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Enfermedades obliterantes de los miembros inferiores: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento
Médico experto del artículo.
Último revisado: 05.07.2025
Este grupo de enfermedades se basa en la aterosclerosis de las arterias de las extremidades inferiores, lo que causa isquemia. La enfermedad moderada puede ser asintomática o causar claudicación intermitente.
En casos graves, puede presentarse dolor en reposo con atrofia cutánea, caída del cabello, cianosis, úlceras isquémicas y gangrena. El diagnóstico se basa en la anamnesis, la exploración física y la medición del índice tobillo-brazo. El tratamiento de la enfermedad moderada incluye la eliminación de factores de riesgo, ejercicio, antiagregantes plaquetarios y cilostazol o pentoxifilina, según los síntomas. La DAA grave suele requerir angioplastia o cirugía de bypass y, en ocasiones, amputación. El pronóstico suele ser bueno con tratamiento, aunque la mortalidad es relativamente alta debido a que el trastorno suele asociarse con enfermedad coronaria o cerebrovascular.
[ ¿Qué causa la enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores?
Las enfermedades obliterantes de las extremidades inferiores (EOB) afectan aproximadamente al 12 % de la población estadounidense, siendo más frecuente en hombres. Los factores de riesgo son los mismos que los de la aterosclerosis: hipertensión, dislipidemia (colesterol alto de lipoproteínas de baja densidad [LDL], colesterol bajo de lipoproteínas de alta densidad [HDL]), tabaquismo (incluido el tabaquismo pasivo), diabetes y antecedentes familiares de aterosclerosis. La obesidad, el sexo masculino y los niveles elevados de homocisteína también son factores de riesgo. La aterosclerosis es una enfermedad sistémica. Entre el 50 % y el 75 % de los pacientes con EOB también presentan enfermedad arterial coronaria o enfermedad cerebrovascular clínicamente significativa. Sin embargo, la EOB puede ser indetectable porque los pacientes con EOB no toleran la actividad física que provoca un ataque de angina.
Síntomas de enfermedades obliterantes de las extremidades inferiores.
Típicamente, la enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores causa claudicación intermitente: una sensación persistente, dolorosa, de calambres, incómoda o de cansancio en las piernas que ocurre al caminar y se alivia con el reposo. Los síntomas de claudicación suelen presentarse en las espinillas, pero también pueden presentarse en los muslos, los glúteos o (raramente) los brazos. La claudicación intermitente es una manifestación de isquemia reversible inducida por el ejercicio, similar a la angina de pecho. A medida que la enfermedad oclusiva progresa, la distancia que un paciente puede caminar sin desarrollar síntomas puede disminuir, y los pacientes con enfermedad grave pueden experimentar dolor en reposo, lo que indica isquemia irreversible. El dolor en reposo generalmente ocurre distalmente, al levantar la pierna (a menudo por la noche), y se alivia cuando la pierna se baja por debajo del nivel del corazón. El dolor puede sentirse como una sensación de ardor, aunque esto es poco común. Aproximadamente el 20% de los pacientes con enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores no presentan síntomas clínicos, a veces porque no son lo suficientemente activos como para causar isquemia en la pierna. Algunos pacientes presentan síntomas atípicos (p. ej., disminución inespecífica de la tolerancia al ejercicio, dolor en la cadera u otras articulaciones).
La enfermedad leve no suele presentar manifestaciones clínicas. La enfermedad moderada o grave suele provocar una disminución o desaparición del pulso periférico (poplíteo, dorso del pie y parte posterior de la tibia). Si no se puede detectar el pulso mediante palpación, se utiliza la ecografía Doppler.
Cuando la extremidad se encuentra por debajo del nivel cardíaco, puede presentarse una coloración roja intensa de la piel (denominada rubor dependiente). En algunos pacientes, elevar la pierna provoca palidez y agravamiento del dolor isquémico. Al bajar la pierna, el tiempo de llenado venoso se prolonga (> 15 s). No suele presentarse edema a menos que el paciente mantenga la pierna inmóvil y en una posición forzada para aliviar el dolor. Los pacientes con enfermedad obliterante crónica de las extremidades inferiores pueden presentar piel fina y pálida, con disminución o pérdida del vello. La parte distal de las piernas puede sentirse fría. La pierna afectada puede sudar excesivamente y presentar cianosis, probablemente debido al aumento de la actividad del sistema nervioso simpático.
A medida que la isquemia progresa, pueden aparecer úlceras (generalmente en los dedos del pie o el talón, a veces en la espinilla, el muslo o el pie), especialmente tras un traumatismo local. Las úlceras suelen estar rodeadas de tejido necrótico negro (gangrena seca). Suelen ser dolorosas, pero los pacientes con neuropatía periférica debida a diabetes o alcoholismo crónico pueden no sentirlas. La infección de las úlceras isquémicas (gangrena húmeda) es frecuente y provoca paniculitis de rápida progresión.
El nivel de oclusión arterial afecta los síntomas. La enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores, que afecta la aorta y las arterias ilíacas, puede causar sensaciones intermitentes en glúteos, muslos o pantorrillas, dolor en los muslos y disfunción eréctil en hombres (síndrome de Leriche). En la oclusión femoropoplítea, la claudicación suele afectar las pantorrillas, y el pulso por debajo de la arteria femoral es débil o ausente. En la oclusión de la mayoría de las arterias distales, el pulso femoropoplíteo puede palparse, pero está ausente en los pies.
Diagnóstico de enfermedades obliterantes de las extremidades inferiores
Las enfermedades obliterantes de las extremidades inferiores pueden sospecharse clínicamente, pero a menudo pasan desapercibidas porque muchos pacientes presentan síntomas atípicos o no son lo suficientemente activos como para presentar manifestaciones clínicas. El síndrome radicular también puede causar dolor en las piernas al caminar, pero se diferencia en que el dolor (denominado pseudoclaudicación) requiere sentarse en lugar de simplemente detener el movimiento para aliviarlo, y el pulso distal se conserva.
El diagnóstico se confirma mediante estudios no invasivos. Se mide la presión arterial en ambos brazos y piernas. Dado que el pulso en las piernas puede ser difícil de palpar, se coloca la sonda Doppler sobre la arteria tibial posterior o dorsal del pie. La ecografía Doppler se utiliza con frecuencia, ya que los gradientes de presión y la forma de la onda de pulso pueden ayudar a diferenciar la forma aislada de ALI, localizada en la zona de la bifurcación aórtica, de la femoropoplítea y la variante con localización de cambios en los vasos sanguíneos situados por debajo del nivel de la rodilla.
Un índice tobillo-brazo bajo (0,90) (ratio de la presión arterial del tobillo al brazo) indica una variante de la enfermedad que puede clasificarse como leve (0,71-0,90), moderada (0,41-0,70) o grave (0,40). Si el índice es normal (0,91-1,30), pero aún se sospecha OD, el índice se determina después del ejercicio. Un índice alto (> 1,30) puede indicar una disminución de la elasticidad de la pared de los vasos de la pierna (p. ej., en la arteriosclerosis de Mönckeberg con calcificación de la pared arterial). Si el índice es > 1,30, pero aún se sospecha OD, se realizan pruebas adicionales (p. ej., ecografía Doppler, medición de la presión arterial en el primer dedo del pie utilizando un manguito para dedos) para identificar una posible estenosis u oclusión arterial. Las lesiones isquémicas generalmente no cicatrizan cuando la presión arterial sistólica es < 55 mmHg (< 70 mmHg en pacientes con diabetes); Las heridas posteriores a amputaciones por debajo de la rodilla generalmente sanan si la presión arterial es > 70 mmHg.
La vasografía proporciona una aclaración detallada de la ubicación y la extensión de la estenosis u oclusión arterial. Los datos de este estudio determinan las indicaciones para la corrección quirúrgica o la angioplastia intravascular percutánea (AVP). La vasografía no sustituye a los estudios no invasivos, ya que no proporciona información adicional sobre el estado funcional de las áreas patológicas. La vasografía con RMN y la vasografía con TC son estudios atraumáticos que podrían eventualmente reemplazar a la vasografía con contraste.
Tratamiento de enfermedades obliterantes de las extremidades inferiores
Todos los pacientes requieren la eliminación activa o modificación de los factores de riesgo, incluido el abandono del hábito de fumar y el control de la diabetes mellitus, la dislipidemia, la hipertensión y la hiperhomocisteinemia. Los bloqueadores β-adrenérgicos son seguros si la gravedad de la enfermedad es moderada.
La actividad física, como caminar en cinta de correr de 35 a 50 minutos o en una combinación de ejercicio, descanso y ejercicio de 3 a 4 veces por semana, es un tratamiento importante, aunque poco común. Puede aumentar la distancia recorrida sin síntomas y mejorar la calidad de vida. Los mecanismos probables incluyen un aumento de la circulación colateral, una mejor función endotelial debido a la vasodilatación capilar, una disminución de la viscosidad sanguínea, una mayor flexibilidad de la membrana de los eritrocitos, una disminución de la inflamación isquémica y una mejor oxigenación tisular.
Se aconseja a los pacientes mantener las piernas por debajo del nivel del corazón. Para reducir el dolor nocturno, se puede elevar la cabecera de la cama entre 10 y 15 cm (4-6 pulgadas) para mejorar el flujo sanguíneo a las piernas.
También se recomienda evitar el resfriado y los medicamentos que producen vasoconstricción (como la pseudoefedrina, que se encuentra en muchos medicamentos para el dolor de cabeza y el resfriado).
El cuidado preventivo de los pies debe ser extremadamente minucioso, similar al cuidado especial que se brinda a los pacientes con diabetes:
- inspección diaria de los pies para detectar daños y lesiones;
- Tratamiento de callos y durezas bajo la guía de un ortopedista;
- lavado diario de los pies con agua tibia y jabón suave, seguido de un secado suave pero minucioso y completo;
- Prevención de lesiones térmicas, químicas y mecánicas, especialmente debidas al calzado incómodo.
Los antiagregantes plaquetarios pueden reducir ligeramente los síntomas y aumentar la distancia de caminata asintomática. Más importante aún, estos fármacos modifican la aterogénesis y ayudan a prevenir los ataques de enfermedad coronaria y los accidentes isquémicos transitorios. Las posibles opciones de tratamiento incluyen 81 mg de ácido acetilsalicílico una vez al día, 25 mg de ácido acetilsalicílico con 200 mg de dipiridamol una vez al día, 75 mg de clopidogrel por vía oral una vez al día o 250 mg de ticlopidina por vía oral con o sin ácido acetilsalicílico. El ácido acetilsalicílico se utiliza generalmente como monoterapia como primer fármaco, y posteriormente puede añadirse o sustituirse por otros fármacos si la enfermedad obliterante de las extremidades inferiores progresa.
Se puede administrar pentoxifilina oral (400 mg) 3 veces al día con las comidas o cilostazol oral (100 mg) para reducir la claudicación intermitente, mejorar el flujo sanguíneo y aumentar la oxigenación tisular en las zonas dañadas; sin embargo, estos medicamentos no sustituyen la eliminación de factores de riesgo ni el ejercicio. Tomar este medicamento durante 2 meses o más puede ser seguro, ya que los efectos adversos, aunque variados, son poco frecuentes y leves. Los efectos adversos más comunes del cilostazol son cefalea y diarrea. El cilostazol está contraindicado en la insuficiencia cardíaca grave.
Se están estudiando otros fármacos que pueden reducir la claudicación. Entre ellos se incluyen la L-arginina (un precursor de un vasodilatador dependiente del endotelio), el óxido nítrico, las prostaglandinas vasodilatadoras y los factores de crecimiento angiogénicos (p. ej., el factor de crecimiento endotelial vascular y el factor de crecimiento básico de fibroblastos). También se está estudiando la terapia génica para la enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores. En pacientes con isquemia grave de las extremidades, el uso parenteral prolongado de prostaglandinas vasodilatadoras puede reducir el dolor y facilitar la cicatrización de las úlceras, y la inyección intramuscular de ADN modificado genéticamente que contiene el factor de crecimiento endotelial vascular puede inducir el crecimiento de vasos sanguíneos colaterales.
Angioplastia endovascular percutánea
La angioplastia percutánea con o sin stent es la base de las técnicas no quirúrgicas para dilatar oclusiones vasculares. La angioplastia percutánea con stent puede mantener la dilatación arterial mejor que la dilatación con balón sola, con una menor tasa de reoclusión. Los stents son más eficaces en arterias grandes de alto flujo (ilíacas y renales) y menos eficaces en arterias más pequeñas y en oclusiones extensas.
Las indicaciones para la angioplastia percutánea son similares a las del tratamiento quirúrgico: claudicación intermitente que reduce la actividad física, dolor en reposo y gangrena. Las lesiones curables son las estenosis ilíacas cortas que limitan el flujo (menos de 3 cm de longitud) y las estenosis cortas, únicas o múltiples, del segmento femoropoplíteo superficial. Las oclusiones completas (de hasta 10-12 cm de longitud) de la arteria femoral superficial pueden dilatarse con éxito, pero los resultados son mejores para oclusiones de 5 cm o menos de longitud. La angioplastia percutánea también es eficaz para la estenosis ilíaca limitada localizada proximalmente al injerto de derivación de la arteria femoropoplítea.
La angioplastia intravascular percutánea es menos eficaz en lesiones difusas, oclusiones extensas y placas calcificadas excéntricas. Esta patología se presenta con mayor frecuencia en la diabetes mellitus y afecta principalmente a las arterias de pequeño calibre.
Las complicaciones de la angioplastia intravascular percutánea incluyen trombosis en el sitio de dilatación, embolización distal, disección de la íntima con oclusión del colgajo y complicaciones asociadas con el uso de heparina sódica.
Con una selección adecuada de pacientes (basada en una angiografía completa y bien realizada), la tasa de éxito inicial se acerca al 85-95 % para las arterias ilíacas y al 50-70 % para las arterias femorales y de la pierna. Las tasas de recurrencia son relativamente altas (25-35 % en un plazo de 3 años), y la angioplastia intravascular percutánea repetida puede ser exitosa.
Tratamiento quirúrgico de las enfermedades obliterantes de las extremidades inferiores.
El tratamiento quirúrgico está indicado para pacientes que pueden someterse con seguridad a una intervención vascular mayor y cuyos síntomas graves no responden a tratamientos no invasivos. El objetivo es aliviar los síntomas, cicatrizar la úlcera y prevenir la amputación. Dado que muchos pacientes presentan enfermedad coronaria concomitante, se consideran de alto riesgo para la cirugía debido al riesgo de síndrome coronario agudo, por lo que generalmente se evalúa la función cardíaca del paciente antes de la cirugía.
La tromboendarterectomía (extirpación quirúrgica del objeto oclusor) se realiza para lesiones cortas y limitadas en las arterias aorta, ilíaca, femoral común o femoral profunda.
La revascularización (p. ej., anastomosis femoropoplítea) con materiales sintéticos o naturales (a menudo la vena safena u otra vena) se utiliza para derivar los segmentos ocluidos. La revascularización ayuda a prevenir la amputación de extremidades y reduce la cojera.
En pacientes que no toleran una cirugía extensa, la simpatectomía puede ser eficaz cuando la oclusión distal causa dolor isquémico intenso. El bloqueo simpático químico tiene una eficacia similar a la de la simpatectomía quirúrgica, por lo que esta última se realiza con poca frecuencia.
La amputación es el último recurso, indicada en casos de infección intratable, dolor intratable en reposo y gangrena progresiva. La amputación debe ser lo más distal posible, preservando la rodilla para permitir un uso óptimo de la prótesis.
Terapia de compresión externa
La compresión neumática externa de la extremidad inferior para aumentar el flujo sanguíneo distal es el método de elección para salvar la extremidad en pacientes con enfermedad grave que no toleran la cirugía. En teoría, reduce el edema y mejora el flujo sanguíneo arterial, el retorno venoso y la oxigenación tisular, pero no hay suficiente investigación que respalde su uso. Se colocan manguitos o medias neumáticas en la parte inferior de la pierna y se inflan rítmicamente durante la diástole, la sístole o parte de ambas durante una o dos horas varias veces por semana.