Subluxaciones, luxaciones y fracturas-dislocaciones de las vértebras cervicales III-VII: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento.

Las subluxaciones, luxaciones y fracturas-luxaciones de las vértebras cervicales III-VII son las lesiones más comunes en esta sección de la columna. Estas lesiones se producen con un mecanismo de flexión o flexión-rotación. Si bien en la columna lumbar y torácica inferior, con un mecanismo de flexión puramente violento, las fracturas por compresión en cuña de los cuerpos vertebrales son las más frecuentes, en contraste, en la sección cervical, debido a las características anatómicas y funcionales de esta zona, las subluxaciones y luxaciones son las más frecuentes, a menudo acompañadas de fracturas de diversos elementos de la vértebra.

Con una fuerza de flexión pura se producen subluxaciones o dislocaciones bilaterales; con una fuerza de flexión-rotación se producen subluxaciones o dislocaciones unilaterales.

La aparición de subluxación o luxación depende de la intensidad de la flexión, el estado del aparato ligamentoso, el grado de desarrollo muscular y su tono. Con una intensidad moderada de flexión, en combinación con los demás factores mencionados, se produce subluxación. Con una intensidad más severa, se produce luxación.

La subluxación o luxación se entiende como una alteración de las relaciones normales de las superficies articulares en las articulaciones sinoviales posteroexternas de las vértebras cervicales; es decir, una alteración de las relaciones normales entre las apófisis articulares de dos vértebras adyacentes. Es posible que una subluxación se produzca sin que se altere la integridad del aparato ligamentoso. El desplazamiento puede deberse a una debilidad del aparato capsular-ligamentoso o a una disminución del tono muscular. Una luxación completa o algunos tipos de subluxaciones suelen ir acompañados de daño al aparato ligamentoso.

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Tipos de subluxaciones y luxaciones de las vértebras cervicales III-VII.

A lo largo de las vértebras cervicales III-VII, se distinguen las siguientes lesiones (Henle): subluxaciones de diversos grados, subluxación superior, luxación completa y luxación entrelazada. Todas estas lesiones pueden ser unilaterales o bilaterales.

La subluxación se entiende como el desplazamiento de una apófisis articular con respecto a otra sin pérdida del contacto total entre las superficies articulares. Según el grado puramente cuantitativo del desplazamiento (la magnitud del mismo), se distingue entre subluxación de 1/2, subluxación de 1/3 y subluxación de 3/4.

Si el desplazamiento de los procesos articulares se produce a lo largo de toda la superficie de articulación y el vértice del proceso articular inferior de la vértebra suprayacente se apoya sobre el vértice del proceso articular superior de la vértebra subyacente, dicho desplazamiento se denomina subluxación superior (Gelahrter).

La pérdida completa de contacto entre las superficies articulares de los procesos articulares conduce a una dislocación completa.

Si, como resultado de la fuerza que actúa sobre la vértebra, la apófisis articular inferior de la vértebra suprayacente se desplaza anteriormente respecto al vértice de la apófisis articular superior de la vértebra inferior, se desliza hacia abajo y se sitúa anterior a dicha apófisis articular, se produce una luxación bloqueada. El bloqueo de las apófisis articulares se produce cuando una fuerza de flexión excesiva provoca que la apófisis articular inferior de la vértebra suprayacente, bajo la influencia de dicha fuerza, se desplace anteriormente sobre el vértice de la apófisis articular superior de la vértebra inferior. El bloqueo bilateral se produce con flexión excesiva, y unilateral, con flexión y rotación simultáneas.

Las luxaciones completas bilaterales y las luxaciones interbloqueadas siempre se acompañan de una rotura del aparato ligamentoso, la cápsula de las articulaciones sinoviales y los músculos. Por consiguiente, estas lesiones se clasifican como inestables. En las luxaciones bilaterales especiales, siempre se produce una rotura del anillo fibroso del disco intervertebral, y con frecuencia se produce un desprendimiento del ligamento longitudinal anterior del ángulo craneoventral del cuerpo de la vértebra subyacente, así como un aplastamiento y una rotura parcial del tejido óseo de la parte anterosuperior del cuerpo de la vértebra subyacente. En estos casos, se habla de una fractura-luxación interbloqueada bilateral.

Las luxaciones unilaterales entrelazadas se producen con mayor frecuencia en la región cervical inferior. En las luxaciones unilaterales entrelazadas, el daño al aparato ligamentoso y a los discos intervertebrales suele ser menos grave. La diferencia en los cambios anatómicos entre las luxaciones unilaterales y bilaterales entrelazadas fue descrita por Malgaigne en 1955. Beatson (1963) demostró con sus estudios experimentales que la cápsula articular de la articulación sinovial del lado de la lesión y los ligamentos interespinosos en una luxación unilateral entrelazada pueden desgarrarse, mientras que el ligamento longitudinal posterior y el anillo fibroso presentan daños leves. En el lado opuesto al entrelazado, la cápsula articular y los ligamentos de la articulación sinovial suelen desgarrarse, y a menudo se observa una fractura de la apófisis articular superior y una fractura por compresión del cuerpo situado debajo. En estos casos, también es más correcto hablar de una fractura-luxación.

El concepto de luxación por deslizamiento y vuelco es fundamental. Estos conceptos se determinan por la posición del cuerpo de la vértebra luxada en relación con el cuerpo de la vértebra subyacente.

Si en el espondilograma lateral la placa terminal caudal del cuerpo vertebral dislocado anteriormente se localiza paralela a la placa terminal craneal del cuerpo de la vértebra subyacente, o, en otras palabras, la placa terminal caudal del cuerpo de la vértebra dislocada se localiza en un ángulo recto o cerca de ella con respecto a la superficie ventral del cuerpo de la vértebra subyacente, o, lo que es lo mismo, la superficie ventral de la vértebra dislocada es paralela a la superficie ventral del cuerpo de la vértebra subyacente, entonces tal dislocación se llama deslizamiento. Si en el espondilograma lateral la placa terminal caudal de la vértebra luxada anteriormente se encuentra en un ángulo agudo con la placa terminal craneal de la vértebra subyacente o, correspondientemente, la placa terminal caudal de la vértebra luxada anteriormente se encuentra en un ángulo agudo con la superficie ventral de la vértebra subyacente o, en otras palabras, el cuerpo de la vértebra luxada cuelga en un ángulo agudo sobre el cuerpo de la vértebra subyacente, entonces dicha luxación se llama luxación de inclinación. La diferencia en la comprensión de las luxaciones por deslizamiento y de inclinación (subluxaciones) no es una casuística terminológica, sino que tiene una gran importancia práctica fundamental. En la práctica clínica, las luxaciones por deslizamiento a menudo causan trastornos neurológicos más graves que las luxaciones de inclinación que ocurren al mismo nivel. Esto se explica por el hecho de que con estas dos formas diferentes de luxación, hay un grado diferente de deformación del canal espinal a nivel de la lesión. En las luxaciones por deslizamiento, debido al desplazamiento hacia adelante de la vértebra luxada estrictamente en el plano horizontal, se produce una disminución más significativa del diámetro anteroposterior del canal raquídeo que en las luxaciones por vuelco. En estas últimas, debido al descenso (pavnaniye) de la sección anterior (cuerpo) de la vértebra luxada, su sección posterior, es decir, los arcos que forman las secciones posterolaterales del canal raquídeo, asciende. En este caso, no se produce una disminución significativa del diámetro anteroposterior del canal raquídeo y su contenido sufre significativamente menos.

Barnes (1948) demostró que las lesiones en flexión (luxaciones, fracturas-luxaciones) con desplazamiento anterior no suelen conducir a una deformación significativa del canal espinal, y por tanto, a trastornos neurológicos graves, siempre que no se produzca simultáneamente una fractura de los procesos articulares.

Con un mecanismo de flexión violento, por lo general, el desplazamiento de la vértebra dislocada ocurre hacia adelante, por lo que suelen producirse luxaciones anteriores. Con un mecanismo de flexión-rotación violento, pueden producirse luxaciones unilaterales o rotacionales.

Todos los tipos de desplazamiento mencionados pueden combinarse con fracturas de diversos elementos vertebrales. Con mayor frecuencia, se fracturan las apófisis articulares y los cuerpos vertebrales subyacentes, y con mucha menos frecuencia, los arcos vertebrales. Con un mecanismo de violencia directo o una combinación de mecanismos de violencia indirectos y directos, puede producirse una fractura de la apófisis espinosa. Si se produce un desplazamiento en la zona de la articulación intervertebral sinovial con una fractura vertebral concomitante al mismo nivel, en nuestra opinión, es más correcto hablar de fractura-luxación.

Una fractura-luxación es una lesión más grave: es más difícil recolocar las vértebras óseas que en el caso de una luxación simple.

Síntomas de subluxaciones de las vértebras cervicales III-VII.

Las manifestaciones clínicas de las subluxaciones en la región de las vértebras cervicales III-VII suelen incluir dolor y limitación de la movilidad cervical. Estas pueden intensificarse con el movimiento. A menudo, la víctima percibe un chasquido. Con frecuencia, estas subluxaciones, especialmente las unilaterales, se corrigen espontáneamente. Posteriormente, el espondilograma de control no revela desplazamientos. Una exploración objetiva puede revelar una posición forzada de la cabeza, dolor local e inflamación en el lugar de la lesión. Puede producirse espasmo muscular. Los trastornos radiculares y espinales con subluxaciones son relativamente raros. El espacio interespinoso no suele estar agrandado.

En caso de subluxaciones superiores, las manifestaciones clínicas son más pronunciadas. Además de los síntomas mencionados, en caso de subluxación superior bilateral, se observan claramente la protrusión de la apófisis espinosa de la vértebra desplazada, el aumento del espacio interespinoso entre la vértebra desplazada y la subyacente, y la deformación axial de la columna. La cabeza adopta una posición forzada, con el mentón pegado al pecho, y los movimientos se ven significativamente limitados y dolorosos. En caso de subluxaciones superiores, se observan con mucha mayor frecuencia síntomas de irritación o compresión de las raíces espinales, tanto a nivel del desplazamiento como por debajo. También pueden observarse síntomas espinales.

Síntomas de luxaciones de las vértebras cervicales III-VII

Las luxaciones completas de las vértebras cervicales son lesiones más graves que las subluxaciones. Como se mencionó anteriormente, las luxaciones causan daños más graves al aparato articular y ligamentoso. Generalmente, las luxaciones implican una divergencia completa de las superficies articulares de las apófisis articulares en las articulaciones intervertebrales.

Si durante una luxación, la apófisis articular posteroinferior de la vértebra suprayacente se desplaza hacia adelante desde la apófisis articular superoanterior de la vértebra subyacente, dicho desplazamiento se denomina acoplamiento, y dichas luxaciones se denominan interbloqueadas. Las luxaciones interbloqueadas pueden ser unilaterales o bilaterales. El solapamiento de una apófisis articular detrás de otra puede ser parcial e incompleto. Puede ser completo cuando el vértice de la apófisis articular posteroinferior de la vértebra suprayacente alcanza la superficie superior de la raíz del arco de la vértebra subyacente y se apoya contra ella. Algunos autores consideran que solo este último grado extremo de desplazamiento de las apófisis articulares es acoplamiento, y solo estas luxaciones se denominan interbloqueadas. Las luxaciones interbloqueadas unilaterales son más frecuentes.

El cuadro clínico de las luxaciones unilaterales entrelazadas no presenta características específicas. Según los datos clínicos, suele ser difícil diferenciar una luxación de una subluxación. En algunos casos, la posición de la cabeza puede ser útil. En las luxaciones unilaterales entrelazadas o completas, a diferencia de la subluxación, la cabeza se inclina hacia el lado lesionado, no al contrario. El mentón se gira hacia el lado sano. La posición de la cabeza se asemeja a una tortícolis verdadera. El dolor de cuello es frecuente, pero puede ser bastante moderado. Se puede observar tensión en los músculos del cuello. En las luxaciones bilaterales, la flexión es más pronunciada y la extensión del cuello es limitada.

En casos recientes, se puede detectar dolor localizado e inflamación en la zona de desplazamiento. Los síntomas radiculares son muy frecuentes. También pueden presentarse síntomas que indiquen compresión medular. Los síntomas de compresión medular se presentan cuando, como resultado del desplazamiento vertebral, el canal espinal se deforma y su diámetro sagital se estrecha. La compresión medular también puede ocurrir como resultado de una disminución del diámetro anteroposterior del canal espinal debido a las masas de un disco intervertebral desgarrado o a un derrame sanguíneo que se ha desplazado hacia el canal. En las luxaciones interbloqueadas bilaterales, la disminución del diámetro anteroposterior del canal espinal es más pronunciada que en las unilaterales. Por lo tanto, los trastornos espinales en las luxaciones interbloqueadas bilaterales pueden manifestarse con mayor intensidad, ser más persistentes y graves, especialmente en casos donde los espacios de reserva medulares están insuficientemente expresados. En las luxaciones interbloqueadas unilaterales, los trastornos espinales son asimétricos y más pronunciados en el lado del enclavamiento. Los fenómenos radiculares se producen debido a la deformación de los orificios intervertebrales. Suelen presentarse tanto en luxaciones unilaterales como bilaterales.

Hay que recordar que en el caso de luxaciones unilaterales entrelazadas los síntomas clínicos pueden ser tan débiles que el paciente no centra la atención del médico en ellos y deben ser identificados activamente.

El diagnóstico radiográfico de las luxaciones de las vértebras cervicales es de gran importancia, y a menudo decisiva. Generalmente, la espondilografía en las proyecciones posterior y lateral permite establecer el diagnóstico correcto. En algunos casos, resulta útil recurrir a la espondilografía en la proyección oblicua 3/4. Las espondilografías realizadas permiten no solo confirmar el diagnóstico sospechoso, sino también determinar el grado de adhesión de las apófisis articulares, la presencia o ausencia de fracturas concomitantes y aclarar otros detalles de la lesión existente.

En caso de una luxación unilateral interbloqueada, la apófisis espinosa de la vértebra luxada suele estar desplazada hacia el lado interbloqueado en el espondilograma posterior. El cuerpo de la vértebra luxada puede estar en flexión lateral y ligera rotación con respecto al cuerpo de la vértebra subyacente. El espondilograma lateral revela un desplazamiento en la zona de una articulación sinovial, que consiste en que la apófisis articular posteroinferior de la vértebra luxada no se encuentra posteriormente a la apófisis articular anterosuperior de la vértebra subyacente, como suele ocurrir, sino que se desplaza anteriormente y su superficie posterior contacta con la superficie articular anterior de esta.

En caso de luxación bilateral entrelazada, en el espondilograma posterior se observa que el espacio radiográfico intervertebral formado por el disco intervertebral se estrecha o bloquea por completo debido al borde anteroinferior desplazado de la vértebra luxada. En el espondilograma lateral se observan los cambios descritos en las articulaciones sinoviales en ambos lados.

Tratamiento de subluxaciones de vértebras cervicales III-VII.

El tratamiento de las subluxaciones recientes de las vértebras cervicales III-VII no suele presentar dificultades. En caso de subluxación leve, la reducción se logra de forma fácil y relativamente sencilla, ya sea mediante reducción manual, colocando la columna cervical en posición de extensión, o mediante tracción con un asa de Glisson dirigida hacia atrás. Para ello, se coloca a la víctima boca arriba y se coloca una almohada plana de hule de 10 a 12 cm de altura debajo de los omóplatos. El cable del asa de Glisson se coloca sobre un bloque fijado a la cabecera de la cama, formando un ángulo abierto hacia abajo.

En caso de subluxaciones unilaterales, se debe tener en cuenta la rotación existente de la vértebra desplazada y, en el proceso de reducción, se debe agregar la desrotación a la extensión.

La desrotación en la reducción de subluxaciones y luxaciones unilaterales fue propuesta por Kocher en 1882. Se consigue acortando la correa del asa de Glisson del lado de la subluxación o luxación en comparación con la correa del lado opuesto, el sano.

En casos de subluxaciones no complicadas y síndrome de dolor leve, los pacientes toleran fácilmente la reducción sin anestesia.

La reducción de subluxaciones superiores se realiza de forma similar. Al reducir este tipo de subluxación, se debe ser especialmente cuidadoso y meticuloso para evitar que la subluxación superior se transforme en una luxación completa durante el proceso de reducción.

El período de inmovilización depende del tipo de subluxación y es de 1 a 3 meses. La inmovilización se realiza con un collarín de yeso Shantz y, en algunos casos, con un vendaje craneotorácico. Posteriormente, se prescribe un corsé ortopédico removible durante 1 a 2 meses, además de masajes, fisioterapia y terapia de ejercicios. La recuperación de la capacidad laboral se realiza según la profesión de la víctima. Dadas las posibles complicaciones posteriores derivadas de los discos intervertebrales, estas lesiones no deben considerarse insignificantes ni leves.

En caso de subluxaciones con reducción espontánea, se debe administrar anestesia en la zona de dolor e inflamación (10-30 ml de solución de novocaína al 0,25 %) y aplicar un collarín de gasa de algodón Shantz durante 7-10 días. En caso de dolor intenso y espasmo muscular, se recomienda tracción con asa de Glisson y pesas pequeñas (2-4 kg) durante 7-10 días.

Tratamiento de luxaciones completas de las vértebras cervicales

El tratamiento de estas luxaciones es más difícil y complejo que el de las subluxaciones. El traumatólogo que inicia el tratamiento de estas víctimas debe tener un buen conocimiento de la anatomía normal y radiográfica de la columna cervical, así como la capacidad de comprender y comprender con fluidez los cambios reflejados en los espondilogramas como resultado de la luxación. Debe comprender claramente las relaciones anormales que se han producido entre los elementos individuales de las vértebras, comprender bien el mecanismo de desplazamiento, así como las relaciones volumétricas entre la columna vertebral, la médula espinal y sus raíces, y la arteria vertebral. Esto le permitirá realizar las manipulaciones necesarias con consciencia y seguridad para eliminar el desplazamiento existente.

El tratamiento de las luxaciones de vértebras cervicales consiste en la reducción y posterior inmovilización. El proceso de reducción no solo normaliza las vértebras desplazadas, sino que también elimina la compresión radicular y medular. En ciertas situaciones, la descompresión de las raíces y la médula espinal se convierte en una prioridad, pero bajo ninguna circunstancia debe relegar los aspectos ortopédicos del tratamiento de la luxación a un segundo plano.

La mayor dificultad reside en la reducción de una luxación ligada. En estos casos, la reducción de la vértebra luxada solo puede lograrse si la apófisis articular posteroinferior luxada anteriormente de la vértebra suprayacente (la vértebra luxada) puede desplazarse hacia atrás sobre el vértice de la apófisis articular anterosuperior de la vértebra subyacente y hacia abajo.

La reducción de una vértebra cervical dislocada se puede lograr de tres maneras: reducción inmediata, tracción continua y cirugía.

Hipócrates realizó la reducción manual en una sola etapa de las luxaciones de las vértebras cervicales. Al referirse a las luxaciones de las vértebras cervicales como un tipo de cifosis traumática, Hipócrates intentó tratarlas eliminando la cifosis existente. Para ello, el asistente tiraba de la cabeza y el médico, aplicando presión en el vértice de la cifosis con el pie, intentaba eliminar la deformación existente. Durante esta manipulación "terapéutica", el paciente se encontraba en decúbito prono. Según Alberto, en la Edad Media, la tracción durante la reducción de las luxaciones de las vértebras cervicales se realizaba mediante una tracción en una sola etapa sobre el cabello y las orejas de la víctima. Posteriormente, para reducir las luxaciones de cuello, se realizaba la tracción detrás de la cabeza del paciente sentado en una silla. Hoffa consideraba este método de reducción "un método frívolo y un juego peligroso con la vida del paciente".

En la década de 1930, la reducción manual en una etapa se generalizó. En particular, fue ampliamente utilizada por Brookes (1933). Poco después, este método de reducción perdió popularidad debido a informes de trastornos neurológicos graves que se presentaban con él. Sin embargo, se retomó periódicamente. Así, en 1959, Burkel de la Sacher señaló que, en su opinión, la reducción manual en una etapa era el método de elección para el tratamiento de las luxaciones de vértebras cervicales, y Evans (1961) la recomendó de nuevo. En 1966, VP Selivanov informó del uso exitoso de la reducción manual en el tratamiento de luxaciones cerradas de vértebras cervicales.

Existen varios métodos de reducción manual de vértebras cervicales dislocadas. El más destacado es el método Huther, propuesto por él hace más de 100 años.

El método de Guter se basa en tres puntos principales:

• tracción detrás de la cabeza a lo largo del eje largo de la columna;
• flexión lateral hacia el lado opuesto a aquel en el que se produce la luxación, creando un punto de apoyo a nivel del desplazamiento;
• rotación de la cabeza y el cuello hacia la luxación.

De esta forma se realiza la reducción en casos de subluxaciones y luxaciones unilaterales.

En caso de subluxaciones y luxaciones bilaterales, esta manipulación se repite alternativamente; inicialmente, uno de los lados se considera convencionalmente "sano". Dado que la reducción del desplazamiento se basa en el principio de la palanca, el método también se denomina "palanca".

La reducción manual en un solo paso según Güther se utiliza en subluxaciones rotacionales del atlas, subluxaciones unilaterales y bilaterales y luxaciones de las vértebras C3-C4.

La víctima se coloca boca arriba. La cabeza y el cuello se extienden más allá del borde de la mesa donde se realiza la reducción y se sostienen con las manos del asistente. La altura de la mesa donde se realiza la reducción debe ser de 80 a 85 cm. En casos de dolor leve y en niños, no se administra anestesia. En casos de dolor intenso en adultos, se administra anestesia local mediante la inyección paravertebral de 5 a 10 ml de solución de novocaína al 0,25-0,5 % por vía posterior, a la altura del desplazamiento, en los tejidos paravertebrales. El uso de anestesia conlleva un riesgo conocido debido a la pérdida de control por parte del paciente. Braakman y Vinken recomiendan el uso de anestesia con relajación para la reducción dinámica de los desplazamientos de las vértebras cervicales.

Primera etapa de la reducción. La víctima se recuesta sobre la mesa en decúbito supino. Su cuerpo se fija a la mesa mediante cinturones o correas de franela. La mesa se coloca de forma que el paciente acostado sea accesible desde todos los lados. El cirujano que realiza la reducción se coloca en la cabecera de la mesa, mirando a la víctima, y el asistente se coloca a un lado, en el lado sano. Se fija un lazo de Glisson a la cabeza de la víctima. Sus correas extendidas se fijan en la parte posterior de la zona lumbar del cirujano que realiza la reducción. El cirujano sujeta las superficies laterales de la cabeza de la víctima con las palmas de las manos. Inclinando el cuerpo hacia atrás, el cirujano tensa las correas del lazo de Glisson, lo que produce tracción de la cabeza y el cuello de la víctima a lo largo del eje longitudinal de la columna vertebral. La tracción se incrementa gradualmente durante 3 a 5 minutos.

Segunda etapa de la reducción. El asistente sujeta la superficie lateral del cuello de la víctima, del lado sano, de modo que el borde superior de la palma coincida con el nivel de la lesión. El borde superior de la palma del asistente es el punto donde se realiza la palanca. Sin detener la tracción a lo largo del eje longitudinal de la columna, el cirujano realiza una inclinación lateral de la cabeza del paciente y la sección del cuello situada por encima del borde superior de la palma del asistente, hacia el lado sano. El borde superior de la palma del asistente es el punto de apoyo donde se realiza la inclinación lateral de la sección del cuello situada por encima de la lesión.

Tercera etapa de reducción. Sin detener la tracción a lo largo del eje longitudinal de la columna vertebral ni eliminar la inclinación de la cabeza y el cuello hacia el lado sano, el cirujano, con las manos situadas en las superficies laterales de la cabeza de la víctima, gira la cabeza y la sección del cuello situada por encima de la lesión hacia el lado de la luxación.

Se devuelve la cabeza de la víctima a su posición normal. Se realiza una espondilografía de control. Si las espondilografías de control confirman la eliminación del desplazamiento existente, se completa la reducción. Si no se logra la reducción, se repiten todas las manipulaciones de la secuencia anterior.

En caso de luxaciones bilaterales, la reducción se realiza de forma secuencial: primero en un lado y luego en el otro.

Tras la reducción, se realiza la inmovilización con una férula craneotorácica de yeso. En caso de subluxaciones rotacionales del atlas, la inmovilización se limita a una férula de yeso o un collarín blando de Shantz. El período de inmovilización varía entre 1,5 y 4 meses, dependiendo de la naturaleza de la lesión, su localización y la edad de la víctima.

Durante las tres etapas de reducción, la apófisis articular posteroinferior de la vértebra dislocada experimenta la siguiente evolución. Durante la primera etapa de reducción (estiramiento de la columna a lo largo del eje longitudinal), se crea una diástasis entre los vértices de las apófisis articulares desplazadas. Durante la segunda etapa de reducción (inclinación lateral hacia el lado sano), la diástasis creada por el estiramiento aumenta ligeramente y, lo más importante, la apófisis articular posteroinferior de la vértebra dislocada se desplaza lateralmente a la apófisis articular anterosuperior de la vértebra subyacente. Durante la tercera etapa de reducción (rotación hacia la luxación), la apófisis articular posteroinferior de la vértebra dislocada, tras describir un semicírculo, se sitúa detrás de la apófisis articular anterosuperior de la vértebra subyacente.

La tracción como método de reducción de luxaciones de vértebras cervicales es el más extendido. La experiencia práctica nos permite afirmar que este método se utiliza a menudo sin una comprensión clara de la naturaleza de la lesión, el tipo y grado de desplazamiento vertebral, ni de las nuevas relaciones anormales entre las vértebras desplazadas que se han desarrollado como resultado de la lesión. Esto probablemente explica el gran número de resultados terapéuticos insatisfactorios reportados en la literatura. Al mismo tiempo, con el uso correcto de este método de reducción para ciertos tipos de desplazamiento de vértebras cervicales, es posible lograr resultados bastante satisfactorios. La tracción puede realizarse tanto con el asa de Glisson como con tracción esquelética mediante los huesos de la bóveda craneal. La tracción con el asa de Glisson es extremadamente incómoda para el paciente, la tolera mal y, lo más importante, no crea el estiramiento suficiente y necesario de la columna vertebral, ya que no permite el uso a largo plazo de cargas del tamaño requerido. A pesar de todo lo anterior, la tracción con el asa de Glisson es la más utilizada en la práctica médica. La tracción esquelética de los huesos de la bóveda craneal, significativamente más eficaz, se utiliza con mucha menos frecuencia en la práctica de las instituciones traumatológicas de la red médica, ya sea por falta de equipamiento necesario, por imposibilidad de aplicarla en la práctica o por miedo injustificado a utilizar este método.

La reducción por tracción se puede lograr durante varios días (tracción constante) utilizando cargas relativamente pequeñas, o durante varias horas (tracción forzada) utilizando cargas mayores (Bohler, 1953). Braakman y Vinken (1967) informaron que utilizando cargas menores a 10 kg en tracción esquelética sobre la bóveda craneal, nunca fueron capaces de lograr reducción en luxaciones entrelazadas unilaterales de las vértebras cervicales, mientras que la tracción esquelética continua durante varios días utilizando cargas mayores a 10 kg logró reducción en 2 de 5 víctimas. En 1957, Rogers informó que en sus 5 casos de luxaciones entrelazadas unilaterales, la tracción esquelética continua fue ineficaz. Al utilizar tracción esquelética con pesas de 10 kg para tratar luxaciones entrelazadas uni y bilaterales en 15 pacientes, Ramadier y Bombart (1964) lograron reducción en solo 8 de 15 pacientes. Según LG Shkolnikov, VP Selivanov y MN Nikitin (1967), ninguna de las 10 víctimas con luxaciones completas uni y bilaterales de las vértebras cervicales logró una reducción mediante la tracción con asa de Glisson, y de 113 víctimas con subluxaciones, se logró un resultado positivo en 85. AV Kaplan (1956, 1967) destaca las dificultades e ineficacia de la reducción de las luxaciones vertebrales cervicales mediante la tracción con asa de Glisson o la tracción esquelética.

La tracción continua con asa de Glisson puede utilizarse para reducir subluxaciones recientes de las vértebras cervicales. Es eficaz si se logra una reducción rápida. Si la tracción se prolonga durante un período prolongado, los pacientes, por lo general, no la toleran y la suspenden voluntariamente. El asa de Glisson no permite el uso de cargas del tamaño requerido debido a la compresión de los tejidos blandos del cuello y de los vasos sanguíneos. Impide al paciente comer, hablar, etc. La tracción con asa de Glisson es probablemente más adecuada para la inmovilización que para la reducción. La tracción esquelética mediante los huesos de la bóveda craneal es más eficaz.

El método de aplicación de tracción esquelética a los huesos de la bóveda craneal y su técnica se describieron anteriormente. En caso de luxaciones anteriores bilaterales, la tracción se realiza con cargas elevadas de hasta 20 kg. Dado que las luxaciones anteriores suelen ser flexionadas, la tracción se realiza en un ángulo abierto hacia la espalda. Para ello, se coloca una almohada densa de 10-12 cm de altura bajo los omóplatos de la víctima, se inclina ligeramente la cabeza hacia atrás y el bloque, sobre el que se lanza el cable con la carga, se fija en la cabecera de la cama, ligeramente por debajo del plano frontal que atraviesa el torso de la víctima. En caso de luxaciones unilaterales, la desrotación se realiza acortando la correa del bucle de Glisson del lado del desplazamiento. Tras confirmar el espondilograma de control la diástasis entre las apófisis articulares desplazadas, lograda durante la tracción, se modifica ligeramente el plano y la dirección de la tracción, transfiriéndola a uno más horizontal, y se reduce ligeramente la magnitud de la carga. Una vez que los espondilogramas de control han demostrado la presencia de reducción, se aplica un vendaje craneotorácico o un vendaje tipo collar de Schantz.

La tracción formada no difiere fundamentalmente de la tracción continua. Se realiza en periodos más cortos utilizando cargas más pesadas. Durante un corto periodo, la carga se incrementa. Bajo el control de la espondilografía, las etapas de reducción descritas para la tracción continua se realizan secuencialmente. Los espondilogramas de control permiten monitorizar la posición de las vértebras desplazadas durante cada momento de la reducción y realizar ajustes durante la misma aumentando o disminuyendo la carga y modificando la posición de la tracción.

Tras la reducción cerrada de luxaciones completas de las vértebras cervicales III-VII, la inmovilización se realiza durante 3-4 meses con una férula de yeso craneotorácica. El tratamiento posterior consiste en fisioterapia, masajes y ejercicios terapéuticos cuidadosos bajo la supervisión de un especialista experimentado.

Reducción quirúrgica de luxaciones y fracturas-luxaciones de las vértebras cervicales III-VII

Por lo general, no es necesario recurrir a este método en caso de subluxaciones vertebrales recientes. Las luxaciones completas, especialmente las interbloqueadas, así como las fracturas-luxaciones, suelen ser motivo de reducción abierta.

La legitimidad de la reducción abierta o cerrada en lesiones complicadas de la columna cervical es especialmente controvertida. Una opinión extrema sostiene que cualquier tipo de lesión con desplazamiento de las vértebras cervicales debe someterse a una reducción cerrada; la otra, que todas las lesiones complicadas de las vértebras cervicales deben ir acompañadas de una amplia apertura del canal espinal y su revisión. Ambos métodos tienen sus ventajas y desventajas. La amplia apertura del canal espinal no siempre influye en el futuro del paciente, y la reducción cerrada en lesiones complicadas a veces conlleva un grave riesgo para la salud y la vida de la víctima. Al parecer, el arte del traumatólogo reside en encontrar el método de tratamiento adecuado para cada víctima, y para ello debe dominar tanto los métodos de reducción abiertos como los cerrados.

No hay duda de que el método quirúrgico abierto de reducción en determinadas situaciones es más suave y menos peligroso para la víctima.

El método quirúrgico de reducción va más allá de la reducción de vértebras desplazadas, ya que es posible y necesario realizar una inmovilización interna fiable de la sección dañada de la columna, lo cual es fundamental y supone una gran ventaja en el tratamiento de lesiones inestables. Además, el método quirúrgico, con las indicaciones y la necesidad adecuadas, permite la revisión del canal raquídeo y las manipulaciones necesarias sobre su contenido en lesiones complejas. Estas dos circunstancias —la capacidad de realizar una inmovilización interna fiable y la revisión del contenido del canal raquídeo— constituyen una ventaja innegable del método quirúrgico de tratamiento. En consecuencia, las posibilidades del tratamiento quirúrgico de las luxaciones y fracturas-luxaciones de las vértebras cervicales III-VII van más allá de la simple reducción de vértebras desplazadas y, con las indicaciones adecuadas, permiten la revisión simultánea del canal raquídeo y su contenido, la reducción y la fijación interna.

Ya a principios del siglo XX, médicos individuales intentaron aplicar tratamiento quirúrgico a las lesiones de las vértebras cervicales. En 1916, Mixter y Osgood ligaron los arcos de la primera y la segunda vértebra cervical con una ligadura de seda. Sin embargo, este método se ha extendido en los últimos 15 a 20 años.

Llamamos la atención del lector sobre la técnica de reducción quirúrgica y fijación interna del segmento dañado de la columna cervical. La fijación interna puede realizarse mediante sutura de alambre, espondilodesis posterior o mediante una combinación de sutura de alambre y espondilodesis posterior.

Indicaciones: todo tipo de lesiones acompañadas de inestabilidad pronunciada, uno de cuyos signos es la reducción muy fácil de las vértebras desplazadas; fracaso de la reducción cerrada en caso de lesiones no complicadas o lesiones con síntomas radiculares y espinales leves; lesión de dos o más elementos de la misma vértebra (dislocación en combinación con fractura del arco, etc.); lesiones múltiples de las vértebras; lesiones complicadas; lesiones con trastornos y síntomas neurológicos progresivos.

La preparación preoperatoria, la posición de la víctima en la mesa de operaciones y el alivio del dolor son similares a lo que se dijo sobre la occipitospondilodesis.

La intervención también se realiza con tracción esquelética preliminar aplicada a los huesos de la bóveda craneal.

Técnica de reducción operatoria y fijación posterior

La piel, el tejido subcutáneo y la fascia superficial se disecan capa por capa mediante una incisión lineal a lo largo de las apófisis espinosas, siguiendo estrictamente la línea media. El nivel y la longitud de la incisión dependen de la localización de la lesión. Se realiza una hemostasia cuidadosa. El ligamento nucal, que se extiende hasta la parte superior de las apófisis espinosas, se expone en la herida. El ligamento nucal se diseca estrictamente a lo largo de la línea media. Con un raspador y tijeras, se aíslan cuidadosamente la parte superior de las apófisis espinosas y se esqueletizan sus superficies laterales y los arcos vertebrales. Esta manipulación debe realizarse con sumo cuidado, especialmente en zonas con desgarro de ligamentos o fractura de los arcos vertebrales. Cabe recordar que en caso de fracturas-luxaciones y luxaciones, puede producirse un aumento significativo del espacio interanterior, que en ocasiones alcanza los 3 cm. En estos casos, la duramadre, parcialmente cubierta por ligamentos amarillos desgarrados, queda expuesta bajo los músculos, lo que se daña fácilmente durante la esqueletización de los elementos posteriores de las vértebras. Debe recordarse que las vértebras cervicales son estructuras muy delicadas y sensibles que no pueden soportar fuerzas significativas. Se debe tener especial cuidado al manipular el lugar de la lesión. Se realiza una hemostasia cuidadosa mediante el taponamiento de la herida con compresas de gasa empapadas en una solución fisiológica caliente de sal de mesa. Tras separar los músculos, toda el área de la lesión se vuelve claramente visible. Por lo general, la apófisis espinosa suprayacente se desplaza hacia arriba y hacia adelante. En las luxaciones unilaterales, la apófisis espinosa también se desvía hacia un lado y la fisura interespinal puede tener forma de cuña. Los ligamentos amarillos e interespinosos están desgarrados. En el defecto interespinal, se observa una membrana callosa dura de color gris azulado debajo de los ligamentos amarillos desgarrados, fácilmente identificable por la presencia de pulsación. Puede estar cubierta de tejido epidural empapado en sangre y, como resultado, tiene un color cereza oscuro. Sin embargo, puede resultar que la pulsación sea débil o ausente. En este caso, es posible que no se reconozca la duramadre, rodeada de coágulos sanguíneos y tejido epidural inmovilizado por la sangre. En caso de una fractura bilateral del arco, que acompaña a la luxación, el arco, junto con la apófisis espinosa, puede estar en su lugar o incluso ligeramente desplazado hacia atrás.

Dependiendo de la naturaleza del daño detectado durante la intervención, los datos clínicos y la presencia de indicaciones apropiadas, se realiza una u otra intervención en el contenido del canal espinal. En casos indicados, se realiza primero una laminectomía.

La duración de la laminectomía no debe aumentarse sin justificación suficiente. También es posible la extirpación de hematomas extradurales y coágulos sanguíneos a través del espacio intervertebral entre las vértebras desplazadas.

Bajo control visual, se reposicionan las vértebras desplazadas. Esto se logra estirando la columna a lo largo de su eje longitudinal, inclinándola hacia el lado sano, extendiéndola y rotándola hacia la luxación. Un asistente realiza la tracción con la pinza de tracción esquelética. Simultáneamente, el cirujano realiza la reposicionación utilizando instrumentos en la herida. Las luxaciones entrelazadas presentan dificultades particulares para la reposicionación, ya que las apófisis articulares están en contacto tan estrecho entre sí que pueden dar la falsa impresión de ausencia de daño y alterar las relaciones anatómicas normales. La reposicionación requiere, en primer lugar, que el cirujano tenga una clara comprensión de los cambios anatómicos ocurridos, paciencia, persistencia suficiente y, por supuesto, precaución. Para eliminar la adherencia de las apófisis articulares, se puede recurrir al uso de un escoplo fino.

AV Kaplan tiene toda la razón al destacar las dificultades de la reducción cerrada de dicha luxación, ya que incluso la reducción abierta suele estar asociada a dificultades importantes.

En ocasiones, especialmente en el caso de luxaciones entrelazadas antiguas, no es posible reducir las apófisis articulares y es necesario recurrir a su resección. La resección de las apófisis articulares en caso de luxaciones entrelazadas irreducibles fue realizada por primera vez por V. L. Pokatilo en 1905. Tras lograr la reducción de las vértebras desplazadas, es necesario fijar la sección dañada de la columna. La fijación puede realizarse con una sutura de alambre o con una sutura de alambre combinada con un injerto óseo de las secciones posteriores de la columna.

En nuestra opinión, la espondilodesis posterior en su sentido clásico (utilizando únicamente injertos óseos) es inadecuada para lesiones inestables. Consideramos que es inadecuada porque su efecto estabilizador comienza a ejercerse solo después del bloqueo óseo posterior, es decir, entre 4 y 8 meses después de la operación. En los primeros meses y semanas, los más críticos tras la lesión, cuando aún no se ha producido la fusión de las secciones posteriores de la columna, la espondilodesis posterior clásica no ejerce un efecto estabilizador sobre la columna. Por lo tanto, creemos que la estabilización primaria "rígida" temprana mediante una sutura de alambre o una sutura de alambre combinada con injerto óseo de las secciones posteriores de la columna es absolutamente necesaria. La sutura de alambre se realiza en varias versiones. La más fiable es la sutura de alambre en forma de ocho, que captura las apófisis espinosas de la vértebra fracturada y las dos adyacentes.

Para aplicar dicha sutura de alambre, se perfora un canal con un diámetro de 0,5-1 mm en el plano frontal en la base de la apófisis espinosa de la vértebra dislocada, las vértebras por encima y por debajo de ella, utilizando un punzón fino o un taladro eléctrico. Se pasa un alambre de acero inoxidable en forma de ocho a través de los canales hechos. La sutura también se puede aplicar detrás de los arcos. En la espondilodesis combinada posterior, junto con la aplicación de una sutura de alambre, también se realiza la fijación osteoplástica de la sección dañada de la columna. Para ello, se retira hueso compacto de las bases de las apófisis espinosas y secciones adyacentes de los semiarcos hasta que se expone el hueso sangrante esponjoso. Esto prepara el lecho para la colocación de injertos óseos. Un injerto de hueso compacto-esponjoso tomado de la cresta del ala ilíaca se coloca en el lecho original formado.

El trasplante debe colocarse de forma que cubra el arco de la vértebra desplazada y una o dos vértebras superiores e inferiores. El mejor material para el injerto óseo es el hueso autólogo. Si por alguna razón no se desea obtener un autoinjerto, se puede utilizar hueso homocelular conservado a bajas temperaturas. En ningún caso se puede estar de acuerdo con la opinión de EG Lubensky de que el mejor material para estos fines es el hueso liofilizado.

Tras fijar el o los injertos óseos a ambos lados de las apófisis espinosas, se aplica una sutura de alambre y se realiza una hemostasia cuidadosa. A continuación, se aplican suturas en capas a la herida y se administran antibióticos. Se aplica un vendaje aséptico.

La espondilodesis del segmento espinal laminectomía presenta algunas peculiaridades. En caso de extirpación de uno o dos arcos, siempre que se preserven las apófisis articulares, su técnica no difiere de la descrita anteriormente. En caso de una laminectomía más extensa, la espondilodesis posterior resulta técnicamente difícil y a menudo ineficaz, ya que la falta de contacto de los injertos con el tejido óseo suele provocar su reabsorción. El lecho para la colocación de los injertos se forma en las raíces de los arcos, en la zona de las apófisis articulares, donde se colocan. En estos casos, es necesario un contacto estrecho con la base de las apófisis transversas. Es fundamental tener en cuenta la proximidad de las arterias vertebrales y evitar dañarlas.

Si posteriormente se detecta una falla de la espondilodesis posterior y la columna no se estabiliza, se realiza una espondilodesis anterior en una segunda etapa. Durante la operación, la pérdida de sangre se compensa rápida y completamente.

En los días inmediatamente posteriores a la operación, los cuidados del paciente no son muy diferentes a los cuidados postoperatorios descritos para la occipitospondilodesis.

En caso de intervención por luxación, la tracción craneal puede suspenderse entre el tercer y cuarto día después de la operación. Tras una intervención por fractura-luxación o luxación sin daño significativo al cuerpo vertebral, y si se confía en la fiabilidad de la fijación realizada, es posible no aplicar una escayola. En casos dudosos, el método adicional más fiable de fijación externa es una escayola craneotorácica durante un periodo de 1,5 a 4 meses.

El momento del alta para tratamiento ambulatorio depende de la presencia de lesiones concomitantes en la médula espinal y el cerebro. En ausencia de estas lesiones, la víctima puede recibir el alta para tratamiento ambulatorio entre el 12.º y el 14.º día.

La tracción esquelética de los huesos de la bóveda craneal corrige fácilmente el desplazamiento existente, pero no es posible mantenerlo en la posición deseada. Por lo tanto, se decidió realizar una espondilodesis combinada posterior, que se realizó al octavo día.