Obstrucción del conducto lagrimal: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La obstrucción de los conductos lagrimales se produce con mayor frecuencia debido a la inflamación de la mucosa de los párpados y los conductos en casos de conjuntivitis. Las obliteraciones pequeñas (1-1,5 mm) pueden eliminarse mediante sondaje con la posterior inserción de bujías y tubos en la luz del conducto mediante una sonda Alekseev durante varias semanas.

En caso de disfunción irreparable del conducto lagrimal inferior, se indica una intervención quirúrgica: la activación del conducto lagrimal superior. La operación consiste en extirpar, desde el punto lagrimal superior, una franja de la pared interna del conducto hasta el ángulo interno de la hendidura palpebral. En este caso, la lágrima del lago lagrimal penetrará inmediatamente en el conducto lagrimal superior abierto, lo que evitará el lagrimeo.

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Tratamiento de la obstrucción de los canales lagrimales

El tratamiento para la obstrucción del conducto lagrimal depende de la ubicación y la gravedad de la obstrucción.

• La obstrucción parcial de los canalículos comunes individuales o a lo largo del conducto poslagrimal puede resolverse mediante intubación. Se insertan los dos extremos de un tubo largo de silicona en los puntos lagrimales superior e inferior a través del saco lagrimal hasta la nariz, donde se fijan con una manga especial de Watzke y se dejan colocados de 3 a 6 meses.
• En caso de obstrucción completa del canalículo, con una longitud mínima de la sección transitable de 8 mm entre el punto lagrimal y el lugar de la obstrucción, se realiza una anastomosis entre la parte transitable del canalículo y el saco lagrimal (canalículodacriocistorrinostomía) y se realiza la intubación. Si el bloqueo se localiza a menos de 8 mm del punto lagrimal, el tratamiento incluye una cojuntivo-dacriocistorrinostomía y la colocación de tubos especiales de Lester Jones.
• La obstrucción completa de la parte lateral del canalículo común se observa generalmente en la fibrosis pericacial idiopática, cuando todo el canalículo común está obstruido. La dacriocistografía muestra áreas de llenado deficiente del canalículo lagrimal común. Tratamiento: resección del canalículo común obstruido y aplicación de una canalículodacriocistorrinostomía. La duración de la intubación del conducto lagrimal es de 3 a 6 meses.
• La obstrucción completa de la porción medial del canalículo común suele deberse a una membrana delgada en la unión con el saco lagrimal, como consecuencia de una dacriocistitis crónica. La dacriocistografía muestra el llenado del canalículo común. Tratamiento: lacrimocistorrinostomía y escisión de la membrana de la zona relacionada con el saco lagrimal. En este caso, se intuba el sistema lagrimal durante 3 a 6 meses.

Obstrucción del conducto nasolagrimal

Razones

• Estenosis idiopática.
• Traumatismo nasoorbitario.
• Granulomatosis de Wegener.
• Germinación de tumores nasofaríngeos.

El tratamiento depende del grado de obstrucción:

• En caso de obstrucción completa se realiza dacriocistorrinostomía.
• La obstrucción parcial se resuelve mediante la intubación del sistema de drenaje lagrimal con un tubo o stent de silicona, si este pasa con facilidad. Si surgen dificultades durante la intubación, se realiza una dacriocistorrinostomía. En algunos casos, se utiliza dilatación con balón.

Principios de la cirugía del conducto lagrimal

Dacriocistorrinostomía tradicional

Se realiza en caso de obstrucción localizada después del trayecto medial del conducto lagrimal común (es decir, si el sistema de conductos es accesible). Esta operación consiste en crear una anastomosis entre el saco lagrimal y la fosa nasal media. El procedimiento se realiza bajo anestesia general con hipotermia.

Técnica para realizar la dacriocistorrinostomía tradicional

• Se tapona la mucosa del conducto nasal medio con una gasa con una solución al 2% de ligdocaína con adrenalina 1:200000 para lograr la vasoconstricción de la mucosa;
• Se realiza una incisión vertical recta a 10 mm medial al ángulo interno de la hendidura del ojo, evitando dañar la vena angular;
• Se diseca la cresta lagrimal anterior mediante un método romo y se aísla la parte superficial del ligamento palpebral medio;
• El periostio se retrae desde la cresta lagrimal anterior hasta el fondo del saco y se desplaza hacia adelante. El saco se retrae lateralmente a la fosa lagrimal.
• Se eliminan la cresta lagrimal anterior y el hueso de la fosa lagrimal;
• Se introduce una sonda a través del canal inferior hasta el saco lagrimal, en el que se realiza una incisión en forma de H para crear dos colgajos;
• En la mucosa nasal también se realiza una incisión vertical para formar las válvulas anterior y posterior;
• Las solapas traseras están cosidas entre sí;
• Las solapas delanteras están cosidas entre sí;
• Se sutura la parte medial del tendón de la comisura interna al periostio y se aplican suturas interrumpidas a la piel.

Los resultados suelen ser satisfactorios en más del 90% de los casos.

Causas del fracaso: tamaño y posición inadecuados del hueso lagrimal, obstrucción no diagnosticada del conducto lagrimal, síndrome de cicatrización y congestión, en el que la abertura quirúrgica en el hueso lagrimal es demasiado pequeña y alta. En este caso, el saco lagrimal, ensanchado y ubicado medialmente y por debajo del borde inferior del hueso, acumula secreción y no logra acceder a la cavidad nasal.

Posibles complicaciones: cicatriz en la piel, daño al ligamento interno, sangrado, celulitis y rinorrea de líquido cefalorraquídeo si se abre accidentalmente el espacio subaracnoideo.

Dacriocistorrinostomía endoscópica

Se puede utilizar en casos de obstrucción por debajo de la abertura medial del conducto biliar común, especialmente tras el fracaso de una dacriocistorrinostomía tradicional. El procedimiento puede realizarse con anestesia local o general (sin hipotensión). Las ventajas sobre la dacriocistorrinostomía convencional incluyen una pequeña incisión cutánea, menor tiempo quirúrgico y menor riesgo de alteración del mecanismo fisiológico del lagrimeo, mínima pérdida de sangre y ausencia de riesgo de rinorrea cefalorraquídea.

Técnica para realizar dacriocistorrinostomía endoscópica

Se introduce un tubo de luz recto a través del punto y los canales lagrimales hasta el saco lagrimal, y se examina la cavidad nasal desde el interior con un endoscopio. Las demás manipulaciones se realizan desde el lateral de la cavidad nasal.

• La membrana mucosa se separa a lo largo del proceso frontal del maxilar;
• Se elimina parte del proceso nasal de la mandíbula superior;
• se abre el hueso lagrimal;
• abrir el saco lagrimal;
• Luego se pasan tubos de silicona por los puntos lagrimales superior e inferior, a través de un orificio en el hueso y se fijan en la cavidad nasal.

El resultado es positivo en aproximadamente el 85% de los casos.

Dacriocistorrinostomía endoláser

La dacriocistorrinostomía endoláser se realiza con láser holmio YAG. Es un procedimiento rápido que puede realizarse con anestesia local, lo cual es preferible, especialmente en pacientes de edad avanzada. Se obtienen resultados positivos en aproximadamente el 70% de los casos. La preservación de la anatomía normal en caso de fracaso permite una intervención quirúrgica posterior.

Lester Jones Pipe

La colocación de un tubo de Lester Jones está indicada en ausencia de función canalicular debido a una obstrucción a menos de 8 mm del punto lagrimal o una alteración del mecanismo de succión lagrimal.

• realizar dacriocistorrinostomía antes de suturar las válvulas posteriores;
• se extirpa parcialmente la carúncula lagrimal;
• Se realiza una incisión pasante con un cuchillo de Graefe desde un punto aproximadamente a 2 mm detrás del ángulo interno de la hendidura del ojo (en el sitio de la carúncula extraída) en dirección medial, de modo que la punta del cuchillo aparezca solo detrás de la válvula anterior del saco lagrimal.
• Se ensancha el paso con una microtrefina para permitir la libre inserción del tubo de polietileno;
• Las suturas se aplican como en la dacriocistorrinostomía:
• Después de 2 semanas, el tubo de polietileno se sustituye por uno de vidrio.

Dacriocistoplastia con balón

Puede ser eficaz en adultos como primer paso en el tratamiento de la obstrucción parcial del conducto nasolagrimal sin signos de infección crónica.