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Paraproctitis necrotizante
Médico experto del artículo.
Último revisado: 07.07.2025
La clasificación de esta patología en un grupo aparte se debe tanto a la extensión y gravedad de la infección del tejido graso, los músculos y la fascia del recto y el perineo, como a las particularidades del tratamiento. La paraproctitis necrótica se caracteriza por la rápida generalización de la infección y el desarrollo de disfunción multiorgánica, lo que requiere necrectomía y cuidados intensivos. Las lesiones graves de los tejidos blandos pueden ser causadas tanto por microorganismos individuales como por asociaciones de aerobios, anaerobios y anaerobios facultativos.
Paraproctitis anaeróbica clostridial
La paraproctitis necrótica clostridial anaerobia es la forma más grave. Los agentes causales de la enfermedad son Cl. petfringens, Cl. novyi, Cl. septicum y Cl. histotyticum.
El período de incubación de la enfermedad es muy corto, a veces de solo 3 a 6 horas, y con menos frecuencia de 1 a 2 días. La aparición de la infección por gases se manifiesta por una ansiedad inexplicable, con un pulso acelerado, una presión arterial baja y una coloración gris azulada del rostro. Simultáneamente, se presenta un dolor intenso y opresivo en el perineo, a menudo insoportable. El dolor más intenso puede atribuirse a la isquemia tisular.
Los clostridios producen toxinas que causan hemólisis, destrucción de células y sustancias intermediarias, e interrumpen la circulación sanguínea. Dependiendo del tipo de patógeno, puede predominar el edema tisular o la formación de gas; en algunos casos, el músculo y otros tejidos se desintegran rápidamente, transformándose en una masa amorfa, lo que provoca putrefacción. Debido al gas y al edema, la presión intratisular aumenta, provocando la compresión parcial o completa de los vasos venosos, primero, y luego de los arteriales.
Al examinar el perineo, no se detecta la hiperemia característica de los procesos inflamatorios; debido al edema tisular, la piel se vuelve blanca y brillante, y posteriormente, debido a los procesos hemolíticos, se torna primero pardusca y luego gris negruzca. A la palpación se percibe crepitación: el crujido de las burbujas de gas en los tejidos. No se observa hiperemia ni fiebre local; los ganglios linfáticos no suelen aumentar de tamaño. Al punzar, en lugar de pus, se detecta un líquido turbio de color marrón amarillento con un olor dulzón-pútrido desagradable; al cortar el tejido, sale un líquido con burbujas de gas. Los músculos están flácidos y se desintegran a medida que aumenta la necrosis. Las fascias también se ven afectadas.
El dolor intenso, el estado general grave, la ausencia de signos de inflamación leve (hiperemia, pus), la hinchazón tisular y los cambios en el color y la apariencia de la piel sugieren la posibilidad de una infección gaseosa. Si aparece crepitación, el diagnóstico es certero. Las radiografías muestran una apariencia característica, similar a la "pluma", debido a la estratificación muscular bajo la influencia del gas. La infección por clostridios se confirma mediante bacterioscopia y bacteriología. Un frotis de la herida (de la superficie muscular) se tiñe con solución de azul de metileno; la presencia de gangrena gaseosa se indica mediante la presencia de varillas "torpes" (como cerillas esparcidas desde una caja de cerillas), miólisis, burbujas de gas y ausencia de leucocitos. Se debe tomar un fragmento de músculo de la herida para la confirmación bacteriológica del diagnóstico.
Paraproctitis necrótica anaeróbica no clostridial
La paraproctitis necrótica anaerobia no clostridial es causada por anaerobios no formadores de esporas: bacteroides y fusobacterias. Los factores predisponentes para el desarrollo de la infección no clostridial son los tejidos necróticos o con mala irrigación sanguínea, la disminución local de la actividad de los procesos oxidativos, el debilitamiento del sistema inmunitario, la acidosis tisular y la selección de anaerobios debido al uso de antibióticos.
En infecciones no clostridiales, puede presentarse inflamación en la celulosa (celulitis), los músculos (miositis) y la fascia (fascitis). Se observa edema y necrosis tisular, a veces con formación de burbujas de gas. No hay hiperemia ni pus. Al cortar el tejido, se encuentran detritos y un líquido turbio de olor intenso (el llamado colibacilar), causado por la presencia de bacteroides. La enfermedad se acompaña de fiebre, escalofríos y un estado general grave debido a la toxemia.
El diagnóstico suele basarse en los signos clínicos. La confirmación bacteriológica del diagnóstico no siempre es posible. Las dificultades surgen ya al tomar el material para la investigación, ya que debe realizarse en ausencia total de oxígeno. Se deben observar los mismos requisitos durante el transporte y el procesamiento del frotis. El cultivo de microorganismos es costoso y su duración es de 4 a 6 días.
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Paraproctitis necrótica putrefactiva
Otra forma grave, identificada como paraproctitis necrótica putrefactiva, es causada por una asociación de anaerobios no esporulados (bacteroides, fusobacterias, peptococos), E. coli y Proteus. La paraproctitis necrótica putrefactiva suele presentarse en un contexto de diabetes mellitus, disminución de la inmunidad debido a la desnutrición, hipotermia y enfermedades vasculares graves.
El proceso afecta el tejido pararrectal y puede extenderse a otras zonas (pared abdominal anterior, región lumbar). Con mucha frecuencia, en los hombres, la necrosis tisular se extiende al escroto e incluso al pene. Este proceso se conoce como gangrena de Fournier. El tejido adiposo y la piel se necrosa, liberando un líquido maloliente, a veces con burbujas de gas (gas de pantano). El proceso de putrefacción causa una intoxicación grave.
¿Cómo se trata la paraproctitis necrótica?
El tratamiento de la paraproctitis necrótica debe iniciarse de inmediato. Incluye cirugía de urgencia, infusión intensiva, terapia antibacteriana y corrección de disfunciones orgánicas.
La intervención quirúrgica implica la apertura amplia de los espacios celulares afectados con la escisión obligatoria de los tejidos desvitalizados hasta que los bordes de la herida comiencen a sangrar, el lavado y el drenaje de las cavidades. Durante los vendajes posteriores, a menudo es necesario extirpar los tejidos no viables recién identificados, lo que resulta en la formación de defectos tisulares grandes y profundos. La cirugía para una enfermedad como la paraproctitis necrótica no implica la búsqueda y extirpación de la cripta afectada. El tratamiento requiere crear un amplio acceso de oxígeno a los focos de infección, lo cual se asegura mediante el manejo de la herida abierta y el tratamiento en una cámara de presión. Los principios de la terapia antibacteriana e intensiva, así como los métodos para corregir las disfunciones orgánicas en la sepsis, se reflejan en capítulos separados de este manual.
¿Cuál es el pronóstico de la paraproctitis necrótica?
El retraso en la intervención quirúrgica y una terapia intensiva y antibacteriana inadecuada hacen que el pronóstico sea extremadamente desfavorable.