Nefroblastoma

El nefroblastoma es un tumor maligno embrionario congénito del riñón.

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Epidemiología

La incidencia del nefroblastoma es relativamente alta en comparación con otros tumores sólidos malignos infantiles: 7-8 casos por cada millón de niños menores de 14 años al año. El riesgo de desarrollar nefroblastoma es de 1 entre 8.000 y 10.000 niños. El tumor se detecta principalmente entre los 1 y los 6 años de edad. Los pacientes mayores de 6 años representan aproximadamente el 15%.

En el 5-10% de los casos, se diagnostican nefroblastomas bilaterales. El daño al segundo riñón no es resultado de metástasis, sino una manifestación de un tumor primario múltiple. Los nefroblastomas bilaterales se manifiestan antes que los unilaterales: la edad promedio de diagnóstico es de 15 meses y 3 años, respectivamente.

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Causas nefroblastomas

El nefroblastoma se produce durante la embriogénesis como resultado de alteraciones en la formación y diferenciación del tejido renal. Hasta un tercio de los pacientes con nefroblastoma también presentan defectos del desarrollo asociados a otros trastornos de la embriogénesis, y el nefroblastoma puede ser un componente de algunos síndromes hereditarios. La aparición del nefroblastoma y de los defectos del desarrollo se asocia a la acción de un factor durante la embriogénesis, al cual los tejidos fetales reaccionan con diversos trastornos.

Nefroblastoma y síndromes hereditarios

Se registran malformaciones congénitas en el 12-15% de los casos de nefroblastoma. Las anomalías detectadas con mayor frecuencia son aniridia, hemihipertrofia, síndrome de Beckwith-Wiedemann, malformaciones del aparato genitourinario (síndrome de WAGR, síndrome de Denys-Drash), malformaciones del sistema musculoesquelético, hamartomas (hemangiomas, nevos múltiples, manchas de café en la piel), etc.

La aniridia congénita se registra en 1 de cada 70 pacientes con nefroblastoma. Asimismo, un tercio de los niños con aniridia espontánea desarrollan posteriormente nefroblastoma. En el nefroblastoma, también se pueden detectar cataratas, glaucoma congénito, microcefalia, retraso del desarrollo psicomotor, dismorfia craneofacial, anomalías de las aurículas, retraso del crecimiento, criptorquidia, hipospadias y riñón en herradura. En estos casos, las anomalías cromosómicas se manifiestan por una deleción en el brazo corto del cromosoma 11 (Pr13), el gen WT-1.

La hemihipertrofia congénita se asocia con mayor frecuencia con el nefroblastoma, pero también puede asociarse con tumores de la corteza suprarrenal, tumores hepáticos, hamartomas, neurofibromatosis y síndrome de Russell Silver (enanismo).

El síndrome de Beckwith-Wiedemann se caracteriza por visceromegalia hiperplásica fetal de los riñones, corteza suprarrenal, páncreas, gónadas e hígado, macroglosia, malformaciones de la pared abdominal anterior (onfalocele, hernia umbilical, diástasis de rectos), hemihipertrofia, microcefalia, retraso en el desarrollo psicomotor, hipoglucemia, gigantismo somático posnatal, malformaciones de la aurícula. Este síndrome se combina no solo con el nefroblastoma, sino también con otros tumores embrionarios: neuroblastoma, rabdomiosarcoma, hepatoblastoma, teratoblastoma. En el 20% de los individuos con síndrome de Beckwith-Wiedemann, se desarrolla un nefroblastoma bilateral con crecimiento tumoral sincrónico o metacrónico. El locus genético responsable del síndrome de Beckwith-Wiedemann se encuentra en el cromosoma 11p5 (gen WT-2).

Los niños predispuestos al nefroblastoma (aniridia congénita, hemihipertrofia congénita, síndrome de Beckwtth-Wiedetnann) deben someterse a una ecografía de detección cada 3 meses hasta los 6 años de edad.

Las anomalías del desarrollo del sistema genitourinario (riñón en herradura, displasia renal, hipospadias, criptorquidia, duplicación del sistema colector renal, enfermedad renal quística) también están asociadas con una mutación en el cromosoma 11 y pueden combinarse con el nefroblastoma.

El síndrome WAGR (nefroblastoma, aniridia, malformaciones genitourinarias, retraso psicomotor) se asocia a una deleción del cromosoma 11p13 (gen WT-1). La peculiaridad del síndrome WAGR es el desarrollo de insuficiencia renal.

El síndrome de Denys-Drash (nefroblastoma, glomerulopatía, malformaciones genitourinarias) también se asocia con una mutación puntual en el locus 11p13 (gen WT-1).

Los defectos del desarrollo del sistema musculoesquelético (pie zambo, luxación congénita de cadera, patología costal congénita, etc.) se detectan en el 3% de los pacientes con nefroblastoma.

Los síndromes de Ferlmann, Sotos y Stimpson-Golaby-Behemel, también conocidos como síndromes de crecimiento excesivo, se manifiestan por un desarrollo prenatal y posnatal acelerado, con macroglosia, nefromegalia y macrosomía. En estos síndromes, pueden desarrollarse tanto nefroblastoma como nefroblastomatosis (persistencia de tejido renal embrionario, blastema), a menudo bilateral. La frecuencia del nefroblastoma es aproximadamente 20-30 veces mayor que la del nefroblastoma. La nefroblastomatosis puede potencialmente evolucionar a nefroblastoma, por lo que es necesario el cribado ecográfico dinámico.

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Síntomas nefroblastomas

El nefroblastoma puede permanecer latente durante mucho tiempo. No se detectan anomalías del desarrollo en el niño durante meses o años; durante este período, el tumor crece lentamente. Posteriormente, la tasa de progresión tumoral aumenta; a partir de este momento, comienza el rápido crecimiento del nefroblastoma. En este caso, el síntoma principal es la presencia de una formación palpable en la cavidad abdominal.

Por lo general, el bienestar subjetivo del niño es satisfactorio. Dado que el nefroblastoma no causa molestias hasta que alcanza cierto tamaño, es posible que el niño no preste atención al tumor o lo oculte a sus padres. Normalmente, los propios padres, al bañar y cambiar de ropa al niño, descubren una asimetría abdominal y un tumor palpable. Sin embargo, incluso un tumor grande, siempre que no cause asimetría ni agrandamiento abdominal, puede pasar desapercibido.

La intoxicación grave suele observarse solo en casos avanzados. No más del 25 % de los pacientes experimenta síntomas como macrohematuria causada por la rotura subcapsular del nefroblastoma e hipertensión arterial asociada a hiperreninemia.

El nefroblastoma se caracteriza por metástasis hematógenas y linfógenas. La metástasis linfógena es temprana. Se ven afectados los ganglios linfáticos del hilio renal, los ganglios paraaórticos y los ganglios linfáticos del hilio hepático. En el nefroblastoma, se puede encontrar un trombo tumoral en la vena cava inferior.

Formas

Estructura histológica y clasificación histológica

El nefroblastoma se origina a partir de un blastema metanéfrico primitivo y se caracteriza por su heterogeneidad histológica. Aproximadamente el 80 % de los casos de nefroblastoma corresponden a la denominada variante clásica o trifásica del tumor, compuesta por tres tipos de células: epiteliales, blastémicas y estromales. También existen tipos predominantemente epiteliales, blastémicas y estromales, con un contenido de al menos el 65 % de uno de sus componentes. Algunos tumores pueden ser bifásicos e incluso monofásicos.

La estadificación histológica según Smldr/Harms permite identificar tres grados de malignidad de los tumores renales en niños, asociados al pronóstico de la enfermedad (Tabla 66-1).

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Estadificación clínica

Actualmente, los grupos SIOP (Europa) y NWTS (Norteamérica) utilizan un único sistema de estadificación para el nefroblastoma.

• Etapa I: el tumor está localizado dentro del riñón, es posible su extirpación completa.
• Etapa II: el tumor se propaga más allá del riñón y es posible su extirpación completa;
  • Germinación de la cápsula renal con propagación al tejido perirrenal y/o hilio renal:
  • daño a los ganglios linfáticos regionales (estadio IIN+);
  • lesiones vasculares extrarrenales;
  • lesión ureteral.
• Estadio III: el tumor se propaga más allá del riñón, posiblemente de forma incompleta.
  • eliminación:
  • en caso de biopsia incisional o aspirativa;
  • rotura pre o intraoperatoria;
  • metástasis peritoneales:
  • daño a los ganglios linfáticos intraabdominales, con excepción de los regionales (estadio III N+):
  • derrame tumoral en la cavidad abdominal;
  • eliminación no radical.
• Estadio IV: presencia de metástasis a distancia.
• Estadio V: nefroblastoma bilateral.

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Diagnostico nefroblastomas

La palpación del abdomen en caso de detectarse una formación tumoral debe realizarse con cuidado, ya que un traumatismo excesivo puede provocar la ruptura de la pseudocápsula tumoral, con el consiguiente desarrollo de hemorragia intraabdominal y la proliferación total de células tumorales en la cavidad abdominal. Por la misma razón, un niño con nefroblastoma debe seguir un régimen de protección (descanso, prevención de caídas y hematomas).

La máscara más común del nefroblastoma es el raquitismo. Los síntomas comunes del raquitismo y el nefroblastoma son el agrandamiento abdominal y la expansión de la abertura torácica inferior. Los síntomas de intoxicación tumoral (palidez, mal humor, falta de apetito, pérdida de peso) también pueden confundirse con signos de raquitismo.

Al igual que con todos los demás tumores malignos, el diagnóstico del nefroblastoma se basa en la conclusión morfológica. Sin embargo, en relación con el nefroblastoma, se permite una excepción a la regla de realizar una biopsia antes del inicio de la quimiorradioterapia. Durante la biopsia, se viola la integridad de la pseudocápsula y los detritos tumorales contenidos en ella, que tienen un carácter pastoso, se dispersan por toda la cavidad abdominal, lo que aumenta la prevalencia del tumor, cambia el estadio clínico de la enfermedad (transfiere automáticamente al estadio III) y empeora el pronóstico. Por lo tanto, en pacientes menores de 16 años, el diagnóstico de nefroblastoma se establece mediante una exploración conservadora, excluyendo la aspiración y la biopsia incisional. Esto se ve facilitado por la presencia de signos diagnósticos claros de nefroblastoma, lo que reduce los errores diagnósticos a un mínimo significativo.

Al mismo tiempo, los protocolos estadounidenses del NWTS sugieren la extirpación inicial del riñón con el tumor o su biopsia, incluso si la resecabilidad del tumor es cuestionable. De acuerdo con la estrategia del NWTS, este enfoque permite evitar el error del diagnóstico conservador y realizar una revisión exhaustiva de los órganos abdominales, descartando o detectando ganglios linfáticos afectados por metástasis y un tumor en el riñón opuesto (según el NWTS, en el 30 % de los casos de nefroblastoma bilateral, el tumor en el segundo riñón no puede visualizarse mediante métodos de diagnóstico conservadores).

El diagnóstico del foco tumoral primario se basa en la búsqueda de signos típicos de nefroblastoma y la exclusión de otras enfermedades. El diagnóstico diferencial incluye malformaciones renales, hidronefrosis, tumores neurogénicos y otros tumores del espacio retroperitoneal, así como tumores hepáticos.

Estudios de laboratorio e instrumentales

Ecografía de la cavidad abdominal. La ecografía revela una formación heterogénea proveniente del riñón, estrechamente asociada con los restos del riñón destruido. Se puede visualizar un trombo tumoral en la vena cava inferior. En tumores originados en otros órganos, el riñón se desplaza y deforma. En la hidronefrosis, la ecografía revela expansión del sistema colector renal y adelgazamiento de su parénquima.

La urografía excretora revela en la imagen de estudio la sombra de una formación tumoral que desplaza las asas intestinales. Las imágenes posteriores revelan un riñón "silencioso" o una deformación, desplazamiento de la pelvis renal y el sistema calicial, y un retraso en la evacuación del medio de contraste. En el caso de un tumor de origen no renal, la urografía excretora revela un riñón "silencioso".

No se detectan; el retraso del contraste no es típico, pero sí lo es la mezcla de la pelvis renal y el uréter. En la hidronefrosis, la pelvis renal y el sistema ureteral se dilatan y los cálices presentan una deformación en forma de moneda, a menudo asociada con megauréter y reflujo vesicoureteral.

La tomografía computarizada o la resonancia magnética revelan la presencia de un tumor que se origina en el riñón y proporcionan información adicional sobre la propagación y la relación del tumor con los órganos circundantes.

La angiografía se realiza cuando existen dudas sobre el diagnóstico. Las angiografías revelan una red vascular patológica e identifican la fuente de irrigación sanguínea: la arteria renal (principal fuente de irrigación sanguínea).

Angiográficamente y con angioscanning Doppler dúplex color es posible visualizar un trombo tumoral en la vena cava inferior.

El examen radioisotópico de los riñones - renogammagrafía - permite evaluar tanto la función general de los riñones como la función de cada uno de ellos por separado.

El diagnóstico diferencial entre el nefroblastoma y el neuroblastoma es de especial importancia, ya que el cuadro clínico y diagnóstico de estos tumores puede ser muy similar en algunos casos. Por lo tanto, en todos los pacientes, durante el diagnóstico primario, se realiza un mielograma para descartar metástasis de neuroblastoma en la médula ósea, así como la excreción de catecolaminas en la orina.

El diagnóstico de posibles metástasis incluye una radiografía de tórax (si es necesario, una tomografía computarizada con rayos X (TC)], una ecografía de la cavidad abdominal y del espacio retroperitoneal también sirve para evaluar posibles metástasis en los ganglios linfáticos regionales, el hígado, otros órganos y tejidos, así como para diagnosticar derrame en la cavidad abdominal.

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Estudios obligatorios y adicionales en pacientes con sospecha de nefroblastoma

Investigación obligatoria

• Auditoría fiscal completa con evaluación del estado local
• Análisis de sangre clínico
• Análisis clínico de orina
• Análisis bioquímico de sangre (electrolitos, proteínas totales, pruebas de función hepática, creatinina, urea, lactato deshidrogenasa, fosfato alcalino, metabolismo fósforo-calcio) Coagulograma
• UEI de órganos abdominales y espacio retroperitoneal
• TC (RM) de los órganos abdominales y del espacio retroperitoneal con contraste intravenoso
• Radiografía de los órganos del tórax en cinco proyecciones (recta, dos laterales, dos oblicuas)
• Punción de médula ósea desde dos puntos
• Gammagrafía renal, estudio de catecolaminas en orina, ECG
• EcoCG

Pruebas diagnósticas adicionales

• Si se sospecha metástasis en los pulmones y prolapso del tumor a través del diafragma: TC de los órganos del tórax.
• En caso de sospecha de metástasis cerebral, así como en caso de sarcoma de células claras y tumor rabdoide del riñón: EcoEG y TC cerebral.
• Ecografía dúplex color venoso de la cavidad abdominal y del espacio retroperitoneal
• Angiografía
• En caso de dificultad en el diagnóstico diferencial con tumores neurogénicos – gammagrafía con MIBG.
• En caso de sarcoma de células claras del riñón: escingiografía esquelética

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Tratamiento nefroblastomas

El nefroblastoma fue el primer tumor maligno sólido en niños, cuyo tratamiento en oncología pediátrica ha arrojado resultados prometedores. Actualmente, se utiliza un tratamiento complejo para el nefroblastoma. El plan de tratamiento incluye quimioterapia, cirugía radical (nefroureterectomía) y radioterapia.

El tumor se extirpa mediante una laparotomía media. Elegir cualquier otro abordaje es un grave error, ya que solo una laparotomía media ofrece suficientes oportunidades para la revisión de la cavidad abdominal, la nefroureterectomía tumoral y la extirpación de los ganglios linfáticos afectados por metástasis. En caso de que un tumor grande crezca hacia órganos adyacentes (diafragma, hígado), es necesaria una toracofrenicolaparotomía. El tumor se extirpa en un solo bloque. Se debe prestar especial atención a la prevención de la rotura intraoperatoria del tumor y a la ligadura oportuna de los vasos renales. La ligadura (sutura) y la intersección del uréter deben realizarse después de su movilización lo más distalmente posible. Es necesario revisar el riñón contralateral para descartar su lesión tumoral. Si hay signos de agrandamiento de los ganglios linfáticos en el espacio retroperitoneal, paraaórtico, mesentérico, en el hilio hepático o en los ganglios ilíacos, se debe biopsiar su presencia.

Los enfoques modernos para el tratamiento programado del nefroblastoma en Europa y Norteamérica son similares en cuanto a la nefroureterectomía tumoral, la quimioterapia y la radioterapia adyuvantes. Las diferencias radican en la administración de la quimioterapia preoperatoria (neoadyuvante) (la combinación básica de citostáticos es una combinación de vincristina y dactinomicina. La quimioterapia preoperatoria se realiza en pacientes mayores de 6 meses).

En Estados Unidos y Canadá, el tratamiento del nefroblastoma tradicionalmente comienza con cirugía, sin quimioterapia preoperatoria. Las excepciones son los tumores irresecables y los trombos tumorales en la vena cava inferior. En estos casos, se realiza una biopsia transcutánea incisional o por aspiración.

Tratamiento del nefroblastoma en estadio V

Tradicionalmente, en caso de nefroblastoma bilateral, la indicación quirúrgica se considera la posibilidad de resección del riñón menos afectado. El tratamiento quirúrgico se realiza en dos etapas. Inicialmente, se realiza la resección dentro de los tejidos sanos del riñón menos afectado con el tumor, y después de unas semanas, se extirpa el segundo riñón, el más afectado. Un requisito indispensable para la segunda etapa del tratamiento quirúrgico es confirmar la función adecuada del riñón menos afectado tras la resección.

Tratamiento del nefroblastoma con metástasis a distancia

Con mayor frecuencia, las metástasis se detectan en los pulmones. Si son resecables, tras la quimiorradioterapia, se realiza una esternotomía o toracotomía para extirpar las metástasis pulmonares. En este caso, si se detectan signos radiológicos y tomográficos de regresión completa de las metástasis pulmonares, se realiza una intervención quirúrgica con biopsia pulmonar en las zonas sospechosas.

Pronóstico

El pronóstico del nefroblastoma depende de la variante histológica (existen formas morfológicas favorables y desfavorables), la edad (cuanto menor sea el niño, mejor será el pronóstico) y el estadio de la enfermedad. Con variantes histológicas favorables, hasta el 95 % de los pacientes sobreviven en el estadio I, hasta el 90 % en el estadio II, hasta el 60 % en el estadio III y hasta el 20 % en el estadio IV. El pronóstico para las variantes histológicas desfavorables es significativamente peor. El pronóstico para el estadio V depende de la posibilidad de resección de uno de los riñones afectados.

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