Diagnóstico prenatal de enfermedades congénitas

El diagnóstico prenatal es el método más eficaz para prevenir enfermedades congénitas. En muchos casos, permite resolver con claridad el problema de posibles daños al feto y la consiguiente interrupción del embarazo.

El diagnóstico prenatal durante el primer trimestre del embarazo incluye la determinación de los siguientes marcadores bioquímicos: PAPP-A y subunidad β libre de hCG (β-hCG), entre la 8.ª y la 13.ª semana de gestación, y posteriormente, la ecografía de la translucencia nucal fetal, entre la 11.ª y la 13.ª semana. Este algoritmo es el sistema de cribado más eficaz, principalmente para el síndrome de Down, así como para otras anomalías cromosómicas (síndromes de Edwards, Klinefelter y Turner, entre otros), permitiendo detectarlas en aproximadamente el 90 % de los casos con una tasa de falsos positivos del 5 %.

Además de identificar anomalías cromosómicas, la determinación combinada de estos marcadores bioquímicos permite evaluar el riesgo de una serie de defectos morfológicos en el feto y complicaciones obstétricas.

Se considera que el límite de riesgo es una probabilidad de 1:540 (es decir, no mayor que el promedio de la población).

El estudio de marcadores bioquímicos durante el segundo trimestre del embarazo (14-18 semanas) nos permite evaluar el riesgo de los siguientes trastornos:

• anomalías cromosómicas en el feto (síndromes de Down, de Edwards, etc.);
• defectos del tubo neural y de la pared abdominal en el feto;
• Complicaciones obstétricas en el tercer trimestre del embarazo.

El riesgo de tener un hijo con síndrome de Down depende de la edad de la embarazada y es de 1:380 para mujeres mayores de 35 años y de 1:100 para mujeres mayores de 40 años. Los defectos del tubo neural son las anomalías morfológicas más comunes y se encuentran en 0,3-3 de cada 1000 recién nacidos.

La posibilidad de detección prenatal del síndrome de Down y de los defectos del tubo neural se basa en la relación entre los cambios en la concentración de una serie de marcadores bioquímicos presentes en la sangre de las embarazadas y la presencia de malformaciones congénitas.

El diagnóstico prenatal en el segundo trimestre del embarazo se basa en la utilización de una prueba triple o cuádruple.

La prueba triple incluye la determinación de la concentración de AFP, la subunidad β libre de la gonadotropina coriónica humana y el estriol libre en la sangre de la embarazada. El momento óptimo para la detección es entre las 16 y 18 semanas. La eficacia de la detección del síndrome de Down mediante estos marcadores es de aproximadamente el 69 % (la frecuencia de falsos positivos es del 9,3 %).

La prueba cuádruple es el método más común y generalmente aceptado para la detección prenatal del síndrome de Down y la trisomía 18. Consiste en determinar la concentración de AFP, estriol libre, inhibina A y gonadotropina coriónica humana en la sangre de la embarazada. La prueba se realiza entre las semanas 15 y 22 de embarazo. La eficacia de la prueba cuádruple para detectar el síndrome de Down es del 76 % (la frecuencia de falsos positivos es del 6,2 %).

Para detectar malformaciones congénitas fetales durante el primer y segundo trimestre del embarazo, se utiliza una prueba integrada (cribado prenatal en dos etapas para el síndrome de Down y otras anomalías cromosómicas, así como defectos del tubo neural). La primera etapa se realiza óptimamente en la semana 12 del embarazo (entre las semanas 10 y 13) e incluye la determinación de la concentración de PAPP-A y gonadotropina coriónica β en sangre de la embarazada, además de una ecografía fetal. La segunda etapa, realizada 3-4 semanas después de la primera, incluye el estudio de la concentración de AFP, estriol libre y gonadotropina coriónica en sangre. Si el resultado del cribado es positivo, se le ofrece a la embarazada una ecografía adicional y, en algunos casos, una amniocentesis.

El uso de la prueba integral se basa en que los marcadores del primer trimestre no se correlacionan con los del segundo, por lo que es posible calcular el riesgo de forma independiente para ambos trimestres. La sensibilidad de la prueba integral alcanza el 85%.

El nivel de referencia de los marcadores (PAPP-A, AFP, β-hCG, estriol libre) puede variar en diferentes poblaciones y grupos étnicos y depende del método de determinación. En este sentido, los niveles de marcadores individuales en mujeres embarazadas suelen evaluarse mediante el indicador MoM (múltiplo de la mediana). Este indicador es el cociente entre el valor del marcador individual y la mediana de la serie de referencia correspondiente establecida para una población determinada. Los valores de referencia de los marcadores séricos para cualquier edad gestacional son valores de MoM de 0,5 a 2.

Con base en amplios datos estadísticos, se ha establecido que, en el síndrome de Down, el nivel promedio de AFP es de 0,7 MoM, el de hCG, de 2 MoM, y el de estriol, de 0,75 MoM. En el síndrome de Edwards, el nivel de AFP, gonadotropina coriónica humana y estriol es de 0,7 MoM. Al examinar las curvas de distribución de los valores de los principales marcadores, se observa una amplia zona de solapamiento entre la normalidad y la patología, lo que impide utilizar un único indicador para el cribado, por lo que se requiere una gama completa de marcadores.

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