Lesiones nasales: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Las lesiones nasales se dividen, según su origen, en domésticas, deportivas, industriales y bélicas. Las más comunes son las domésticas y deportivas. Las lesiones domésticas son causadas por accidentes o conflictos resueltos a puñetazos. Las lesiones por accidentes se producen por caídas sobre la cara de personas intoxicadas o por tropiezos con algún obstáculo. Este tipo de lesión se presenta con mayor frecuencia en niños. Debido a la elasticidad de la pirámide nasal y la estructura cartilaginosa, no experimentan consecuencias destructivas inmediatas, pero posteriormente, con el desarrollo del esqueleto facial, y en particular de las estructuras nasales, estas lesiones pueden causar diversas disgenesias, como se mencionó anteriormente.

En adultos, las lesiones domésticas y deportivas causan una mayor destrucción en el momento de la lesión, ya que el esqueleto nasal es más rígido y frágil. Las lesiones laborales no son tan comunes. También ocurren en diversos accidentes en entornos industriales (caídas de altura, explosiones, impactos de maquinaria en movimiento, etc.). Las lesiones en tiempos de guerra son causadas por metralla o heridas de bala. Suelen ir acompañadas de heridas en los tejidos faciales profundos y suelen poner en peligro la vida de la víctima. Estas lesiones ocurren durante operaciones militares, pero, al igual que los disparos, pueden ocurrir durante un intento de asesinato o suicidio, o como resultado de un accidente debido al manejo descuidado de un arma. Las consecuencias del traumatismo nasal pueden estar asociadas a trastornos estéticos o funcionales, así como a una combinación de ambos.

Anatomía patológica. El tipo, la forma y la profundidad de la lesión nasal están determinados por numerosos factores: densidad, masa, velocidad de movimiento del objeto traumático, posición de la víctima, dirección del movimiento de la cabeza (aproximación, alejamiento o evasión) y dirección del vector de fuerza que causa la lesión. Existen lesiones en el esqueleto óseo de la nariz, su estructura cartilaginosa, y lesiones combinadas en ambas estructuras de la pirámide nasal, fracturas abiertas y cerradas de los huesos nasales, fracturas de los huesos nasales con y sin desplazamiento (lateral y sagital) con la formación de una nariz "colapsada". Las fracturas abiertas de la nariz pueden presentarse con daño cutáneo o con ruptura de la mucosa nasal. Las fracturas de la estructura cartilaginosa se observan con mayor frecuencia en adultos debido a la compactación y fragilidad del tabique nasal, que a partir de los 50 años suele saturarse de sales de calcio y adquiere la densidad del tejido óseo.

Las fracturas de los huesos nasales pueden combinarse con fracturas de las partes óseas del cráneo, así como de la rama ascendente del maxilar, el hueso cigomático, contusiones y fracturas del proceso alveolar superior y de los incisivos. Estas lesiones son competencia de los cirujanos maxilofaciales, expertos en métodos de ferulización y reposicionamiento de fracturas de los huesos faciales y maxilares mediante la aplicación de suturas óseas y la reimplantación de piezas dentales. Los otorrinolaringólogos (rinólogos) son especialistas en la reposicionamiento de partes dislocadas de la pirámide nasal y en la realización de manipulaciones endonasales para restablecer la permeabilidad de las fosas nasales.

Síntomas de una lesión nasal. Una contusión de la pirámide nasal puede causar reacciones reflejas pronunciadas, desde dolor intenso hasta shock traumático, acompañadas de pupilas dilatadas, bradicardia, respiración superficial, palidez y pérdida del conocimiento. Con frecuencia, en las contusiones de la nariz y la región frontal, dependiendo de la fuerza del golpe, se puede observar una conmoción cerebral o una contusión cerebral.

Una contusión grave de la región frontonasal debe clasificarse como TCE, y en el 60-70% de los casos se produce una conmoción cerebral. Los signos de esta última son pérdida de consciencia de segundos a minutos; las náuseas y los vómitos son comunes. Tras recuperar la consciencia, las víctimas se quejan de dolor de cabeza, mareos, tinnitus, debilidad, sudoración y alteraciones del sueño. A menudo se observa pérdida de memoria: el paciente no recuerda las circunstancias de la lesión ni los breves eventos previos y posteriores. Otros signos incluyen dolor al mover los ojos y diplopía. No se observa daño en los huesos del cráneo. La presión del líquido cefalorraquídeo y su composición no se modifican significativamente. Estos síntomas suelen desaparecer en 2-3 semanas, e incluso antes con el tratamiento adecuado.

La contusión cerebral con traumatismo frontonasal es una forma más grave de daño cerebral, que se diferencia de la conmoción cerebral por la presencia de áreas de daño en el tejido cerebral, hemorragia subaracnoidea y, en algunos casos, fracturas de la bóveda y la base del cráneo. Dado que las lesiones nasales masivas suelen ir acompañadas de contusiones en los lóbulos frontales, se recomienda la guía de un otorrinolaringólogo en la clasificación de los grados de contusión cerebral.

La contusión cerebral leve se caracteriza por la pérdida de consciencia durante varios minutos a una hora. Tras recuperar la consciencia, las víctimas suelen quejarse de dolor de cabeza, mareos, náuseas, etc. Se puede detectar bradicardia o taquicardia, y en ocasiones, hipertensión arterial. Se observan nistagmo, asimetría de los reflejos tendinosos, síntomas meníngeos, etc., que suelen desaparecer entre dos y tres días después de la lesión.

Una contusión cerebral moderada se acompaña de pérdida de consciencia durante un período de varias decenas de minutos a seis horas. Se manifiesta amnesia y, en ocasiones, se observan trastornos mentales. Son posibles vómitos múltiples y trastornos transitorios de las funciones vitales. Suelen presentarse síntomas meníngeos claros. Los síntomas focales se determinan según la localización de la contusión cerebral. Estos pueden ser trastornos pupilares y oculomotores, paresia de las extremidades, trastornos de la sensibilidad, trastornos del habla, etc. En el transcurso de 3 a 5 semanas, los síntomas mencionados desaparecen gradualmente, pero pueden persistir durante mucho tiempo, volviéndose meta-dependientes del estrés, es decir, recurriendo de forma reducida.

Una contusión cerebral grave se caracteriza por la pérdida de consciencia que puede durar desde varias horas hasta varias semanas. Se presentan alteraciones graves de las funciones vitales, como alteración de la frecuencia y el ritmo respiratorios, aumento o disminución brusca de la presión arterial y fiebre. En el estado neurológico, suelen predominar los síntomas primarios del tronco encefálico: movimientos oculares flotantes, paresia de la mirada, dilatación o constricción pupilar, trastornos de la deglución, alteración del tono muscular, reflejos podales patológicos, etc. En los primeros días tras la lesión, estos síntomas ocultan los signos focales de la contusión cerebral, que, cuando se afectan los lóbulos frontales, se distinguen por sus propias características. En ocasiones se observan convulsiones generalizadas o focales y signos de edema cerebral. Los síntomas cerebrales generales, y especialmente los focales, remiten lentamente; a menudo se observan trastornos motores residuales pronunciados y cambios en la esfera mental.

Los síntomas objetivos del traumatismo nasal incluyen hinchazón y hematomas a ambos lados del puente nasal, que se extienden a la cara y los párpados inferiores, y en ocasiones al espacio subconjuntival. Las fracturas abiertas se caracterizan por daño en la piel, hemorragia externa o una herida cubierta de costras sanguinolentas. Las fracturas de los huesos nasales y el cartílago se caracterizan por el desplazamiento de la pirámide nasal o el colapso del puente nasal. La palpación de la zona de la fractura causa dolor agudo, sensación de crepitación y movilidad del puente nasal. En algunos casos, se produce enfisema en la zona de la fractura y en los tejidos circundantes, que se manifiesta por un aumento del volumen tisular y crepitación de las burbujas de aire. El enfisema se produce cuando la mucosa nasal se daña y se produce dificultad para respirar debido a un hematoma y un edema traumático al intentar sonarse la nariz. El enfisema se presenta inicialmente en la raíz de la nariz, luego se extiende a los párpados inferiores, la cara e incluso puede extenderse al cuello. El enfisema es especialmente pronunciado en las fracturas etmoidales-orbitarias. En las lesiones especialmente graves de la región frontonasal, acompañadas de fracturas de la base del cráneo y roturas de la duramadre, se observa licorrea nasal.

Durante la rinoscopia anterior, se detectan coágulos sanguíneos, desplazamiento del tabique nasal y su engrosamiento como resultado de un hematoma subperióstico en las fosas nasales. Los cornetes nasales están agrandados, obstruyéndolas. El diagnóstico definitivo se establece mediante radiografía de perfil de la nariz, así como mediante proyecciones que visualizan los senos paranasales y el hueso etmoides.

La evolución clínica de una lesión nasal depende de su gravedad, la presencia de fenómenos de luxación y el grado de afectación cerebral en el proceso traumático. Las lesiones nasales suelen resolverse por sí solas sin intervención médica, pero después suelen aparecer TS u otras deformaciones que posteriormente requieren cirugías plásticas.

El tratamiento se determina según el momento de la lesión, su gravedad y el tipo de trastorno anatómico. En lesiones recientes graves caracterizadas por fracturas o heridas abiertas, fragmentación esquelética, desplazamiento lateral o colapso del puente nasal, se realiza una intervención quirúrgica según el tipo y la gravedad de la lesión. En este caso, se reposicionan los fragmentos desplazados y se restauran las fosas nasales y la forma externa de la nariz, preferiblemente utilizando una fotografía de la víctima. Se aplican suturas atraumáticas a la herida; en caso de rotura y pérdida de tejido, se utiliza una autoplastia libre, tomando prestado un colgajo de piel de una parte del cuerpo sin vello o del antebrazo.

La cirugía se realiza bajo anestesia local e infiltrativa o general, observando las normas de asepsia y antisepsia. La intervención quirúrgica se completa con el taponamiento nasal y la aplicación de un vendaje fijador y una férula angular metálica en el puente nasal. Los tapones intranasales, si se impregnan con una solución antibiótica mediante una jeringa y una aguja, pueden conservarse hasta 4-5 días. Posteriormente, se retiran y, tras lavar la cavidad nasal con una solución antiséptica estéril, se vuelve a taponar (sin apretar) durante 1-2 días, tras lo cual se retiran finalmente los tapones. El vendaje fijador externo se conserva hasta 10 días. Tras su retirada, la inflamación de la nariz y los tejidos circundantes aumenta ligeramente, pero desaparece a los 2-3 días. Tras la operación, se prescriben antibióticos, analgésicos, sedantes, vitaminas C y strong6, y se administra suero antitetánico. En caso de pérdida masiva de sangre, se administran sustitutos sanguíneos intravenosos, transfusiones de sangre fresca citratada y masa de glóbulos rojos. Todas las víctimas con una lesión nasal y cefalea deben ser examinadas por un neurólogo antes de la cirugía. En caso de conmoción cerebral o hematoma, el neurólogo determina las indicaciones y contraindicaciones de la cirugía.

Postoperatorio. Durante los primeros 2-3 días, se observa hinchazón facial y hematomas alrededor de los ojos, a veces bastante significativos, que desaparecen al final de la segunda semana tras la lesión o la operación.

Después de un traumatismo y una cirugía, algunos pacientes experimentan un aumento de la temperatura corporal de hasta 38 °C, causado por estrés traumático o conmoción cerebral.

En los casos en que no se realizó el tratamiento quirúrgico adecuado dentro de los 2 días siguientes a la lesión debido a la infección de la herida, la intervención quirúrgica se pospone hasta la recuperación completa y la consolidación final de los fragmentos.

Cuando se forman adherencias cicatriciales en la cavidad nasal y su deformación externa, la intervención quirúrgica para rehabilitar las funciones respiratorias y cosméticas de la nariz se realiza no antes de 4-6 meses después, tiempo durante el cual se completa finalmente el proceso de cicatrización.

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