Angiografía por TC

Las imágenes angiográficas por TC deben analizarse en diferentes proyecciones: MIP (proyección de máxima intensidad), MPR (reconstrucción multiplanar) o VRT (método de renderizado volumétrico) (reconstrucción 3D). Estos modos de procesamiento utilizan una resolución con una longitud de píxel en la sección transversal de 0,5 mm (plano XY) y una mayor resolución a lo largo del eje corporal (eje Z). Esto da como resultado la formación de vóxeles anisotrópicos de diferentes longitudes. La introducción de los escáneres TC multidetector con tecnología de 16 cortes en 2001 permitió examinar un mayor volumen corporal del paciente con vóxeles casi isotrópicos de hasta 1 mm y tiempos de escaneo aceptables. En las siguientes páginas se presentan protocolos recomendados para la exploración de diversos territorios vasculares con ejemplos ilustrativos de imágenes TC.

Arterias intracraneales

Tras examinar los cortes axiales, es necesario utilizar adicionalmente MIP, MPR sagital y VRT. Para una mejor evaluación de las arterias cerebrales, el estudio se realiza utilizando cortes delgados con superposición parcial: grosor de 1,0 a 1,25 mm, intervalo de reconstrucción de 0,6 a 0,8 mm. Para obtener un alto grado de realce de contraste de los vasos, la exploración debe iniciarse inmediatamente después de que las primeras porciones del CC entren en el polígono de Willis, es decir, con un retraso de aproximadamente 20 s tras la inyección, hasta que los senos venosos se llenen de contraste. Si no se utiliza el modo de seguimiento automático del bolo, se debe realizar una inyección de prueba del contraste para determinar el tiempo de circulación individual del CC. Los protocolos que se presentan a continuación pueden utilizarse como base para visualizar el polígono de Willis:

La reconstrucción de secciones posterior permite visualizar los vasos en una vista ventral en MIP transversal o en una vista anterior en MIP coronal. En estas secciones, se observan claramente las ramas principales de las arterias cerebrales anterior y media.

Senos venosos

Para visualizar el sistema venoso, es necesario ampliar la región de interés para incluir la bóveda craneal. El tiempo de inicio de la exploración se incrementa a 100 segundos. Tanto para la fase arterial como para la venosa, la exploración se realiza en dirección cráneocaudal. La reconstrucción medio-sagital es ideal para examinar la vena de Galeno contrastada y el tracto de salida venoso cerebral.

Trombosis del seno venoso

Con un flujo sanguíneo venoso normal a través de los senos cerebrales, se observarán luces hiperdensas en ambos senos transversos y sigmoideos, sin defectos de relleno, con realce de contraste. Las reconstrucciones tridimensionales y en proyección MIP pueden ser difíciles de construir debido a la presencia de huesos craneales de alta densidad en las proximidades. A menudo, estas reconstrucciones no aportan información adicional.

Arterias carótidas

La condición más importante para identificar el proceso estenótico de las arterias carótidas es la determinación precisa del grado de estenosis. Para ello, el estudio se realiza utilizando secciones delgadas, por ejemplo, de 4 x 1 mm o 16 x 0,75 mm, que permiten evaluar planimétricamente la estenosis con suficiente precisión en secciones axiales específicas. Además, al construir MIP sagital o coronal (intervalo de reconstrucción: 0,7-1,0 mm, superposición de secciones: 50%), no se expresa el contorno escalonado de las estructuras.

Para lograr una reconstrucción de las arterias carótidas de la más alta calidad, se debe minimizar el contraste de la vena yugular. Por lo tanto, es esencial utilizar el programa de seguimiento automático del bolo para la ecografía coronaria. Si se sospecha una patología en la zona de la bifurcación carotídea durante el examen Doppler preliminar, la ecografía debe realizarse en dirección caudocraneal; si se trata de una patología en la base del cráneo, en dirección cráneocaudal. A menudo resulta útil utilizar la radiografía de vena yugular (VRT) para una mejor orientación en la ubicación de las estructuras anatómicas.

Aorta

Como se mencionó anteriormente, la angiografía por TC de la aorta se realiza para descartar aneurismas, estenosis y posible disección, así como para determinar la extensión de la lesión. Se recomienda el seguimiento automático del bolo, especialmente en pacientes con cardiopatía y cambios en el tiempo de circulación del medio de contraste en la circulación pulmonar. La ventana para determinar el valor de densidad umbral se encuentra en la aorta, justo por encima de la sección examinada. Para reducir los artefactos respiratorios que afectan las secciones peridiafragmáticas de la aorta, la exploración de la aorta torácica se realiza en dirección caudocraneal, ya que es más probable que se presenten movimientos respiratorios involuntarios al final del examen. Además, al examinar en dirección caudocraneal, se enmascara el influjo venoso inicial del medio de contraste a través de las venas subclavia y braquiocefálica y su imposición sobre las arterias del arco aórtico.

Tanto las reconstrucciones MIP como MPR, así como la MOB, permiten una evaluación completa de la patología vascular. Esto se observa claramente en el ejemplo de un aneurisma infrarrenal de la aorta abdominal. La expansión aneurismática comienza inmediatamente distal a las arterias renales, sin afectar las arterias mesentéricas superiores ni las ilíacas.

Al planificar el tratamiento quirúrgico, es importante tener en cuenta la afectación de las arterias viscerales y periféricas, así como la posibilidad de disección. Además, en caso de aneurisma de la aorta torácica descendente, es necesario considerar la afectación de la arteria de Adamkiewicz, ubicada a este nivel e irrigando la médula espinal en la unión toracolumbar.

A menudo, el examen por capas de las MPR coronales o sagitales permite determinar con rapidez y precisión la magnitud de los cambios patológicos, como en el caso del aneurisma aórtico abdominal trombosado que se muestra aquí. Los cortes axiales individuales permiten una evaluación planimétrica precisa del grado de estenosis, y la MPR sagital visualiza claramente el tronco de la arteria mesentérica superior.

Por supuesto, la utilidad de la imagen 3D VRT depende del ángulo de visión. Desde este ángulo, se puede subestimar la extensión de la trombosis y, en presencia de placas sin calcificación, es fácil cometer errores. Es mucho mejor evaluar la extensión del proceso desde diferentes ángulos. La última imagen ilustra el resultado de la extirpación visual de las estructuras óseas superpuestas que interfieren con el examen. La alta densidad de la columna lumbar dificulta la evaluación de los cambios vasculares en la imagen original. Esto solo es posible tras la extirpación visual de las vértebras lumbares.

Angiografía por TC (corazón)

Arterias coronarias

La visualización de las arterias coronarias es compleja debido a la contracción del corazón. Este examen requiere tiempos de escaneo cortos y una sincronización precisa. Si la frecuencia cardíaca del paciente supera los 70 lpm, se debe administrar premedicación con betabloqueantes, salvo contraindicación. Incluso el tiempo de rotación reducido (0,42 s para un dispositivo de 16 cortes en el momento de la publicación de este libro) requiere un acoplamiento ECG adicional. Para garantizar la calidad de la imagen diagnóstica, el volumen de imagen se reduce al tamaño del corazón, y el escaneo en dirección cráneocaudal debe comenzar desde la bifurcación traqueal y continuar hasta el diafragma. Las proyecciones MIP oblicuas paralelas a la arteria coronaria principal izquierda son proyecciones especiales para examinar la DA y la ACD, y estudiar la reconstrucción 3D. El medio de contraste debe administrarse bifásicamente: primero un bolo de 40 ml a una velocidad de 4 ml/s y, tras una pausa de 10 s, un segundo bolo de 80 ml a una velocidad de 2 ml/s. Es necesario utilizar el modo automático de seguimiento de bolo KB con la ventana de control de densidad posicionada en la aorta ascendente.

Búsqueda de calcificaciones de la arteria coronaria

En la página anterior se ilustra una comparación con la angiografía coronaria convencional. La búsqueda de calcificaciones en las arterias coronarias se realiza sin la introducción de contraste y con un ligero aumento del grosor de las secciones. La exploración sin amplificación se realiza en dirección cráneocaudal.

La determinación del grado de calcificación en las arterias coronarias se realiza mejor en una estación de trabajo dedicada, pero también puede realizarse en una estación de trabajo convencional tras el procesamiento preliminar de las imágenes. Las imágenes sin realzar se utilizan, por ejemplo, para la escala de Agatston, que determina el riesgo de patología coronaria.

Escala de Agatston
0	Áreas de calcificación
	No determinado
1-10	Se determinan áreas mínimas de calcificación.
11-100	Áreas claramente expresadas de calcificación suelta
101-400	Se observan claramente zonas moderadas de calcificación.
> 400	Áreas comunes de calcificación

Importancia clínica

• No existe riesgo de patología coronaria en el 90-95%
• Es poco probable que haya estenosis
• Son posibles signos de insuficiencia coronaria
• Signos de insuficiencia coronaria por posible estenosis
• Alta probabilidad de insuficiencia coronaria por posible estenosis

Embolia pulmonar

El área de interés y el volumen de escaneo se determinan según el topograma, que comienza ligeramente por encima del arco aórtico, con visualización de los vasos de las raíces pulmonares y el corazón con la aurícula derecha (posible fuente de embolia). No es necesario examinar las partes laterales y apicales de los pulmones. El tiempo total de escaneo no debe superar los 15 s, para que todo el examen pueda realizarse con el paciente en apnea y evitar la aparición de artefactos. La dirección del examen es caudocraneal, con las zonas más móviles cerca del diafragma ya completamente escaneadas en la última etapa, y se reducen los artefactos del flujo venoso del medio de contraste a través de las venas braquiocefálicas y la vena cava superior. Es necesario respetar estrictamente la sincronización del seguimiento del bolo (la ventana de control de densidad se instala por encima del tronco pulmonar). Los cortes reconstruidos deben tener al menos 3 mm de ancho, y los cortes para MIP, aproximadamente 1 mm, para no pasar por alto ni siquiera los pequeños y apenas visibles embolias pulmonares.

Sobre el fondo del tejido pulmonar se aprecia claramente el contraste en el lumen de los vasos, que se visualiza bien hasta la periferia.

Vasos de la cavidad abdominal

La mayoría de los cambios patológicos en los grandes vasos se localizan en la zona de su desembocadura. Por lo tanto, el área de estudio en el topograma puede limitarse a dos tercios del espacio central de la cavidad abdominal. Las desembocaduras de las arterias principales de la aorta abdominal se visualizan bien en cortes axiales, así como en imágenes MIP y MPR. Si se requiere una longitud de corte grande a lo largo del eje Z, se establece una colimación de 4 x 2,5 mm para un tomógrafo de cuatro cortes, lo que garantiza un tiempo de escaneo aceptable para una sola apnea del paciente. Sin embargo, si se sospecha estenosis de la arteria renal, es necesario reducir el volumen de examen al área renal. Para asegurar una visualización adecuada de una posible estenosis en arterias renales delgadas, el examen debe realizarse con un grosor de corte pequeño, por ejemplo, 4 x 1 mm, y un índice de reconstrucción de tan solo 0,5 mm.

Dado que el tiempo de flujo sanguíneo es individual y suele variar, no se recomienda un retraso fijo en la inyección de contraste. En su lugar, es mejor utilizar una inyección de prueba de contraste o el seguimiento automático del bolo. La ventana de control de densidad (entrada de contraste = inicio de la exploración) se ubica mejor a la altura del lumen de la aorta descendente superior.

Cuando se ocluye la arteria mesentérica superior, se interrumpe la luz del vaso y se identifica una red de vasos colaterales , que es claramente visible en las imágenes VRT y MIP.

Vasos ilíacos y femorales

Para la angiografía por TC de los vasos del segmento iliofemoral, el paciente se coloca con los pies por delante. Se determina la longitud necesaria del área a examinar a lo largo del eje Z. Para acelerar el avance de la mesa, se utiliza una colimación de 4 x 2,5 mm o 16 x 1,5 mm (en lugar de 4 x 1 mm o 16 x 0,75 mm). La mínima superposición de cortes garantiza una reconstrucción de alta calidad de las imágenes resultantes.

El retraso en la exploración tras la inyección de contraste puede ser problemático, especialmente en casos de estenosis unilateral grave, debido a la disminución de la velocidad del flujo sanguíneo a través de los vasos afectados. Si se utiliza el seguimiento automático del bolo, la ventana de control de densidad para el contraste de alta concentración se coloca en la aorta descendente torácica o en la aorta abdominal. En muchos casos, la VRT proporciona una buena visualización de los vasos desde la bifurcación aórtica hasta los tobillos.

En la enfermedad arterial periférica obliterante, tanto las placas ateroscleróticas como el estrechamiento de la luz vascular se detectan con una clara disminución del flujo sanguíneo distal en comparación con la velocidad normal en los vasos tibiales. En pacientes con un alto grado de enfermedad vascular periférica oclusiva, el estudio se realiza con una velocidad de avance de la mesa no superior a 3 cm/s. Además, durante la exploración craneocaudal, la velocidad puede reducirse aún más, teniendo en cuenta el retraso en la llegada del bolo de contraste.

Visualización de prótesis vasculares

La angiografía por TC también se utiliza para monitorizar stents implantados o prótesis vasculares. En la ecografía dúplex color, la sombra acústica de la calcificación de las paredes vasculares interfiere en la evaluación de los cambios existentes.

Perspectivas de la angiografía por TC

La angiografía por TC está sujeta a cambios rápidos debido a los avances tecnológicos, especialmente en detectores y computadoras. Ya es posible predecir la aparición de estaciones de trabajo de visualización con programas totalmente automatizados para la reconstrucción acelerada de VRT. Las imágenes reconstruidas de la aorta descendente o de los grandes vasos torácicos que se muestran aquí, VRT y MIP, serán cada vez más comunes. Todo esto obligará a los usuarios de sistemas de TC a mantenerse al día con el progreso tecnológico y a adaptar sus protocolos clínicos de angiografía por TC a los requisitos modernos.

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