Lesiones abiertas y traumatismos en el escroto y el testículo

Las lesiones abiertas y los traumatismos en el escroto y el testículo son más frecuentes en pacientes de 15 a 40 años, pero aproximadamente el 5% de los pacientes son menores de 10 años. Las lesiones cerradas (contusas) representan el 80% de las lesiones en los genitales externos, mientras que las abiertas (penetrantes) el 20%. Los términos "lesiones contusas" y "lesiones penetrantes" son comunes en la literatura médica estadounidense y europea. Las lesiones contusas se producen por golpes contundentes externos. Las heridas penetrantes son heridas de cualquier profundidad infligidas por un objeto afilado en la zona de impacto, sin que sea necesario que la herida penetre en ninguna cavidad corporal.

Se observan daños en los genitales externos en el 2,2-10,3% de las víctimas ingresadas en el hospital con diversos tipos de lesiones, con mayor frecuencia como resultado de impacto, compresión, estiramiento, etc. Las lesiones térmicas, por radiación, químicas y los traumatismos eléctricos son poco frecuentes.

Existe evidencia de que el personal médico que atiende a pacientes con lesiones en los genitales externos tiene mayor probabilidad de infectarse con el virus de la hepatitis B y/o C. Se ha demostrado que el contingente con heridas penetrantes en los genitales externos en el 38% de los casos son portadores de los virus de la hepatitis B y/o C.

Las lesiones en los genitales externos representan entre el 30 % y el 50 % de las lesiones del sistema genitourinario, de las cuales el 50 % corresponden al escroto y sus órganos. En las lesiones contusas, la lesión bilateral de los órganos escrotales se produce en el 1,4 % al 1,5 % de los casos, y en las penetrantes, en el 29 % al 31 %. Las lesiones contusas del escroto se acompañan de rotura en el 50 % de los casos. En las lesiones cerradas, la lesión bilateral de los órganos escrotales se produce en el 1,4 % al 1,5 % de los casos, y en las penetrantes, en el 29 % al 31 %.

Códigos CIE-10

• S31.3 Herida abierta del escroto y testículos.
• S37.3. Lesión del ovario.

Causas de lesiones en el escroto y los testículos

Factores de riesgo de daño a los genitales externos, incluidos el escroto y los testículos:

• deportes agresivos (hockey, rugby, deportes de contacto);
• deportes de motor;
• enfermedades mentales, transexualidad y

Entre ellas, las más comunes son las lesiones causadas por minas y explosivos (43%). Las heridas por bala y metralla, que constituyeron la mayor parte de las guerras anteriores del siglo XX, se presentan ahora en el 36,6% y el 20,4% de los casos, respectivamente.

Las lesiones abiertas aisladas en el escroto y sus órganos son bastante raras en tiempos de guerra y se detectan en el 4,1 % de los casos. La posición anatómica del escroto determina sus lesiones combinadas más frecuentes con las extremidades inferiores, la pelvis pequeña y el abdomen. En las heridas por minas y explosivos, una amplia zona de daño provoca lesiones combinadas en órganos y partes del cuerpo más alejadas del escroto.

Este tipo de daño suele ir acompañado de daño a otros órganos. En el caso de las heridas por arma de fuego, la magnitud del daño depende del calibre del arma utilizada y de la velocidad de la bala. Cuanto mayores sean estos parámetros, mayor será la energía transferida a los tejidos y más pronunciada será la lesión.

Según las estadísticas de las últimas guerras, las lesiones en los genitales externos representan el 1,5% de todas las lesiones.

Las lesiones causadas por mordeduras de animales son propensas a infecciones graves. En estas observaciones, los factores infecciosos más comunes son Pasteurella multocida (50%), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides y Fusobacterium spp. El fármaco de elección son las penicilinas semisintéticas, incluidas las protegidas, seguidas de cefalosporinas o macrólidos (eritromicina). Siempre se debe temer la infección rábica; por lo tanto, ante tales sospechas, está indicada la vacunación (inmunoglobulina antirrábica según el esquema estándar).

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Patogenia de las lesiones abiertas y traumatismos del escroto y del testículo

Según el mecanismo de inflicción, la naturaleza del objeto lesionado y el daño tisular, existen heridas de escroto por corte, arma blanca, laceración, contusión, aplastamiento, balazo y otras. Su principal característica distintiva es el diferente volumen de destrucción tisular en el momento de la lesión. Las heridas más graves del escroto y sus órganos son las causadas por bala. Según los materiales de la Segunda Guerra Mundial, las heridas combinadas en el escroto eran mucho más comunes que las aisladas y representaban hasta el 62%.

En las guerras modernas, las lesiones combinadas se observan con mayor frecuencia. La posición del escroto determina la frecuencia de las lesiones combinadas con las extremidades inferiores, pero una gran área dañada en heridas por minas y explosivos provoca lesiones combinadas en órganos y partes del cuerpo distantes del escroto. La uretra, el pene, la vejiga, la pelvis y las extremidades pueden resultar dañadas simultáneamente con el escroto. Las heridas de bala en el escroto casi siempre se acompañan de daño en el testículo, que en el 50% de los heridos presenta aplastamiento. En el 20% de los heridos, ambos testículos resultan dañados por heridas de bala.

Las heridas de bala en el cordón espermático suelen ir acompañadas de destrucción vascular, lo que sirve como indicación para la orquiectomía y la ligadura vascular.

La proporción de lesiones abiertas en el escroto y los testículos en tiempos de paz no supera el 1% de todas las lesiones del aparato genitourinario. Por lo general, las lesiones abiertas en el escroto y los testículos suelen ser por arma blanca o por arma de fuego. Las caídas sobre objetos punzantes también pueden provocar daños en los testículos, aunque son mucho menos frecuentes.

Síntomas de lesiones abiertas y traumatismos en el escroto y el testículo.

Las peculiaridades de la estructura de la piel del escroto y su irrigación sanguínea provocan una marcada divergencia y retracción de los bordes de la herida, lo que produce sangrado y la formación de extensas hemorragias que se extienden a la pared abdominal anterior, el pene, el perineo y los espacios celulares pélvicos. El sangrado y las hemorragias son especialmente significativos en las heridas en la raíz del escroto con daño al cordón espermático. El sangrado de la arteria testicular suele provocar una pérdida de sangre significativa y puede poner en peligro la vida de la persona herida. En las heridas del escroto, a menudo se producen orquitis traumática y epididimitis debido a la contusión de los órganos por el proyectil hiriente.

Las heridas de bala en el escroto provocan la caída de uno o ambos testículos en la herida. Las heridas en el propio testículo pueden ir acompañadas de shock, pérdida del parénquima testicular, cuya posterior necrosis provoca su atrofia. Las heridas en el escroto y sus órganos tienen un impacto emocional y mental adverso en la víctima; por lo tanto, desde la atención prehospitalaria hasta la atención médica especializada, se debe observar el principio de máxima preservación anatómica y restauración funcional de los órganos dañados.

En caso de lesiones testiculares, se observa shock en todos los casos. El estadio de shock se determina según la gravedad de las lesiones combinadas. En el caso de heridas superficiales de la piel del escroto, en el 36% de los casos se limitó la aplicación de un vendaje aséptico; en el resto, se realizó tratamiento quirúrgico primario de las heridas.

Durante la atención médica, al 30,8% de los heridos se les extirpó el tejido no viable de los testículos dañados, con sutura de su membrana proteica. Se realizó orquiectomía al 20% de los heridos (bilateral en el 3,3%).

Clasificación de las lesiones del escroto y del testículo

La Clasificación de Lesiones Testiculares y Escrotales de la Asociación Urológica Europea (2007) se basa en la clasificación del Comité de Clasificación de Lesiones de Órganos de la Asociación Americana de Cirugía del Trauma y permite diferenciar entre pacientes con lesiones graves que están indicados para tratamiento quirúrgico y pacientes cuya lesión puede ser tratada de forma conservadora.

Grados de lesión escrotal (protocolo de la Asociación Urológica Europea de 2006)

Grupo	Descripción
I	Agitar
II	Ruptura <25% del diámetro escrotal
III	Ruptura >25% del diámetro escrotal
IV	Avulsión (desgarro) de la piel escrotal <50%
V	Avulsión (desgarro) de la piel escrotal >50%

Gravedad de la lesión testicular (protocolo de la Asociación Urológica Europea, 2006)

Grupo	Descripción
I	Conmoción cerebral o hematoma
II	Rotura subclínica de la túnica albugínea
III	Ruptura de la túnica albugínea con pérdida de parénquima <50%
IV	Rotura parenquimatosa con pérdida parenquimatosa >50%
V	Destrucción completa del testículo o avulsión (desgarro)

Por tipo, las lesiones traumáticas del testículo y el escroto se dividen en cerradas o contusas (contusión, rotura y estrangulación) y abiertas o penetrantes (contusión lacerada, corte por arma blanca, disparo), así como en congelación y lesiones térmicas del escroto y sus órganos. Ambas pueden ser aisladas y combinadas, así como únicas y múltiples, unilaterales o bilaterales. Según las condiciones de ocurrencia, las lesiones se dividen en tiempo de paz y tiempo de guerra.

Las lesiones abiertas o heridas del escroto y sus órganos predominan en tiempos de guerra. En condiciones cotidianas e industriales en tiempos de paz, las lesiones accidentales son bastante raras. Durante la Gran Guerra Patria, las heridas del escroto y sus órganos representaron entre el 20% y el 25% de las heridas en los órganos genitourinarios. El aumento en el número de lesiones abiertas del escroto en las guerras locales modernas, en comparación con los datos de la Gran Guerra Patria y la guerra de Vietnam, se explica por la prevalencia de heridas por minas y explosivos, cuyo número relativo ha aumentado significativamente (90%). Las lesiones abiertas del escroto durante las acciones militares en el territorio de la República de Afganistán y Chechenia se presentaron en el 29,4% del total de heridos con daño en los órganos genitourinarios. Las lesiones aisladas del escroto y sus órganos son bastante raras (4,1% de los casos).

Datos recientes de guerras locales muestran que no existe una diferencia significativa en el lado de la lesión del escroto: las lesiones se produjeron en el lado izquierdo en el 36,6% de los casos, en el lado derecho en el 35,8%; el 27,6% de las lesiones fueron bilaterales. Se observaron lesiones del cordón espermático en el 9,1% de los heridos, que a menudo se asociaban con aplastamiento testicular. El aplastamiento testicular bilateral se produjo en el 3,3% de los heridos.

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Complicaciones de lesiones abiertas y traumatismos en el escroto y el testículo

Otras complicaciones de las heridas del escroto y sus órganos incluyen la infección purulenta, la orquitis necrótica y la gangrena escrotal. Su prevención consiste en una hemostasia cuidadosa, el drenaje de las heridas y el uso de antibióticos. El tratamiento de las complicaciones de las heridas por arma de fuego y otras heridas se realiza en la etapa de atención médica especializada.

Por lo tanto, al brindar atención médica para heridas del escroto y sus órganos, en la mayoría de los casos se justifican las tácticas del tratamiento quirúrgico más suave de las heridas abiertas del escroto y sus órganos. Al mismo tiempo, se debe tener mucho cuidado cuando sea necesario el cateterismo de la vejiga de pacientes heridos con un solo testículo superviviente. Así, en el 1,6% de los heridos, la causa de la epididimitis de un solo testículo fue un catéter permanente instalado durante un período prolongado (más de 3-5 días). El drenaje insuficiente de la herida del escroto, la sutura apretada de la membrana testicular adecuada (sin operaciones de Bergmann o Winkelmann), el uso de hilos de seda al suturar heridas testiculares pueden provocar supuración, epididimitis e hidropesía en el período postoperatorio, requiriendo intervenciones quirúrgicas repetidas.

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Diagnóstico de lesiones abiertas y traumatismos en el escroto y el testículo.

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Diagnóstico clínico de lesiones abiertas y traumatismos del escroto y testículo

El diagnóstico de heridas abiertas (heridas de bala) en el escroto no presenta ninguna dificultad diagnóstica. Por lo general, basta con una exploración externa. Las aberturas de entrada casi siempre se localizan en la piel del escroto, pero su tamaño no determina la gravedad de la lesión. La presencia de una red vascular bien desarrollada y tejido conectivo laxo en el escroto provoca, además de hemorragia externa, también hemorragia interna, la cual conduce a la formación de hematomas de tamaño considerable. Los hematomas en heridas escrotales se presentan en el 66,6% de los heridos en combate moderno. En el 29,1% de los casos, un testículo cae en la herida escrotal, incluso en heridas pequeñas, debido a la contracción de su piel.

Se requiere mayor atención para el reconocimiento oportuno de lesiones combinadas en órganos cercanos: uretra, vejiga, etc. La infiltración hemorrágica extensa suele dificultar o imposibilitar la palpación de los testículos ubicados en el escroto. En estos casos, la lesión de los órganos escrotales se detecta durante el tratamiento quirúrgico primario de las heridas.

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Diagnóstico instrumental de lesiones abiertas y traumatismos del escroto y testículo

En caso de heridas de bala, especialmente heridas de metralla en el escroto, está indicado un examen de rayos X para identificar la ubicación de cuerpos extraños.

En caso de heridas penetrantes, siempre están indicadas la ecografía y el análisis de orina. Además, debe realizarse una tomografía computarizada abdominal con o sin cistografía.

Tratamiento de heridas abiertas y traumatismos en el escroto y el testículo.

Principios generales del tratamiento de las lesiones abiertas y traumatismos del escroto y del testículo

Los primeros auxilios en caso de lesiones en el escroto y sus órganos consisten en aplicar un vendaje aséptico compresivo, realizar medidas antichoque sencillas y utilizar agentes antibacterianos.

En la etapa de primeros auxilios, si es necesario, se reemplaza el vendaje y se detiene la hemorragia ligando los vasos. Se administran analgésicos, antibióticos y toxoide tetánico.

La atención médica calificada consiste en el tratamiento oportuno de personas heridas con hemorragias persistentes.

Tratamiento quirúrgico de heridas abiertas y traumatismos del escroto y testículo.

Dependiendo de la gravedad de la lesión y la presencia de lesiones asociadas, las operaciones se realizan con anestesia local o general. Durante el tratamiento quirúrgico primario de las heridas escrotales, los tejidos obviamente inviables y los cuerpos extraños se eliminan mediante una escisión económica de los bordes de la herida. Finalmente, se detiene la hemorragia y se extraen la sangre derramada y sus coágulos. Se inspeccionan los órganos escrotales. El testículo intacto que ha caído en la herida se limpia de contaminación mediante un lavado con una solución isotónica tibia de cloruro de sodio, peróxido de hidrógeno o nitrofural (furacilina). Después del tratamiento de la herida, el testículo se sumerge en el escroto.

La herida escrotal se drena y se sutura. Si por alguna razón el testículo que ha caído en la herida no se sumergió rápidamente en el escroto, una vez liberado de las cicatrices y determinado el exceso de granulaciones y viabilidad, se sumerge en un lecho romo en el escroto. Tras el tratamiento quirúrgico inicial de una herida de bala en el escroto, no se aplican suturas. Si los bordes de la herida están muy separados, se sutura con puntos guía poco frecuentes. Todas las operaciones se completan con un drenaje cuidadoso de las heridas escrotales. En caso de heridas laceradas extensas, cuando los testículos cuelgan de los cordones espermáticos expuestos, los colgajos restantes de piel escrotal deben movilizarse y suturarse por encima de los testículos.

En caso de desprendimiento completo del escroto, se realizan operaciones de formación del escroto en una o dos etapas. La primera etapa de la operación en dos etapas se realiza durante la atención médica calificada y consiste en la inmersión de cada testículo en las bolsas subcutáneas creadas en el lateral de la herida, en la superficie anterointerna de los muslos, y el tratamiento quirúrgico primario de la herida con su drenaje obligatorio. La segunda etapa de formación del escroto se realiza después de 1 a 2 meses. De la piel de los muslos, por encima de las bolsas subcutáneas que contienen los testículos, se cortan colgajos en forma de lengua con un tallo de alimentación. A partir de estos colgajos se crea el escroto.

La formación en una sola etapa es posible a partir de dos colgajos de piel y grasa en forma de lengua, cortados en la cara posterointerna de los muslos. Incisiones adicionales en la base y la parte superior de los colgajos permiten un mejor ajuste de los cordones espermáticos y los testículos, así como un mejor cierre de los defectos de la herida en los muslos. Las operaciones de formación del escroto se realizan durante la atención médica especializada.

La gravedad de la lesión aumenta significativamente si, simultáneamente con la lesión del escroto, se lesionan uno o más testículos u otros órganos del escroto. En caso de lesiones penetrantes en el testículo, casi siempre se realiza una intervención quirúrgica, durante la cual se suturan pequeñas heridas en la membrana proteica sin prolapso de tejido testicular con puntos separados de catgut. En caso de lesiones más graves, se extirpa el tejido no viable, se drenan los hematomas existentes y se detiene la hemorragia activa. En la mayoría de los casos, es posible restaurar el escroto y los testículos; sin embargo, tanto en situaciones militares como en condiciones de paz, el número de orquiectomías puede alcanzar el 40-65%.

El defecto de la túnica albugínea del testículo puede reemplazarse con un colgajo extraído de la membrana vaginal. En caso de daño significativo de la túnica albugínea y del parénquima testicular, se extirpan los tejidos claramente inviables, tras lo cual se restaura la integridad de la túnica albugínea sobre el tejido testicular restante mediante la aplicación de suturas de catgut. En caso de daño significativo del testículo, se recomienda el tratamiento quirúrgico más suave. Si el testículo se fragmenta en varios fragmentos, estos se envuelven en una solución tibia de procaína (novocaína) con bióticos, tras lo cual se restaura el testículo suturando la túnica albugínea con suturas de catgut poco frecuentes.

El testículo se extirpa cuando está completamente aplastado o desgarrado del cordón espermático. La pérdida de un testículo no provoca trastornos endocrinos. Por razones estéticas y psicoterapéuticas, y tras la extirpación del testículo, es posible insertar una prótesis en el escroto que imita el testículo. Si ambos testículos están desgarrados o aplastados, es necesaria su extracción. Con el tiempo (3-5 años), la persona afectada experimenta una disminución de la función sexual, aparece y se agrava la depresión mental y aparecen signos de feminización, para cuyo tratamiento es necesario administrar hormonas sexuales masculinas, preferiblemente de acción prolongada.

Se ha demostrado que, incluso con lesiones testiculares bilaterales por arma de fuego, la intervención quirúrgica temprana puede ayudar a preservar la fertilidad en el 75 % de los casos. Si es necesaria la extirpación bilateral de los testículos, siempre está indicada la preservación de espermatozoides. El material necesario para ello se obtiene mediante extracción testicular o microquirúrgica de espermatozoides.

Según estudios, en individuos pospuberales, el método de reparación testicular es irrelevante, los índices del espermograma disminuyen en diversos grados y se desarrolla un proceso inflamatorio inespecífico, atrofia tubular y supresión de la espermatogénesis en el testículo reparado o tratado de forma conservadora. La biopsia del testículo opuesto no revela cambios patológicos, incluidos los de naturaleza autoinmune.

En las primeras horas tras la lesión, es imposible determinar con precisión la extensión y los límites de la destrucción orgánica. En estos casos, la resección testicular es inapropiada. Es necesario extirpar con extrema moderación los tejidos claramente aplastados, ligar los vasos sangrantes y suturar la membrana proteica con suturas de catgut poco frecuentes para asegurar el rechazo libre de las zonas necróticas del parénquima. Una fístula no cerrada a largo plazo asociada con la evolución de la orquitis necrótica puede requerir la extirpación posterior del testículo.

En caso de lesiones del cordón espermático, es necesario exponerlo e inspeccionarlo a lo largo de toda su longitud, para lo cual se diseca la herida del escroto. Se extrae la sangre derramada, se localizan los vasos sangrantes y se ligan por separado. La ligadura o sutura del conducto deferente se decide individualmente. En caso de defectos menores, es posible restaurarlo mediante una anastomosis término-terminal, aunque en caso de daño completo (desgarro) del cordón espermático, su restauración es posible sin vasovasostomía.

La autocastración, bastante poco frecuente y generalmente realizada por personas con enfermedades mentales o transexuales, también presenta una dificultad para los cirujanos andrológicos. Se consideran tres opciones tácticas, según el tipo de lesión y la predisposición mental y sexual del paciente:

• Si la reimplantación testicular se realiza de manera oportuna, puede conducir a un resultado brillante;
• designación de terapia de reemplazo de andrógenos;
• Transición al uso de medicamentos estrogénicos - transexual.