Unión carótido-cavernosa.

La fístula carótido-cavernosa es una fístula patológica que se produce como resultado de un daño en la arteria carótida interna en el punto donde pasa a través del seno cavernoso.

La causa más frecuente de formación de una fístula carótido-cavernosa es el traumatismo craneoencefálico, con menor frecuencia, los procesos infecciosos y las anomalías del desarrollo de la arteria carótida interna.

Una fístula arteriovenosa es una conexión anormal entre una arteria y una vena. La sangre en la vena afectada se vuelve arterial, la presión venosa aumenta y la función de drenaje de la vena se ve afectada en volumen y dirección. Una fístula carótido-cavernosa es una conexión de este tipo entre la arteria carótida y el seno cavernoso. Cuando la sangre arterial se dirige hacia las venas oftálmicas, los síntomas oculares se caracterizan por estasis venosa y arterial alrededor de los ojos y la órbita, aumento de la presión en las venas epiesclerales y disminución del flujo arterial a los nervios craneales dentro del seno cavernoso.

La clasificación de la anastomosis carótido-cavernosa se basa en: etiología (espontánea y traumática), hemodinámica (alto y bajo flujo sanguíneo), anatomía (directa o indirecta).

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Síntomas de la fístula carótido-cavernosa

Síntomas directamente relacionados con la unión carótido-cavernosa:

• ruido aneurismático (ruido de tren);
• exoftalmos pulsátil;
• dilatación y pulsación de las venas de la cara y bóveda craneal;
• fenómenos de estancamiento de sangre en el globo ocular, hinchazón de la conjuntiva (quemosis);
• varices, estasis sanguínea y vasos retinianos;
• aumento de la presión intraocular;
• alteración de la movilidad del globo ocular;
• diplopía;
• caída del párpado superior (ptosis).

Síntomas secundarios causados por la duración de la congestión existente en el seno cavernoso, la órbita y el sistema venoso del cerebro, a. carotis interna

• atrofia del tejido retrobulbar;
• hemorragia en el tejido retrobulbar;
• úlceras corneales;
• opacidad del medio transparente del ojo;
• panoftalmitis;
• tromboflebitis de las venas de la órbita y glaucoma agudo;
• atrofia del nervio óptico y ceguera;
• sangrado de los vasos del globo ocular, hemorragias nasales;
• atrofia de áreas adyacentes de tejido óseo;
• complicaciones que dependen de la alteración de la circulación cerebral (psicosis, demencia, etc.).

Los síntomas no son causados por la fístula en sí, sino por las causas que provocaron su aparición:

• daño al nervio óptico;
• daño a los nervios oculomotores;
• lesión del nervio trigémino;
• síntomas cerebrales generales asociados a las consecuencias de un traumatismo en el cráneo y el cerebro.

En el cuadro clínico de la fístula carótido-cavernosa se distinguen 3 periodos:

1. Aguda (se forma una fístula y aparecen los síntomas principales).
2. Periodo de compensación (el aumento de los síntomas cesa y experimentan un desarrollo parcialmente inverso).
3. El período de subcompensación y descompensación (se produce un aumento lento o rápido de los fenómenos que pueden provocar pérdida de visión, hemorragias mortales, insuficiencia circulatoria cerebral y trastornos mentales),

Anastomosis carótido-cavernosa directa

Este tipo se presenta en el 70-90% de los casos y es una comunicación directa entre la arteria carótida y el seno cavernoso con alta velocidad de flujo sanguíneo debido a un defecto en la pared de la porción intracavernosa de la arteria carótida y como resultado de las siguientes razones.

• Traumatismo (75% de los casos): La fractura de la base del cráneo puede provocar una ruptura en la porción intracavernosa de la arteria carótida interna con desarrollo repentino y dramático de síntomas y signos.
• Rotura espontánea de un aneurisma carotídeo intracavernoso o de una placa aterosclerótica. El grupo de riesgo son las mujeres posmenopáusicas hipertensas. La velocidad del flujo sanguíneo en la anastomosis espontánea es menor que en la traumática, y los síntomas son menos pronunciados.

Síntomas de la fístula carótido-cavernosa directa

Las manifestaciones pueden aparecer días o semanas después de una lesión en la cabeza con la tríada clásica: exoftalmos pulsátil, quemosis conjuntival y tinnitus.

Los signos suelen aparecer del lado de la anastomosis, pero pueden ser bilaterales e incluso contralaterales debido a la conexión entre los flujos sanguíneos de ambos senos cavernosos a través de la línea media.

1. cambios del segmento anterior
   • Ptosis y quemosis.
   • Exoftalmos pulsátil con ruido y aleteo que desaparecen al comprimir la arteria carótida ipsilateral del cuello. También puede presentarse tinnitus.
   • Aumento de la presión intraocular debido al aumento de la presión en las venas epiesclerales y a la congestión en la órbita.
   • La isquemia del segmento anterior del ojo se manifiesta por edema del epitelio corneal, presencia de células y descamación de la humedad, atrofia del iris, desarrollo de cataratas y rubeosis del iris.
2. La oftalmoplejía se observa en el 60-70% de los casos debido a daño del nervio oculomotor durante un traumatismo, un aneurisma intracavernoso de la arteria carótida o la propia anastomosis. El VI nervio es el más afectado debido a su ubicación libre dentro del seno cavernoso. Los nervios III y IV se localizan en la pared lateral del seno y se dañan con menos frecuencia. Los músculos extraoculares, ensanchados y edematosos, también contribuyen a la movilidad limitada; c) La congestión del disco óptico, las venas dilatadas y las hemorragias intrarretinianas son visibles en el fondo de ojo debido a la estasis venosa y la alteración del flujo sanguíneo en la retina. Las hemorragias prerretinianas y vítreas son poco frecuentes.

Métodos de investigación especiales. La TC y la RM muestran una vena orbitaria superior protuberante y un engrosamiento difuso de los músculos extraoculares. El diagnóstico preciso se basa en la angiografía con inyección aislada de medio de contraste en las arterias carótidas interna y externa, así como en el sistema circulatorio espinal.

El pronóstico es malo: el 90% de los pacientes experimentan una pérdida significativa de la visión.

• Puede producirse una pérdida inmediata de la visión si el nervio óptico está dañado en el momento de la lesión;
• La pérdida retardada de la visión puede ocurrir debido a diversas complicaciones: queratopatía por exposición, glaucoma secundario, oclusión de la vena central de la retina, isquemia del segmento anterior o neuropatía isquémica.

Tratamiento de la fístula carótido-cavernosa directa

En la mayoría de los casos, la fístula carótido-cavernosa no pone en peligro la vida. El ojo es el más gravemente afectado. La intervención quirúrgica está indicada si la fístula no se cierra espontáneamente debido a una trombosis del seno cavernoso. La fístula postraumática se cierra con menos frecuencia que la fístula espontánea debido a la mayor velocidad del flujo sanguíneo.

1. Indicaciones: glaucoma secundario, diplopía, ruido intolerable o cefalea, exoftalmos severo con queratopatía e isquemia del segmento anterior.
2. Radiología intervencionista: uso de un balón temporal para ocluir el foramen. El balón se inserta en el seno cavernoso a través del foramen de la arteria carótida interna (vía arterial) o a través del seno petroso inferior o la vena oftálmica superior (vía venosa).

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Fístula carótido-cavernosa indirecta

En la fístula carótido-cavernosa indirecta (derivación dural), la porción intracavernosa de la arteria carótida interna está intacta. La sangre arterial ingresa al seno cavernoso indirectamente, pero a través de las ramas meníngeas de las arterias carótidas externa e interna. Debido al flujo sanguíneo débil, los signos clínicos se manifiestan en menor medida que en la fístula directa, por lo que la afección puede evaluarse incorrectamente o pasar desapercibida.

Tipos de fístula carótido-cavernosa indirecta

• Entre las ramas meníngeas de la arteria carótida interna y el seno cavernoso.
• Entre las ramas meníngeas de la arteria carótida externa y el seno cavernoso.
• Entre las ramas meníngeas de ambas arterias carótidas (externa e interna) y el seno cavernoso.

Causas de fístula carótido-cavernosa indirecta

• una anomalía congénita del desarrollo en la que la aparición de síntomas se asocia con trombosis vascular intracraneal;
• Rotura espontánea que puede ocurrir con un traumatismo o estrés menor, especialmente en pacientes hipertensos.

Se manifiesta como un enrojecimiento gradual de uno o ambos ojos debido a que los vasos conjuntivales se llenan excesivamente de sangre.

Síntomas de la anastomosis carótido-cavernosa indirecta

• Vasos conjuntivales y epiesclerales dilatados.
• Aumento de la pulsación del globo ocular, que se observa mejor con tonometría de aplanación.
• Aumento de la presión intraocular.
• Exoftalmos leve generalmente asociado con un soplo suave.
• Oftalmoplejía, frecuentemente debida a parálisis del sexto par de nervios craneales.
• La imagen del fondo de ojo puede ser normal o caracterizarse por una dilatación venosa moderada.

El diagnóstico diferencial incluye conjuntivitis crónica, enfermedad ocular tiroidea, glaucoma de otras etiologías y anomalías arteriovenosas del desarrollo orbitario, que pueden tener un cuadro similar al de los shunts durales.

El tratamiento implica el uso de "radiología intervencionista" para ocluir los vasos nutricios, aunque algunos pacientes se recuperan espontáneamente.

Tratamiento de la fístula carótido-cavernosa

Intervenciones destructivas:

• ligadura de las arterias carótidas del cuello, vena oftálmica superior;
• exclusión de la arteria carótida interna por encima y por debajo del nivel de la anastomosis: clipaje en la cavidad craneal y ligadura en el cuello;
• Aplicación de clips a la arteria carótida interna con posterior embolización de la anastomosis;
• intervenciones directas sobre la anastomosis (taponamiento sinusal o aplicación de clips sobre la anastomosis).

Intervenciones reconstructivas:

• Embolización de la anastomosis de Brooks;
• oclusión de la anastomosis con un catéter con balón según el método de F. Sorbtsiya;
• embolización mediante coils
• embolización con composites embolizadores espinales;
• embolización (mezclas de embolización en espiral).

¿Cuál es el pronóstico de la unión carótido-cavernosa?

La fístula carótido-cavernosa tiene un pronóstico relativamente desfavorable. La recuperación de la trombosis espontánea de la fístula ocurre solo en el 5-10% de los casos, entre el 10% y el 15% de los pacientes fallece por hemorragia intracraneal y nasal, y entre el 50% y el 60% queda discapacitado debido a la pérdida de visión y trastornos mentales.