Caries

La caries dental es un proceso patológico agudo o crónico que se manifiesta como cambio de color, desmineralización y destrucción de los tejidos dentales duros y se produce con la participación activa de microorganismos.

A lo largo de los siglos de historia de la especialidad, se han propuesto más de 414 teorías, perspectivas y conceptos sobre la enfermedad. En 1898, Miller presentó la teoría químico-parasitaria del desarrollo de la caries, generalmente aceptada y confirmada por numerosos científicos. La esencia de esta teoría radica en que los microorganismos orales que causan caries dental, en presencia de carbohidratos especiales de bajo peso molecular, producen ácidos orgánicos. Su efecto prolongado sobre el esmalte dental provoca su desmineralización y la formación de una caries. Asimismo, existen factores secundarios que causan caries dental, como la tasa de secreción y la composición del fluido oral, el pH, la capacidad tampón de la saliva, la frecuencia y duración de la acción de los carbohidratos, los trastornos oclusales y la patología de la formación dental.

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¿Qué causa la caries dental?

Uno de los principales factores que causan caries dental es la placa dental. La placa dental es un depósito viscoso y estructurado sobre el diente, compuesto por componentes de saliva, bacterias, productos metabólicos bacterianos y restos de alimentos.

El proceso comienza con la formación de placa supragingival en las zonas difíciles de limpiar de los dientes (fisuras, superficies proximales, zonas cervicales de la corona). La placa dental se forma en varias etapas. Inicialmente, se forma sobre la superficie dental una película no estructurada de 0,1 a 1 μm de espesor, compuesta por proteínas salivales. Esta película incluye proteínas ácidas ricas en prolina, glicoproteínas, proteínas séricas, enzimas e inmunoglobulinas. Estas inclusiones se unen electrostáticamente. Esta película acelular actúa como una membrana semiimpermeable que controla los procesos de intercambio entre el entorno bucal, la placa y el diente.

En la segunda etapa, cocos grampositivos (Streptococcus sanguis), actinomicetos, veillonella y filamentos se adhieren a la película formada. La placa aumenta de volumen por división y acumulación de bacterias. La placa madura consiste en una densa capa de bacterias que representa el 60-70% de su volumen. No se elimina con la saliva y es resistente al enjuague bucal. La composición de la matriz de la placa depende de la composición de la saliva, la naturaleza de la nutrición y los productos de la actividad bacteriana. La placa microbiana formada es un factor clave en la formación de caries dental. El papel principal en el proceso de formación de caries lo desempeña Str. mutans, que se encuentra en la placa microbiana y tiene una productividad significativa en el metabolismo. En presencia de azúcar, Str. mutans, mediante glucosiltransferasas, asegura una fuerte adhesión de los microorganismos a la superficie dental. Debido a la glucólisis anaeróbica, los estreptococos forman ácidos orgánicos (lactato, piruvato) que, al entrar en contacto con el esmalte dental, desmineralizan los tejidos duros. mutans, junto con la formación de ácidos orgánicos, es resistente a un ambiente ácido. Puede existir en una acidez inferior a 5,5. Bajo estas condiciones, otros microorganismos mueren. Otros microorganismos de la cavidad oral que desempeñan un papel en la patogénesis de la caries son los lactobacilos y los actinomicetos. Los lactobacilos exhiben actividad metabólica en un ambiente ácido. Los actinomicetos aumentan ligeramente la acidez de la placa dental, pero contribuyen al desarrollo de la caries dental. En particular, Orlander y Blayner en 1954, en experimentos con animales demostraron que cuando se mantienen en condiciones estériles y se alimentan con una dieta cariogénica, la caries dental no ocurre. Tan pronto como Str. mutans, se desarrolló caries en animales. La infección cariogénica también puede transmitirse de un animal a otro. Por lo tanto, se demostró la posibilidad de infección de caries en humanos, en particular de madre a hijo a través de un chupete.

La calidad de la nutrición y la frecuencia del consumo de carbohidratos (sacarosa, glucosa, fructosa, lactosa y almidón), que forman un medio nutritivo para los microorganismos, son los principales factores que causan caries dental. El fluido oral es de gran importancia en el sistema de protección de la cavidad oral. Contiene 0,58% de componentes minerales (calcio, fósforo, flúor, etc.). El pH es de 6,8 fi.4. Se excretan hasta 1,5-2 litros por día. Las funciones del fluido oral son numerosas. Estas incluyen: enjuagar los órganos de la cavidad oral, neutralizar ácidos (bicarbonatos, fosfatos, proteínas), remineralizar el esmalte (fluoruros, fosfatos, calcio), crear una capa protectora en la superficie del diente (glicoproteína, mucina), efecto antibacteriano (anticuerpos, lisozima, lactoferrina, lactoperoxidasa), participación en la digestión (amilasas, proteasas). Los cambios en el volumen de la secreción oral (hiposalivación) y sus propiedades bioquímicas contribuyen al desarrollo de caries.

Caries dental en etapa localizada (caries inicial)

No hay quejas de dolor. Defecto estético: mancha blanca o pigmentada. Posible sensación de dolor.

Historial: La mancha apareció recientemente (días, semanas, meses). El tamaño y la intensidad del color de la mancha aumentan. La mancha blanca puede pigmentarse.

El examen revela una zona blanquecina del esmalte o pigmentación. El blanco es más común en los dientes de niños, mientras que las manchas pigmentadas son más comunes en adultos. Localización: zonas cervicales del diente, fosas, fisuras y superficies proximales. La simetría estricta de las lesiones no es típica; es posible la presencia de múltiples caries. El secado aumenta el tono mate y la blancura de la mancha.

Datos objetivos. Sondaje: la superficie del esmalte no presenta alteraciones clínicas; la sonda no se detiene, se desliza sobre la superficie; no se observa rugosidad. No se observa dolor. Termometría: la sensibilidad fisiológica no se altera (el diente no reacciona al frío). Percusión: la reacción es negativa. La zona afectada del esmalte se tiñe con azul de metileno. La transiluminación revela una zona de extinción de la luminiscencia. La excitabilidad eléctrica del diente se encuentra dentro de los límites normales (2-5 μA). No se observan cambios en los tejidos duros ni en el periodonto en la radiografía. Se realiza diagnóstico diferencial con lesiones no cariosas del esmalte.

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¿Qué tipos de caries dentales existen?

Se han propuesto más de 20 sistemas para registrar el estado de los dientes en documentos clínicos. En nuestro país, se utiliza el sistema de designación digital de los dientes de los maxilares superior e inferior, propuesto por Zigmonoidi en 1876.

En 1970, en Budapest, la Federación Dental Internacional (FDI), la Organización Internacional de Normalización (ISO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobaron un sistema internacional de designación de dientes, donde cada mitad de la mandíbula superior e inferior se designa con un número.

El número de diente se designa desde el incisivo medidor hasta el tercer molar mediante números del 1 al 8, respectivamente.

En Estados Unidos, se ha adoptado el sistema numérico universal de la Asociación Dental Americana.

Mordida permanente:

• 1-8 9-16
• 32-25 24-17

Mordida temporal:

• ABCDE para tu información
• TSRQP ONMLK

La ISO sugiere que el nombre de la superficie dental aceptada en la clínica se designe con letras:

• oclusal - O (O),
• mesial - M (M),
• distal - D (D),
• vestibular (labial o bucal) - B (V),
• lingual - L,
• radicular (raíz) - P (G).

La clasificación del proceso carioso se puede presentar de acuerdo con las siguientes características.

Topográfico:

• caries dental en fase localizada;
• caries dental superficial;
• caries dental moderada;
• caries dental profunda.

Anatómico:

• caries del esmalte;
• caries de dentina;
• caries de cemento.

Por localización:

• caries de fisuras en los dientes;
• caries dentales proximales;
• caries dental cervical.

Según Black (1914) se distinguen cinco clases según la localización de las lesiones cariosas.

• Clase 1 - Cavidades localizadas en las fosas y fisuras de los molares y premolares, la superficie lingual de los incisivos superiores y los surcos vestibulares y linguales de los molares.
• Clase 2: cavidades en las superficies proximales (de contacto) de molares y premolares.
• Clase 3 - Cavidades en las superficies proximales de incisivos y caninos sin daño en los bordes cortantes.
• Clase 4 - Cavidades en las superficies proximales de incisivos y caninos con daño en el borde cortante.
• Clase 5 - Cavidades en la región cervical en las superficies vestibulares y linguales.

Los dentistas estadounidenses también distinguen una sexta clase.

Clase 6 - Cavidades en el borde cortante de los incisivos y en la parte superior de los tubérculos.

Por duración del curso:

• caries dental de rápida progresión;
• caries dental de progresión lenta;
• caries dental estabilizada.

Por intensidad del desarrollo de caries:

• caries dental compensada;
• caries dental subcompensada;
• caries dental descompensada (para niños).

Varios autores han propuesto clasificaciones que consideran las propiedades mencionadas del proceso carioso. Así, EV Borovsky y PA Leis (1979) propusieron la siguiente clasificación.

Forma clínica:

• a) etapa puntual (desmineralización cariosa);
• b) progresiva (manchas blancas y claras);
• c) intermitente (manchas marrones);
• d) suspendidos (manchas de color marrón oscuro).

Defecto carioso (desintegración):

• esmalte (caries dentales superficiales);
• dentina;
• caries dental moderada;
• caries dental profunda;
• cemento.

Por localización:

• caries de fisuras caries dental;
• caries de la región cervical.

Río abajo:

• caries de progresión rápida caries dental;
• caries de evolución lenta caries dental;
• proceso estabilizado.

Por intensidad del daño:

• lesiones aisladas;
• lesiones múltiples;
• lesiones sistémicas.

Caries dental

La caries dental se caracteriza por dolores de muelas de naturaleza estrictamente causal que desaparecen inmediatamente tras eliminar el factor irritante. Presencia de un defecto en los tejidos duros del diente.

Historia. Dinámica de las sensaciones: en las primeras etapas: sensación de dolor, luego dolor por dulces y finalmente dolor por irritantes térmicos y mecánicos. El defecto dental aparece después de la erupción (el diente erupciona intacto).

Examen. Localización fuera de las zonas inmunitarias (encía, superficies proximales, zonas de fosas y fisuras). No existe una simetría estricta de las lesiones. Es posible que se presenten defectos únicos en dientes individuales o múltiples caries dentales. Durante el examen, se determina una mancha o cavidad.

Datos objetivos. Rugosidad al sondaje del fondo y las paredes de la cavidad. La percusión es indolora. La excitabilidad eléctrica de la pulpa se encuentra dentro de los límites de la sensibilidad fisiológica (2-10 μA). No se observan cambios en el espacio periodontal en la radiografía.

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Caries dental superficial

Molestias: Dolor por irritantes químicos (dulces). Se detecta un defecto estético en forma de caries superficial y alteración del color. Se detecta rugosidad del esmalte.

Antecedentes: Las sensaciones aparecieron recientemente (semanas). Anteriormente, se observó un cambio de color en el esmalte en una zona específica del diente. Cuando aparece pigmentación en la zona afectada, el dolor causado por los dulces puede desaparecer.

Inspección: Defecto en el esmalte: paredes blanquecinas o pigmentadas. Localización: Zonas de baja resistencia del esmalte (zonas cervicales, proximales, fosas, fisuras).

Datos objetivos. El sondaje revela rugosidad superficial. No hay dolor. La termometría y la percusión son indoloras. El esmalte que rodea el defecto se tiñe con azul de metileno. La transiluminación revela la extinción del brillo. La excitabilidad eléctrica de la pulpa se encuentra dentro de los límites normales (2-5 μA). No se observan cambios en el espacio periodontal en la radiografía.

El sondaje proporciona información adicional. En caso de caries y necrosis ácida, la superficie es rugosa y la punta de la sonda se mantiene en los microdefectos. En caso de hipoplasia, fluorosis, erosión o defecto en forma de cuña, la punta de la sonda se desliza por la superficie, sin detectar rugosidad, y la superficie del defecto es lisa y brillante.

Caries dental aguda moderada

Dolor por efectos químicos, térmicos y mecánicos que desaparece inmediatamente tras la eliminación del irritante. Presencia de caries y comida atascada.

Historial: La caries puede durar varias semanas o meses. Anteriormente, se observó un cambio de color en el esmalte en una zona específica del diente, aspereza del esmalte y dolor al consumir dulces.

El examen revela una cavidad en la dentina del manto (de profundidad media); la dentina es clara y sin pigmentación. La localización de la caries es la preferida (área cervical, proximal, superficies oclusales, fisuras y fosas). Es posible que se presenten lesiones únicas o múltiples.

Datos objetivos. El sondaje revela rugosidad en el fondo y las paredes de la cavidad, y dolor en la zona de unión esmalte-dentina. La preparación de esta zona con una fresa causa dolor. La termometría es dolorosa: un chorro dirigido de refrigerante provoca una breve reacción dolorosa. La percusión es indolora. El esmalte que rodea el defecto se tiñe con azul de metileno. La excitabilidad eléctrica de la pulpa no varía (2-5 μA). No se observan cambios en el espacio periodontal en la radiografía; se observa una zona de aclaramiento en la zona de la cavidad cariada.

Caries dental crónica moderada

Quejas por la presencia de una caries (comida atascada). El fondo y las paredes de la caries están pigmentados. El dolor es inexistente o estrictamente causal (por frío), de baja intensidad.

Historial: La caries puede durar varias semanas o meses. Anteriormente, se observaba un cambio de color en el esmalte en una zona específica del diente, con rugosidad. Al aparecer pigmentación en la zona afectada, el dolor podía desaparecer.

Inspección: La cavidad se encuentra dentro de la dentina del manto (profundidad y tamaño medianos), con fondo y paredes pigmentados. La localización es la preferida para la caries (área cervical, proximal, superficies oclusales). Es posible que se presenten lesiones simétricas, pero con mayor frecuencia son aisladas.

Datos objetivos. El sondaje revela la rugosidad de la superficie del defecto; puede ser indoloro o ligeramente sensible en la zona de la unión esmalte-dentina. La preparación con una fresa EDS es dolorosa. Termometría: un chorro dirigido de refrigerante puede causar una reacción dolorosa breve y de baja intensidad. La percusión es indolora. El esmalte que rodea el defecto no se tiñe con azul de metileno. La excitabilidad eléctrica de la pulpa se conserva. No se observan cambios en el periodonto en la radiografía; se detecta una zona de aclaramiento en la zona de la caries.

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Caries dental aguda profunda

Molestias: Dolor agudo causado por irritantes químicos, térmicos y mecánicos, que desaparece inmediatamente tras eliminar el factor causante. Posible cambio de coloración dental, defecto de la corona, caries de gran tamaño y retención de alimentos.

La anamnesis incluye dolor por irritantes químicos (dulces), presencia de una pequeña cavidad que aumenta gradualmente de tamaño.

El examen revela una caries profunda (de tamaño considerable). La abertura de entrada es menor que el ancho de la cavidad, lo cual se determina fácilmente mediante sondaje. El esmalte/dentina de las paredes de la cavidad puede ser claro o yesoso.

Datos objetivos. El sondaje del fondo de la cavidad cariada es doloroso; la dentina reblandecida es flexible y se elimina por capas. Los estímulos térmicos provocan una reacción dolorosa intensa, pero de corta duración. La percusión del diente es indolora. La excitabilidad eléctrica de la pulpa se encuentra dentro de los límites normales o ligeramente reducida (hasta 10-12 μA). La radiografía muestra una zona de aclaramiento en la zona de la cavidad cariada. No hay comunicación con la cámara pulpar. No se observan cambios en el periodonto en la radiografía.

Caries dental crónica profunda

Las quejas sobre el dolor causante son leves o inexistentes. La presencia de una caries por la que se introducen alimentos y un cambio de color en el diente son motivo de preocupación.

Antecedentes: Dolor por irritantes químicos, térmicos y mecánicos: estrictamente causal y de corta duración. En casos crónicos, los síntomas son leves y periódicos.

Al examinar, se detecta una cavidad cariada de considerable profundidad, que se extiende hasta la dentina peripulpar. Es característica una abertura de entrada amplia. El fondo y las paredes de la cavidad están cubiertos de dentina pigmentada.

Datos objetivos. Al sondaje, no se observa dolor o este es leve en la zona del fondo de la cavidad. La dentina es densa. No hay comunicación con la pulpa. La termometría es indolora o poco sensible. La excitabilidad eléctrica de la pulpa a veces está ligeramente reducida (10-12 μA). En la radiografía, el tamaño de la cavidad cariada se puede determinar por el área de aclaramiento. No se detectan cambios en el periodonto.

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Caries dental proximal

Molestias: Es común que la comida se quede atrapada entre los dientes. Decoloración de la parte proximal del diente. Posible dolor por el frío.

La anamnesis proporciona poca información.

Examen: no se detecta caries. Se pueden detectar áreas descoloridas del esmalte: calcáreas o pigmentadas.

Datos objetivos. El sondaje convencional de las superficies dentales accesibles no revela caries. Un sondaje cuidadoso de la zona proximal con un instrumento afilado revela asperezas; la punta de la sonda queda retenida en la dentina. Enjuagarse la boca con agua fría puede no causar dolor. Un chorro dirigido de refrigerante provoca un breve episodio de dolor. La percusión del diente es indolora. La transiluminación revela una zona de extinción de la luminiscencia en la sección proximal. La excitabilidad eléctrica del diente se encuentra dentro de los límites normales o ligeramente reducida (2-12 μA). El diagnóstico radiológico es de gran importancia: una radiografía revela una zona de iluminación en la zona de la caries.

Caries de cemento

La etapa inicial de la caries se caracteriza por el reblandecimiento del cemento. El defecto no se detecta, pero la superficie se caracteriza por un cambio de color: se aclara o, por el contrario, se pigmenta, adquiriendo un tono marrón claro rojizo. Se determina la susceptibilidad al sondaje. La aparición de una caries se acompaña de destrucción de la dentina. Como resultado, la punta de la sonda se hunde fácilmente en el tejido radicular. La termometría y el sondaje se vuelven dolorosos, lo cual corresponde al cuadro clínico de la caries de dentina (media o profunda).

La caries de cemento puede extenderse circularmente alrededor de la circunferencia del diente, hacia el ápice radicular o, por el contrario, hacia la unión esmalte-dentina. El desarrollo de un defecto en la superficie proximal puede ser asintomático hasta que se produce pulpitis.

La eliminación de la placa dental facilita la detección visual de lesiones de cemento ocultas. El uso de una sonda afilada permite determinar el reblandecimiento de la dentina y el nivel de sensibilidad táctil.

Examen radiográfico: para diagnosticar caries dentales proximales.

Es posible que se desarrollen caries debajo de una corona artificial. Una lesión limitada al esmalte es poco frecuente si el diente ha estado bajo la corona artificial durante un corto periodo de tiempo. Si el periodo es más largo, la caries en la dentina es dos veces más frecuente. El desarrollo de caries de cemento también depende del tiempo de uso de la corona artificial. El daño combinado a la corona y la raíz del diente está directamente relacionado con el tiempo de uso de la estructura. El número de caries en la zona gingival aumenta significativamente, y la caries dental circular se observa en pacientes mayores.

La destrucción horizontal de la corona dental, sin una caries claramente visible, se registra cuando el diente ha estado bajo una corona artificial durante un tiempo prolongado. Un defecto en forma de hendidura en la zona gingival se presenta en uno de cada cuatro casos. Con el aumento del tiempo de uso de la corona, aumenta la incidencia de caries gingival. La alteración del sellado marginal del empaste, con el consiguiente desarrollo de caries secundaria, ocurre independientemente del tiempo que el diente permanezca bajo la corona artificial.

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¿Cómo reconocer la caries dental?

El diagnóstico de caries dentales cubiertas por una corona artificial requiere un sondaje cuidadoso del cuello del diente. La reacción a la termometría se realiza con un refrigerante de flujo dirigido (Coolan). El diagnóstico se facilita considerablemente tras la extracción de la corona artificial.

Un examen minucioso revela la pérdida del brillo natural de la zona afectada del esmalte. Se vuelve mate y, posteriormente, al alcanzar la fase crónica con la deposición de melanina y otros colorantes, adquiere un color marrón o incluso negro. El paciente no reacciona a los estímulos térmicos. La percusión de este diente es indolora. El diagnóstico por electroodontometría indica la presencia de indicadores de 3 a 6 μA, lo cual corresponde a la norma.

En una radiografía, especialmente en las superficies proximales de los dientes, es posible identificar focos de desmineralización, determinar la zona afectada, el curso posterior y los resultados de la terapia remineralizante.

En la práctica clínica se utilizan métodos básicos y complementarios de diagnóstico de caries; los métodos básicos incluyen:

1. Estomatoscopia. Irradiación de los dientes con lámpara ultravioleta. En ausencia de caries, el esmalte dental fluorescerá con una luz amarillenta, y en caso de daño a la estructura dental (desmineralización), se observará una disminución de la fluorescencia.
2. Método de transiluminación. Este método consiste en proyectar una lámpara halógena a través del tejido dental para curar materiales compuestos o una lámpara especial con fibra óptica. El daño a la estructura dental se registrará como oscurecimiento. Este método se utiliza para detectar caries secundarias alrededor del material de relleno, grietas en el esmalte dental y para controlar la eliminación completa de la dentina alterada durante el tratamiento de una caries.
3. Tinción vital. El método se basa en aumentar la permeabilidad de la barrera del esmalte con colorantes y la zona de desmineralización o el grabado del esmalte con ácido. Un diente limpio de placa y seco se tiñe durante 3 minutos con tampones con una solución acuosa de azul de metileno al 2%. A continuación, se lava el colorante con agua, quedando una zona de esmalte teñida y grabada. La intensidad del color varía del azul pálido al azul brillante, con una intensidad del 0 al 100% y en números relativos de 0 a 10 o 12, dependiendo de la diferencia en las escalas. El control se realiza a las 24 horas; para entonces, el esmalte se ha restaurado a la normalidad y no presenta manchas o, en caso de un cambio en la resistencia al ácido, permanece teñido durante varios días más. La duración de la retención del color permite evaluar el estado de desmineralización del esmalte.
4. Prueba colorimétrica. El método consiste en enjuagar la cavidad bucal secuencialmente con una solución de glucosa al 0,1 % y rojo de metileno al 0,15 %. En las zonas del esmalte donde el pH se vuelve ácido, entre 4,4 y 6,0 o inferior, el color cambia de rojo a amarillo. La tasa de detección de caries es del 74,8 % (Hardwick).
5. Reflexión. Detección del proceso carioso en la zona cervical del diente mediante la luz reflejada de la lámpara de la unidad dental.
6. El diodo láser del dispositivo KAVO Diagnodent crea ondas de luz pulsada que inciden en la superficie del diente. Al ser excitado por esta luz, el tejido dental afectado comienza a fluorescer con ondas de luz de diferente longitud. El dispositivo analiza la longitud de las ondas reflejadas. El nivel de cambios en el tejido se refleja en la pantalla del dispositivo mediante indicadores digitales o una señal de audio. El dispositivo permite identificar zonas de difícil acceso con desmineralización, caries de fisuras en las superficies proximales o tejidos alterados durante el tratamiento de la caries. El funcionamiento del dispositivo no causa molestias al paciente.

El examen de los pacientes odontológicos permite evaluar su predisposición al proceso cariogénico. La predisposición de los dientes a la destrucción cariosa se caracteriza por los siguientes signos: caries en los dientes de la primera fila, pérdida rápida de obturaciones y aparición de nuevas caries en el plazo de un año tras la limpieza, presencia de varias caries en un mismo diente, presencia de dientes despulpados y abundante placa dental.