Neumotórax

El neumotórax es la presencia de aire en la cavidad pleural, lo que provoca el colapso parcial o total del pulmón. Puede desarrollarse espontáneamente o en el contexto de enfermedades pulmonares, lesiones o procedimientos médicos preexistentes. Es un signo de alteración de la hermeticidad pulmonar, que puede ocurrir con la rotura de bullas y quistes en el enfisema bulloso, la rotura en la pleurodesis adhesiva, la falla del muñón tras resecciones, con traumatismo torácico por rotura (en caso de traumatismo torácico cerrado) o lesión (en caso de traumatismo torácico penetrante), daño o desprendimiento del bronquio.

El neumotórax puede ser puro, cuando solo hay acumulación de aire, o en combinación con exudados, por ejemplo, hemoneumotórax. El diagnóstico del neumotórax se basa en la exploración física y la radiografía de tórax. La mayoría de los neumotórax requieren aspiración o drenaje de la cavidad pleural.

La presión intrapleural normalmente es negativa (menor que la presión atmosférica); esto garantiza la expansión independiente del pulmón cuando el tórax se expande. En el neumotórax, el aire entra en la cavidad pleural a través de una pared torácica dañada o del lumen de los órganos mediastínicos. Como resultado, la presión intrapleural aumenta, lo que limita la expansión pulmonar.

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Causas del neumotórax

Dependiendo del volumen del colapso pulmonar, el neumotórax puede ser pequeño (hasta un 25%), mediano (50-75%), total (100%) y tenso, cuando hay un desplazamiento del mediastino. Según el tipo de aire que entra en la cavidad pleural y su movimiento en ella, se presentan:

• neumotórax cerrado con entrada de aire desde el bronquio a la cavidad pleural durante la inhalación (el más favorable, pero en presencia de inflamación de los bronquios, la cavidad pleural puede infectarse);
• neumotórax abierto, cuando existe suficiente comunicación entre la cavidad pleural y la superficie del tórax y entra aire a través de la herida durante la exhalación (peligroso sólo por infección);
• Neumotórax valvular: el aire del bronquio entra en la cavidad pleural durante la inhalación y, durante la exhalación, un fragmento del pulmón o de la bulla obstruye la abertura del bronquio e impide la salida del aire al árbol bronquial, colapsándose cada vez más con cada inhalación (el tipo más peligroso, ya que la compresión del pulmón aumenta rápidamente con el desplazamiento del mediastino y el desarrollo de insuficiencia cardíaca pulmonar). Con mayor frecuencia, el neumotórax es unilateral, pero también puede ser bilateral.

Los tipos de neumotórax incluyen el hemoneumotórax y el pioneumotórax, que se acompañan del desarrollo de un síndrome cardiopulmonar pronunciado, clínicamente similar a un infarto de miocardio, e insuficiencia respiratoria. El pioneumotórax se desarrolla cuando un absceso irrumpe desde el pulmón, cuando el muñón bronquial falla después de la resección pulmonar y cuando se forma una fístula broncopleural. Además de la acumulación de pus, el colapso del pulmón está asegurado por el flujo de aire. El pioneumotórax, especialmente en niños pequeños, debe diferenciarse de la hernia diafragmática (signos de obstrucción intestinal) y el enfisema lobar (con un desplazamiento del mediastino). En adultos, es necesario recordar la posibilidad de un quiste pulmonar grande, pero no hay intoxicación con él.

El neumotórax espontáneo primario se presenta en personas sin enfermedad pulmonar subyacente, en particular en adultos jóvenes altos y delgados menores de 20 años. Se cree que se debe a la rotura directa de blebs o bullas apicales subpleurales debido al tabaquismo o a factores hereditarios. El neumotórax suele presentarse en reposo, aunque algunos casos se presentan con el esfuerzo al alcanzar o estirar objetos. El neumotórax espontáneo primario también puede presentarse durante el buceo y los vuelos a gran altitud debido a cambios desiguales de presión dentro del pulmón.

El neumotórax espontáneo secundario se presenta en personas con enfermedad pulmonar subyacente y suele estar causado por la rotura de blebs o bullas en pacientes con EPOC grave (volumen espiratorio forzado en el primer segundo < 1 L), infección por Pneumocystis jiroveci (anteriormente P. carinii), infección por VIH, fibrosis quística o cualquier otra enfermedad pulmonar parenquimatosa. El neumotórax espontáneo secundario suele ser más grave que el primario, ya que se presenta en pacientes mayores con menor reserva compensatoria de la función pulmonar y cardíaca.

El neumotórax catamenial es una forma rara de neumotórax espontáneo secundario que se desarrolla dentro de las 48 horas posteriores al inicio del sangrado menstrual en mujeres premenopáusicas y, ocasionalmente, en mujeres posmenopáusicas que toman estrógenos. Es causado por endometriosis intratorácica, posiblemente debido a la migración del endometrio abdominal a través de defectos diafragmáticos o por embolización de las venas pélvicas. Durante la menstruación, se forma un defecto en la pleura a medida que el endometrio se desprende.

El neumotórax traumático es una complicación común de las heridas penetrantes y contundentes del tórax.

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Causas del neumotórax espontáneo

Primario

Rotura de bullas subpleurales inducida por tabaquismo

Secundario

Más a menudo

• asma bronquial
• EPOC
• Fibrosis quística
• neumonía necrosante
• Infección por Pneumocystis jiroveci (antes llamada P. carinii)
• Tuberculosis

Con menos frecuencia

• enfermedades pulmonares
  • fibrosis pulmonar idiopática
  • Granulomatosis de células de Langerhans
  • cáncer de pulmón
  • Linfangioleiomiomatosis
  • Sarcoidosis
• Enfermedades del tejido conectivo
  • Espondiloartritis anquilosante
  • Síndrome de Ehlers-Danlos
  • síndrome de Marfan
  • Polimiositis/dermatomiositis
  • Artritis reumatoide
  • Sarcoma
  • esclerosis sistémica
  • Endometriosis de la cavidad torácica
  • esclerosis tuberosa

El neumotórax a tensión es un neumotórax que causa un aumento progresivo de la presión intrapleural hasta valores superiores a la presión atmosférica a lo largo del ciclo respiratorio, lo que resulta en colapso pulmonar, desplazamiento del mediastino y alteración del retorno venoso al corazón. El aire continúa entrando en el espacio pleural, pero no puede escapar. Sin el tratamiento adecuado, la disminución del retorno venoso puede causar hipotensión sistémica y paro respiratorio y cardíaco en cuestión de minutos. Esta afección suele presentarse en pacientes con ventilación mecánica con presión espiratoria positiva (especialmente durante la reanimación). En raras ocasiones, es una complicación del neumotórax traumático, donde una herida en la pared torácica actúa como una válvula unidireccional que permite la entrada de volúmenes de aire cada vez mayores en el espacio pleural durante la inspiración, que luego no pueden escapar.

El neumotórax iatrogénico es causado por intervenciones médicas que incluyen aspiración con aguja transtorácica, toracocentesis, colocación de catéter venoso central, ventilación mecánica y reanimación cardiopulmonar.

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Síntomas del neumotórax

El cuadro clínico depende del grado de colapso pulmonar, pero es bastante pronunciado: el dolor en el pecho es moderado, constante, la conexión con la respiración y la tos es débil, se desarrolla respiración rápida, con un colapso de más del 25% del volumen, aparece dificultad para respirar, cianosis de la cara y los labios.

El tórax se retrasa al respirar del lado del neumotórax, los espacios intercostales se abultan, especialmente al respirar profundamente y toser; en el neumotórax a tensión, está hinchado.

Percusión: con un colapso de hasta el 25% del volumen, timpanitis brillante; con volúmenes altos, ruido de caja. Auscultación: con un colapso de hasta el 25% del volumen, respiración muy debilitada; con volúmenes altos, pulmón silencioso. En caso de neumotórax a tensión, insuficiencia cardiopulmonar grave con cambios en el ECG similares a un infarto de miocardio.

Los neumotórax no traumáticos a veces son asintomáticos. En otros casos, se presentan síntomas de neumotórax como disnea, dolor torácico pleurítico y ansiedad. La disnea puede aparecer repentina o gradualmente, dependiendo de la velocidad de desarrollo y el volumen del neumotórax. El dolor puede simular una isquemia miocárdica, lesiones musculoesqueléticas (con irradiación al hombro) o patología abdominal (con irradiación al abdomen).

Los cambios físicos clásicos incluyen la ausencia de frémito vocal, el aumento de los ruidos de percusión y la disminución de los ruidos respiratorios en el lado del neumotórax. En casos de neumotórax significativo, el lado afectado puede estar agrandado y la tráquea puede estar notablemente desplazada hacia el lado opuesto.

Complicaciones del neumotórax

Los tres problemas principales que se encuentran en el tratamiento del neumotórax son la succión de aire en la cavidad pleural, la imposibilidad de lograr la expansión pulmonar y el edema pulmonar por reventilación.

El aire suele aspirarse hacia la cavidad pleural a través del defecto primario, pero puede ocurrir a través del sitio de inserción de un tubo torácico si la herida no se sutura y sella correctamente. Es más frecuente en neumotórax espontáneos secundarios que en los primarios. La mayoría de los casos se resuelven espontáneamente en menos de una semana.

La imposibilidad de reexpandir el pulmón suele deberse a aire persistente en la cavidad pleural, obstrucción endobronquial, pulmón blindado o colocación incorrecta del drenaje pleural. Si el aire en la cavidad pleural o la expansión incompleta persisten durante más de una semana, es necesaria una toracoscopia o una toracotomía.

El edema pulmonar se produce debido a su sobreestiramiento y rápida expansión tras intentar crear presión negativa en la cavidad pleural después de que el pulmón haya estado colapsado durante más de dos días. La oxigenoterapia, el uso de diuréticos y la terapia de soporte para la función pulmonar y cardíaca son eficaces.

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Diagnóstico del neumotórax

El diagnóstico de neumotórax se establece mediante una radiografía de tórax durante la inspiración en posición vertical, cuando se revela la acumulación de aire radiolúcido y la ausencia de tejido pulmonar en el espacio entre el pulmón colapsado o su lóbulo y la pleura parietal. En neumotórax grandes, también se visualiza el desplazamiento de la tráquea y el mediastino.

El tamaño del neumotórax se define como el porcentaje del volumen del hemitórax ocupado por aire y se calcula como 1 - la razón entre el ancho del pulmón elevado a la tercera potencia y el ancho del hemitórax afectado, también elevado a la tercera potencia. Por ejemplo, si el ancho del hemitórax es de 10 cm y el ancho del pulmón es de 5 cm, la razón de los cubos de estas dimensiones es 5/10 = 0,125. Por lo tanto, el tamaño del neumotórax corresponde a: 1 - 0,125 = 0,875 u 87,5%. La presencia de adherencias entre el pulmón y la pared torácica impide el colapso simétrico del pulmón, como resultado de lo cual el neumotórax puede aparecer atípico o fragmentado, lo que dificulta los cálculos.

De los estudios instrumentales, el más informativo es la radiografía de tórax (para determinar la presencia de una afección como el neumotórax y el grado de colapso pulmonar); la toracoscopia para identificar la causa (si se dispone de medios técnicos, es posible el sellado pulmonar en una sola etapa). Para identificar el sellado pulmonar y el síndrome de compresión pulmonar, se realiza una punción pleural. El neumotórax a tensión se caracteriza por la entrada de aire a presión. Si la fístula pulmonar se ha sellado, el aire se expulsa con dificultad y el pulmón se endereza, lo cual se confirmará mediante una radiografía de control.

El hemotórax y el hemoneumotórax se acompañan de manifestaciones clínicas de pleuresía exudativa no purulenta. La lesión del conducto linfático torácico se acompaña del desarrollo de quilotórax, que clínicamente se manifiesta como pleuresía, pero al perforar la cavidad pleural se obtiene líquido quiloso (similar a una emulsión grasa).

El diagnóstico diferencial inicial del daño se realiza mediante radiografías de tórax. La punción pleural con análisis de laboratorio del exudado es indispensable para el diagnóstico diferencial del proceso patológico. La toracoscopia ofrece la mayor eficacia diagnóstica.

La detección de neumotórax pequeños a veces es difícil en la radiografía de tórax. Entre las afecciones con características radiográficas idénticas se incluyen las bullas enfisematosas, los pliegues cutáneos y la superposición de sombras gástricas o intestinales en los campos pulmonares.

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Tratamiento del neumotórax

La pleuresía seca y los exudados no purulentos de pequeño volumen se tratan de forma ambulatoria o en un hospital terapéutico. La pleuresía exudativa de gran volumen, la pleuresía purulenta, la hemopleuritis, el hemotórax y el neumotórax, incluyendo las lesiones traumáticas, son competencia de los cirujanos torácicos, y el paciente debe ser hospitalizado en un servicio especializado.

Se debe administrar oxigenoterapia antes de realizar una radiografía de tórax; el oxígeno acelera la reabsorción pleural de aire. El tratamiento del neumotórax depende del tipo, tamaño y manifestaciones clínicas. Los neumotórax espontáneos primarios de tamaño inferior al 20 % que no causan manifestaciones respiratorias ni cardiovasculares pueden resolverse de forma segura sin tratamiento si las radiografías de tórax de control realizadas aproximadamente entre 6 y 48 horas después no muestran progresión. Los neumotórax espontáneos primarios grandes o sintomáticos deben evacuarse mediante drenaje pleural.

El drenaje se realiza insertando una aguja intravenosa de pequeño calibre o un catéter pigtail en el segundo espacio intercostal a la altura de la línea medioclavicular. El catéter se conecta a un adaptador de tres vías y una jeringa. Se extrae el aire del espacio pleural a través del adaptador hacia la jeringa y se retira. El proceso se repite hasta que el pulmón se reexpande o hasta que se hayan extraído 4 L de aire. Si el pulmón se reexpande, se puede retirar el catéter, pero se puede dejar en su lugar después de haber conectado una válvula de Heimlich unidireccional (que permite la deambulación del paciente). Si el pulmón no se reexpande, es necesario el drenaje pleural; en cualquier caso, los pacientes suelen ser ingresados en el hospital para observación. El neumotórax espontáneo primario puede tratarse con la colocación inicial de un tubo torácico conectado a un recipiente lleno de agua y posiblemente un dispositivo de succión. Se debe recomendar a los pacientes que desarrollan neumotórax espontáneo primario que dejen de fumar, ya que fumar es un factor de riesgo importante para esta afección.

Los neumotórax secundarios y traumáticos suelen tratarse con drenaje pleural, aunque algunos casos de neumotórax pequeños pueden tratarse de forma ambulatoria. En los neumotórax iatrogénicos sintomáticos, la aspiración es el tratamiento más adecuado.

El neumotórax a tensión es una emergencia. El tratamiento del neumotórax debe iniciarse de inmediato insertando una aguja de calibre 14 o 16 en el segundo espacio intercostal a la altura de la línea medioclavicular, que posteriormente se conecta a un catéter. El sonido del aire escapando a presión confirma el diagnóstico. El catéter puede dejarse abierto o conectado a una válvula de Heimlich. La descompresión de emergencia debe completarse insertando un tubo de toracostomía, tras lo cual se retira el catéter.

¿Cómo prevenir el neumotórax?

La recurrencia ocurre dentro de los 3 años del neumotórax espontáneo inicial en aproximadamente el 50% de los casos; el neumotórax se previene mejor mediante cirugía toracoscópica videoasistida, que incluye sutura de las bullas, pleurodesis, pleurectomía parietal o inyección de talco; la toracotomía aún se realiza en algunos centros. Estos procedimientos se recomiendan cuando el drenaje pleural falla en el neumotórax espontáneo, en neumotórax recurrentes o en pacientes con neumotórax espontáneo secundario. La tasa de recurrencia después de estos procedimientos es inferior al 5%. Cuando la toracoscopia no es posible, la pleurodesis química a través de un tubo torácico es una opción. Este procedimiento, aunque mucho menos invasivo, reduce la tasa de recurrencia solo en aproximadamente un 25%.