Macrogenia

La macrogenia es una de las deformaciones faciales más graves y representa entre el 1,5 y el 4,28% de todas las anomalías de la mordida.

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Síntomas de la macrogenia

Dependiendo del grado de expresión de la discrepancia sagital, vertical y transversal de las arcadas dentarias con un desarrollo bilateral simétrico excesivo de la mandíbula inferior (progenia), VA Bogatsky distingue tres grados de esta deformación:

• I grado: la mordida no está desarticulada o está desarticulada solo ligeramente, hasta 2 mm; los ángulos mandibulares se giran hasta 135° (en lugar de 127° en la norma); la relación sagital entre los sextos dientes de la mandíbula superior e inferior se altera en no más de 5 mm, solo los dientes individuales están ubicados anormalmente; la protrusión del tercio inferior de la cara y el agrandamiento del mentón son visibles externamente.
• Grado II: separación sagital entre incisivos de hasta 1 cm; la alteración sagital de la relación entre los caninos antagonistas y los sextos dientes antagonistas alcanza 1 cm; los ángulos mandibulares están desviados hasta 138°; algunos dientes o grupos de dientes presentan una ubicación anormal; en algunos casos, se observa estrechamiento del maxilar superior y mordida abierta o profunda de 1, 2 o 3 grados. La pérdida de la eficiencia masticatoria oscila entre el 68 % (en ausencia de progenie combinada con mordida abierta) y el 76 % (en combinación con mordida abierta).
• Grado III: la brecha sagital en el área frontal es mayor de 1 cm; la alteración sagital de la relación entre los primeros molares antagonistas alcanza 1,1-1,8 cm; los ángulos mandibulares están rotados hasta 145°; los dientes están ubicados anormalmente; se observa mordida abierta o profunda (inversa); la pérdida de la eficiencia masticatoria es del 72,5% en combinación con mordida abierta y del 87,5% en combinación con mordida profunda.

A diferencia de otras clasificaciones de progenie, la clasificación de VA Bogatsky refleja las discrepancias sagitales, transversales y verticales de las arcadas dentarias, lo cual es muy importante tener en cuenta al momento de planificar una operación.

En las deformaciones combinadas de los maxilares según el tipo de progenie se observa una curvatura del tabique nasal, rinitis crónica y deterioro de la permeabilidad de la cavidad nasal para el flujo aéreo.

Los cambios en el oído externo consisten principalmente en la deformación del canal auditivo externo (causada por el desarrollo excesivo de la cabeza de la mandíbula inferior); obstrucción del tubo auditivo (debido a la rinitis frecuente y enfermedades de la parte nasal de la faringe); también se observan otitis adhesiva y purulenta crónica y alteraciones en la conducción del sonido (dentro de 10-15 dB).

Los estudios de espirometría de IM Migovich (1998) han demostrado que la mayoría de los pacientes con progenie con mordida abierta tienen una ventilación pulmonar deteriorada, lo que obliga al cirujano a realizar un examen exhaustivo y saneamiento del tracto respiratorio del paciente antes de la cirugía.

El examen local especial debe comenzar con la realización de una máscara facial de yeso, fotografiando al paciente en tres proyecciones, tomando impresiones (con algelast o stomalgin) y produciendo dos o tres pares de modelos de mandíbula y dientes a partir de ellas.

Los modelos son necesarios para especificar el tamaño y la forma de las arcadas dentales, su relación y la naturaleza de las deformaciones secundarias del maxilar superior. Estos modelos se utilizan para desarrollar un plan para la próxima intervención, así como un método para la fijación más rígida de los fragmentos mandibulares tras la osteotomía. Uno de los pares de modelos se fija en un articulador de alambre para manipular los fragmentos mandibulares aserrados, simulando su ubicación tras la osteotomía. Para ello, se corta del modelo una sección correspondiente a la próxima osteotomía.

La telerradiografía permite obtener una imagen completa de la naturaleza de la anomalía y la localización de las zonas más deformadas de los huesos faciales, así como determinar qué parte del hueso (maxilar, maxilar) causa la deformación y qué fragmento debe extirparse o desplazarse para obtener un perfil normal y una oclusión correcta. Además, este método radiográfico documenta la relación del perfil entre los tejidos blandos y los huesos faciales, lo cual es importante para la evaluación posterior del resultado de la operación.

Tratamiento de la macrogenia

El tratamiento quirúrgico del prognatismo mandibular es complejo, ya que no existen criterios estándar suficientemente claros para seleccionar un método de tratamiento. Por lo tanto, solo una preparación preoperatoria minuciosa del paciente garantiza un resultado satisfactorio de la operación.

Las opiniones de los cirujanos difieren en cuanto a la edad indicada para la intervención quirúrgica en la progenie. Algunos creen que puede realizarse a cualquier edad; otros, que las operaciones solo son posibles a partir de los 13 años.

Creemos que, en caso de subdesarrollo significativo de la mandíbula inferior, la intervención quirúrgica debe realizarse lo antes posible. En caso de progenie moderadamente pronunciada (grado I), la operación puede posponerse hasta los 13-15 años, es decir, hasta que se complete el crecimiento de los huesos faciales. Cuanto menos pronunciada sea la deformación de la progenie, más tardía será la operación. En caso de progenie de grados II-III, la operación debe realizarse antes de la edad especificada.

La progenia moderadamente expresada (grado I) no suele conllevar una deformación significativa del maxilar superior. Por lo tanto, en estos casos no es necesario recurrir a una cirugía precoz.

Resultado del tratamiento quirúrgico de la progenie

Al evaluar el resultado del tratamiento, es necesario tener en cuenta no solo la proporción de las mandíbulas, sino también la altura del tercio inferior de la cara, la forma de los ángulos de la mandíbula inferior, así como el mentón y las partes medias de la cara.

Las proporciones faciales deseadas solo se pueden lograr si, además de la operación principal (en el cuerpo y la rama de la mandíbula), el paciente también se somete a operaciones correctivas adicionales (cirugía plástica de contorno, resección del cuerpo de la mandíbula inferior en el área del mentón o las comisuras de la mandíbula, etc.).

La recurrencia de la progenie puede ocurrir como resultado de un contacto insuficientemente completo entre los fragmentos de la mandíbula, un cambio en la dirección de tracción de los músculos masticatorios o como resultado de la macroglosia.

Según los datos disponibles, una adaptación insuficiente de las superficies óseas de la rama mandibular puede provocar una mordida abierta y ser la causa de una recaída temprana, inmediatamente después de la eliminación de la fijación intermaxilar.

Debido a la fragilidad del callo óseo joven, la tracción de los músculos masticatorios provoca el desplazamiento de los fragmentos óseos. Esto se observa con mayor frecuencia después de operaciones realizadas en la rama a ciegas y en dirección horizontal; en particular, después de la operación de Kosteeka, el fragmento superior puede desplazarse hacia adelante y hacia arriba (bajo la acción del músculo temporal) y perder contacto con el fragmento inferior.

Dado que la macroglosia contribuye a la aparición de prognatia recurrente, mordida abierta o pseudoartrosis en el sitio de la osteotomía del cuerpo de la mandíbula, algunos autores recomiendan reducir la lengua (resecar parte de ella simultáneamente con la implementación de la osteoectomía en el área del cuerpo de la mandíbula).

La insuficiente efectividad de la operación en términos estéticos se debe a que, tras ella, se crea un exceso de tejido en el rostro, que se acumula en un "acordeón" como resultado de la reducción de la mandíbula inferior. Esto es especialmente pronunciado en pacientes mayores con obesidad.

Se puede producir daño a una de las ramas del nervio facial si el cirujano no perfora la piel y el tejido subyacente con un bisturí antes de insertar la aguja de Kerger y no introduce un instrumento metálico estrecho (espátula) en el canal de la herida resultante para proteger la rama del nervio facial. Desafortunadamente, esta complicación suele ser irreversible, a pesar de la fisioterapia y la medicación utilizadas. En caso de parálisis persistente de un grupo específico de músculos faciales, se debe realizar una intervención correctiva adecuada.

Para prevenir esta complicación es aconsejable realizar las operaciones a través de acceso intraoral, especialmente cuando se realizan intervenciones en las partes proximales de la mandíbula.

Al realizar operaciones por acceso extraoral, debe recordarse que el ángulo mandibular en la progenie siempre es algo más alto de lo normal, por lo que la incisión cutánea en la región submandibular también debe ubicarse algo más abajo que en el caso de una apertura de flemón normal u otras operaciones. Según la literatura, la lesión de la glándula salival parótida con la consiguiente formación de una fístula salival en uno o ambos lados después de la operación de Kosteeka ocurre en aproximadamente el 18% de los pacientes. Sin embargo, en todos los casos, las fístulas desaparecen por sí solas.