Derrame pleural

El derrame pleural es una acumulación de líquido en el espacio pleural. Los derrames pueden tener diversas causas, por lo que suelen clasificarse como trasudados o exudados. Se identifican mediante la exploración física y la radiografía de tórax; la toracocentesis seguida del examen del líquido pleural suele identificar la causa del derrame. Los trasudados asintomáticos no requieren tratamiento. Por el contrario, los trasudados sintomáticos y casi todos los exudados requieren toracocentesis, drenaje, pleurodesis o pleurectomía.

Normalmente, entre 10 y 20 ml de líquido pleural, de composición similar a la del plasma sanguíneo, pero con un menor contenido proteico (<1,5 g/dl), se distribuyen en una fina capa entre la pleura visceral y parietal. Esto es necesario para facilitar la circulación entre el pulmón y la pared torácica. El líquido entra en la cavidad pleural desde los capilares sanguíneos de la pleura parietal y se evacua a los vasos linfáticos pleurales. La acumulación de líquido pleural se produce cuando entra en la cavidad pleural de forma significativa o se evacua con demasiada lentitud.

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Epidemiología

Según varios estudios, el derrame pleural se diagnostica en más del 20% de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos. El derrame pleural rara vez es motivo de hospitalización (excepto en casos de derrame pleural masivo con disnea grave); se presenta como complicación de diversas enfermedades. Así, se registra en el 40-60% de los casos de neumonía, en el 40% de los casos de embolia pulmonar y en el 50% de los casos de insuficiencia cardíaca congestiva. También se observa en el 7-27% de los pacientes con VIH hospitalizados.

El derrame pleural puede ser resultado de varios mecanismos, entre ellos, aumento de la permeabilidad pleural, aumento de la presión capilar pulmonar, disminución de la presión intrapleural negativa, disminución de la presión oncótica plasmática y obstrucción de las vías de drenaje linfático.

Normalmente, la cavidad pleural no contiene más de 30 ml de líquido, y la producción total de líquido es de aproximadamente 0,3 ml/kg al día. La aparición de un derrame pleural indica la presencia de una patología extrapulmonar grave o una patología pulmonar. En condiciones normales, el sistema de drenaje de las cavidades pleurales puede soportar un aumento de más de 20 veces (aproximadamente 700 ml) en la entrada de líquido a la cavidad pleural. Dado que el diagnóstico diferencial abarca una amplia gama de enfermedades, el médico debe asegurar un enfoque sistemático al examinar a este paciente para establecer el diagnóstico correcto lo antes posible, realizando un número mínimo de estudios invasivos.

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¿Qué causa el derrame pleural?

Los derrames pleurales tienen múltiples causas y suelen clasificarse como trasudados o exudados según los hallazgos de laboratorio. Un trasudado suele tratarse sin necesidad de más estudios, mientras que la causa de un exudado requiere aclaración. Los derrames bilaterales suelen presentar características similares.

Causas del derrame pleural

Razones	Comentarios
Insuficiencia cardiaca	Bilateral (81%), derecha (12%), izquierda (7%). La insuficiencia ventricular izquierda aumenta la presión intersticial, lo que provoca trasudación de líquidos y derrame pleural.
Cirrosis hepática con ascitis (hidrotórax hepático)	Derecho (70%); izquierdo (15%); bilateral (15%). El líquido ascítico migra a la cavidad pleural a través de defectos diafragmáticos; se presenta en aproximadamente el 5% de los pacientes con ascitis clínicamente evidente.
Nefrosis	Poco frecuente. Bilateral en más del 90 % de los casos; la disminución de la presión oncótica intravascular provoca trasudación a la cavidad pleural; se asocia con edema o anasarca en otras zonas.
Hidronefrosis	Generalmente bilateral, a menudo subpulmonar; la disminución de la presión oncótica intravascular combinada con hipervolemia conduce a trasudación hacia la cavidad pleural.
Síndrome de la vena cava superior	La orina se propaga retroperitonealmente a la cavidad pleural, lo que produce urinotórax.
Pericarditis constrictiva	Las neoplasias malignas o los catéteres centrales trombosados bloquean el conducto linfático intratorácico
Atelectasia	Aumento de la presión hidrostática en las venas; en algunos casos acompañado de anasarca masiva; mecanismo similar al hidrotórax hepático
Diálisis peritoneal	Aumenta la presión intrapleural negativa. Mecanismo similar al hidrotórax hepático; el líquido pleural tiene características similares al dializado.
Pulmón blindado	La formación de una cápsula fibrosa conduce a una disminución aún mayor de la presión intrapleural.
Síndrome de fuga capilar sistémica	Rara vez ocurre en combinación con anasarca y derrame pericárdico.
Mixedema	Se presenta en aproximadamente el 5%; trasudado si también hay derrame pericárdico; sin embargo, el derrame pleural aislado puede tener tanto exudado como trasudado.
Neumonía (exudado paraneumónico)	Puede ser simple, fragmentado y/o purulento (empiema); la punción pleural es necesaria para el diagnóstico diferencial.
Neoplasias malignas	Los más comunes son el cáncer de pulmón, el mesotelioma pleural y el cáncer de mama, pero puede producirse derrame con cualquier tumor que haga metástasis en la pleura; dolor en el pecho, generalmente sordo y constante.
Embolia pulmonar	Se presenta en aproximadamente el 30% de los casos; casi siempre - exudado; hemorrágico - menos del 50%; la sospecha de tromboembolismo ocurre cuando la disnea es desproporcionada al volumen del derrame.
Infección viral	Derrame, generalmente pequeño, con o sin infiltrado parenquimatoso; predominan los síntomas sistémicos sobre las manifestaciones pulmonares.
Injerto de derivación de la arteria coronaria	Izquierdo o más en el lado izquierdo (73%); bilateral, de igual volumen (20%); derecho o más en el lado derecho (7%). En el 10% de los casos, más del 25% del volumen torácico se llena dentro de los 30 días posteriores a la cirugía; los derrames hemorrágicos se asocian con sangrado posoperatorio y se resuelven; los derrames no hemorrágicos recurren, su causa a menudo se desconoce.
Tuberculosis	Derrame, habitualmente unilateral o del lado del infiltrado parenquimatoso; causado por una reacción de hipersensibilidad a la proteína de Mycobacterium tuberculosis; el patógeno se aísla por cultivo en menos del 20% de los casos.
Sarcoidosis	El derrame ocurre en el 1-2% de los casos; los pacientes tienen una afectación parenquimatosa extensa y a menudo una afectación extratorácica; los linfocitos predominan en el líquido pleural.
Uremia	El derrame ocurre en aproximadamente el 3% de los casos; más del 50% de los pacientes tienen manifestaciones clínicas, generalmente fiebre (50%), dolor en el pecho (30%), tos (35%) y disnea (20%); el diagnóstico se realiza por exclusión de otras posibles causas.
Absceso subfrénico	Provoca derrame subpulmonar simpático; el líquido pleural está dominado por neutrófilos, pero el pH y la concentración de glucosa son normales.
infección por VIH	Existen varias causas posibles: paraneumónica, tuberculosa, sarcoma de Kaposi del pulmón, neumonía causada por Pneumocystis jiroveci (anteriormente llamado P. carinii) y otras infecciones oportunistas.
Enfermedades reumatológicas	El paciente típico es una persona mayor con nódulos reumatoides y artritis deformante; debe diferenciarse del derrame paraneumónico.
Lupus eritematoso sistémico	Puede ser la primera manifestación del LES; a menudo se observa en el LES inducido por fármacos; el diagnóstico se basa en pruebas serológicas de sangre, pero no de líquido pleural.
Efectos secundarios de la terapia farmacológica	Muchos fármacos pueden causar derrame pleural, entre los que destacan la bromocriptina, el dantroleno, la nitrofurantoína, la interleucina-2 (utilizada para tratar el carcinoma de células renales y el melanoma) y la metisergida. También se observa en el lupus inducido por fármacos.
Síndrome de hiperestimulación ovárica	Complica la inducción de la ovulación con gonadotropina coriónica humana (hCG) y, a veces, clomifeno; el derrame se desarrolla 7-14 días después de la administración de hCG; se observa derrame del lado derecho en el 52% de los casos y derrame bilateral en el 27% de los casos.
Pancreatitis	Aguda: se presenta en aproximadamente el 50% de los casos; bilateral (77%); izquierda (16%); derecha (8%). Es resultado de la propagación transdiafragmática del exudado inflamatorio y la inflamación del diafragma. Crónica: causada por la penetración del contenido del pseudoquiste pancreático a través del diafragma hacia la cavidad pleural; predominan las manifestaciones clínicas torácicas, no abdominales; los pacientes presentan una apariencia de cáncer.
rotura esofágica	El paciente se encuentra en estado extremadamente grave; estado de emergencia; el desarrollo de complicaciones y la mortalidad son causadas por la infección del mediastino y la cavidad pleural.
Asbestosis simple	Ocurre más de 30 años después de la exposición inicial; a menudo asintomático, tiende a aumentar y desaparecer; debe excluirse el mesotelioma.
Tumores de ovario (enfermedad de Meig)	El mecanismo es similar al hidrotórax hepático; no todos los pacientes con tumores ováricos con ascitis y derrame pleural son inoperables.
Síndrome de las uñas amarillas	Tríada de derrame pleural, linfedema y uñas amarillas; los elementos individuales del síndrome pueden aparecer por separado durante varias décadas; el líquido pleural tiene un contenido proteico relativamente alto pero una concentración baja de LDH; el derrame tiende a reaparecer, no hay dolor torácico pleurítico

El trasudado se forma por la combinación del aumento de la presión hidrostática y la disminución de la presión oncótica en la circulación pulmonar o sistémica. La causa más común de esta afección es la insuficiencia cardíaca; con menor frecuencia, se debe a cirrosis hepática con ascitis e hipoalbuminemia, generalmente derivada del síndrome nefrótico.

El exudado se debe a procesos locales que aumentan la permeabilidad capilar, lo que provoca la fuga de líquidos, proteínas, células y otros componentes del plasma sanguíneo a través de sus paredes. Las causas son numerosas, siendo las más comunes la neumonía, las neoplasias malignas, la embolia pulmonar, las infecciones víricas y la tuberculosis. El síndrome de la uña amarilla es un trastorno poco frecuente que causa derrames pleurales exudativos crónicos, linfedema y cambios distróficos en las uñas, donde se vuelven amarillas; todas estas manifestaciones se consideran resultado de una alteración del drenaje de los vasos linfáticos.

El derrame quiloso (quilotórax) es un derrame de color blanco lechoso con un alto contenido de triglicéridos causado por daño traumático o tumoral (más frecuentemente, linfomatosis) al conducto torácico.

El derrame linfoide (colesterol o pseudoquiloso) se asemeja al derrame quiloso, pero presenta un bajo contenido de triglicéridos y un alto contenido de colesterol. Los derrames linfoides probablemente se desarrollan debido a la liberación de colesterol de los eritrocitos y neutrófilos lisados en derrames de larga duración, cuando la absorción del derrame se ve afectada por el engrosamiento pleural.

El hemotórax es la presencia de líquido hemorrágico (el hematocrito del líquido pleural es más del 50% del de la sangre periférica) en la cavidad pleural, resultante de un traumatismo o, raramente, de una coagulopatía o ruptura de grandes vasos sanguíneos (por ejemplo, la aorta o la arteria pulmonar).

El empiema es la presencia de pus en la cavidad pleural. Puede ser una complicación de neumonía, toracotomía, absceso (pulmonar, hepático o subdiafragmático) y traumatismo penetrante. Posteriormente, el pus se extiende a los tejidos blandos, lo que provoca la infección de la pared torácica y el drenaje externo del foco purulento.

El pulmón acorazado es un pulmón encerrado en una coraza fibrosa debido a un empiema o un tumor. Dado que el pulmón no puede expandirse, la presión en la cavidad pleural se reduce aún más, lo que aumenta la trasudación de líquido desde los capilares pleurales parietales. Las características del líquido se encuentran en el límite entre el trasudado y el exudado, incluyendo parámetros bioquímicos, dentro del 15% de los valores diagnósticos de los criterios de Light.
Los derrames iatrogénicos pueden ser causados por la migración o el desplazamiento de un catéter de alimentación o venoso central, lo que provoca la entrada de alimentos o soluciones intravenosas en la cavidad pleural.

Los derrames sin causa aparente (idiopáticos) suelen deberse a embolias pulmonares asintomáticas, tuberculosis o neoplasias malignas. La etiología no se establece en aproximadamente el 15 % de los casos, incluso tras una investigación exhaustiva; se cree que muchos de estos derrames se deben a infecciones víricas.

Síntomas del derrame pleural

Algunos derrames pleurales son asintomáticos y se detectan incidentalmente durante la exploración física o la radiografía de tórax. Muchos causan disnea o dolor torácico pleurítico. El dolor pleurítico, una molestia vaga o un dolor agudo en el pecho que empeora con la inspiración, sugiere inflamación de la pleura parietal. El dolor suele sentirse en la zona inflamada, pero las porciones posterior y periférica de la pleura diafragmática están inervadas por más de seis nervios intercostales inferiores, y la irritación en estas zonas puede causar dolor torácico inferior o abdominal, que a veces simula una enfermedad abdominal. La irritación de la porción central de la pleura diafragmática, inervada por los nervios frénicos, causa dolor que se irradia al cuello y al hombro.

El examen físico revela ausencia de frémito vocal, matidez a la percusión y disminución de los ruidos respiratorios en el lado del derrame. Estos hallazgos también pueden ser resultado de engrosamiento pleural. Con grandes derrames, las respiraciones suelen ser rápidas y superficiales. Un roce de fricción pleural, aunque poco común, es un signo físico clásico. Su gravedad puede variar de un pequeño número de sonidos crepitantes intermitentes a un sonido intenso, generalizado y áspero de fricción, crujido o arrugamiento de la piel que coincide con la respiración y se escucha en la inspiración y la espiración. La fricción escuchada en el área precordial (roce pleuropericárdico) puede variar con las contracciones cardíacas y puede confundirse con un roce de fricción pericárdico. Este último se escucha mejor en el borde esternal izquierdo en el tercer y cuarto espacios intercostales como un sonido bifásico característico sincrónico con el latido del corazón y en gran medida independiente de la respiración. La sensibilidad y especificidad del examen físico para detectar derrame son bajas.

Derrame paraneumónico y empiema pleural

Aproximadamente el 55% de los casos de neumonía que requieren hospitalización se acompañan de la formación de un derrame pleural. La gravedad de los derrames pleurales paraneumónicos varía considerablemente, desde un derrame sin complicaciones hasta el desarrollo de un empiema pleural. Algunas formas de derrame paraneumónico no requieren tratamiento especial, salvo la prescripción de antibióticos, mientras que en la pleuresía complicada suele realizarse una intervención quirúrgica. Tradicionalmente, en el proceso de formación de un derrame paraneumónico se distinguen tres etapas: derrame paraneumónico sin complicaciones, derrame paraneumónico complicado y empiema pleural.

El derrame paraneumónico no complicado es un exudado estéril de naturaleza neutrofílica (el número de neutrófilos suele superar las 10x103 ^células /ml), que no requiere procedimientos ni tratamientos especiales y se resuelve a medida que remite la neumonía.

El desarrollo de un derrame paraneumónico complicado (también conocido como exudado neutrofílico) se asocia con la penetración de agentes infecciosos en la cavidad pleural. Las bacterias provocan la reorganización del metabolismo de la glucosa hacia la vía anaeróbica, lo que resulta en una disminución de la concentración de glucosa y el desarrollo de acidosis del líquido pleural. Como resultado de la lisis leucocitaria, se determina un aumento en la actividad de LDH del derrame. Las bacterias se eliminan de la cavidad pleural con bastante rapidez y a los pacientes se les prescribe tratamiento antibacteriano, por lo que el derrame paraneumónico complicado suele ser estéril. La inflamación persistente causa el depósito de fibrina en las capas pleurales visceral y parietal, lo que conduce al desarrollo de adherencias y la encapsulación del derrame.

El empiema pleural se define como la presencia de pus en la cavidad pleural. Esta etapa del derrame paraneumónico se caracteriza por una gran cantidad de bacterias (detectadas mediante tinción de Gram) y leucocitos (más de 25 x 10³ ^/ ml; su presencia determina el cuadro macroscópico del derrame purulento). Cuando se forma un derrame purulento, casi siempre se forman coágulos y membranas de fibrina en las láminas pleurales, así como su encapsulación. Además, en etapas posteriores (2-3 semanas), se observa la migración de fibroblastos hacia los depósitos de fibrina, lo que conduce a la organización de la cavidad pleural. Cuando se desarrolla un empiema, es obligatorio el drenaje de la cavidad pleural y, a menudo, la decorticación quirúrgica de la pleura.

La aparición de derrames pleurales complicados y empiemas suele deberse a la presencia de enfermedades subyacentes como diabetes mellitus, alcoholismo, EPOC, bronquiectasias y artritis reumatoide. En los hombres, estas formas de pleuresía se diagnostican aproximadamente con el doble de frecuencia.

La microbiología de los derrames paraneumónicos refleja el espectro de factores causales de la neumonía. Diversos estudios han demostrado que en los últimos años se han producido cambios significativos en las propiedades de los microorganismos causantes de pleuresía paraneumónica (este hecho se asocia al uso de antimicrobianos para el tratamiento de la neumonía). Actualmente, se considera que la principal causa de los derrames paraneumónicos complicados es la penetración de bacterias aeróbicas grampositivas (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) y gramnegativas (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) en la cavidad pleural. Los microorganismos anaerobios (generalmente junto con bacterias aeróbicas) conducen a la formación de 36-76% de todos los empiemas, sin embargo, aproximadamente el 15% de los derrames paraneumónicos ocurren exclusivamente como resultado de infecciones anaeróbicas Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp son microorganismos anaeróbicos que con mayor frecuencia conducen a la formación de derrames paraneumónicos complicados.

Derrame pleural en la embolia pulmonar

Se detecta un pequeño derrame pleural en el 40% de los pacientes hospitalizados con embolia pulmonar. De estos, el 80% son exudados, el 20% trasudados y, por regla general, el líquido pleural contiene sangre (en el 80% de los casos). Si se detecta una gran cantidad de glóbulos rojos en el líquido pleural (más de 100.000 células/mm³ ⁾, es necesario descartar una neoplasia maligna, un infarto pulmonar o un traumatismo. Una cantidad menor de glóbulos rojos no tiene valor diagnóstico. Los derrames causados por embolia pulmonar no presentan características específicas. Por lo tanto, el diagnóstico se establece con base en datos clínicos que permiten sospechar embolia pulmonar con alta probabilidad.

Pleuresía tuberculosa

Los bacilos ácido-alcohol resistentes se detectan en frotis solo en el 10-20% de los pacientes con pleuresía tuberculosa, y el cultivo de líquido pleural permite identificar Mycobacterium tuberculosis solo en el 25-50% de los casos. El examen histológico y el cultivo de biopsia pleural mejoran el diagnóstico de tuberculosis hasta en un 90%. En la tuberculosis, a diferencia de los exudados de otras etiologías, se produce un aumento de la actividad de la adenosina deaminasa en el líquido pleural. Sin embargo, también se registra un aumento de este indicador en el empiema, la pleuresía reumatoide y las enfermedades malignas, lo que conlleva una disminución del valor diagnóstico del análisis de adenosina deaminasa en países con baja incidencia de tuberculosis. No se produce un aumento de la actividad de la adenosina deaminasa en pacientes con infección por VIH que padecen tuberculosis.

Derrame pleural en la infección por VIH

El derrame pleural se diagnostica en el 7-27% de los pacientes con infección por VIH hospitalizados. El sarcoma de Kaposi, los derrames paraneumónicos y la tuberculosis son las principales causas de daño pleural en estos pacientes. Un estudio prospectivo involucró a 58 personas con infección por VIH. Todos los sujetos presentaron signos radiográficos de derrame pleural. Como lo mostró el estudio, la causa del derrame pleural en un tercio de los pacientes fue el sarcoma de Kaposi, en el 28% de los pacientes - derrame paraneumónico, y tuberculosis y neumonía causadas por Pneumocystis jiroveci - en el 14% y el 10%, respectivamente. Se diagnosticó linfoma en el 7% de los pacientes que participaron en el estudio.

Quilotórax y pseudoquilotórax

El derrame quiloide verdadero se produce cuando el conducto torácico o sus ramas se rompen, permitiendo la entrada de linfa a la cavidad pleural. En aproximadamente el 50% de estos casos, los pacientes presentan neoplasias malignas (principalmente linfomas). La presencia de traumatismos (especialmente durante intervenciones quirúrgicas) también provoca la formación de un derrame quiloide verdadero (25% de los casos). En ocasiones, esta afección es causada por enfermedades como la tuberculosis, la sarcoidosis o la amiloidosis.

El quilotórax debe distinguirse del seudoquilotórax, o pleuresía de colesterol, que se forma como resultado de la acumulación de cristales de colesterol en un derrame pleural prolongado. En este caso, por lo general, se detecta un engrosamiento significativo de la pleura y su fibrosis. Las principales causas del seudoquilotórax son la tuberculosis y la artritis reumatoide. El diagnóstico de quilotórax y seudoquilotórax se establece mediante el análisis del contenido lipídico del líquido pleural.

En casos raros, se observa un derrame lechoso similar al quilotórax en el caso del empiema. Estas afecciones se distinguen mediante centrifugación. Tras esta, en el caso del empiema pleural, se forma un sobrenadante transparente y la masa celular sedimenta. El líquido quiloso conserva una apariencia lechosa tras la centrifugación.

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Diagnóstico del derrame pleural

Se solicitan pruebas diagnósticas para documentar la presencia de líquido pleural y determinar su causa.

La radiografía de tórax es la primera prueba que se realiza para confirmar la presencia de líquido pleural. Si se sospecha un derrame pleural, se debe realizar una radiografía de tórax lateral con el paciente en posición vertical. En este caso, se localizan 75 ml de líquido en el ángulo costofrénico posterior. Los derrames pleurales grandes se visualizan como opacidades en una parte del tórax; los derrames mayores de 4 L pueden causar opacificación completa e incluso desplazamiento del mediastino.

Los derrames localizados (encapsulados) son acumulaciones de líquido localizadas entre adherencias pleurales o dentro de la fisura interlobar. Si no se conoce con certeza la naturaleza de la opacidad, ni si el derrame sospechoso es encapsulado o libre, se debe realizar una radiografía de tórax lateral, una tomografía computarizada de tórax o una ecografía torácica. Estos estudios son más sensibles que las radiografías en bipedestación y pueden detectar volúmenes de líquido inferiores a 10 ml. El líquido encapsulado, especialmente en una fisura interlobar horizontal u oblicua, puede confundirse con una masa pulmonar sólida (tumor falso). Esta masa puede cambiar de forma y tamaño con los cambios de posición del paciente y la magnitud del derrame pleural.

La TC no se realiza de forma rutinaria, pero es útil para evaluar el parénquima pulmonar adyacente en busca de infiltrados o tumores cuando el pulmón está oculto por un derrame y en el diagnóstico diferencial de acumulaciones de líquido encapsulado de lesiones sólidas.

Se debe realizar una toracocentesis en casi todos los pacientes con un derrame pleural nuevo e inexplicable de más de 10 mm de espesor en una radiografía en decúbito lateral o una ecografía. A pesar de la práctica habitual, no se debe repetir la radiografía de tórax después de este procedimiento, a menos que el paciente presente síntomas sugestivos de neumotórax (dificultad para respirar o dolor torácico) o que haya entrado aire en el espacio pleural durante el procedimiento. La toracocentesis y la posterior evaluación del derrame pleural también suelen ser innecesarias en los derrames pleurales crónicos de causa conocida y asintomáticos.

La ecografía es útil para localizar líquido pleural antes de la punción cuando la toracocentesis a ciegas ha fallado.

El examen del líquido pleural se realiza para diagnosticar la causa del derrame pleural. Comienza con una inspección visual que diferencia los derrames hemorrágicos y quilosos (o similares a quilos) de otros derrames; también puede identificar derrames purulentos sugestivos de empiema y el líquido viscoso característico de algunos mesoteliomas. En todos los casos, se realizan proteínas totales, lactato deshidrogenasa, recuento y composición celular, microscopía tras tinción de Gram y cultivo aeróbico y anaeróbico. Otras pruebas ( concentración de glucosa, citología, marcadores líquidos para tuberculosis [adenosina desaminasa o interferón gamma], amilasa, micobacterias y microscopía tras tinción y cultivo fúngico) se utilizan en situaciones clínicas apropiadas.

La química de fluidos permite diferenciar trasudados de exudados; existen numerosos criterios, ninguno de los cuales es universalmente aplicable. Al utilizar los criterios de Light, se debe extraer sangre lo más cerca posible del momento de la toracocentesis para determinar las concentraciones séricas de LDH y proteínas totales y compararlas con las del líquido pleural. Los criterios de Light identifican correctamente casi todos los exudados, pero identifican erróneamente aproximadamente el 20 % de los trasudados como exudados. Si se sospecha un trasudado (p. ej., en insuficiencia cardíaca o cirrosis) y ningún parámetro bioquímico supera en más del 15 % el valor de corte de los criterios de Light, se analiza la diferencia en las concentraciones séricas y pleurales de proteínas totales. Si la diferencia es superior a 3,1 g/dl, es probable que se trate de un trasudado.

Si el diagnóstico sigue sin estar claro tras el análisis del líquido pleural, se realiza una TC espiral para detectar émbolos pulmonares, infiltrados pulmonares o lesiones mediastínicas. La detección de un émbolo pulmonar indica la necesidad de tratamiento anticoagulante a largo plazo; el infiltrado parenquimatoso requiere broncoscopia; las lesiones de masa mediastínica requieren biopsia por aspiración transtorácica o mediastinoscopia. Sin embargo, la TC espiral requiere contener la respiración durante más de 24 s, lo cual no es posible en todos los pacientes. Si la TC espiral no aporta información, la mejor opción para realizar un examen más detallado es la observación, a menos que el paciente tenga antecedentes de malignidad, pérdida de peso, fiebre persistente u otros cambios que sospechen malignidad o tuberculosis; en este último caso, se puede realizar una toracoscopia. Si la toracoscopia es imposible, se puede realizar una biopsia por punción de la pleura. Si la toracoscopia no aporta información, en algunos casos se debe realizar una toracotomía. La mayoría de los pacientes con derrame exudativo también deben someterse a una prueba de la tuberculina con control.

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¿Cómo se trata el derrame pleural?

Se trata la enfermedad subyacente; el derrame en sí no requiere tratamiento si es asintomático, ya que muchos se resuelven espontáneamente, especialmente los que resultan de neumonía sin complicaciones, embolia pulmonar y cirugía. El dolor pleurítico suele aliviarse con analgésicos orales, aunque en ocasiones se requiere un tratamiento corto con opioides orales.

La punción pleural con evacuación del exudado es suficiente para tratar muchos derrames sintomáticos y puede repetirse si se reacumula líquido. La extracción de más de 1,5 l de líquido pleural de una sola vez es inaceptable, ya que puede provocar edema pulmonar debido a la rápida expansión de los alvéolos previamente comprimidos por el líquido.

Los derrames crónicos recurrentes sintomáticos pueden tratarse con toracocentesis periódica o drenaje pleural permanente. Los derrames debidos a neumonía y neoplasias malignas pueden requerir tratamiento específico adicional.

Tratamiento farmacológico

Los trasudados no suelen requerir la extracción mecánica de líquido de la cavidad pleural, excepto en casos de derrames pleurales masivos que causan disnea grave. Por regla general, el principal método de tratamiento de los trasudados se considera el tratamiento de la enfermedad subyacente, por ejemplo, mejorando la contractilidad miocárdica y corrigiendo el metabolismo de los líquidos en la insuficiencia cardíaca congestiva. La administración de diuréticos y solución de albúmina tiene un efecto bastante positivo en el tratamiento de pacientes con trasudados en un contexto de hipoproteinemia. La corrección de la hipoproteinemia grave debe realizarse gradualmente para evitar un aumento rápido del volumen de líquido intravascular. Es preferible realizar infusiones prolongadas de furosemida (que corrigen simultáneamente la pérdida de potasio y magnesio) en lugar de administrarla en bolo. En condiciones de hipoproteinemia grave, se recomienda la espironolactona. El manejo de pacientes con derrame pleural paraneumónico y empiema pleural es un problema particular.

El tratamiento del derrame pleural paraneumónico depende principalmente de su estadio y del riesgo de un pronóstico desfavorable. En el año 2000, en una reunión del Colegio Americano de Médicos de Tórax, se propuso la clasificación ABC de derrames pleurales paraneumónicos, desarrollada considerando las características anatómicas del derrame pleural (A), la bacteriología del líquido pleural (B) y los datos del análisis bioquímico del líquido pleural (C). Con base en esta clasificación, se distinguen cuatro categorías pronósticas dentro del grupo de derrames paraneumónicos, determinando las indicaciones para la instalación de un tubo de drenaje (necesario para pacientes con riesgo III y IV).

En caso de derrame pleural paraneumónico no complicado, se monitoriza al paciente y se prescribe tratamiento antimicrobiano. Se recomiendan cefalosporinas de segunda o tercera generación o penicilinas con protección antibiótica para el tratamiento de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.

Si se sospecha contaminación con flora anaerobia, se prescribe una terapia combinada con metronidazol o clindamicina, penicilinas con inhibidores o carbapenémicos. Los antibióticos que penetran bien en la cavidad pleural incluyen penicilinas, metronidazol, ceftriaxona, clindamicina y vancomicina. Los aminoglucósidos prácticamente no penetran en la cavidad pleural. Actualmente no hay evidencia de la eficacia de la instilación directa de fármacos antibacterianos en la cavidad pleural.

Regímenes de fármacos antibacterianos utilizados para el tratamiento inicial de derrames pleurales con cultivos de líquido pleural negativos

Infección adquirida en la comunidad	Cefuroxima a dosis de 1,5 g (3 veces al día por vía intravenosa) en combinación con 400 mg de metronidazol (3 veces al día por vía oral) o con 500 mg de metronidazol (3 veces al día por vía intravenosa)	Amoxicilina/clavulanato 825/125 mg (3 veces al día)
	Amoxicilina/clavulanato 1,2 g (3 veces al día por vía intravenosa) en combinación con 400 mg de ciprofloxacino (2 veces al día por vía intravenosa)	Amoxicilina 1 g (3 veces al día) en combinación con 400 mg de metronidazol (3 veces al día)
	Meropenem a dosis de 1 g (3 veces al día por vía intravenosa) en combinación con 400 mg de metronidazol (3 veces al día por vía oral) o con 500 mg de metronidazol (3 veces al día por vía intravenosa)	Clindamicina en dosis de 300 mg (4 veces al día)
Infección adquirida en el hospital	Piperacilina/tazobactam 4,5 g (3 veces al día por vía intravenosa)	No lo usan
	Ceftazidima a dosis de 2 g (3 veces al día por vía intravenosa)
	Meropenem a una dosis de 1 g (3 veces al día por vía intravenosa) a veces se combina con 400 mg de metronidazol (3 veces al día por vía oral) o con 500 mg de metronidazol (3 veces al día por vía intravenosa).

En caso de derrame pleural complicado, se instala un tubo de drenaje o se realiza una toracocentesis (como punciones repetidas). En caso de empiema, el drenaje de la cavidad pleural se considera el método de elección. El tubo de drenaje suele instalarse bajo control mediante radiografía, ecografía o tomografía computarizada. En presencia de varias cavidades encapsuladas, se utilizan varios tubos de drenaje. Es preferible utilizar tubos de gran diámetro (24-36 P), especialmente si hay exudado viscoso en la cavidad pleural. Generalmente, se establece una presión negativa (10-20 cm H₂O) durante la manipulación. Con la correcta colocación del tubo, se produce una rápida evacuación del líquido y el enderezamiento del pulmón. Cuando el drenaje pleural disminuye (hasta 50 ml por día), se retira el tubo de drenaje.

En presencia de adherencias en la cavidad pleural o si se detectan cavidades encapsuladas, se puede lograr un drenaje adecuado de la cavidad pleural mediante la introducción de fibrinolíticos en ella, que disuelven los coágulos y las membranas de fibrina. Con mayor frecuencia, se utiliza estreptoquinasa (a una dosis de 250.000 unidades) o uroquinasa (a una dosis de 100.000 unidades); los fármacos se introducen en 100 ml de solución fisiológica y el tubo de drenaje se bloquea durante 2-4 horas, luego se retira el líquido pleural. Dependiendo de la respuesta clínica, las instilaciones de fibrinolíticos se repiten durante 3-14 días. La administración intrapleural de fibrinolíticos no causa fibrinólisis sistémica. La efectividad de los fármacos fibrolíticos en el tratamiento de las efusiones pleurales encapsuladas es del 70-90%.

Contraindicaciones para el uso de fármacos fibrinolíticos.

• Contraindicaciones absolutas
  • Reacciones alérgicas previas
  • Presencia de fístula broncopleural
  • Traumatismo o cirugía (en los dos días anteriores)
• Contraindicaciones relativas
  • Cirugías mayores realizadas en las últimas dos semanas
  • Historia de accidente cerebrovascular hemorrágico
  • Lesión o cirugía en la cabeza (en las dos semanas anteriores)
  • Trastornos del sistema de coagulación
  • Trombólisis previa con estreptoquinasa (contraindicación solo para estreptoquinasa)
  • Infecciones estreptocócicas preexistentes (contraindicadas solo para estreptoquinasa)

La toracoscopia es un método fibrinolítico alternativo para el tratamiento de derrames pleurales encapsulados. Su eficacia para drenar el empiema pleural alcanza el 90 %. Si el drenaje de la cavidad pleural, la terapia fibrinolítica y la toracoscopia no producen resultados, se utiliza el drenaje quirúrgico mediante toracotomía abierta y decorticación pulmonar.

Tratamiento quirúrgico

Los métodos quirúrgicos tienen una alta eficacia (hasta un 95%), pero su realización está asociada a un cierto riesgo operacional.

Derrame paraneumónico

En presencia de factores pronósticos desfavorables (pH < 7,20; concentración de glucosa < 60 mg/dL; contenido de lactato deshidrogenasa > 1000 UI/L; detección de microorganismos en el microscopio tras tinción de Gram o por cultivo en un medio nutritivo; empiema pleural), es necesario eliminar completamente el líquido mediante drenaje o punción pleural. Si el drenaje completo es imposible, se administran agentes fibrinolíticos intrapleurales (p. ej., uroquinasa a una dosis de 100.000 U por 100 ml de solución salina). Si este tratamiento no es efectivo, se realiza una toracoscopia para destruir las adherencias y asegurar el drenaje de la lesión. Si esto no es efectivo, se realiza una toracotomía y decorticación del pulmón (con eliminación de adherencias, coágulos o cápsula fibrosa que rodea el pulmón).

Derrame pleural en tumores malignos

Si la disnea debida a un derrame pleural maligno mejora después de la toracocentesis pero el líquido continúa acumulándose, se coloca un drenaje pleural permanente o pleurodesis; los derrames asintomáticos y los derrames resistentes a la toracocentesis no requieren tratamiento adicional.

El drenaje permanente es el tratamiento de elección para pacientes ambulatorios, ya que puede realizarse de forma ambulatoria y el líquido pleural se evacua directamente a botellas de vacío. La derivación del líquido pleural a la cavidad peritoneal (derivación pleuroperitoneal) se utiliza en pacientes con derrames malignos cuando la pleurodesis fracasa o cuando se desarrolla un pulmón en concha.

La pleurodesis se realiza introduciendo un agente esclerosante en la cavidad pleural para inducir la fusión de las capas pleurales visceral y parietal y su obliteración. Los agentes esclerosantes más eficaces y utilizados son el talco, la doxiciclina y la bleomicina, administrados a través de un tubo torácico o durante la toracoscopia. La pleurodesis está contraindicada en casos de desplazamiento del mediastino hacia el derrame y en caso de imposibilidad de reexpandir el pulmón tras la colocación de un tubo torácico.

¿Cuál es el pronóstico del derrame pleural?

El pronóstico de los derrames pleurales depende principalmente de su naturaleza. Sin embargo, se puede asumir que la formación de un derrame pleural empeora el pronóstico de la enfermedad subyacente. El derrame pleural es uno de los factores pronósticos independientes de la neumonía adquirida en la comunidad y forma parte de algunos índices pronósticos. Como han demostrado los estudios, el derrame pleural es un signo de pronóstico desfavorable, especialmente en pacientes con neumonía causada por legionela y en pacientes con infección por VIH.