Características de la distonía vegetovascular en niños

Los trastornos vegetativos en niños pueden ser generalizados, sistémicos o muy locales. Dado que la distonía vegetativa es un diagnóstico sindrómico, junto con el síndrome principal es necesario indicar (si es posible) la afiliación nosológica (neurosis, encefalopatía orgánica residual, forma constitucional hereditaria, etc.). Con el predominio de la disfunción vegetativa en cualquier sistema visceral (cardiovascular, gastrointestinal, etc.), casi siempre se presentan alteraciones generales que reflejan una disminución en la adaptación del cuerpo del niño. De hecho, con un examen suficientemente detallado de los niños con distonía vegetativa, es imposible encontrar un sistema u órgano que no esté involucrado de alguna manera en las alteraciones fisiopatológicas generales.

Así, la tesis sobre la naturaleza "generalizada, sistémica y local" de los cambios en la infancia tiene un significado muy relativo, y la clasificación de las formas individuales de distonía vegetativa según el síndrome principal es una medida forzada, que presupone la elección de un médico (pediatra, cardiólogo, neurólogo) cuya especialidad sea más cercana a los trastornos identificados. El hecho indiscutible es la participación de al menos dos sistemas: el sistema nervioso y uno de los sistemas somatoviscerales (por ejemplo, el cardiovascular).

La gravedad clínica de los síntomas de la distonía vegetativa puede variar, y a menudo tanto el médico como el paciente se sienten atraídos por la prevalencia de un síntoma, pero un interrogatorio y una exploración detallados permiten detectar otras numerosas manifestaciones vegetativas. Hasta ahora, el análisis clínico ha sido fundamental en el diagnóstico de la distonía vegetativa, a pesar de la importancia de los métodos instrumentales. Según la evolución clínica, tanto en niños como en adultos, se observan tipos de distonía vegetativa permanente y paroxística.

A diferencia de los adultos, los trastornos de pánico en niños presentan características específicas, según la edad del niño. Se observa la prevalencia de manifestaciones vegetativo-somáticas en la estructura del ataque sobre el pánico y las experiencias emocionales en niños más pequeños. En grupos de mayor edad, la dirección vagal de las reacciones disminuye, mientras que el componente simpático en los paroxismos aumenta, lo que refleja la intensificación general del vínculo humoral de regulación. Naturalmente, como cualquier enfermedad, la distonía vegetativa infantil tiene una evolución gradual. Es importante tener esto en cuenta, ya que en un curso paroxístico, la presencia de crisis indica claramente una fase de exacerbación, mientras que en un curso permanente, solo la observación y la exploración dinámicas permiten llegar a dicha conclusión.

Parece importante que en la infancia se determinen y reflejen en el diagnóstico las características generales del sistema nervioso autónomo: simpaticotónico, vagotónico (parasimpático) o mixto. Establecer estas características, que es bastante sencillo, permite al pediatra y al neurólogo establecer de inmediato la línea general del proceso diagnóstico, vincular diversos signos clínicos en un concepto fisiopatológico común y orientar la elección del tratamiento. Es importante, además de la exploración clínica, prestar especial atención a un interrogatorio exhaustivo a los padres, especialmente a la madre. Esto permitirá identificar los rasgos de personalidad y el comportamiento del niño, así como las desviaciones patocaracterísticas que no son inmediatamente perceptibles.

Durante la exploración clínica de un niño, se presta atención principalmente al estado de la piel. Este es un sistema importante del cuerpo, un órgano representativo del sistema nervioso autónomo, especialmente en la primera infancia y la pubertad, durante los períodos de máxima participación de este sistema en las reacciones autónomas. En este caso, pueden manifestarse reacciones vasculares de la piel y las glándulas sudoríparas, especialmente en la parte distal de las manos. La vagotonía se caracteriza por una tendencia general al enrojecimiento de la piel; las manos están cianóticas (acrocianosis), húmedas y frías al tacto. En el cuerpo, se observa un jaspeado de la piel ("collar vascular"), aumento de la sudoración (hiperhidrosis generalizada) y tendencia al acné (en la pubertad, más frecuentemente acné vulgar); son comunes las manifestaciones de neurodermatitis y diversas reacciones alérgicas (como urticaria, edema de Quincke, etc.). Este grupo de niños con distonía vegetativa presenta tendencia a la retención de líquidos e hinchazón transitoria de la cara (ojeras).

Con el predominio del sistema nervioso autónomo simpático, la piel de los niños es pálida y seca, con un patrón vascular poco pronunciado. La piel de las manos es seca y fría, y en ocasiones se observan manifestaciones eccematosas y picazón. Las características de la constitución son de gran importancia en la vegetatividad infantil. Para las diversas variantes de distonía vegetativa, existen sus propios tipos constitucionales preferidos. Los niños con simpaticotonía suelen ser delgados en lugar de rollizos, aunque presentan un mayor apetito. En presencia de vagotonía, los niños son propensos a la obesidad, la polilinfadenopatía y presentan amígdalas agrandadas, a menudo adenoides. Como lo demuestra el trabajo de muchos investigadores, la tendencia al sobrepeso es un rasgo genético, que en el 90% de los casos se observa en uno de los padres.

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Trastornos de la termorregulación

Los trastornos de la termorregulación son un signo característico de los trastornos vegetativos permanentes y paroxísticos en la infancia. Los niños toleran bien incluso las altas temperaturas. Solo con valores muy altos (39-40 °C) se observan molestias asténicas. En general, se mantienen activos y participan en juegos. La temperatura puede mantenerse en valores subfebriles (37,2-37,5 °C) durante largos periodos, incluso meses, lo que a menudo se relaciona con alguna enfermedad somática crónica (reumatismo, colecistitis crónica, etc.) o una infección previa, ya que las "colas de temperatura" se prolongan durante semanas. Las crisis de fiebre (crisis hipertérmicas) se producen en el contexto de experiencias emocionales, mientras que los niños presentan fiebre y cefalea leve. La temperatura desciende espontáneamente y no cambia durante la prueba de amidopirina.

Las peculiaridades de los trastornos de la temperatura incluyen que suelen desaparecer durante las vacaciones de verano y reaparecen con el inicio del curso escolar (las llamadas "enfermedades del 7 de septiembre"). Al examinar a niños con fiebre debido a disfunción autonómica, se observa la temperatura normal (fría) de la piel de la frente y las extremidades. De hecho, la temperatura elevada solo se registra en la cavidad axilar, y puede haber asimetrías térmicas. Los signos de trastornos de la termorregulación en niños con distonía autonómica incluyen escalofríos (mala tolerancia a bajas temperaturas, corrientes de aire y humedad), por lo que estos pacientes prefieren abrigarse y desarrollan escalofríos con facilidad.

Es importante señalar que, a diferencia de las fiebres infecciosas, las manifestaciones hipertérmicas desaparecen al conciliar el sueño; por la noche, estos niños tienen una temperatura normal. Un aumento de temperatura es muy alarmante, sobre todo para los padres, cuyo comportamiento, inicialmente adecuado (consultar a un médico, consultas, pruebas, tratamiento), se vuelve alarmante al ser insignificante o inexistente el efecto terapéutico esperado. La toma de temperatura del niño se realiza con mayor frecuencia y se vuelve obsesiva y autosuficiente, lo cual tiene un efecto extremadamente negativo en los niños. Este comportamiento de los padres lleva al niño a obsesionarse con su "defecto", lo que además genera reacciones psicógenas de naturaleza fóbica y depresiva.

órganos respiratorios

Al examinar a niños con distonía vegetativa, se observan manifestaciones patológicas en 1/4 a 1/3 de los casos, cuyo espectro es bastante amplio. Las quejas más comunes son insatisfacción con la inhalación, sensación de falta de aire, respiración forzada y disnea. Los trastornos respiratorios en la mayoría de los casos se acompañan de trastornos afectivos desagradables. Los rasgos característicos de la respiración en niños con distonía vegetativa incluyen profundización de la inhalación con exhalación incompleta o, en raras ocasiones, inhalación forzada con una exhalación larga y ruidosa. A menudo, los niños emiten suspiros profundos y ruidosos en el contexto de una respiración normal, que en algunos casos tienen un carácter obsesivo. Estas quejas son más numerosas en niños con una orientación parasimpática de distonía vegetativa. Al mismo tiempo, la disnea repentina durante el esfuerzo físico moderado y los ataques de tos neurótica paroxística (tos vagal espasmódica) durante las experiencias emocionales confirman el origen psicógeno de estos trastornos respiratorios.

Los niños con distonía vegetativa pueden presentar episodios de disnea nocturna (pseudoasma), una sensación de falta de aire ("asfixia") ante la preocupación. Esta última manifestación suele presentarse en el contexto de crisis vegetativas (con un tipo paroxístico de distonía vegetativa) y se acompaña de una experiencia de miedo vital. La sensación de falta de aire y congestión torácica se presenta en niños enfermos a ciertas horas (al despertarse, al dormirse, por la noche) y se asocia con cambios de humor y con el paso de frentes atmosféricos. La incapacidad para respirar profundamente, que los niños enfermos necesitan de vez en cuando, es difícil de soportar y se percibe como evidencia de una enfermedad pulmonar grave; se presenta con mayor frecuencia en casos de depresión enmascarada. Un síntoma característico son los paroxismos de respiración torácica superficial y frecuente, con un cambio rápido de inhalación a exhalación y la incapacidad de contener la respiración durante un tiempo prolongado (acortado de 2 a 3 veces, frente a los 5 a 60 s habituales).

Los ataques de disnea psicógena suelen ir acompañados de cardialgia y palpitaciones, acompañadas de ansiedad e inquietud. Todos los trastornos respiratorios en niños se detectan en un contexto de depresión, ansiedad y miedo a morir por asfixia. Los ataques de asma imaginaria se acompañan de un patrón de ruido específico: respiración quejumbrosa, suspiros, gemidos, inhalación silbante y exhalación ruidosa, sin sibilancias. Los movimientos respiratorios durante un ataque pseudoasmático aumentan a 50-60 por minuto, y la causa inmediata puede ser la excitación, una conversación desagradable, etc. Los trastornos de hiperventilación se combinan con debilidad y malestar general. Los niños se quejan de contracciones convulsivas en los dedos y la pantorrilla, y sensaciones desagradables (parestesias) en diversas partes del cuerpo. Tras un ataque de pseudoasma, los pacientes experimentan debilidad general, somnolencia, hipo y bostezos.

Al recopilar la anamnesis de niños con trastornos respiratorios, a menudo se revela que padecían miedo a morir por asfixia (o que observaban trastornos respiratorios en familiares, etc.), lo que contribuía a la fijación neurótica. Los bostezos frecuentes de naturaleza obsesiva se observan a menudo en niños con distonía vegetativa, especialmente con rasgos asténicos, pero les resulta muy difícil superar esta serie de bostezos, que cesan espontáneamente. Los niños con trastornos respiratorios en el contexto del síndrome de distonía vegetativa, a menudo presentan bronquitis asmática e infecciones virales respiratorias frecuentes.

Sistema gastrointestinal

El sistema gastrointestinal es motivo de quejas en niños con distonía vegetativa. Son más típicas en niños con orientación vagotónica del tono vegetativo. Las quejas más frecuentes son náuseas, dolor abdominal, vómitos, acidez estomacal y manifestaciones discinéticas como estreñimiento o diarrea inexplicable. Las quejas comunes que preocupan a los padres son los trastornos del apetito.

El aumento de la salivación es notable, y con menos frecuencia su disminución. Las náuseas y los vómitos en niños son manifestaciones somatovegetativas frecuentes de experiencias emocionales. Tras aparecer una vez tras una psicogenia aguda (susto), estos síntomas se fijan y se repiten persistentemente en respuesta al estrés. En niños pequeños, la regurgitación y los vómitos frecuentes pueden ser una manifestación de discinesia gastrointestinal, en particular piloroespasmo y aumento de la motilidad intestinal; a una edad más avanzada, pueden ser consecuencia de cardioespasmo. El dolor abdominal en niños con distonía vegetativa es un síntoma frecuente y característico, que ocupa el segundo lugar después de la cefalea.

El dolor prolongado es menos típico en la infancia que los episodios de crisis abdominales breves, a menudo bastante graves, que se observan con mayor frecuencia hasta los 10 años. Durante un ataque de este tipo, el niño palidece, deja de jugar o se despierta llorando, y generalmente no puede localizar el dolor. Cuando las crisis abdominales se combinan con un aumento de la temperatura (es decir, abdomen agudo) y un cambio inflamatorio en la fórmula sanguínea, es muy difícil no sospechar una patología quirúrgica (apendicitis, mesadenitis, etc.), pero también debe tenerse en cuenta la posibilidad de una "enfermedad periódica": el síndrome de Reimann. Los ataques de abdominalgia tienen una coloración vegetativa brillante, principalmente de orientación parasimpática. Este tipo de distonía vegetativa de curso paroxístico predomina en niños pequeños y es menos típico en niños mayores y adolescentes.

Es importante recordar la "migraña abdominal", que se presenta en forma de dolor abdominal paroxístico, cuyo rasgo característico es la combinación o alternancia de cefalea intensa de tipo migrañoso. Los ataques comienzan de forma repentina, duran en promedio varios minutos y finalizan espontáneamente (a menudo con diarrea). En niños con dolor abdominal recurrente, se debe incluir un electroencefalograma en el conjunto de exploraciones.

Entre las manifestaciones externas de una crisis epiléptica del lóbulo temporal, el dolor abdominal es un signo característico. El aura abdominal puede ser un componente de una crisis parcial compleja que se presenta sin alteración de la consciencia.

Entre otros síntomas vegetativos, cabe destacar la sensación de un nudo en la garganta y dolor detrás del esternón, asociado con contracciones espásticas de los músculos de la faringe y el esófago, que se observa a menudo en niños neuróticos y egocéntricos. Con la edad, se puede observar una cierta dinámica de molestias: en el primer año de vida, con mayor frecuencia regurgitación y cólicos; entre los 1 y los 3 años, estreñimiento y diarrea; entre los 3 y los 8 años, vómitos episódicos; entre los 6 y los 12 años, dolor abdominal paroxístico, discinesia biliar y diversas manifestaciones de gastroduodenitis.

Sistema cardiovascular

El estado del sistema cardiovascular en niños con distonía vegetativa es la sección más compleja e importante de la vegetatología infantil. Se detectan manifestaciones cardiovasculares en diversas variantes de distonía vegetativa. El síndrome de disfunción vegetativa se representa con mayor claridad por la disfunción cardiovascular. Dependiendo del complejo sintomático principal, la disregulación se distingue (principalmente) por tipo cardíaco (cardiopatías funcionales - CFC) o vascular (distonía arterial de tipo hipertensivo o hipotensivo). Sin embargo, actualmente, según las recomendaciones de la OMS, las alteraciones de la presión arterial suelen denominarse hipertensión o hipotensión, respectivamente. En base a esto, es más correcto denominar distonía vegetativa con hipertensión arterial o distonía vegetativa con hipotensión arterial.

¿Cuál es la ventaja de este principio de división? En primer lugar, debido a la amplia prevalencia de trastornos autonómicos en la población infantil, la principal carga del diagnóstico y el tratamiento recae en los pediatras, quienes encuentran más fácil caracterizar al paciente desde una perspectiva terapéutica, sin ahondar en las complejidades de las relaciones psicovegetativo-somáticas. En segundo lugar, dado que el síndrome psicovegetativo infantil presenta una presentación clínica extremadamente polimórfica (la edad y el sexo son fundamentales), la división utilizada en los tipos específicos de distonía autonómica actúa como una herramienta de apoyo, que, al complementarse con datos sobre el estado de otros sistemas, permite obtener una idea clara del grado y la naturaleza de la disfunción autonómica.

Distonía vegetativa de tipo cardíaco (cardiopatías funcionales)

Esta sección incluye un amplio grupo de trastornos funcionales de la actividad cardíaca debido a una regulación vegetativa deficiente. Los trastornos del ritmo cardíaco y de la conducción constituyen la sección más compleja de la pediatría clínica y la vegetatología. Desafortunadamente, aún no existe una comprensión unificada de los mecanismos patogénicos responsables de la aparición de arritmias cardíacas. Actualmente, todas las causas de los trastornos del ritmo y de la conducción se dividen en cardíacas, extracardíacas y combinadas. Cualquier cardiopatía orgánica (miocarditis, defectos, etc.) contribuye a la aparición de arritmias. Las influencias patológicas causan inestabilidad eléctrica del miocardio, una condición en la que un estímulo que no excede la intensidad umbral es capaz de causar actividad eléctrica repetitiva del corazón. En el desarrollo de esta condición, además de las orgánicas, las influencias de la regulación vegetativa y humoral son de gran importancia. Los factores extracardíacos que contribuyen al desarrollo de arritmias incluyen alteraciones en la inervación cardíaca debidas a la insuficiencia funcional de las partes suprasegmentarias y segmentarias del sistema nervioso infantil, formadas bajo la influencia de un traumatismo perinatal, así como a una insuficiencia hereditaria condicionada de la regulación vegetativa. Los factores extracardíacos también incluyen alteraciones humorales, como los cambios endocrino-humorales durante la pubertad.

Por lo tanto, en muchos trastornos del ritmo cardíaco, se concede gran importancia a la hipersimpaticotonía. El nervio vago ejerce su efecto sobre los parámetros eléctricos de los ventrículos indirectamente, al disminuir la actividad del aparato adrenérgico. Se cree que el antagonismo colinérgico se basa en la estimulación muscarínica, que inhibe la liberación de noradrenalina desde las terminaciones de los nervios simpáticos y debilita el efecto de las catecolaminas sobre los receptores. La estimulación parasimpática excesiva también es peligrosa; puede manifestarse en el contexto de un aumento de la actividad simpática en forma de bradicardia compensatoria, hipotensión en pacientes con tendencia a la hipertensión arterial, prolapso de la válvula mitral, etc.

La naturaleza de las arritmias en la infancia no puede utilizarse para juzgar su génesis extra o cardíaca; sólo la taquicardia paroxística ventricular, las extrasístoles ventriculares “amenazadas”, la fibrilación y fibrilación de las aurículas y los ventrículos y el bloqueo auriculoventricular completo son más característicos de la enfermedad cardíaca orgánica.

La naturaleza funcional de las arritmias en niños y su relación con la actividad de los sistemas de regulación suprasegmental autónomos se confirmó mediante la monitorización diaria del ECG (método Holter). Se observó que, en niños completamente sanos, pueden presentarse fenómenos patológicos individuales del ECG a lo largo del día sin ninguna relación con la afectación orgánica del corazón. Durante la monitorización Holter, realizada en 130 niños sanos, se estableció que la frecuencia cardíaca fluctúa entre 45 y 200 por minuto durante el día; los bloqueos auriculoventriculares de primer grado se presentan en el 8% de los niños, los de segundo grado tipo Mobitz en el 10% y, con mayor frecuencia nocturna, se observan extrasístoles auriculares y ventriculares aisladas en el 39% de los examinados.

Para la aparición de los tipos de cardiopatía funcional mencionados, los indicadores básicos de la regulación vegetativa, en particular el tono y la reactividad, son de gran importancia. A continuación se presentan las cardiopatías funcionales.

Las alteraciones de los procesos de repolarización (cambios inespecíficos del segmento ST-T) se asocian con un aumento absoluto de la concentración de catecolaminas endógenas o con un aumento de la sensibilidad de los receptores miocárdicos a las catecolaminas. En niños en reposo y en ortostasis, el ECG muestra ST, aVF, V5 y 6 dientes suavizados o negativos; es posible un desplazamiento de 1 a 3 mm por debajo de la isolínea del segmento ST. La naturaleza funcional de estos desplazamientos se confirma mediante la normalización del ECG durante las pruebas con cloruro de potasio (0,05-0,1 g/kg), obzidan (0,5-1 mg/kg), así como una prueba combinada de potasio y obzidan (0,05 g/kg de cloruro de potasio y 0,3 mg/kg de obzidan).

El bloqueo auriculoventricular (BAV) de primer grado se observa con mayor frecuencia en niños con tono vegetativo vagotónico. Para confirmar la naturaleza funcional de las desviaciones, se realiza lo siguiente:

• Examen ECG de los padres, en cuyo caso la detección de una prolongación del intervalo PR en ellos indica un origen hereditario del BAV en el niño;
• Los ECG se registran en ortostasis: en 1/3 - 1/2 de los niños el intervalo PR está normalizado en la posición vertical;
• Cuando se administra atropina por vía subcutánea o intravenosa, se elimina el BAV.

El síndrome de excitación ventricular prematura (síndrome de Wolff-Parkinson-White) se presenta con mayor frecuencia en niños con tono vegetativo inicial vagotónico en el sistema cardiovascular. Cabe mencionar que estos síndromes se diagnostican mediante electrocardiograma (ECG), pero su estrecha relación con el estado funcional del sistema cardiovascular, su importante papel en la génesis de diversas manifestaciones clínicas, como los episodios de taquicardia paroxística y su inclusión en el grupo de factores de riesgo de muerte súbita (nomenclatura de la OMS), hacen necesario conocerlos.

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Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)

El síndrome de Wolff-Parkinson-White se observa en el 60-70% de los casos en niños sin cardiopatía orgánica. Se desconoce la verdadera frecuencia del síndrome en la población debido a su naturaleza transitoria. El síndrome de WPW se asocia con la circulación de impulsos a lo largo del haz de Kent. La presencia de una onda sigma en el ECG en el 60% de los niños sanos demuestra que la conducción de impulsos a lo largo de vías adicionales tiene un valor compensatorio auxiliar. En la génesis del síndrome de WPW, el papel principal (en el 85% de los pacientes) lo desempeña la alteración de la regulación vegetativa, que se manifiesta clínicamente mediante enfermedad vesicular porcina (EDV).

Los criterios ECG para el síndrome de WPW son los siguientes:

• acortamiento (menos de 0,10 s) del intervalo PR;
• ensanchamiento del complejo QRS de más de 0,10-0,12 s;
• presencia de la 5ª onda (en el complejo QRS ascendente);
• cambios secundarios del ST-T;
• Combinación frecuente con taquicardia paroxística y extrasístole.

El 60% de los niños con síndrome de WPW provienen de familias con una carga hereditaria psicosomática de enfermedades del círculo trofotrópico (úlcera péptica, neurodermatitis, etc.). En la mitad de los casos, sus padres presentan alteraciones similares en el electrocardiograma (ECG). La aparición de disfunción vegetativa en niños con síndrome de WPW siempre se ve facilitada por un embarazo y parto desfavorables. En la mayoría de los casos, el cuadro clínico de disfunción vegetativa en estos niños se acompañaba de cefalea, sudoración, mareos, desmayos, dolor en la zona del corazón, en el abdomen y en las piernas, con mayor frecuencia nocturno. Se observan hipotensión arterial y bradicardia.

Los síntomas neurológicos se limitan a microsignos individuales; el síndrome de hipertensión intracraneal compensada se registra en dos tercios de los casos. Desde el punto de vista emocional y personal, los niños con WPW se distinguen por un alto nivel de neuroticismo, sensibilidad, ansiedad, la presencia de trastornos fóbicos y, a menudo, un complejo asténico pronunciado. El tono vagotónico es un signo característico. La eliminación del síndrome de WPW mediante pruebas de estrés y drogas permite descartar su naturaleza orgánica. Con una prueba de atropina (0,02 mg/kg), el síndrome de WPW desaparece en el 30-40% de los niños, y con ajmalina (1 mg/kg), en el 75%. La persistencia del síndrome de WPW después de la prueba de drogas requiere restricciones en la práctica de deportes de alto rendimiento. En particular, los niños en quienes la ajmalina no alivia el WPW tienen un período refractario efectivo corto, es decir, corren el riesgo de muerte súbita. Los ataques de taquicardia paroxística auricular, observados en el 40% de los niños con síndrome de WPW, son manifestaciones de un paroxismo vegetativo de tensión simpática sobre un fondo vagotónico.

En general, el pronóstico del síndrome de WPW es favorable. Es necesario el tratamiento de las principales manifestaciones clínicas con fármacos vegetotrópicos y psicotrópicos.

El síndrome de Clerk-Levi-Cristesco (SCL), también conocido como síndrome de intervalo PR corto, es un tipo de síndrome de excitación ventricular prematura debido a la circulación de impulsos a través de los haces accesorios. Se caracteriza por una combinación con episodios de taquicardia paroxística auricular y es más frecuente en niñas. Este síndrome puede presentarse en niños con vagotonía inicial; en este caso, los episodios de taquicardia paroxística son característicos. Las pruebas de drogas (por ejemplo, con hiluritmia) eliminan este fenómeno, pero persiste la distonía vegetativa.

El síndrome de Mahaim es mucho más frecuente. Las características clínicas y fisiopatológicas son similares a las del síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). El tratamiento es el mismo que para los síndromes mencionados.

Los niños con distonía vegetativa pueden experimentar arritmias cardíacas que son el resultado de una alteración de la regulación del ritmo neurohumoral (en ausencia de signos de patología cardíaca orgánica): extrasístole supraventricular y del ventrículo derecho en reposo, ataques de taquicardia paroxística, taquicardia supraventricular heterotrópica no paroxística, taquicardia sinusal crónica y bradicardia.

Distonía arterial vegetativa

Para un diagnóstico correcto de la distonía arterial, es necesario recordar las recomendaciones de la OMS para la determinación de la presión arterial, considerando la complejidad de distinguir entre la norma y la patología. El hecho mismo de medir correctamente la presión arterial del niño es de gran importancia. Después de medir la presión arterial, los valores promedio y los puntos de corte de la distribución percentil de la presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD) en escolares se determinan de acuerdo con las tablas de presión arterial existentes para escolares de 7 a 17 años, que deberían estar en el escritorio de todo pediatra. El grupo de personas con presión arterial alta incluye a los niños con PAS y PAD que superan los valores de corte del 95% de la distribución, y el grupo de personas con presión arterial baja, con PAS cuyos valores están por debajo del 5% de la curva de distribución. De hecho, para mayor comodidad, los siguientes valores pueden considerarse límites superiores de la presión arterial normal en niños: 7-9 años: 125/75 mmHg; 10-13 años: 130/80 mmHg; 14-17 años: 135/85 mmHg. A menudo, la hipertensión arterial en niños se registra accidentalmente (durante un examen médico, en una sección deportiva, etc.). Sin embargo, la confirmación de los valores de presión arterial detectados requiere mediciones sistemáticas (con un intervalo de varios días) debido a la inestabilidad de los indicadores y al importante papel del factor emocional.

Distonía vegetativa con hipertensión arterial

La distonía vegetativa con hipertensión arterial (distonía neurocirculatoria de tipo hipertensivo) se observa en niños con valores de presión arterial superiores al percentil 95; se caracteriza por un aumento lábil de la presión arterial sin signos de afectación orgánica persistente. Esta forma de disregulación vegetativo-vascular es más común en escolares de mediana edad y mayores, es decir, en la adolescencia. Está muy extendida en la población infantil. Se detectan valores elevados de presión arterial en el 4,8-14,3% de los niños, y en la edad escolar, en el 6,5%.

La hipertensión arterial es dos veces más común entre los escolares urbanos que entre los rurales. Con la edad, los hombres jóvenes superan a las mujeres en la frecuencia de esta forma de distonía vegetativa (14,3 y 9,55 %, respectivamente), aunque las mujeres predominan en los grupos más jóvenes. Esta forma de distonía vegetativa puede convertirse en hipertensión, por lo que todo médico debe prestar especial atención a la realización de exámenes médicos.

En el cuadro clínico de la distonía vegetativa con hipertensión arterial, el conjunto de molestias suele ser escaso. Con mayor frecuencia, se trata de cefaleas, cardialgia, irritabilidad, fatiga, pérdida de memoria y, con menor frecuencia, mareos no sistémicos. Por lo general, no existe relación entre la presión arterial y la presentación de las molestias; en este caso, es más probable que influyan el estado emocional general del niño y su obsesión por su propia salud. En el ámbito hospitalario, estos niños pueden tener una presión arterial normal, aunque las pruebas funcionales confirman el diagnóstico.

Según la gravedad y la persistencia de los síntomas, se distinguen tres estadios de la enfermedad: hipertensión arterial transitoria, lábil y estable. Los dos primeros tipos abarcan al menos al 90 % de los niños con fluctuaciones en la presión arterial. Esta división en estadios permite soluciones diferenciadas a los problemas terapéuticos, evitando la administración precoz innecesaria de bloqueadores adrenérgicos y otros hipotensores potentes.

La carga hereditaria de hipertensión en los niños de este grupo (presencia de esta enfermedad en uno o ambos progenitores) es un factor que los clasifica como grupo de riesgo (con observación anual y medidas preventivas). A partir de los datos anamnésicos, cabe destacar que estos niños presentan un período perinatal desfavorable (parto rápido, rotura precoz de membranas, etc.).

El examen clínico revela un desarrollo sexual normal o acelerado, manifestación de disfunción vegetativo-vascular. La obesidad es un factor concomitante importante relacionado con los predictores de hipertensión en esta categoría de niños. Se pueden utilizar diversos métodos para determinar el sobrepeso, como el índice de Quetelet.

Índice de Quetelet = Peso corporal, kg / Altura2, m2

Los siguientes valores del índice de Quetelet corresponden a la presencia de sobrepeso: a los 7-8 años - >20, a los 10-14 años - >23, y a los 15-17 años - >25. El nivel de actividad física de los niños de este grupo es insuficiente; se ha demostrado que es de 5 a 6 veces inferior al habitual para la edad correspondiente. En las niñas, la presión arterial suele aumentar en ciertos días del ciclo menstrual, lo cual debe tenerse en cuenta durante la exploración.

La cefalea con distonía vegetativa e hipertensión arterial presenta características propias, entre las que destaca su localización, principalmente en la región occipital y parietooccipital. El dolor es sordo, opresivo y monótono, aparece por la mañana al despertar o durante el día y se intensifica con el esfuerzo físico. En ocasiones, adquiere un carácter pulsátil con énfasis en un lado (similar a la migraña). Se presentan náuseas en los momentos más intensos del dolor, pero los vómitos son poco frecuentes. El estado de ánimo y el rendimiento en los niños se ven reducidos durante la cefalea.

La naturaleza de las experiencias objetivas en niños y adolescentes con distonía vegetativa e hipertensión arterial se relaciona con la edad y el sexo. Las niñas presentan la mayor cantidad de quejas en la pubertad: llanto, fatiga, irritabilidad, cambios de humor y cefalea; los niños refieren con mayor frecuencia cefalea, pérdida de memoria y fatiga.

En algunos pacientes, la distonía vegetativa puede presentar un curso de crisis, especialmente en la pubertad. El ataque se acompaña de síntomas vegetativos pronunciados: sudoración, taquicardia, aumento de la presión arterial, enrojecimiento de la piel, mareos, zumbido de oídos, dolor abdominal y poliuria. Este grupo de niños se caracteriza por una mayor labilidad emocional y la posibilidad de desarrollar ataques en un contexto de ansiedad.

La presencia de 3-4 o más microsignos neurológicos (usualmente insuficiencia de convergencia, asimetría de la sonrisa, nistagmo en ausencia de trastornos vestibulares, etc.) indica cierta insuficiencia orgánica del cerebro en niños de este grupo en comparación con niños sanos. Estos síntomas a menudo se detectan en el contexto de hiperreflexia tendinosa general, disociación de la expresión de los reflejos a lo largo del eje corporal, síntomas de aumento de la excitabilidad neuromuscular (síntoma de Chvostek). El síndrome hipertensivo-hidrocefálico en niños con presión arterial alta se observa en el 78% de los casos y, a diferencia del que ocurre con los procesos orgánicos en curso en el sistema nervioso central, no es grave. La ecoencefaloscopia a menudo revela dilatación del tercer ventrículo o ventrículos laterales del cerebro, aumento de la amplitud de la pulsación de la señal. Un signo oftalmológico típico en los niños de este grupo es el estrechamiento de las arterias retinianas.

Los signos desfavorables que empeoran la posibilidad de terapia y el pronóstico son un tono vegetativo inicial vagotónico pronunciado y una reactividad vegetativa hipersimpática-tónica. El soporte de actividad puede ser normal, pero con frecuencia se registran variantes hiperdiastólica e hipersimpática-tónica durante las ortoclinosondas; ante un aumento persistente de la presión arterial, se observa una variante asimpática-tónica de la prueba. La ergometría en bicicleta con el método FWCi70 proporciona información valiosa, ya que evalúa el soporte vegetativo de la actividad y permite detectar la hiperreactividad vascular y el grado de afectación de los mecanismos simpatoadrenales en la carga. A los niños con tendencia a la hipertensión arterial se les recomienda una actividad física con dosis crecientes, comenzando con 0,5-1 W/kg. El riesgo de desarrollar hipertensión en el futuro es mayor en niños con un aumento significativo de la presión arterial en respuesta al ejercicio (superior a 180/100 mmHg con PWC170) que en niños con valores normales, independientemente de la presión arterial en reposo.

Según datos de cicloergómetro, los niños con reacción hipertensiva deben considerarse en riesgo de hipertensión arterial, especialmente si presentan carga hereditaria y obesidad. El tipo de hemodinámica distingue a los niños de este grupo de los sanos; por lo tanto, se observa una disminución en la representación de la variante eucinética debido a la prevalencia de hiper e hipocinética. La variante hipercinética es más común en niños y se debe a un shock hemodinámico o a un aumento relativo de la resistencia vascular periférica total (RVPT). La variante hipocinética es más común en niñas.

Las variantes hemodinámicas hipo y eucinéticas con aumento de OPSS son las más desfavorables en términos de pronóstico y transición a hipertensión. En la cuenca vascular cerebral, especialmente en el contexto de cefalea, se detecta pesadez en la región occipital, según datos de REG, labilidad de la forma de la curva, asimetría interhemisférica, disminución o asimetría notable del flujo sanguíneo en la cuenca vertebrobasilar, que empeora durante una prueba con giro de cabeza. La dificultad en el drenaje venoso es un signo frecuente de REG en estos niños. Durante un ataque de cefalea, REG indica un aumento del tono de las arterias pequeñas, lo que indica la necesidad de prescribir a esta categoría de pacientes medicamentos que afecten la microcirculación y mejoren el drenaje venoso (trental, troxevasina, etc.).

El EEG, por lo general, no revela alteraciones significativas; se observan principalmente cambios inespecíficos. La característica más importante de la actividad bioeléctrica cerebral en niños con tendencia a la hipertensión arterial es la presencia de signos de aumento de la actividad de la formación reticular mesencefálica, que se manifiesta por una mayor frecuencia de EEG "aplanado" y una disminución del índice alfa con cargas. Las arritmias leves y las ráfagas bilaterales sincrónicas de ritmos lentos son más típicas en niños menores de 11 años; en esto difieren poco de los niños sanos.

Las características emocionales, personales y conductuales son esenciales en el desarrollo de la hipertensión arterial. Hasta el momento, los intentos de vincular el desarrollo de la hipertensión con una estructura de personalidad específica no han tenido éxito, lo que indica la heterogeneidad de los factores mentales y sus diferentes contribuciones a los mecanismos patogénicos de la enfermedad. La labilidad emocional, la astenia y la sensibilidad son rasgos de personalidad importantes en un adolescente con propensión a la hipertensión arterial.

Las características psicológicas de los niños con esta forma de distonía vegetativa los distinguen significativamente de las niñas. Los niños se caracterizan por una alta ansiedad con tendencia a sensaciones somatoviscerales desagradables, lo que dificulta su adaptación, profundiza la introversión y contribuye al surgimiento de tensión interna. Las niñas también presentan tendencia a la ansiedad y una leve fijación hipocondríaca, pero son más activas, egocéntricas y presentan manifestaciones histéricas claramente visibles en su comportamiento. Esta categoría de adolescentes se caracteriza por una mayor representación de personalidades acentuadas.

Las características desfavorables incluyen una autoestima inflada y un procesamiento afectivo prolongado de situaciones estresantes, lo que contribuye al mantenimiento de las reacciones presoras en el sistema cardiovascular. En la formación de distonía vegetativa con tendencia al aumento de la presión arterial, las condiciones de crianza del niño y las relaciones familiares son de gran importancia. En estas familias, por regla general, se observa un estilo de crianza contradictorio (contrastado), los padres se distancian de los problemas de la crianza y las madres experimentan inseguridad y ansiedad. Estas relaciones son estresantes y contribuyen a la aparición de insatisfacción en el niño con la actitud de la madre y el padre, con un sentimiento inconsciente de protesta y agresión. Esto se manifiesta por una tendencia al liderazgo en el grupo y conflictos con compañeros de clase y camaradas, lo que se refleja en las reacciones del sistema cardiovascular.

Una evaluación psicológica permite un enfoque más correcto del tratamiento y la selección adecuada de las dosis de psicofármacos y métodos de psicoterapia.

Por tanto, la distonía vegetativa con hipertensión arterial, al ser una forma característica de desregulación neurohumoral en la infancia y la adolescencia, requiere un enfoque integral para el diagnóstico y el tratamiento, y la implementación temprana de medidas dispensarias.

Distonía vegetativa con hipotensión arterial

Hipotensión arterial primaria, distonía neurocirculatoria de tipo hipotónico, enfermedad hipotónica, hipotensión esencial.

Actualmente, esta forma de discinesia arterial se considera una unidad nosológica independiente, como se refleja en la Clasificación Internacional de Enfermedades (1981). En la infancia, la distonía vegetativa con hipotensión arterial es una enfermedad común que puede ser más o menos grave en diferentes pacientes. Esta forma se detecta precozmente y suele comenzar a los 8-9 años. Los datos estadísticos sobre la prevalencia de la distonía vegetativa con hipotensión arterial son contradictorios: oscila entre el 4% y el 18%.

La hipotensión arterial en niños se puede diagnosticar con una presión arterial dentro del percentil 5-25 de la curva de distribución. La hipotensión puede ser sistólica, sistólico-diastólica y, con menor frecuencia, diastólica. Se caracteriza por una presión de pulso baja, que no supera los 30-35 mmHg. Al diagnosticar esta forma de distonía vegetativa, es necesario recordar que la hipotensión arterial es solo un componente de un complejo sintomático único de un síndrome psicovegetativo peculiar de la infancia.

Para un diagnóstico correcto, es necesario conocer los criterios de hipotensión arterial fisiológica, que se define como una disminución aislada de la presión arterial sin molestias ni disminución del rendimiento. La hipotensión fisiológica se observa en personas procedentes del extremo norte, de zonas de alta montaña y en deportistas entrenados, como un rasgo constitucional que se manifiesta durante la adaptación a condiciones inusuales. Los demás tipos de hipotensión arterial (patológica) se dividen en primaria (de la que hablamos) e hipotensión sintomática, que se desarrolla en el contexto de una enfermedad somática o como resultado de una infección o intoxicación (con miocarditis, hipotiroidismo, etc.).

El punto de vista generalmente aceptado es que la hipotensión arterial es una enfermedad polietiológica, cuya aparición requiere una combinación compleja de causas exógenas y endógenas. Entre los factores endógenos, el primero en destacar es una predisposición hereditaria a la hipotensión arterial, que se puede rastrear en dos generaciones consecutivas, con enfermedades trofotrópicas que conforman el fondo familiar principalmente por el lado materno. La aparición de esta forma de patología está muy influenciada por la patología del período de embarazo y parto. Se ha establecido que en las madres que sufren hipotensión arterial, este importante período de la vida se ve eclipsado por numerosas complicaciones, especialmente durante el parto (parto prematuro, debilidad durante el parto, asfixia, hipoxia intrauterina frecuente del feto, abortos espontáneos, etc.). Se cree que esto se debe a trastornos hemodinámicos uteroplacentarios y fetoplacentarios debidos a la baja presión arterial en la madre.

Entre los factores exógenos más importantes, cabe destacar, en primer lugar, la influencia del estrés mental, que es de excepcional importancia como factor predisponente y desencadenante. Los niños con hipotensión arterial constituyen el grupo menos favorable entre otras formas de distonía vegetativa en cuanto a la saturación de circunstancias estresantes. El porcentaje de familias monoparentales es elevado cuando los padres de la madre se dedican a la crianza de un hijo único. El alcoholismo de los padres tiene un efecto ambiguo en el desarrollo de la distonía vegetativa en los niños. Si la madre padece alcoholismo incluso antes del nacimiento del niño, este está destinado a presentar una disfunción vegetativa pronunciada, a menudo con simpaticotonía y manifestaciones psicopatológicas graves. Por lo general, un niño experimenta la influencia patógena del alcoholismo en la edad preescolar y primaria, es decir, durante el período de mayor vulnerabilidad al estrés. Es entre los niños cuyos padres comenzaron a tener embriaguez y alcoholismo a esta edad donde el porcentaje de pacientes con hipotensión arterial es mayor (35%).

Las quejas de los niños con hipotensión arterial son numerosas y variadas. Por lo general, ya a los 7-8 años, los niños se quejan de diversas sensaciones de dolor, entre las que destaca la cefalea (76%). La cefalea suele aparecer por la tarde, durante las clases, con un carácter opresivo, opresivo y doloroso, localizándose principalmente en las regiones frontoparietal y parietooccipital. Con menos frecuencia, se observa cefalea en la región temporofrontal con un tono pulsátil. El momento de aparición, la intensidad y la naturaleza de la cefalea dependen del estado emocional del niño, la carga que realiza, la hora del día y otros factores. A menudo, un descanso en las clases, paseos al aire libre y la concentración detienen o reducen la cefalea.

Las quejas comunes incluyen mareos (32%), que aparecen poco después de dormir, a menudo con un cambio brusco de postura, al ponerse de pie y también con pausas prolongadas entre comidas. El mareo es más común en niños de 10 a 12 años; en niños mayores y adolescentes, se presenta por la mañana. La cardialgia se observa en el 37,5% de los niños, con mayor frecuencia en niñas; su aparición se acompaña de un aumento de la ansiedad.

El grupo de quejas más numeroso está relacionado con trastornos emocionales y personales; se trata principalmente de la labilidad emocional con tendencia a estados depresivos (acompañada de llanto, irascibilidad, cambios de humor), que se observa en el 73% de los pacientes.

Un síntoma significativo de la distonía vegetativa con hipotensión arterial es la baja tolerancia a la actividad física: el 45% de los niños presenta un aumento de la fatiga. Un rasgo característico de los pacientes de este grupo son también quejas de pérdida de memoria, distracción, distracción y deterioro del rendimiento (41%). Las molestias gastroenterológicas son típicas de los niños V3 de este grupo: generalmente se trata de disminución del apetito, abdominalgia no relacionada con la ingesta de alimentos y trastornos dispépticos. Diversos estados de crisis pueden considerarse una característica importante de los pacientes con hipotensión arterial: los ataques vegetativos se presentan en forma de ataques de pánico (con miedo vital pronunciado, taquicardia, hipercinesia similar a escalofríos, aumento de la presión arterial, molestias respiratorias y poliuria) en el 30% de los niños, con mayor frecuencia en la adolescencia. Los estados sincopales (síncopes) se presentan en el 17% de los niños. En caso de hipotensión arterial grave, los ataques vegetativos frecuentes (1-2 veces al mes) suelen ser difíciles de soportar para los niños, especialmente si presentan trastornos de hiperventilación marcados, junto con molestias vestibulares y gastrointestinales (mareos, náuseas, ruidos estomacales, dolor, diarrea, etc.). El sueño nocturno de estos niños es inquieto, con pesadillas desagradables, y por la mañana se sienten letárgicos y agotados.

La hipotensión arterial puede ser más o menos grave, lo que desadapta gravemente al paciente. La forma grave se caracteriza por una hipotensión arterial estable con una disminución de la presión arterial por debajo del 5% de la curva de distribución. A los 8-9 años, la presión arterial es inferior a 90/50 mmHg; a los 11-12 años, inferior a 80/40 (niños) y 90/45 mmHg (niñas); a los 14-15 años, inferior a 90/40 (niños) y 95/50 mmHg (niñas). Estos niños presentan cefaleas matutinas prolongadas y frecuentemente recurrentes, que reducen drásticamente su rendimiento y adaptación general, empeorando su rendimiento académico.

Las crisis vegetativas son muy frecuentes, de una vez por semana a dos veces al mes, a menudo con manifestaciones vegetativo-vestibulares y sensaciones presincopales. Se observa meteotropismo y vestibulopatía pronunciados, así como síncope ortostático. En la forma moderada de hipotensión arterial, la presión arterial se encuentra entre el 5% y el 10% de la curva de distribución; los paroxismos vegetativos se observan con mucha menos frecuencia (una o dos veces al año); los rasgos característicos comunes al primer grupo son la mala tolerancia a la congestión y al calor, la vestibulopatía, la tendencia al mareo y los estados presincopales ortostáticos. La intensidad y la duración de las cefaleas en este grupo de niños fueron menores.

Cuando la presión arterial disminuye dentro del 10-25% de la curva de distribución, su naturaleza lábil indica una forma leve de hipotensión arterial. Las manifestaciones astenoneuróticas y las cefaleas episódicas predominan en el cuadro clínico. En el cuadro clínico de distonía vegetativa con hipotensión arterial, llama la atención un ligero retraso en el desarrollo físico de estos niños, observado por nosotros en el 40%. El peso corporal de la mitad de los niños es reducido, rara vez excesivo. Por lo tanto, la proporción de bajo desarrollo físico representa el 15%, por debajo del promedio - 25%. Se ha establecido una correlación directa entre el grado de retraso en el desarrollo físico y la gravedad de la hipotensión arterial. El desarrollo sexual en el 12% de los niños también está ligeramente por debajo del estándar de edad. Las desviaciones indicadas no ocurren en niños con hipotensión arterial fisiológica.

Por lo general, los niños con hipotensión arterial presentan palidez, con un marcado patrón vascular en la piel y se observa dermografismo rojo difuso. Durante la exploración, se observan signos de un corazón vagal (ligera expansión del borde hacia la izquierda, primer y tercer tono apagados en el ápice) con tendencia a la bradicardia. En el ECG se observa bradiarritmia, posible bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His, síndrome de repolarización precoz y aumento de las ondas T en las derivaciones torácicas izquierdas.

La homeostasis vegetativa en niños con hipotensión arterial se caracteriza por una orientación parasimpática del tono vegetativo inicial en el 70% de los casos, mientras que con la hipotensión arterial fisiológica, se observa un tono mixto en el 69%. En otros pacientes con hipotensión, se determina labilidad vegetativa con una orientación parasimpática. La reactividad vegetativa está aumentada, manifestándose en forma de reacciones hipersimpáticas-tónicas en el sistema cardiovascular en el 80% de los niños. El soporte vegetativo de la actividad en niños con hipotensión arterial primaria es insuficiente, y al realizar una prueba ortoclinostática, se registran las variantes más desadaptativas: hiperdiastólica y taquicárdica. La realización de una prueba ortostática en casi el 10% de los niños se acompaña de palidez, malestar, mareos, náuseas y un descenso de la presión arterial hasta el desarrollo de un estado de desmayo, que se observa con mayor frecuencia en niños con hipotensión arterial grave. La mayoría de los niños con hipotensión arterial muestran un ligero aumento de la PAS y la PAD durante el ejercicio, y aquellos niños que tienen un aumento significativo suelen tener una carga hereditaria de hipertensión y requieren observación ambulatoria.

Todos los niños con hipotensión arterial se caracterizan por una insuficiencia cerebral orgánica residual leve. En este estado, se manifiesta en forma de microsignos neurológicos que no alcanzan el grado de los síndromes orgánicos descritos, en combinación con signos de síndrome hipertensivo-hidrocefálico leve. En comparación con otras formas de distonía vegetativa, la hipotensión arterial se caracteriza por el mayor grado de deficiencia de las estructuras cerebrales, adquirida, aparentemente, en las primeras etapas de la ontogénesis. El estado de los sistemas inespecíficos e integrativos del cerebro en la distonía vegetativa con hipotensión arterial se caracteriza por una disfunción pronunciada de las estructuras del complejo límbico-reticular. En el EEG, esto se refleja en forma de signos de insuficiencia funcional de las estructuras diencefálicas asociadas con la generación de actividad beta. La gravedad de los cambios en el EEG, por regla general, se correlaciona con la gravedad de la hipotensión arterial.

En términos psicológicos, los pacientes con distonía vegetativa con hipotensión arterial se caracterizan por alta ansiedad, tensión emocional, conflicto y una evaluación pesimista de sus propias perspectivas. Mediante métodos psicológicos experimentales (MIL, prueba de Rosenzweig), se reveló un bajo nivel de actividad, una respuesta de tipo asténico y una fijación hipocondríaca en sus propias experiencias. La alteración de la libre autorrealización en dos tercios de los adolescentes, caracterizada como un sobrecontrol neurótico, contribuyó al retraimiento hacia la enfermedad y a un estado de ánimo depresivo.

En general, las características patocaracterológicas de los niños de este grupo se correlacionaron estrechamente con la gravedad de la hipotensión arterial, la edad (se observó un deterioro durante la pubertad) y la tensión en el entorno psicosocial del niño. Por lo tanto, al prescribir el tratamiento, es necesario tener en cuenta todas las características del cuadro clínico mencionadas anteriormente; además de los psicofármacos, es fundamental incluir medidas psicocorrectivas.