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Trastorno del metabolismo de los aminoácidos ramificados
Médico experto del artículo.
Último revisado: 04.07.2025
[ Enfermedad del jarabe de arce
Se trata de un grupo de trastornos autosómicos recesivos causados por la deficiencia de una o más subunidades de la descarboxilasa, activa en el segundo paso del catabolismo de los aminoácidos de cadena ramificada. Aunque relativamente poco frecuentes, presentan una incidencia significativa entre los amish y menonitas (probablemente 1/200 nacimientos).
Los síntomas incluyen un olor corporal característico a jarabe de arce (especialmente intenso en el cerumen) y una enfermedad grave durante los primeros días de vida, que comienza con vómitos y letargo y progresa a convulsiones, coma y la muerte si no se trata. Los pacientes con formas leves de la enfermedad pueden presentar síntomas solo en situaciones de estrés (p. ej., infección o cirugía).
Los cambios bioquímicos incluyen cetonemia y acidemia marcadas. El diagnóstico se basa en concentraciones plasmáticas elevadas de aminoácidos de cadena ramificada (especialmente leucina).
En la fase aguda, puede ser necesaria la diálisis peritoneal o la hemodiálisis con hidratación y nutrición intravenosas simultáneas (incluyendo glucosa en dosis altas). El tratamiento a largo plazo implica la restricción dietética de aminoácidos de cadena ramificada; sin embargo, se requieren pequeñas cantidades para un metabolismo normal. La tiamina es un cofactor de la descarboxilación, y algunos pacientes responden a dosis altas de tiamina (hasta 200 mg por vía oral una vez al día).
Acidemia isovalérica
El tercer paso en el metabolismo de la leucina es la conversión de isovaleril-CoA en 3-metilcrotonil-CoA, la deshidrogenación. La deficiencia de esta deshidrogenasa provoca niveles elevados de ácido isovalérico, el llamado síndrome de los pies sudorosos, ya que el ácido isovalérico acumulado huele a sudor.
Los síntomas de la forma aguda se desarrollan en los primeros días de vida e incluyen baja ingesta de alimentos, vómitos e insuficiencia respiratoria, que se presentan a medida que el paciente desarrolla acidosis metabólica con brecha aniónica profunda, hipoglucemia e hiperamonemia. Con frecuencia se desarrolla supresión de la médula ósea. La forma crónica intermitente puede no manifestarse durante meses o incluso años.
El diagnóstico se basa en la detección de niveles elevados de ácido isovalérico y sus metabolitos en sangre u orina. En la forma aguda, el tratamiento incluye rehidratación intravenosa y nutrición parenteral (incluida la administración de glucosa en dosis altas), así como medidas para aumentar la excreción de ácido isovalérico; la glicina y la carnitina pueden aumentarla. Si estas medidas son insuficientes, puede ser necesaria la exanguinotransfusión y la diálisis peritoneal. El tratamiento a largo plazo incluye la restricción de la leucina en la dieta y la administración continua de suplementos de glicina y carnitina. El pronóstico es excelente con el tratamiento.
Acidemia propiónica
La deficiencia de propionil-CoA carboxilasa, enzima responsable de la conversión del ácido propiónico en metilmalonato, provoca la acumulación de ácido propiónico. Los síntomas aparecen en los primeros días o semanas de vida e incluyen falta de apetito, vómitos e insuficiencia respiratoria debido a una acidosis metabólica con brecha aniónica profunda, hipoglucemia e hiperamonemia. Pueden presentarse convulsiones y la supresión de la médula ósea es frecuente. El estrés fisiológico puede desencadenar ataques repetidos. Posteriormente, los pacientes pueden desarrollar retraso mental y disfunción neurológica. La acidemia propiónica también puede formar parte del trastorno denominado deficiencia múltiple de carboxilasa, deficiencia de biotina o deficiencia de biotinidasa.
El diagnóstico se sugiere por los niveles elevados de metabolitos del ácido propiónico, incluyendo citrato de metilo y tiglato, y sus conjugados de glicina en orina y sangre, y se confirma midiendo la actividad de la propionil-CoA carboxilasa en leucocitos o fibroblastos cultivados. El tratamiento agudo incluye hidratación intravenosa (incluyendo glucosa en dosis altas) y nutrición parenteral; la carnitina puede ser útil. Si estas medidas son insuficientes, puede requerirse diálisis peritoneal o hemodiálisis. El tratamiento a largo plazo incluye la restricción dietética de aminoácidos precursores y ácidos grasos de cadena larga, y posiblemente la administración continua de suplementos de carnitina. Algunos pacientes responden a altas dosis de biotina, ya que es un cofactor de la propionil-CoA y otras carboxilasas.
Acidemia metilmalónica
Este trastorno se debe a la deficiencia de la metilmalonil-CoA mutasa, que convierte la metilmalonil-CoA (producto de la carboxilación de la propionil-CoA) en succinil-CoA. La adenosilcobalamina, un metabolito de la vitamina B12, es un cofactor; su deficiencia también puede causar acidemia metilmalónica (así como homocistinuria y anemia megaloblástica). Se produce acumulación de ácido metilmalónico. La edad de inicio, las manifestaciones clínicas y el tratamiento son similares a los de la acidemia propiónica, salvo que la cobalamina, en lugar de la biotina, puede ser eficaz en algunos pacientes.