Tratamiento de la osteomielitis

Para todos los pacientes con osteomielitis, el tratamiento se basa en los principios del manejo quirúrgico activo de heridas purulentas y combina medidas conservadoras y quirúrgicas.

La opción ideal de tratamiento es un enfoque integral que involucra a especialistas en quimioterapia, traumatología, cirugía purulenta, cirujanos plásticos y, si es necesario, otros médicos consultores.

Se realiza un tratamiento intensivo multicomponente completo para pacientes con manifestaciones generales de inflamación, como sepsis y heridas extensas. Incluye las siguientes áreas: infusión, desintoxicación y tratamiento antibacteriano; soporte hemodinámico, respiratorio y nutricional; inmunocorrección; prevención de la trombosis venosa profunda y la formación de úlceras por estrés en el tracto gastrointestinal (recomendaciones de la Academia Rusa de Ciencias Agrícolas, 2004).

Tratamiento quirúrgico de la osteomielitis

Actualmente, el tratamiento quirúrgico de la osteomielitis se basa en varios principios básicos generalmente aceptados:

• tratamiento quirúrgico radical;
• realizando osteosíntesis estable;
• sustitución de cavidades óseas por tejidos bien vascularizados;
• Proporcionando reemplazo completo de defectos de tejidos blandos. Tratamiento quirúrgico del foco purulento. Su propósito es eliminar
• Tejido no viable e infectado, incluyendo áreas necróticas del hueso. El hueso se trata hasta que comienza a sangrar (síntoma de "rocío de sangre"). El segmento óseo necrótico se identifica fácilmente, pero se requiere gran habilidad para identificar hueso no viable y material infectado en el canal medular. Se repite la biopsia para cultivo y evaluación citológica en el primer tratamiento y en todos los posteriores.

Según el cuadro clínico y los resultados de la exploración, se realizan diversos tipos de tratamiento quirúrgico del foco purulento-necrótico. Estos incluyen:

• secuestrectomía: operación en la que se extirpan los trayectos fistulosos junto con los secuestros libres que se encuentran en ellos;
• necrectomía por secuestro: eliminación de secuestros óseos con resección de las paredes óseas alteradas;
• trepanación de un hueso largo con secuestrectomía: proporciona un acceso óptimo a los secuestros ubicados en el canal medular; se realiza en caso de lesiones óseas en mosaico, especialmente en caso de osteomielitis hematógena;
• trepanación osteoplástica de un hueso largo con necrectomía secuestrante y restauración del canal medular - indicada en la localización intraósea de un foco purulento-necrótico;
• resección ósea - la resección marginal se realiza en caso de destrucción marginal del tejido óseo; terminal y segmentaria: en caso de daño a un hueso largo en más de la mitad de su circunferencia o en caso de una combinación de osteomielitis y pseudoartrosis.

Incluso cuando se haya extirpado adecuadamente todo el tejido necrótico, el tejido restante debe considerarse contaminado. La principal intervención quirúrgica, la necrectomía por secuestro, solo puede considerarse una operación radical. Para aumentar la eficacia del tratamiento quirúrgico, se utilizan métodos físicos de tratamiento de heridas, como la aplicación de soluciones antisépticas y antibióticas mediante chorro pulsátil, aspiración y exposición a ultrasonidos de baja frecuencia con soluciones de antibióticos y enzimas proteolíticas.

La intervención quirúrgica para la osteomielitis suele completarse mediante drenaje por aspiración de la herida, la cavidad ósea y el canal medular con tubos perforados. La necesidad de un drenaje adecuado de las heridas postoperatorias surge, en primer lugar, al cerrarlas. El drenaje como método independiente sin intervención quirúrgica radical no es decisivo en el tratamiento de la osteomielitis. Si no se confía en la radicalidad del tratamiento quirúrgico, se recomienda el taponamiento de la herida.

El éxito de la operación depende en gran medida del tratamiento local, cuyo objetivo es prevenir la reinfección de la superficie de la herida con cepas de microorganismos hospitalarios altamente resistentes. Para ello, se utilizan ungüentos antisépticos hidrosolubles (levosina, ungüento con mafenida al 10%, hinifuril, ungüento de yodopirona al 1%), así como antisépticos: solución de yodopirona al 1%, solución de miramistina al 0,01% y solución de dioxidina al 1%).

Tras la cirugía, al paciente con osteomielitis se le prescribe reposo en cama y elevación de la extremidad durante dos semanas. Inmediatamente después de la cirugía, se prescribe tratamiento anticoagulante (heparina sódica, fraxiparina, clexane), que se mantiene durante 7 a 14 días. Posteriormente, se continúa el tratamiento con desagregantes. Si es necesario, se prescriben antibióticos hasta seis semanas después de la última intervención quirúrgica. Durante el tratamiento, la terapia antibacteriana puede modificarse según los resultados de los cultivos y otros datos clínicos. Tras la cirugía, se realizan radiografías de control mensuales para evaluar la formación de regeneración ósea y la fusión de la fractura.

Métodos de inmovilización

El tratamiento de pacientes con osteomielitis crónica persistente y difícil de tratar, con pseudoartrosis y defectos tisulares, siempre ha sido un problema complejo para los médicos. La osteosíntesis externa es el método de fijación más seguro y universal para el tratamiento de pacientes con esta forma de la enfermedad. En caso de osteomielitis hematógena, se recomienda el uso de diversas ortesis durante un periodo prolongado, seguidas de intervenciones suaves.

Osteosíntesis externa

La osteosíntesis externa para la sustitución de defectos óseos segmentarios en la osteomielitis es una continuación del desarrollo del método de osteosíntesis transósea dosificada por compresión-distracción, propuesto por GA Ilizarov para la sustitución de defectos segmentarios en huesos largos. Este método se basa en el principio de la osteogénesis por distracción, que resulta en la reproducción del hueso del propio paciente con la restauración de su anatomía y función. Un injerto óseo vascularizado se forma mediante una osteotomía subperióstica semicerrada del fragmento óseo más largo restante, seguida de un estiramiento gradual hasta que se rellena el defecto óseo. El periostio y los tejidos blandos mantienen el riego sanguíneo del fragmento osteotomizado, de forma similar a un injerto sobre un pedículo permanente. En el postoperatorio temprano, el injerto óseo vascularizado no libre se dosifica (1 mm/día) y se desplaza hacia el defecto del hueso largo. En caso de un proceso de distracción sin complicaciones, se forma un regenerado óseo completo en la diástasis resultante entre los fragmentos óseos, repitiendo en su sección transversal la forma anatómica del hueso largo en la zona de la osteotomía, con la consiguiente formación de la capa cortical y el canal medular. Cabe destacar que, al realizar una osteotomía en la metaepífisis proximal, en la mayoría de los casos, los nutrientes también participan en el riego sanguíneo del fragmento osteotomizado.

Este método de reemplazo de un defecto en huesos largos se diferencia de todos los demás en que no requiere el uso de trasplantes, cuerpos extraños ni colgajos complejos. El defecto de tejido blando se reemplaza gradualmente con los propios tejidos del paciente que rodean la herida, la herida se cierra con piel afín y el defecto óseo se rellena con regenerado óseo. Al mismo tiempo, se mantiene una buena irrigación sanguínea e inervación de los tejidos, lo que contribuye a su resistencia a las infecciones purulentas. En el 96 % de los casos de tratamiento de osteomielitis postraumática de huesos largos, este tipo de cirugía reconstructiva permite restaurar la integridad anatómica y funcional de la extremidad afectada.

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Reemplazo de defectos de tejidos blandos

El cierre adecuado de los defectos de los tejidos blandos alrededor de los huesos es un requisito previo para el tratamiento de la osteomielitis. En caso de daño extenso y defectos de los tejidos blandos, la herida se cierra con tejidos locales, si es posible. Existen los siguientes métodos plásticos:

• colgajo de piel libre;
• con una solapa en una pata de alimentación temporal (método italiano);
• Aleta migratoria acechada de Filatov;
• colgajo sobre un pedículo vascular de alimentación permanente.

Los pequeños defectos de tejido blando pueden cerrarse con un colgajo de piel dividido. Este método es sencillo, flexible y fiable. Sin embargo, presenta algunas desventajas: debido a la falta de irrigación sanguínea propia de los colgajos, a largo plazo se desarrolla tejido conectivo, formando cicatrices gruesas y fácilmente lesionables, que a menudo se ulceran. El trasplante epidérmico no debe realizarse en hueso, músculos ni tendones expuestos, ya que la posterior formación de arrugas y la falta de flexibilidad del trasplante pueden provocar graves trastornos funcionales secundarios, como rigidez y contracturas.

Un colgajo de piel de espesor completo no presenta las desventajas mencionadas de un colgajo epidérmico. Es más resistente a los traumatismos y tiene mayor movilidad. Sin embargo, una desventaja significativa de este tipo de colgajo es su significativamente menor capacidad de arraigamiento debido a su grosor. Los colgajos de piel unidos a la grasa subcutánea rara vez arraigan, por lo que su uso generalizado debe considerarse injustificado.

La cirugía plástica de heridas con un colgajo de Filatov presenta varias desventajas: la duración de las etapas de migración, la posición forzada del paciente, la disminución de la elasticidad de la piel del colgajo, el cese de la función secretora de la piel y la disminución del flujo sanguíneo en el colgajo con el desarrollo de isquemia. En la cirugía plástica con colgajo de colgajo, este debe realizar varios pasos antes de alcanzar su destino. La formación de colgajos grandes no es del todo deseable a una edad temprana, ya que quedan cicatrices rugosas en las zonas abiertas. Actualmente, este método prácticamente no se utiliza para reemplazar defectos extensos de tejidos blandos.

En presencia de defectos profundos de tejido blando o una membrana de tejido blando incompleta, se pueden transferir al defecto colgajos locales de piel y músculo o de músculo sobre un pedículo permanente de áreas adyacentes. Según la ubicación de la lesión, se utilizan diferentes músculos: grácil, bíceps femoral, tensor de la fascia lata, recto femoral, vasto medial, vasto lateral, gastrocnemio, sóleo y extensor largo de los dedos.

Este método no es viable en zonas con deprivación muscular, especialmente en la parte distal de la pierna y el pie. En estas situaciones, se utilizó la transdermomioplastia sobre un pedículo temporal. La desventaja de esta táctica es la posición forzada a largo plazo y la limitación de los movimientos del paciente hasta que el colgajo transferido cicatrice. El colgajo muscular sobre el pedículo realiza una función de drenaje, previene la acumulación de exudado de la herida en la cavidad ósea y, en última instancia, la eliminación de la cavidad purulenta.

Actualmente, los colgajos con irrigación axial se utilizan con mayor frecuencia para reemplazar defectos de tejidos blandos en la osteomielitis de huesos largos debido a su resistencia a las infecciones. Generalmente, se acepta que la longitud del colgajo no debe superar su ancho en más de tres veces; una excepción son los colgajos donde grandes vasos nutricios atraviesan el pedículo, en cuyo caso el colgajo puede ser largo y estrecho. Son adecuados tanto para cirugía plástica libre como para cirugía plástica de heridas en un pedículo vascular nutricio. Estos incluyen: colgajo musculocutáneo torocodorsal (con desplazamiento av thorocodorsalis), colgajo fasciocutáneo escapular (av circumflexa scapula), colgajo de dorsal ancho (av thorocodorsalis), colgajo fasciocutáneo inguinal (av epigastrica inferior), colgajo fasciocutáneo safeno (av saphenus), colgajo radial de la superficie anterior del antebrazo con vasos septales (av radialis), colgajo lateral del hombro (av collaterialis humeri posterior).

El colgajo vascularizado libre es adecuado para el cierre inmediato de huesos, tendones y nervios expuestos. Gracias a su buena irrigación sanguínea, el proceso infeccioso local se suprime rápidamente. Además, el colgajo de tejido vascularizado es menos susceptible a la esclerosis, más elástico y adecuado para el cierre de defectos extensos en la zona articular.

El trasplante de injerto libre mediante tecnología microvascular se utiliza únicamente en hospitales especializados con el equipo adecuado y especialistas cualificados. Según la mayoría de los autores, no debe olvidarse que la cirugía plástica microquirúrgica es una intervención compleja, prolongada y extremadamente laboriosa, asociada a un alto riesgo de necrosis isquémica del colgajo como consecuencia de la trombosis de las microanastomosis. El uso de un colgajo en isla siempre es preferible a la cirugía plástica con colgajo libre, ya que no es necesario imponer anastomosis vasculares. Por lo tanto, la gran mayoría de los cirujanos utilizan el trasplante de colgajo libre solo en casos donde no es posible utilizar métodos más sencillos.

Cirugía plástica de defectos óseos

Un tratamiento quirúrgico adecuado puede dejar un gran defecto en el hueso, denominado "zona muerta". La falta de irrigación sanguínea propicia una infección posterior. El tratamiento ante la formación de una zona muerta tras el tratamiento tiene como objetivo detener la inflamación y mantener la integridad del segmento afectado. El objetivo del tratamiento es reemplazar el hueso muerto y el tejido cicatricial con tejido bien vascularizado. El injerto óseo libre no vascularizado está contraindicado para el tratamiento de la osteomielitis. Al trasplantar periostio, debe tenerse en cuenta que solo su capa más profunda, la llamada cambial u osteogénica, directamente adyacente al hueso, tiene propiedades osteoformadoras. Esta capa se separa fácilmente solo en niños; en adultos, está estrechamente asociada al hueso y no se puede desprender. Por lo tanto, al extraer un injerto perióstico de un adulto, es un error simplemente desprenderlo con un bisturí, ya que solo la capa superficial penetra en la preparación.

Los colgajos locales de tejido blando sobre un pedículo o colgajos libres se han utilizado durante mucho tiempo para rellenar la zona muerta. A diferencia de los colgajos fasciocutáneos y musculares, el número de injertos óseos vascularizados que se utilizan hoy en día es mucho menor. Suelen formarse a partir del peroné o el íleon. El trasplante libre de injerto óseo vascularizado de la cresta ilíaca sobre los vasos ilíacos circunflejos superficiales fue realizado por primera vez por J. Teilar et al. en 1975. El uso de un fragmento libre vascularizado de la cresta ilíaca es técnicamente más sencillo que el uso de un injerto de peroné; sin embargo, el cierre de la zona donante puede conllevar el desarrollo de numerosas complicaciones, como hernia inguinal, hematoma y linforrea. El uso de colgajos microvasculares de costillas, radio, metatarsianos y escápula es limitado debido al tamaño insuficiente y la baja calidad del tejido óseo para la transferencia, las limitadas posibilidades de incluir piel y músculos en el colgajo, y las complicaciones en la zona donante.

El primer tratamiento quirúrgico de la osteomielitis crónica del fémur mediante un trasplante libre de un colgajo vascularizado del epiplón mayor con el fin de taponar las cavidades osteomielíticas fue realizado por microcirujanos japoneses en 1976. En la expresión figurativa de los autores, "el epiplón tiene excelentes propiedades plásticas y es un vascularizador de la zona muerta".

La cirugía plástica libre de defectos óseos con colgajos vascularizados mediante técnicas microvasculares se utiliza en casos excepcionales cuando otros métodos no dan un resultado positivo.

Bioimplantes en el tratamiento de la osteomielitis crónica

Desde 1893, cuando G. Dreezman publicó por primera vez sus materiales sobre la sustitución de cavidades óseas con yeso con un 5% de ácido carbólico, han surgido numerosas propuestas para rellenar las cavidades óseas con diversos rellenos. Mientras tanto, un gran número de rechazos de rellenos y recaídas de osteomielitis obligaron a reconsiderar las opiniones sobre el uso de este método. El método de relleno de cavidades óseas se reconoció como patogénicamente infundado e ineficaz, y con la introducción de la cirugía plástica muscular, perdió su relevancia.

Sin embargo, la idea de crear un material universal, fácil de usar y no invasivo, similar a la estructura del tejido óseo, sigue siendo tentadora. El uso de modernos materiales biocompuestos biodegradables abre nuevas posibilidades para resolver el problema de la sustitución de la cavidad ósea residual tras una operación de higienización radical. Estos implantes sirven como marco para el crecimiento de vasos primarios y osteoblastos desde el lecho óseo hasta la zona del defecto. Los osteoconductores se degradan biológicamente gradualmente y son reemplazados por hueso neoformado. Un representante de esta clase de agentes, el fármaco "Kollapan", está compuesto por hidroxiapatita, colágeno y diversos agentes antimicrobianos inmovilizados. Estudios experimentales han demostrado que posteriormente se forma tejido óseo completo en la superficie de los gránulos de "Kollapan" implantados en la cavidad ósea, sin que se formen capas de tejido conectivo entre los gránulos y las trabéculas óseas. La inmovilización de agentes antibacterianos en los gránulos de hidroxiapatita ayuda a suprimir la infección. En EE. UU., el hueso esponjoso alogénico triturado y el sulfato de calcio (Osteoset) están oficialmente aprobados para uso clínico. Además, se ha observado que otros dos fármacos tienen un potencial significativo para su uso clínico: la esponja de colágeno y el poliláctido-poliglicólido (PLA-PGA).

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Elección de un método de tratamiento para la osteomielitis

El método de tratamiento de la osteomielitis se elige según el tipo de enfermedad. En la osteomielitis medular (tipo I), se requiere una corticotomía o trepanación ósea mediante resección definitiva para extirpar completamente el contenido infectado del canal medular.

Varios autores creen que, en la osteomielitis medular, la intervención de elección es una modificación del método de Wir (1892): la trepanación osteoplástica de un hueso largo. Esta intervención permite un amplio acceso a la lesión y una necrectomía completa por secuestro, restaurando la permeabilidad del canal medular. Esta intervención se considera plástica, ya que no produce defectos tisulares ni altera la integridad ósea.

Para el tratamiento de las formas cavitarias de osteomielitis crónica de fémur y tibia, hemos propuesto una nueva modificación de la trepanación osteoplástica: la operación "sac-bag". La esencia del método reside en la formación de un colgajo óseo vascularizado sobre un pedículo de tejido blando nutricio, a partir de la pared de un hueso largo. En este caso, se crea un colgajo de piel-músculo-óseo en el fémur y otro de piel-óseo en la tibia. Para ello, se realiza una osteotomía longitudinal de 15 a 30 cm sobre la lesión con una sierra eléctrica. Se corta completamente una pared y la opuesta, 2/3 de su grosor. Los extremos del corte se extienden transversalmente entre 1 y 1,5 cm. El resultado es una osteotomía en forma de "C". Se insertan varios osteotomos en el corte óseo, que actúan como palancas para desplazar el colgajo óseo, abriendo un amplio acceso al canal medular o cavidad ósea. El hueso se asemeja a una maleta abierta. La necrectomía por secuestro se realiza antes de la aparición del síntoma de "rocío de sangre", con biopsia obligatoria para examen bacteriológico y morfológico. Tras la obliteración del canal medular con una fresa, se perfora hasta restablecer la permeabilidad (Fig. 36-3). El acceso al fémur se realiza a lo largo de la superficie externa y anteroexterna del muslo, y a la tibia, a lo largo de la superficie anterointerna de la espinilla. En este caso, se realiza una incisión arqueada de la piel sobre la lesión, menos traumática. Los músculos se estratifican, no se cortan.

El riesgo de trastornos circulatorios en el hueso requiere un manejo cuidadoso del periostio. Por lo tanto, este se diseca con un bisturí a lo largo de la línea de la osteotomía propuesta, sin despegarlo del hueso. Para drenar el canal medular, se perforan dos orificios de 3-4 mm de diámetro con un taladro eléctrico por encima y por debajo de la válvula ósea. Se pasa un tubo perforado a través de ellos, cuyos extremos se extraen a la piel mediante incisiones separadas. Dependiendo de la situación clínica, el tubo de drenaje en el canal medular puede permanecer de 2 a 4 semanas. Posteriormente, la válvula vascularizada de tejido blando-hueso se devuelve a su posición anterior; se cierra la bolsa. La válvula se fija suturando los tejidos blandos.

En la cadera, se drenan los tejidos blandos con un segundo tubo perforado, que, si la evolución es favorable, se retira entre el segundo y el tercer día después de la operación. En casos de inflamación grave y ante dudas sobre la radicalidad del tratamiento quirúrgico, se tapona la herida. El cierre de la herida se retrasa (después de 7-10 días) tras un segundo tratamiento quirúrgico. Las suturas se retiran entre el décimo y el decimocuarto día. Esta intervención permite una necrectomía secuestrante completa y la restauración del canal medular sin dañar el tejido sano. El tratamiento antibacteriano es obligatorio después de la operación. Dependiendo de la situación clínica, su duración es de 2 a 4 semanas.

El fresado intraóseo, dada su sencilla ejecución técnica, también puede tener derecho a existir como alternativa a métodos complejos y traumáticos, aunque ofrezcan mejores resultados.

En la osteomielitis superficial (tipo II), el énfasis principal recae en el cierre de tejidos blandos tras el tratamiento quirúrgico. Dependiendo de la ubicación y el tamaño del defecto, esto puede lograrse utilizando tejidos locales o requerir injertos libres de tejido blando. En la osteomielitis crónica, los colgajos musculares están más indicados, ya que son más resistentes a la infección purulenta. El tratamiento de la osteomielitis superficial requiere amplia experiencia en la reposición compleja de tejidos blandos. Se extirpan los tejidos blandos isquémicos y la superficie ósea expuesta se retira tangencialmente (decorticación) hasta que aparece el síntoma de "rocío de sangre". La cirugía plástica con un colgajo pediculado o un colgajo de desplazamiento libre se realiza simultáneamente o como intervención diferida.

La osteomielitis localizada (limitada) (tipo III) combina las características de los dos tipos anteriores: secuestro cortical con un proceso inflamatorio en la cavidad medular. La mayor parte del daño en la osteomielitis limitada es postraumático. El tratamiento quirúrgico para este tipo de osteomielitis suele incluir secuestrectomía, descompresión medular, escisión del tejido cicatricial y decorticación superficial. La fijación preventiva es necesaria en caso de riesgo de fractura tras un tratamiento óseo extenso.

El injerto muscular desempeña un papel importante en el tratamiento de esta forma de osteomielitis, junto con el tratamiento quirúrgico y la terapia antibacteriana. Numerosos estudios clínicos han demostrado la eficacia de los colgajos musculares locales sobre un pedículo vascular y del trasplante de complejos tisulares mediante tecnología microvascular para reemplazar cavidades óseas en la osteomielitis. El tratamiento quirúrgico radical y la elección correcta del colgajo, cuyo tamaño permita reemplazar la cavidad ósea sin formar un espacio muerto, se reconocen como condiciones decisivas para el éxito del injerto. En el tratamiento de la osteomielitis crónica recurrente de las extremidades, especialmente cuando el proceso se localiza en la metáfisis distal con un proceso cicatricial pronunciado en los tejidos blandos, se sigue utilizando el epiplón mayor. Gracias a su alta resistencia a la infección purulenta y su plasticidad, los colgajos del epiplón mayor pueden rellenar grandes cavidades óseas de forma irregular, donde no es posible utilizar injertos locales de piel y músculo. Un factor limitante para el uso del epiplón mayor puede ser el desarrollo de diversas complicaciones en la zona donante: dolor abdominal, hernias y daños a los órganos abdominales.

La osteomielitis difusa (tipo IV) combina las características de los tres tipos anteriores, con la afectación de todo el segmento óseo y la cavidad medular en el proceso inflamatorio. Todas las fracturas infectadas se clasifican como este tipo de osteomielitis. La osteomielitis difusa suele caracterizarse por lesiones óseas segmentarias. En este tipo, el hueso presenta inestabilidad biomecánica antes y después del tratamiento quirúrgico. El riesgo de complicaciones de la herida y el hueso (falta de unión y fracturas patológicas) aumenta significativamente. Los métodos utilizados en el tratamiento de la osteomielitis difusa se complementan con la fijación obligatoria de la extremidad antes o después del tratamiento quirúrgico. En casos extremadamente graves, está indicada la amputación.

El tratamiento quirúrgico estándar de la osteomielitis no es factible en todos los casos, y algunos pacientes se someten a tratamiento conservador o amputación. El uso de métodos de trasplante de colgajos con aporte sanguíneo, la introducción de dispositivos de fijación externa, el uso de distracción gradual controlada según G. A. Ilizarov, el uso de implantes modernos para rellenar cavidades óseas y un tratamiento antibacteriano adecuado han creado las condiciones para un tratamiento quirúrgico más completo. Esto ha resultado en una mejora significativa de los resultados del tratamiento en más del 90 % de los casos.

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Tratamiento antibacteriano de la osteomielitis

El tratamiento antibacteriano ha sido un componente esencial del tratamiento complejo de la osteomielitis durante más de 60 años. La terapia antibacteriana para la osteomielitis, que es de naturaleza etiotrópica, se selecciona en función de diversos factores: el tipo de patógeno, su sensibilidad al fármaco, las características del fármaco y el estado del paciente. El tratamiento antibacteriano se realiza en todos los casos con fármacos de amplio espectro, teniendo en cuenta la composición de las especies (aerobios, anaerobios) y la sensibilidad de la microflora. Además, hoy en día la mayoría de los especialistas más destacados están convencidos de que, en la osteomielitis crónica, el uso de antibióticos es ineficaz sin tratamiento quirúrgico. Los fragmentos óseos infectados, privados de irrigación sanguínea, son inaccesibles a la acción de los fármacos y se convierten en un excelente caldo de cultivo para la microflora patógena. Al mismo tiempo, la concentración de fármacos en el suero sanguíneo puede alcanzar, en ocasiones, niveles peligrosos para el paciente. La persistencia prolongada de un foco purulento y el uso no sistemático de antibacterianos conducen inevitablemente a la selección en el foco osteomielítico de flora hospitalaria resistente a los grupos de antibióticos tradicionales, lo que lleva al desarrollo de disbacteriosis e infección fúngica, e incluso a su generalización. Estudios han demostrado que los pacientes con osteomielitis crónica no presentan trastornos inmunitarios; por lo tanto, los inmunofármacos (interferón alfa-2, inmunoglobulinas) se prescriben solo a pacientes con manifestaciones sépticas.

Idealmente, el uso de antibacterianos debe basarse en los resultados de un estudio bacteriológico completo del hueso obtenido durante la biopsia o el tratamiento quirúrgico. En pacientes con osteomielitis fistulosa, en ausencia de manifestaciones pronunciadas del proceso purulento e intoxicación sin tratamiento quirúrgico, el tratamiento antibacteriano es inapropiado. Sin embargo, en una situación clínica aguda (fracturas expuestas con daño extenso de tejidos blandos, osteomielitis hematógena aguda), el tratamiento antibacteriano no debe retrasarse a la espera de los datos de la biopsia. En tales situaciones, el fármaco se selecciona empíricamente en función de la localización y la gravedad de la infección, los microorganismos presuntos patógenos y su probable sensibilidad a los antimicrobianos. Teniendo en cuenta los datos sobre la actividad contra los principales patógenos de la infección quirúrgica, el organotropismo y la seguridad de los antibióticos, actualmente, junto con los fármacos tradicionales (carbenicilina, gentamicina, lincomicina, etc.), se prescriben nuevos grupos: fluoroquinolonas, carbapenémicos y glucopéptidos.

Las buenas perspectivas para la osteomielitis complicada surgieron con la introducción de fármacos del grupo de las fluoroquinolonas en la práctica médica, ya que tienen buena organotropía para los huesos y los tejidos blandos. El tratamiento oral con fluoroquinolonas para infecciones gramnegativas se usa ampliamente en pacientes adultos con osteomielitis. Las fluoroquinolonas se pueden usar con éxito para ciclos largos de terapia escalonada (vía intravenosa-oral). El uso de fluoroquinolonas de segunda generación (pefloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, lomefloxacino) en la osteomielitis crónica es menos efectivo, ya que estos fármacos tienen baja actividad contra estreptococos, enterococos y microorganismos anaerobios. Las quinolonas de tercera generación (levofloxacino, gatifloxacino) son activas contra estreptococos, pero tienen un efecto mínimo sobre los anaerobios.

Actualmente, se ha acumulado una amplia experiencia en el uso de cefalosporinas en el tratamiento complejo de pacientes con osteomielitis aguda y crónica. La mayoría de los investigadores prefieren la ceftriaxona, una cefalosporina de tercera generación resistente a las betalactamasas, con un amplio espectro de acción, que actúa sobre bacterias aerobias grampositivas y gramnegativas, así como sobre algunas anaerobias. La ventaja de la ceftriaxona sobre otros antibióticos betalactámicos reside en su larga vida media (aproximadamente 8 horas), que permite mantener su concentración antibacteriana con una sola administración al día. Entre los medicamentos existentes para el tratamiento de pacientes con osteomielitis y lesiones purulentas extensas de tejidos blandos cuando se detectan asociaciones de microorganismos anaerobios y aeróbicos en la herida, es eficaz el uso de cefalosporinas de III (cefotaxima, ceftriaxona) y IV (cefepima) generaciones, carbapenémicos (imipenem + cilastatina), así como clindamicina en combinación con netilmicina, ciprofloxacino o dioxidina.

La introducción en la práctica clínica de linezolid, un antibiótico oral e intravenoso del grupo de las oxazolidonas, amplía las posibilidades de tratamiento de pacientes con osteomielitis causada por cepas de flora grampositiva altamente resistentes, incluyendo estafilococos resistentes a la meticilina. Su buena penetración en el tejido óseo y su actividad contra enterococos resistentes a la vancomicina lo posicionan como un fármaco líder en el tratamiento de pacientes con osteomielitis de diversas localizaciones y orígenes, con infección tras una artroplastia.

Aunque la duración óptima del tratamiento antibacteriano para la osteomielitis aún no se ha definido con claridad, la mayoría de los especialistas utilizan fármacos durante 4 a 6 semanas. Esto se debe a que la revascularización del tejido óseo se produce 4 semanas después del tratamiento quirúrgico. Sin embargo, cabe destacar que los fracasos no dependen de la duración del tratamiento antibacteriano, sino que se deben principalmente a la aparición de cepas resistentes o a un tratamiento quirúrgico inadecuado. En algunos casos, cuando el tratamiento quirúrgico no es viable, como en el caso de una infección alrededor de implantes ortopédicos, se administran ciclos más largos de terapia antibiótica supresora. Los fármacos ideales para este fin deben presentar buena bioacumulación, baja toxicidad y buena organotropía para el tejido óseo. Para ello, se utiliza rifampicina en combinación con otros antibióticos, ácido fusídico, ofloxacino y cotrimoxazol. El tratamiento supresor se lleva a cabo durante un máximo de 6 meses. Si se produce una recaída tras suspender el tratamiento, se inicia un nuevo régimen antibiótico supresor a largo plazo.

Actualmente, se ha abandonado la administración intraarterial y endolinfática de antibióticos para la osteomielitis. Existe una tendencia a aumentar el uso de formas farmacéuticas orales y tópicas. Según los resultados de numerosos ensayos clínicos, se ha demostrado una alta eficacia con el uso oral de clindamicina, rifampicina, cotrimoxazol y fluoroquinolonas. Por lo tanto, la clindamicina, activa contra la mayoría de las bacterias grampositivas, se utiliza por vía oral después del tratamiento intravenoso inicial (1-2 semanas).

Para prevenir el desarrollo de infecciones fúngicas, junto con los antibacterianos, se prescriben nistatina, ketoconazol o fluconazol en cada caso. Para mantener una ecología intestinal normal, es necesario incluir probióticos monocomponentes (bifidumbacterina, lactobacterina, baktisporina, baktisuptil), policomponentes (bifilong, acilact, acinol, linex, biosporina) y combinados (bifidumbacterina forte, bifiliz) en el tratamiento complejo.

El éxito del tratamiento de la osteomielitis depende en gran medida de la terapia antibacteriana local, destinada a prevenir la reinfección de la superficie de la herida con cepas de microorganismos hospitalarios altamente resistentes. Para estos fines, en los últimos años se han utilizado con éxito las siguientes técnicas:

• ungüentos antisépticos solubles en agua - levosina, ungüento al 10% con mafenida, ungüento de dioxidina al 5%, dioxikol, estreptonitol, quinifurilo, ungüento de yodopirona al 1% (ungüento de povidona yodada), ungüentos de protogentin y lavandula;
• antisépticos: solución de yodopirona al 1% (povidona yodada), solución de mira-mistina al 0,01%, solución de dioxidina al 1%, solución de polihexanida al 0,2%;
• aerosoles espumosos - amitrozol, dioxizol;
• apósitos para heridas: gentacicol, algipor, algimaf.

El tratamiento de pacientes con osteomielitis requiere el uso no solo de nuevos fármacos antibacterianos, sino también de vías de administración alternativas. El uso de diversos bioimplantes para la administración directa de antibióticos al hueso es prometedor. Dependiendo de la situación clínica, estos fármacos de liberación prolongada pueden utilizarse como alternativa o complemento a la terapia antibiótica sistémica. Los bioimplantes presentan ventajas sobre la terapia antibacteriana sistémica, en la que la penetración del fármaco en el hueso con escasa irrigación sanguínea en el foco de inflamación es difícil. Estos fármacos son capaces de crear una alta concentración del fármaco en el tejido óseo durante un periodo prolongado (hasta dos semanas) sin los efectos secundarios indeseados del fármaco sistémico en todo el organismo. Hasta la fecha, los portadores de antibióticos más comunes con eficacia probada son los implantes no biodegradables (cemento de PMMA y Septopal) y biodegradables (gentacicol, kollapan, hueso esponjoso alogénico triturado, Osteoset). Estos fármacos tienen una actividad antimicrobiana prácticamente idéntica. La principal ventaja de los implantes biodegradables es que no es necesario retirar los portadores de antibióticos una vez finalizada la liberación de los fármacos.

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