Fracturas: información general

Las fracturas son daños mecánicos en los huesos que afectan su integridad. Las fracturas repetidas en el mismo sitio se denominan refractura. Los síntomas incluyen dolor, hinchazón, hemorragia, crepitación, deformación y disfunción de la extremidad. Las complicaciones incluyen embolia grasa, síndrome compartimental, daño nervioso e infección. El diagnóstico se basa en los signos clínicos y, en muchos casos, en datos radiográficos. El tratamiento incluye analgésico, inmovilización y, si es necesario, cirugía.

En la mayoría de los casos, una fractura es el resultado de una sola fuerza significativa sobre un hueso por lo demás normal. Las fracturas patológicas son el resultado de una fuerza moderada o mínima sobre un hueso debilitado por cáncer u otra enfermedad. Las fracturas por estrés (como las fracturas metatarsianas) se producen debido a la aplicación repetida de fuerzas externas sobre una zona específica del tejido óseo.

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Fisiopatología de la fractura

Con niveles normales de calcio y vitamina D, y tejido óseo sano, las fracturas se consolidan en semanas o meses mediante remodelación: el tejido nuevo (callo óseo) se forma en cuestión de semanas y el hueso adquiere una nueva forma a diferentes ritmos durante las primeras semanas o meses. Finalmente, para una remodelación ósea completa, es necesaria la restauración gradual de la movilidad normal de las articulaciones adyacentes. Sin embargo, la remodelación puede verse alterada por fuerzas externas o movimientos prematuros en las articulaciones, lo que puede provocar una nueva fractura, que generalmente requiere inmovilización repetida.

Las complicaciones graves son poco frecuentes. En algunos casos de fracturas supracondíleas cerradas de húmero y fémur, puede producirse daño arterial, pero es poco frecuente en otras fracturas cerradas. Puede desarrollarse síndrome compartimental o daño nervioso. Las fracturas abiertas predisponen a la infección ósea, que es difícil de tratar. En las fracturas de huesos tubulares largos, puede liberarse una cantidad suficiente de grasa (y otros componentes de la médula ósea) y los émbolos grasos pueden viajar por las venas hasta los pulmones, causando complicaciones respiratorias. Las fracturas intraarticulares se acompañan de daño al cartílago articular. Las irregularidades en la superficie articular pueden transformarse en cicatrices, lo que provoca osteoartritis y alteración de la movilidad articular.

¿Cómo se manifiestan las fracturas?

El dolor suele ser de intensidad moderada. La hinchazón aumenta a lo largo de varias horas. Ambos signos remiten gradualmente después de 12 a 48 horas. Un aumento del dolor después de este periodo hace pensar en el desarrollo de un síndrome compartimental. Otros síntomas pueden incluir sensibilidad ósea a la palpación, hematomas, movilidad reducida o anormal, crepitación y deformación.

A un paciente con signos de fractura se le examina para detectar isquemia, síndrome compartimental y daño nervioso. Si existe una herida en los tejidos blandos cerca de la fractura, esta se considera abierta. El diagnóstico de la fractura se realiza mediante técnicas de imagen, comenzando con una radiografía directa. Si el trazo de fractura no es evidente, se examina la densidad ósea, la estructura trabecular y la placa cortical para detectar pequeños signos de fractura. Si existe una fuerte sospecha de fractura, pero no es visible en la radiografía, o si se necesitan más detalles para seleccionar un tratamiento, se realiza una resonancia magnética o una CG. Algunos expertos recomiendan examinar también las articulaciones distales y proximales a la fractura.

Las manifestaciones radiográficas de las fracturas se pueden describir con precisión mediante cinco definiciones:

• tipo de línea de fractura;
• su localización;
• esquina;
• inclinación;
• fracturas abiertas o cerradas.
  

Según la ubicación, las fracturas se dividen en fracturas de cabeza (posiblemente afectando la superficie articular), cuello y fracturas diafisarias (tercios proximal, medio y distal).

Clasificación de las fracturas

Se ha adoptado una clasificación de trabajo de las fracturas que incluye varias posiciones.

1. Por origen, las fracturas se dividen en traumáticas, que ocurren cuando se aplica una fuerza que supera la resistencia del hueso; y patológicas, que ocurren cuando se aplican cargas menores sobre un hueso alterado degenerativamente (con tumores óseos, osteomielitis, displasia quística, etc.).
2. Dependiendo del estado de la piel, se dividen en cerradas, cuando la piel no está dañada ni hay abrasiones cutáneas; y abiertas, cuando hay una herida en la zona de la fractura.
3. Según el nivel de fractura se distinguen: fracturas epifisarias (intraarticulares); metafisarias (en la parte humosa); y diafisarias.
4. Según la línea de fractura, se dividen en transversales (ocurren con un golpe directo, por lo que también se llaman parachoques); oblicuas (debido a una fractura en uno de los extremos fijos de la extremidad); espirales (una fractura ocurre en un extremo fijo de un segmento, con mayor frecuencia el pie, con una rotación del cuerpo a lo largo del eje); longitudinales (al caer desde una altura de hasta 3 m sobre una extremidad estirada); en forma de "T" (al caer desde una altura mayor, cuando no solo se produce una división longitudinal del hueso, sino también una fractura transversal); lineales (con fracturas de huesos planos, como el cráneo, el esternón); deprimidas (con fracturas de los huesos del cráneo con la introducción de un fragmento en la cavidad craneal); compresión (con fracturas de las vértebras con deformación en forma de cuña) y otras, incluidas las "de autor" (Malgenya; LeFort, Pott, etc.);
5. Según el tipo de desplazamiento de los fragmentos. Si el eje óseo es correcto y la distancia entre los fragmentos óseos es de hasta 5 mm, la fractura se considera no desplazada (ya que esta es la distancia ideal para la fusión). En ausencia de estas condiciones, se pueden observar cuatro tipos de desplazamiento (que a menudo se combinan): longitudinal, transversal y en ángulo respecto al eje (rotativo).
6. Por cantidad. Las fracturas se dividen en aisladas, en un segmento corporal, y múltiples, en varios segmentos (por ejemplo, el fémur y la tibia, la pelvis y la columna vertebral, etc.). En relación con un hueso, las fracturas pueden ser: simples, dobles, triples y múltiples (se consideran fracturas conminutas).
7. Según las complicaciones, las fracturas se dividen en simples (que ocurren como un proceso local) y complicadas. Las complicaciones de las fracturas incluyen: shock, pérdida de sangre (por ejemplo, en una fractura de cadera o pelvis, la pérdida de sangre es de 1 a 2 litros con la formación de un hematoma retroperitoneal), fracturas expuestas, daño al tronco neurovascular con rotura o estrangulación en la zona de fragmentos óseos, fracturas múltiples y combinadas, daño a órganos internos, lesiones combinadas y fractura-luxación.
8. Los niños pueden desarrollar dos formas específicas de fracturas que se desarrollan como resultado de la formación y flexibilidad incompletas del hueso.

Las fracturas subperiósticas (del tipo “en tallo verde”) sin alteración anatómica del periostio se clasifican como las más fáciles, ya que se curan en 2-3 semanas.

Osteoepifisiólisis: fracturas con avulsión en la zona de crecimiento (generalmente el hombro y el antebrazo en la zona de la articulación del codo). Son las fracturas más graves, ya que se produce necrosis aséptica de la cabeza ósea y se detiene el crecimiento en la zona de crecimiento. Clínica y diagnóstico de fracturas.

Las fracturas patológicas causadas por tumores malignos son indoloras, en presencia de todos los demás síntomas.

Las fracturas, al igual que otras lesiones, se caracterizan por los siguientes síntomas principales: dolor (pero es muy agudo), que se intensifica al intentar moverse o ejercer peso; lo que determina el desarrollo de la contractura dolorosa (alteración de la función de la extremidad) y el síntoma de aducción (la víctima intenta involuntariamente limitar el movimiento presionando el segmento lesionado contra el cuerpo u otra extremidad no dañada); hinchazón y hematomas (pero su gravedad es más significativa que con otras lesiones cerradas).

Los siguientes síntomas específicos son característicos de las fracturas: posición anormal de la extremidad, movilidad anormal y crepitación ósea al palpar la zona de fractura. Estos síntomas no son específicos debido a la posibilidad de complicaciones, shock y reacción agresiva de la víctima. Sin embargo, si son visibles a simple vista o se detectan mediante una palpación cuidadosa, el diagnóstico es certero.

Solo en casos dudosos se pueden utilizar los siguientes métodos: tracción (estiramiento suave del segmento lesionado) o compresión (apretar ligeramente el segmento de la extremidad a lo largo del eje óseo). Un aumento brusco del dolor es señal de una probable fractura. Las fracturas de columna y pelvis se caracterizan por el síntoma de un talón atascado (la víctima no puede levantar el pie de la cama). Las fracturas costales se caracterizan por un retraso en el pecho al respirar, dolor y dificultad para toser.

Las víctimas con signos clínicos evidentes de fracturas o en casos dudosos deben ser llevadas a departamentos de emergencia de hospitales o centros de trauma completamente equipados (recientemente, los centros de trauma ubicados en instalaciones adaptadas y que no tienen la capacidad de brindar atención de emergencia a pacientes con trauma en el nivel adecuado se han transferido a un modo de rehabilitación para las víctimas).

A nivel hospitalario, el traumatólogo debe realizar las siguientes medidas: anestesia de la fractura, diagnóstico y documentación radiográfica, reposicionamiento e inmovilización terapéutica.

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Algunos tipos de fracturas

Fractura por estrés

Fracturas pequeñas resultantes de la fuerza repetida. Son más comunes en los metatarsianos (generalmente en corredores) y con menos frecuencia en el peroné y la tibia. Los síntomas incluyen la aparición gradual de dolor intermitente que aumenta de intensidad con la fuerza y finalmente se vuelve constante. Ocasionalmente, puede presentarse inflamación. La exploración física revela dolor óseo localizado. Se toman radiografías, pero inicialmente pueden ser falsas negativas. Muchas de estas fracturas se tratan de forma presuntiva, repitiéndose las radiografías después de 1 o 2 semanas, cuando el callo puede hacerse visible. El tratamiento incluye reposo, elevación, analgésicos y, en ocasiones, inmovilización. Rara vez se indican resonancias magnéticas o tomografías computarizadas.

Epifisiólisis

El tejido óseo crece longitudinalmente a través de las placas de crecimiento (epífisis), delimitadas por la metáfisis (proximalmente) y la epífisis (distalmente). La edad a la que la placa de crecimiento se cierra y cesa el crecimiento óseo varía según el tipo de hueso, pero la placa de crecimiento desaparece en todos los huesos al final de la pubertad.

La placa de crecimiento es la parte más débil del hueso y suele ser la primera en romperse al ser sometida a fuerza. Las fracturas de la placa de crecimiento se clasifican según el sistema Salter-Harris. El deterioro del crecimiento futuro es típico de los tipos de crecimiento III, IV y V, y no es típico de los tipos de crecimiento I y II.

El tipo I es una ruptura completa del cartílago de crecimiento desde la metáfisis, con o sin desplazamiento. El tipo II es el más común; la línea de fractura del cartílago de crecimiento se extiende hasta la metáfisis del hueso, formando una férula metafisaria, a veces muy pequeña. El tipo III es una fractura intraarticular de la epífisis. El tipo IV es una combinación de una fractura intraarticular de la epífisis con una fractura de la parte metafisaria del hueso. El tipo V, menos común que otros tipos, es una fractura por compresión del cartílago de crecimiento.

Se debe sospechar una fractura de cartílago de crecimiento en un niño con dolor localizado en esta zona. Estas fracturas son clínicamente diferentes de las contusiones con dolor circular. En las fracturas de tipo I y V, las radiografías pueden ser normales. En este caso, estas fracturas a veces se pueden diferenciar por el mecanismo de la lesión (rotura en dirección del eje longitudinal del hueso o compresión). Para los tipos I y II, se suele utilizar tratamiento cerrado; los tipos III y IV suelen requerir FVRA. Los pacientes con epifisiólisis deslizada de tipo V deben estar bajo la supervisión de un ortopedista pediátrico, ya que estas lesiones casi siempre provocan trastornos del crecimiento.

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Diagnóstico radiológico de fracturas

En caso de signos evidentes de fractura, y en casos dudosos, es imprescindible realizar un examen radiográfico, ya que la radiografía es un documento legal que confirma la presencia de una fractura.

Para determinar el tipo de desplazamiento de los fragmentos óseos, se debe realizar una radiografía en al menos dos proyecciones. En caso de fracturas de segmentos con huesos pequeños (mano, muñeca, pie y tobillo, columna cervical), la radiografía se realiza en tres proyecciones. En caso de fractura, las radiografías se entregan a la víctima o se archivan de por vida en el centro médico.

La descripción de las radiografías se realiza según un esquema específico:

• fecha de la radiografía y número de radiografía (para documentar la dinámica de los estudios, ya que cada víctima suele ser sometida a entre 4 y 6 estudios, para monitorear la posición de los fragmentos y el proceso de curación de la fractura);
• Se indica el segmento anatómico reflejado en la radiografía y el número de proyecciones;
• Si hay fractura: se indica su localización y tipo: nivel, línea de fractura, desplazamiento de fragmentos óseos;
• Proporcionar una conclusión radiográfica sobre el diagnóstico;
• Durante el proceso de curación de la fractura, se evalúa la posición de los fragmentos óseos y el estado del callo óseo.

Tratamiento de la fractura

El tratamiento inmediato incluye el alivio del dolor y, si se sospecha inestabilidad o fractura de un hueso largo, la inmovilización. Una fractura expuesta requiere apósito estéril, profilaxis antitetánica y antibióticos de amplio espectro (p. ej., una combinación de una cefalosporina de segunda generación y un aminoglucósido).

En casos de desplazamiento y deformación rotacional o angular, está indicado el reposicionamiento. La excepción son las fracturas diafisarias en niños, donde la remodelación corrige gradualmente algunos tipos de desplazamiento angular, y la alineación terminoterminal de los fragmentos óseos puede estimular el crecimiento óseo, que puede llegar a ser excesivo.

El tratamiento quirúrgico puede implicar la fijación de fragmentos óseos con estructuras metálicas [reducción abierta y fijación interna (RAFI)]. La RAFI está indicada para:

• fracturas intraarticulares con desplazamiento (para una alineación precisa de las superficies articulares);
• para ciertas fracturas cuando se requiere una fijación más confiable de los fragmentos óseos;
• Si la reposición cerrada es ineficaz;
• si la línea de fractura pasa a través del tumor (no habrá curación normal del hueso en esta zona).

Dado que la ORVF proporciona estabilización estructural inmediatamente después de su implementación, lo que facilita la movilización temprana del paciente, el método está indicado en situaciones clínicas donde no es deseable la inmovilización prolongada necesaria para la formación y remodelación del callo (p. ej., fractura de cuello femoral). El tratamiento quirúrgico es necesario cuando se sospecha una lesión vascular importante (para su reconstrucción), en fracturas abiertas (para irrigación, desbridamiento y prevención de infecciones) o tras un intento fallido de reducción cerrada (para reducción abierta y, en algunos casos, fijación interna).

Independientemente de si una fractura requiere reducción o cirugía, generalmente se inmoviliza con las articulaciones proximal y distal. Generalmente se deja una escayola durante semanas o meses, pero se pueden usar férulas, especialmente para fracturas que consolidan más rápidamente con una movilización temprana. El tratamiento en casa incluye medidas de soporte como reposo, hielo, compresión y elevación.

Se advierte al paciente de la necesidad de buscar ayuda inmediata si aparecen signos de síndrome compartimental.

Terapia de rehabilitación

El tratamiento restaurador de fracturas (rehabilitación), tras el reposicionamiento y la inmovilización, también puede ser realizado por un cirujano. Debe comenzar lo antes posible. Con un reposicionamiento de alta calidad, las principales medidas de rehabilitación incluyen: la acumulación de sales de calcio en la zona de la fractura (prescripción de preparados de calcio, así como agentes que estimulan su absorción: metandrostenolona y metiluracilo; localmente, se puede utilizar electroforesis de cloruro de calcio); y la mejora de la microcirculación en esta zona mediante terapia de microondas o magnetoterapia. En presencia de enfermedades concomitantes de los vasos sanguíneos de las extremidades, su tratamiento complejo debe llevarse a cabo sin falta, ya que la propia lesión provoca su agravamiento y la disminución del flujo sanguíneo ralentiza la consolidación de la fractura.

Tras retirar la inmovilización, se deben desarrollar las articulaciones y restaurar el trofismo muscular. Esto se logra mediante ejercicios terapéuticos pasivos y activos, masajes y el desarrollo de la movilidad articular "a pesar del dolor y las lágrimas". El desarrollo en agua tibia con sal (1 cucharada por vaso de agua) es mucho más fácil. Los baños con diversas sales, preferiblemente sales marinas, el hidromasaje desde la punta de los dedos hasta el centro, el uso de lodos (preferiblemente salmuera con yodo, azufre o radón) y la magnetoterapia son eficaces. En ausencia de estructuras metálicas, se puede utilizar la terapia de microondas y la electroforesis con yoduro de potasio, lidasa o ronidasa. En caso de contracturas, se puede utilizar la fonoforesis de preparaciones de hialuronidasa, pero con mucha precaución, ya que otros métodos de fisioterapia están contraindicados durante los seis meses posteriores a la ecografía. Solo la restauración completa de la función de la extremidad es una indicación para dar por terminada la baja por enfermedad. Si surgen complicaciones o las medidas de rehabilitación resultan ineficaces, la víctima es declarada incapacitada.