Otomastoiditis en lactantes: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La investigación sobre la otomastoiditis en bebés fue iniciada por el destacado otorrinolaringólogo alemán A. Troltsch en 1856.

Los síntomas polimórficos, las complicaciones frecuentes, las características de la estructura anatómica y las importantes dificultades subjetivas y objetivas en el diagnóstico y tratamiento de la inflamación aguda del oído medio permiten clasificar esta enfermedad en una categoría especial con características específicas. En la infancia, el proceso inflamatorio suele afectar a todas las vías respiratorias y estructuras del oído medio, que, debido a su desarrollo intrauterino incompleto, se comunican ampliamente entre sí y contienen restos de tejido embrionario desprotegido de la invasión infecciosa, en los que la flora patógena se multiplica con especial intensidad.

Epidemiología de la otomastoiditis en lactantes. Según el autor rumano I. Tesu (1964), la otomastoiditis se presenta con mayor frecuencia en lactantes menores de 6 meses, tras lo cual disminuye exponencialmente hasta alcanzar la frecuencia de aparición en adultos. Basándose en un amplio material estadístico obtenido tras examinar a 1062 lactantes en un hospital pediátrico para niños con diversas enfermedades infecciosas, el autor detectó otomastoiditis en 112 niños (10,5%), la mayoría menores de 4 meses; 67 casos (75%) se presentaron en verano durante una epidemia de disentería, 28 (31%) en otoño y 17 (19%) en otoño e invierno. Estos datos indican que la incidencia de otomastoiditis en los lactantes depende directamente del estado general del organismo, que puede verse alterado por diversas enfermedades infecciosas comunes y causas que debilitan el sistema inmunológico (diátesis infantil, alergias, deficiencia de vitaminas, deficiencia nutricional, distrofia, trastornos metabólicos, factores sociales desfavorables, etc.).

Causas. La microbiota de la otomastoiditis en lactantes incluye estreptococos, neumococos (incluyendo mucosos) y, con menor frecuencia, estafilococos. En el 50 % de los casos, se trata de una simbiosis de estafilococos y estreptococos, en el 20 % de neumococos, en el 10 % de neumococos y estreptococos, y en el 15 % de los casos, microbiota polimórfica.

Patogenia de la otomastoiditis en lactantes. Los factores locales que contribuyen al desarrollo de la otomastoiditis en lactantes son las trompas auditivas anchas, rectas y cortas, y la entrada a la cavidad mastoidea, lo que facilita la comunicación de todas las cavidades del oído medio con la nasofaringe. El gran volumen de la cavidad mastoidea, rodeado de hueso esponjoso y abundantemente vascularizado, contribuye a la propagación hematógena de la infección a través de los sistemas óseos del oído medio. Se sabe que el oído medio, durante la embriogénesis, se forma a partir de un divertículo de la nasofaringe, que crece hacia el hueso temporal en formación, y sus cavidades aéreas forman un sistema unicelular con las vías respiratorias de los senos paranasales. De ahí la estrecha relación patogénica de estos últimos con el oído medio. En la mayoría de los casos, el punto de partida de la otomastoiditis en los lactantes es la nasofaringe con numerosos procesos inflamatorios localizados en ella (adenoiditis, rinosinusitis, faringitis, etc.), así como enfermedades de la trompa de Eustaquio, que son consecuencia de estos procesos, y que es el principal “proveedor” de infección para el oído medio.

Además de las características anatómicas mencionadas de la estructura del oído medio en recién nacidos, J. Lemoin y H. Chatellier describieron un diafragma auditivo presente en bebés de hasta tres meses de edad. Este diafragma divide el oído medio en dos partes: la parte superior-posterior, ubicada por encima y detrás del receso epitimpánico, la cavidad mastoidea y su entrada, y la parte inferior, la cavidad timpánica. Este diafragma presenta una abertura en el centro que, sin embargo, no proporciona una comunicación adecuada entre la cavidad y la cavidad timpánica, lo que dificulta el drenaje de esta última hacia la cavidad timpánica y, posteriormente, hacia la trompa de Eustaquio. Después de tres meses, este diafragma sufre reabsorción. Además, en el bebé, los restos de tejido embrionario laxo, que constituyen un caldo de cultivo favorable para el desarrollo de microorganismos, se conservan durante más tiempo en la capa submucosa del oído medio. Un factor que contribuye al desarrollo de otomastoiditis en un bebé amamantado es su posición horizontal durante la alimentación, ya que en esta posición el contenido patológico de la nasofaringe, así como los alimentos líquidos y la regurgitación, penetran con mayor facilidad desde la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio hasta la cavidad del oído medio. Por lo tanto, el azul de metileno depositado en la faringe puede detectarse en la cavidad timpánica después de unos minutos.

En la patogénesis de la otomastoiditis en lactantes, se distinguen tres vías de infección: la vía mecánica, que va desde la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio, directamente a la cavidad timpánica, y la vía linfógena y hematógena. La existencia de la vía hematógena se evidencia por la aparición simultánea de otomastoiditis bilateral en lactantes con cualquier infección general, como el sarampión o la escarlatina.

Síntomas de otomastoiditis en lactantes. Existen tres formas clínicas de otitis media en lactantes: evidente, latente y oculta, también conocida como forma pediátrica, ya que su existencia es apoyada principalmente por pediatras, pero rechazada por la mayoría de los otólogos.

La forma más evidente suele presentarse en niños de constitución eutrófica, con buena nutrición y cuidados, en los llamados niños robustos. La enfermedad comienza de forma repentina, principalmente o como consecuencia de una adenoiditis aguda, generalmente un proceso inflamatorio bilateral con un intervalo de varias horas o días entre la aparición en uno y el otro oído. La temperatura corporal alcanza rápidamente los 39-40 °C. El niño grita, corretea, se frota la cabeza contra la almohada, se lleva la mano al oído dolorido o presenta letargo (intoxicación), no duerme ni come; a menudo se observan trastornos gastrointestinales, vómitos y, en ocasiones, convulsiones. La endoscopia revela signos de inflamación aguda del oído medio. Al presionar la zona pretraqueal y mastoidea, el niño comienza a gritar de dolor (síndrome de Wacher). Tras la paracentesis, la otitis puede curarse en pocos días, pero puede evolucionar a mastoiditis. En este último caso, la cantidad de pus en el conducto auditivo externo aumenta, este palpita y adquiere un color amarillo verdoso. El conducto auditivo se estrecha debido a la protrusión de la pared posterosuperior. La mucosa edematosa y altamente hiperémica puede prolapsarse a través de la perforación, creando la impresión de un pólipo (pólipo falso o agudo). En la región retroauricular, se detectan pastosidad de la piel y dolor agudo a la palpación, así como linfadenitis local y cervical. Cuando se presenta mastoiditis, los signos generales del proceso inflamatorio se intensifican de nuevo, como al inicio de la enfermedad. La antrotomía oportuna conduce a una curación rápida, pero un retraso en su realización suele provocar la aparición de un absceso retroauricular subperióstico, mientras que la aurícula protruye hacia adelante y hacia abajo, y el pliegue retroauricular se alisa. La formación de un absceso y la irrupción de pus en el espacio subperióstico y posteriormente bajo la piel, con la formación de una fístula purulenta, mejoran el estado general del niño y, a menudo, conducen a una recuperación espontánea. Según varios autores, en el 20% de los casos, el absceso subperióstico en lactantes se presenta en ausencia de signos evidentes de otitis, con un estado general relativamente satisfactorio.

El diagnóstico del absceso subperióstico en el lactante no suele presentar dificultades, se diferencia del adenoflemón de la región retroauricular, que se presenta en la otitis externa.

Formas de otomastoiditis en lactantes.

La forma latente se presenta en niños debilitados, con constitución hipotrófica, en familias desfavorecidas o en niños con inmunidad debilitada, trastornos metabólicos o que han padecido una enfermedad infecciosa generalizada. A menudo, esta forma de otitis se presenta en ausencia de signos locales de inflamación o con una reducción significativa de estos. Los signos locales quedan enmascarados por un estado general grave, cuya causa permanece incierta durante un tiempo prolongado (días y semanas). La forma latente de otitis en un lactante puede presentarse en forma de uno de tres síndromes clínicos: colérico o tóxico, caquéctico e infeccioso.

El síndrome tóxico es el más grave y se caracteriza por signos de intoxicación profunda: ojos azules, mirada fija y enoftalmos. El niño permanece inmóvil, no llora, come ni duerme; su rostro muestra sufrimiento y miedo; sus extremidades están frías y azuladas; su piel, pálida y pálida, seca; su turgencia se reduce drásticamente; la fontanela se retrae. La respiración es frecuente y superficial, con taquicardia; los ruidos cardíacos se debilitan y, en ocasiones, se escucha un soplo sistólico; pueden observarse signos de miocarditis tóxica. El abdomen es blando y el hígado y el bazo están agrandados. Se observan signos de trastornos digestivos: vómitos, diarrea hasta 10-20 veces al día; deshidratación con rápida disminución del peso corporal a 100-300 g/día, lo cual constituye un signo de pronóstico alarmante. La temperatura corporal fluctúa entre 38 y 40 °C; en la fase terminal, aumenta aún más o desciende por debajo de 36 °C, lo cual es un signo de muerte inminente. En la sangre, se observa leucocitosis de hasta (20-25) x ^10⁻¹ /l y anemia. El análisis de orina revela oliguria y albuminuria; aparece hinchazón de la cara y las extremidades, lo que indica daño renal. El trastorno metabólico se caracteriza por hipercloremia, que contraindica la administración intravenosa de solución de cloruro de sodio, con preferencia por soluciones de glucosa.

El síndrome caquéxico se caracteriza por una disminución gradual de la nutrición del niño, síntomas generales menos pronunciados, una disminución más lenta del peso corporal y una temperatura corporal elevada que permanece en el mismo nivel (37,5...38,5 °C).

Forma latente. Como se mencionó anteriormente, esta forma de la llamada otomastoiditis "oculta" o "pediátrica" en lactantes se presenta sin signos objetivos locales ni subjetivos y es principalmente un diagnóstico de suposición por parte de los pediatras, quienes a menudo insisten en la antrotomía debido a la evolución clínica general de una enfermedad objetivamente no diagnosticada. Los otólogos pediátricos (especialistas en otorrinolaringología) generalmente rechazan la presencia de esta forma. Los datos estadísticos muestran que la recuperación de una determinada afección tóxica en niños durante la paracentesis o la antrotomía (sin detección de secreción purulenta en el oído medio) a instancias del pediatra ocurre solo en el 11% de los casos. En otros casos de tratamiento quirúrgico, la evolución clínica de la enfermedad no se detuvo. En estos casos, la intervención quirúrgica no solo no detiene el proceso patológico general, sino que puede causar un deterioro agudo del estado del niño y, según estadísticas internacionales, ser fatal (50-75%).

Si se sospecha un foco de infección en la región otomastoidea, la atención médica debe centrarse principalmente en el estado de la trompa de Falopio y las formaciones linfadenoides faríngeas. Según varios autores, los tejidos ricamente inervados de la nasofaringe, si existe un foco de infección en ellos, pueden servir como foco de reflejos patológicos, cuya acumulación provoca un desequilibrio en la regulación autonómica del organismo y potencia los focos de infección, incluso en las vías respiratorias superiores, lo que provoca una cierta generalización de procesos infecciosos y tóxico-alérgicos. Este concepto justifica el nombre de neurotoxicosis para las afecciones descritas, lo que justifica el uso de métodos y medios que normalizan el estado del sistema nervioso en el tratamiento complejo.

La evolución clínica de la otomastoiditis en un lactante depende de su estado físico general, la actividad del sistema inmunitario, la presencia o ausencia de focos infecciosos crónicos y enfermedades generales latentes (raquitismo, diátesis, deficiencia de vitaminas, hipotrofia, etc.). Cuanto mejor sea el estado físico general del niño, más evidentes serán los signos del proceso inflamatorio en el oído medio, y mayor será la eficacia del organismo para combatir la infección y los métodos de tratamiento utilizados. En niños debilitados, el proceso inflamatorio es más lento, pero sus consecuencias pueden ser más peligrosas y conllevar complicaciones graves.

El pronóstico de las formas de otomastoiditis descritas anteriormente en los bebés es muy grave y está determinado por la eficacia del tratamiento.

El pronóstico depende de la forma de la enfermedad. En la forma manifiesta, suele ser favorable y, con un tratamiento adecuado, la recuperación se produce en 10-15 días sin consecuencias morfológicas ni funcionales negativas. En la forma latente, como se describió anteriormente, el pronóstico es muy grave, ya que el porcentaje de desenlaces fatales, según estadísticas extranjeras, a mediados del siglo XX oscilaba entre el 50 y el 75 %.

Complicaciones de la otomastoiditis en lactantes. La complicación más peligrosa es la meningoencefalitis, que se manifiesta con convulsiones, agitación o depresión, aumento de la presión intracraneal y abombamiento de la fontanela. Al perforarla, el líquido cefalorraquídeo sale a gran presión. El análisis citológico, bioquímico y microbiológico indica la presencia de meningitis.

Complicaciones como trombosis sinusal, absceso cerebral, laberintitis y daño al nervio facial ocurren extremadamente raramente.

Las complicaciones a distancia, en la fase tardía de la enfermedad o en el punto álgido del proceso, pueden ser bronconeumonía, pioderma, abscesos subcutáneos multipuntuales y abscesos en la zona de inyección. Las complicaciones generales se manifiestan en forma de toxicosis y sepsis.

El diagnóstico de otomastoiditis en lactantes es en todos los casos muy difícil debido a la prevalencia de fenómenos tóxicos generales sobre cambios locales que los enmascaran, así como a las dificultades del examen otoscópico. Un papel importante para establecer el diagnóstico es el interrogatorio a los padres para determinar enfermedades agudas o crónicas previas que pudieran haber causado la enfermedad actual. La otoscopia revela cambios inflamatorios en el tímpano, presencia de pus en el conducto auditivo externo, estrechamiento del conducto auditivo externo (sobresale de su pared posterosuperior), signos retroauriculares de mastoiditis, etc. El diagnóstico se complementa con la radiografía de los huesos temporales, que revela signos típicos de otoantritis y mastoiditis.

El tratamiento de los bebés que padecen diversas formas de otomastoiditis implica el uso de métodos quirúrgicos y no quirúrgicos.

El tratamiento no quirúrgico incluye, en primer lugar, combatir la deshidratación mediante la administración subcutánea, intrarrectal o intravenosa de soluciones isotónicas adecuadas de bicarbonato de sodio, glucosa, plasma y sus sustitutos (según indicaciones diferenciadas, teniendo en cuenta los parámetros bioquímicos de la sangre y el peso corporal del niño). En caso de anemia, está indicada la transfusión de sangre en pequeñas cantidades (50-100 ml).

La nutrición oral en la fase aguda de la enfermedad debe limitarse a administrar unas cucharaditas de solución de glucosa. Las funciones de los principales sistemas corporales (cardíaco, urinario, inmunitario, digestivo, etc.) deben estar bajo la supervisión de especialistas competentes. El tratamiento antibacteriano solo es eficaz en caso de inflamación evidente del oído medio y como preparación preoperatoria en caso de requerirse tratamiento quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico implica la utilización de paracentesis, trepanopunción del proceso mastoides, incluyendo la caverna, antrotomía y antromastoidotomía.

Las intervenciones quirúrgicas mencionadas se realizan según indicaciones estrictas y solo en casos excepcionales para el diagnóstico de ex jubantibus y en casos donde se detectan signos claros de otomastoiditis. La intervención quirúrgica principal es la antrotomía, que, si está indicada, puede continuarse como mastoidectomía.

La antrotomía se inicia con anestesia local mediante la infiltración de la zona quirúrgica con una solución de novocaína al 0,5-1% en una dosis adecuada al peso corporal del niño, añadiendo una gota de solución de adrenalina al 0,1% por cada ml de solución de novocaína. La incisión tisular en la zona retroauricular se realiza con sumo cuidado, capa por capa.

El periostio se corta transversalmente, lo que facilita su separación y evita que se dañe. La trepanación del hueso se realiza 3-4 mm por detrás de la pared posterior del conducto auditivo externo. Para ello se utiliza un cincel acanalado, una cuchara afilada o un cortador.

Tras abrir la cavidad mastoidea, se extraen cuidadosamente el hueso y las granulaciones patológicamente alterados. A continuación, se ensancha la cavidad mastoidea, con el riesgo de luxación del yunque y daño al conducto facial y a la parte horizontal del conducto semicircular lateral. Si es necesaria una mastoidectomía, existe el riesgo de traumatismo en el seno sigmoideo. La herida en la zona retroauricular puede dejarse sin suturar o se aplican dos o tres suturas graduadas. La piel alrededor de la herida se trata con vaselina.

El tratamiento postoperatorio se realiza bajo la supervisión de un pediatra. Consiste en curas sistemáticas, tratamiento general sintomático y patogénico, saneamiento de los focos de infección crónica identificados y medidas generales de fortalecimiento según el estado del niño.

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