Quemaduras

La enfermedad por quemaduras es un conjunto de disfunciones de diversos órganos y sistemas que se producen como resultado de quemaduras extensas. La enfermedad por quemaduras presenta los siguientes períodos: shock por quemaduras, toxemia aguda por quemaduras, período de complicaciones purulentas-sépticas y convalecencia.

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Toxemia aguda

Tras el alivio del shock por quemadura (generalmente 2-3 días después de la lesión), como resultado de la reabsorción de líquidos de la lesión, se acumula una gran cantidad de sustancias tóxicas (productos de descomposición tisular y flora bacteriana) en el lecho vascular. En otras palabras, una quemadura con tejido necrótico se convierte en una fuente de intoxicación. La mayor parte de las sustancias tóxicas ingresan a la sangre durante la primera semana, cuando se manifiesta el cuadro completo de intoxicación grave. Durante este período, el volumen plasmático circulante aumenta y el número de eritrocitos circulantes continúa disminuyendo debido a su destrucción y a la supresión de la hematopoyesis de la médula ósea. La anemia se desarrolla 4-6 días después de la lesión. El transporte de oxígeno se reduce significativamente debido a la anemia. La presión arterial fluctúa dentro de los valores normales; se observa hipotensión moderada en un pequeño porcentaje de pacientes. El electrocardiograma revela signos de hipoxia miocárdica y, en pacientes ancianos y debilitados, insuficiencia circulatoria. Debido al deterioro de la función ventilatoria pulmonar, el aumento de la disnea y el aumento de las emisiones de dióxido de carbono, a menudo se desarrolla alcalosis respiratoria. La función hepática se ve afectada. La función renal se normaliza, pero el flujo plasmático y la tasa de filtración glomerular permanecen bajos; se revela insuficiencia de la función osmorreguladora renal.

La enfermedad por quemaduras se caracteriza por delirio, alucinaciones, insomnio y, con frecuencia, agitación motora. Los pacientes se desorientan en el tiempo y el espacio, intentan levantarse de la cama y arrancarse las vendas. La frecuencia de trastornos mentales es directamente proporcional a la gravedad de la quemadura: si bien el delirio por intoxicación es poco frecuente en quemaduras superficiales, en lesiones profundas que superan el 20% de la superficie corporal se presenta en el 90% de las víctimas. La aparición de las formas más graves y prolongadas de delirio se ve facilitada por el abuso de alcohol antes de la lesión.

La enfermedad por quemaduras suele complicarse con neumonía. En este caso, el estado de los pacientes se deteriora drásticamente, presenta fiebre, tos, disnea y cianosis. Se auscultan estertores húmedos en los pulmones. La neumonía bilateral suele provocar insuficiencia respiratoria, una de las causas más comunes de muerte. La combinación de quemaduras cutáneas graves con traumatismo por inhalación se considera especialmente desfavorable, ya que la neumonía se desarrolla de forma temprana en todos los pacientes (2 a 4 días después de la lesión).

Las úlceras del tracto gastrointestinal son una afección grave que suele acompañar a enfermedades como las quemaduras. En este caso, la aparición de vómitos con aspecto de posos de café o heces oscuras y alquitranadas indica una hemorragia aguda o preexistente por úlceras o erosiones del tracto gastrointestinal. Con mucha menos frecuencia, se acompañan de perforación del estómago o los intestinos. El estado general grave de la víctima neutraliza los síntomas de abdomen agudo, por lo que esta complicación suele diagnosticarse demasiado tarde.

En caso de quemaduras extensas, es frecuente la miocarditis tóxica y la hepatitis. Esto se evidencia por un aumento de los niveles de transaminasas y bilirrubina en el suero sanguíneo. Aumenta la degradación de proteínas y la excreción de nitrógeno en la orina, y se producen trastornos pronunciados del equilibrio hidroelectrolítico.

Durante este período, se reduce el apetito, se altera la función motora intestinal, se puede presentar inhibición o agitación motora con signos de intoxicación, delirio, alucinaciones visuales y auditivas, y alteraciones del sueño. El grado de intoxicación depende de la naturaleza del daño tisular. El período de toxemia es más grave en presencia de necrosis húmeda con supuración de las quemaduras. En la necrosis seca, la intoxicación es mucho menos pronunciada. La duración de este período de la enfermedad por quemaduras es de 7 a 9 días.

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Periodo de complicaciones purulentas-sépticas

Este período de enfermedad por quemaduras se produce tras una toxemia aguda, pero a menudo es difícil distinguirlos. Suele comenzar entre 10 y 12 días después de la quemadura y coincide con la supuración de la herida y el inicio del rechazo de los tejidos no viables. Este período también se observa en quemaduras extensas de grado IIIA con supuración grave. La duración de este período es hasta que las quemaduras cicatrizan o se cierran con autoinjertos, o hasta el fallecimiento de la víctima.

El proceso purulento en las heridas se acompaña de una reacción inflamatoria sistémica grave y sepsis. La duración del estado febril es, en promedio, de 2 a 3 semanas, pero en caso de complicaciones, puede ser de 2 a 3 meses. Tras el rechazo de la costra de la quemadura, la temperatura corporal suele descender entre 1 y 1,5 °C. El estado general de los pacientes se mantiene grave; se quejan de dolor constante en las zonas quemadas, insomnio, pérdida de apetito, irritabilidad, caprichos y, a menudo, llanto. La anemia aumenta, cuyas causas incluyen la destrucción de glóbulos rojos, la inhibición de la eritropoyesis, complicaciones infecciosas, sangrado por heridas de granulación, úlceras y erosiones del tracto gastrointestinal. En las quemaduras graves, se desarrolla neutrofilia con un aumento predominante del número de neutrófilos en banda (hasta un 30 %) y la aparición de sus formas jóvenes. La eosinopenia y la linfopenia se consideran un signo desfavorable. El número de leucocitos disminuye ligeramente tras el rechazo de tejidos no viables. En pacientes graves, se detecta granularidad tóxica de los leucocitos. Se observa una pérdida constante de proteínas tisulares y séricas, que alcanza 80 g/día o más. La hipoproteinemia progresiva es un signo de pronóstico desfavorable. La hipoalbuminemia y el aumento del número de fracciones de globulina reflejan la actividad de la infección de la herida e indican una alteración de los procesos de síntesis y resíntesis de proteínas. La confirmación directa de la sepsis es el crecimiento de microorganismos al sembrar sangre en un medio nutritivo.

En la fase de sepsis, las complicaciones infecciosas son muy diversas: pueden desarrollarse neumonía, bronquitis, flemón, abscesos y artritis. Los trastornos digestivos son frecuentes, especialmente la paresia gastrointestinal. La enfermedad por quemaduras se complica con la formación de úlceras agudas (por estrés), que suelen ir acompañadas de sangrado y perforación abdominal.

Con el desarrollo de una sepsis grave, el estado de la persona quemada empeora significativamente: la consciencia se vuelve confusa, la orientación en el entorno se ve afectada, la piel se vuelve ictérica y son frecuentes las hemorragias y el exantema petequial. La enfermedad por quemaduras se caracteriza por la formación de abscesos metastásicos en la grasa subcutánea, los músculos y los órganos internos. La fiebre es frenética, responde mal al tratamiento farmacológico y se acompaña de escalofríos y sudoración profusa.

En la sepsis, se desarrollan rápidamente anemia hipocrómica persistente, hipoproteinemia, leucocitosis pronunciada y aumento de las concentraciones séricas de nitrógeno residual y bilirrubina. Se encuentran eritrocitos, leucocitos, cilindros y proteínas en la orina. La leucocitosis elevada y un desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda antes de la aparición de mielocitos indican la actividad de un factor infeccioso-tóxico con reactividad conservada del organismo, mientras que la eosinopenia y la linfocitopenia se consideran signos desfavorables.

Si la piel perdida no se restaura quirúrgicamente en un plazo de 1,5 a 2 meses, la enfermedad por quemaduras progresa hasta el agotamiento, causado por cambios distróficos pronunciados en los órganos internos, profundos trastornos metabólicos y una fuerte supresión de las defensas del cuerpo. Los pacientes desarrollan úlceras por presión y diversas complicaciones de los sistemas cardiovascular, respiratorio, excretor y nervioso. La pérdida de peso alcanza el 25-30 %. En el agotamiento por quemaduras, los procesos reparadores de las heridas se ralentizan drásticamente o son inexistentes. Las granulaciones son pálidas, vidriosas, con una capa grisácea y abundante secreción purulenta. A menudo se observan hematomas y necrosis secundaria que se extienden a zonas de piel sana en las heridas. La microflora anaerobia putrefacta, Proteus spp. y Pseudomonas aeruginosa, se siembran en las heridas.

Las heridas purulentas extensas causan intoxicación constante, hipoproteinemia y fiebre. Los pacientes presentan incapacidad para reaccionar, su inmunidad disminuye y el agotamiento progresa. Las úlceras por presión resultantes alcanzan grandes tamaños. La enfermedad por quemaduras suele ir acompañada de artritis purulenta, atrofia muscular, rigidez articular y contracturas. El agotamiento se agrava por el daño a los órganos internos, con el desarrollo de sepsis grave, que se convierte en la causa inmediata de muerte.

La duración del período de complicaciones purulentas-sépticas depende de la duración de las quemaduras. Si la piel perdida se restaura quirúrgicamente con éxito, el paciente comienza a recuperarse de forma lenta pero segura: la fiebre remite gradualmente, el sueño y el apetito mejoran, la anemia y la hipoproteinemia desaparecen, y las funciones de los órganos internos se normalizan. Los pacientes aumentan de peso rápidamente y se vuelven más activos, lo que indica el inicio del último período de la enfermedad por quemaduras.

Convalecencia

La duración del período es de 1 a 1,5 meses. Sin embargo, no todas las personas que sufrieron quemaduras pueden considerarse personas sanas en el futuro: algunas padecen enfermedades renales crónicas (pielonefritis, nefrolitiasis), mientras que otras presentan signos de distrofia miocárdica. El grupo más numeroso de convalecientes requiere tratamiento reconstructivo y restaurador de contracturas cicatriciales y deformaciones que han surgido en el lugar de quemaduras profundas, por lo que el período de convalecencia para este grupo de víctimas se prolonga.