Pulpitis

La pulpitis (inflamación de la pulpa dental del latín pulpitis) es una reacción vascular, linfática y local compleja a un irritante.

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Epidemiología de la pulpitis

La pulpitis es una enfermedad frecuente en la consulta odontológica. Según diversos autores, en la estructura de las consultas odontológicas, los pacientes con pulpitis representan entre el 14% y el 30%, o incluso más, según la región del país.

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¿Qué causa la pulpitis?

El factor etiológico que provoca una enfermedad como la pulpitis son los irritantes (microorganismos, químicos, térmicos y físicos). La respuesta inflamatoria se genera bajo la influencia de los microorganismos y sus toxinas que penetran desde la cavidad cariada o ascienden desde el periodonto (relaciones pulpo-periodontales).

Causas de los cambios patológicos y, en consecuencia, de la pulpitis:

• bacteriano:
• traumático;
• iatrogénico;
• químico;
• idiopático.

Según la literatura moderna disponible, la pulpa dental reacciona de forma diferente al proceso carioso. Se observan signos de inflamación con cambios cariosos leves, y en algunos casos, las lesiones cariosas profundas no se acompañan de una reacción inflamatoria, y viceversa. Esto se debe a que la estimulación de la dentina intratubular, que conduce a la esclerosis de los túbulos dentinarios, se produce de forma diferente. Los depósitos de sustancias minerales se presentan en forma de grandes cristales de hidroxiapatita con forma de aguja o diamante. La zona de dentina esclerótica actúa como una barrera, tan eficaz que puede producirse el proceso inverso en el desarrollo de la inflamación. Sin embargo, si el paciente no trata la caries correctamente o no la trata, con el tiempo la reacción se repetirá y se volverá irreversible.

Causas de la hiperemia pulpar

• Desarrollo del proceso carioso, en el que la dentina participa en el proceso destructivo. A medida que la caries progresa, con la formación de zonas de caries cada vez más amplias, el proceso patológico se acerca a la pulpa. La introducción de productos de caries a través de los túbulos dentinarios provoca cambios en los vasos sanguíneos: hiperemia combinada con irritación.
• Estados transitorios:
  • estrés;
  • elevarse a las alturas;
  • buceo,
  • hipertensión.

Factores bacterianos

La pulpitis se caracteriza por la presencia de una flora microbiana polimórfica con predominio de estreptococos y otros cocos piógenos (estafilococos dorados y grises), bacilos grampositivos, flora fusoespiroquetal y hongos. Por lo general, los estreptococos y estafilococos de la pulpa inflamada son microorganismos de alta virulencia con importantes propiedades sensibilizantes. La cepa Fusobacterium nuckatum, representante de la flora microbiana gramnegativa, de importancia decisiva en la infección del conducto radicular, se asocia con diversos representantes de la microflora, como P. gingivals, T. dentkola, A. actinamycetecomitans, P. intermedia, Eubacterium, Selenomonas y Actinomyces. Factores traumáticos.

Las lesiones traumáticas que provocan una enfermedad como la pulpitis se dividen en agudas y crónicas. Las lesiones agudas incluyen grietas, fracturas de la corona y la raíz del diente, fractura vertical, subluxación y luxación completa. Los dientes con grietas a veces presentan un cuadro clínico atípico, lo que dificulta el diagnóstico oportuno.

Las fracturas dentales (especialmente si la cámara pulpar está expuesta) facilitan la infección por microorganismos de la cavidad oral. Se produce una hemorragia en la zona de la fractura, tras lo cual los microorganismos penetran y colonizan la zona dañada, lo que provoca pulpitis y necrosis total. El pronóstico en este caso es desfavorable. Sin embargo, un impacto traumático en el diente provoca una reacción polarizada. En lugar de necrosis, puede producirse una recuperación sin complicaciones y también es posible un aumento de la calcificación. La subluxación y la luxación completa del diente (con o sin rotura del haz neurovascular) se acompañan de hemorragia, formación de coágulos e infección de la zona dañada, lo que obliga a un tratamiento endodóntico.

Lesiones crónicas (bruxismo, lesiones oclusales crónicas, lesiones no cariosas como la erosión del esmalte) a menudo causan pulpitis.

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Factores iatrogénicos

Estas incluyen restauraciones y preparaciones inadecuadas, como el secado excesivo, la deshidratación de la dentina, la presión ejercida durante la preparación del esmalte superior a 220 g, los efectos tóxicos de los materiales de obturación y cementos, la alteración de la adhesión marginal y, como resultado, la micropermeabilidad bacteriana. La micropermeabilidad marginal puede provocar pulpitis dental. Trabajar con una fresa vibratoria roma también provoca cambios graves en la capa de odontoblastos (alteración de la disposición celular, migración de sus núcleos), lo que posteriormente puede afectar el estado de la pulpa. Asimismo, durante el tratamiento de ortodoncia, un impacto excesivo sobre los dientes que excede su capacidad compensatoria provoca daños en estos. Estudios recientes demuestran que los cementos modernos de composite y ionómero de vidrio tienen efectos adversos en los dientes. Si bien este tema es debatible, muchos investigadores sugieren el uso de limas aislantes antes de realizar restauraciones de composite y de tallar los dientes para estructuras ortopédicas. La pulpa reacciona a estos irritantes con una inflamación aguda, que en la mayoría de los casos es reversible. Generalmente, se produce un calentamiento intenso de los tejidos, se desarrolla necrosis por coagulación y puede formarse un absceso intrapulpar. Durante las intervenciones periodontales (curetajes) se destruye la integridad de los vasos de las ramas deltoides de la pulpa, lo que se asocia a cambios necrobióticos en la zona radicular (pulpitis ascendente).

Factores químicos

En la comunidad odontológica científica, existen investigaciones dedicadas al estudio de la influencia de los agentes tóxicos de diversos materiales y sustancias utilizadas en odontología sobre la pulpitis. Estos pueden incluir una gran cantidad de materiales de obturación y recubrimiento (materiales compuestos restauradores), cementos (fosfato de zinc, ionómero de vidrio, materiales para la obturación temporal de cavidades cariadas), ácidos para el grabado total de sistemas de adhesión, así como sustancias como alcohol, éter y fenoles. Desafortunadamente, casi todos ellos tienen un efecto sobre el diente (desde hiperemia hasta necrosis).

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Factores idiopáticos

Con mucha frecuencia, la pulpitis se desarrolla por diversas razones desconocidas. Por ejemplo, la reabsorción radicular interna: por lo general, su desarrollo se detecta casualmente durante una radiografía. Durante el período agudo del herpes zóster, pueden presentarse sensaciones dolorosas similares a las de la pulpitis. Las formas atípicas de neuralgia del trigémino también pueden asemejarse al dolor de la pulpitis.

¿Cómo se desarrolla la pulpitis?

La pulpitis se desarrolla según las leyes generales de la fisiología: en respuesta a un factor dañino, se producen complejas reacciones bioquímicas, histoquímicas y ultraestructurales vasculares-tisulares. En primer lugar, cabe señalar que el grado de reacción inflamatoria está determinado por el nivel de reactividad del organismo (la reactividad alterada se presenta en pacientes con enfermedades generales, con hipovitaminosis y avitaminosis, anemia), y la influencia del sistema nervioso (estrés). En la pulpitis aguda, el desencadenante inicial es la alternancia. Al comienzo de la fase celular de la inflamación, predominan los neutrófilos polimorfonucleares en la lesión, seguidos de los monocitos (macrófagos) y las células plasmáticas. La pulpitis comienza como una reacción vascular, con un breve estrechamiento de las arteriolas, seguido de su expansión (así como de los capilares y las vénulas), aumento del flujo sanguíneo, aumento de la presión intracapilar y aparición de edema.

Los trastornos circulatorios comienzan con hiperemia vascular, considerada la etapa inicial de la inflamación. La dilatación de arteriolas y capilares, el aumento del flujo sanguíneo y la exudación conducen a la transición a la fase de pulpitis aguda. Posteriormente, aparecen exudado purulento, formación de abscesos y, finalmente, empiema. La pérdida de viabilidad pulpar también se ve facilitada por la rigidez de las paredes de la cavidad dental.

La existencia de diversas formas de pulpitis aguda refleja las variantes del curso del proceso inflamatorio. Por lo general, la pulpitis aguda es una reacción hiperérgica (de naturaleza inmunitaria). Esto se confirma por la posibilidad de sensibilización por microorganismos y sus productos metabólicos, así como por la velocidad de propagación de reacciones exudativo-necróticas que conducen a un estado irreversible de la pulpa. En la patogénesis de las reacciones de hipersensibilidad inmediata, los inmunocomplejos, que activan el sistema del complemento con la liberación de mediadores inflamatorios y derivados del complemento, contribuyen a la lesión de la pared vascular.

La pulpitis serohioidea aguda y purulenta se caracteriza por una infiltración leucocitaria focal o difusa (elementos linfoides e histiocíticos). Se observan cambios fibrosos en la sustancia fundamental (necrosis fibrinoide localizada alrededor de los vasos) y zonas de desintegración tisular completa.

El resultado del proceso agudo es la restauración (regeneración), la necrosis o la transición a pulpitis crónica. En la forma crónica de pulpitis, se producen cambios morfológicos en todas las capas del diente (en el epitelio que recubre el pólipo pulpar en la pulpitis hipertrófica, el propio tejido pulpar, los vasos sanguíneos y las fibras nerviosas). Cuando el proceso inflamatorio se cronifica, predominan en la lesión linfocitos, macrófagos y células plasmáticas. En la lesión patológica aparecen linfocitos T y B, responsables del desarrollo de la respuesta inmunitaria humoral y celular. Los propios linfocitos y macrófagos son capaces de destruir tejidos, y la respuesta inmunitaria será aún más destructiva para la pulpa. En la pulpitis fibrosa, se produce un cambio en la composición celular de la pulpa; la fibrosis se observa a menudo en la pulpa radicular, que puede limitarse a una zona o extenderse a todo el tejido pulpar. La pulpitis hipertrófica se caracteriza por procesos proliferativos que ocurren en la pulpa.

El pólipo pulpar suele estar cubierto por un revestimiento epitelial, pero su estructura difiere de la del epitelio gingival. Un signo frecuente son los focos de ulceración en la capa superficial del pólipo, con exposición del tejido pulpar proliferante subyacente. Con el desarrollo del proceso inflamatorio, se observa la formación de infiltrados, seguidos de la aparición de microabscesos. En el tejido pulpar, se encuentran áreas de descomposición celular, con una acumulación limitada de leucocitos en la periferia de la lesión. La pulpitis gangrenosa crónica se caracteriza por un tejido de granulación desviado; en la pulpa coronal, se encuentra descomposición del tejido pulpar. Se observan múltiples focos de micronecrosis; en las partes subyacentes de la pulpa, su estructura se conserva, la composición celular es deficiente y se observan cambios distróficos en las fibras de colágeno. La pulpitis crónica agravada se caracteriza por una desorganización aguda de los elementos celulares y tisulares de la pulpa, en el contexto de cambios escleróticos. Cabe destacar que los cambios en la pulpa pueden verse afectados por factores como la edad, ya que las áreas de esclerosis e hialinosis pueden ser una reorganización natural del tejido pulpar. Se detectan edema y acumulación de glicosaminoglicanos, con áreas de desorganización de las fibras de colágeno, en las paredes de los vasos sanguíneos.

Clasificación de la pulpitis

La OMS en la 10ª revisión de diagnósticos y enfermedades (1997), bajo el código K04 en el capítulo V “Enfermedades del aparato digestivo”, propuso una clasificación recomendada desde 1998 en nuestro país por StAR.

La clasificación de la enfermedad se basa en el principio nosológico,

• K04. Enfermedades de la pulpa y de los tejidos periapicales.
• Por 04.0 Pulpitis.
• K04.1 Necrosis.
• K04.2 Degeneración.
• K04.3 Formación anormal de tejidos duros.
• K04.4 Periodontitis apical aguda de origen pulpar.
• K04.5 Periodontitis apical crónica.
• K04.6 Absceso periapical con cavidad.
• K04.7 Absceso terminal sin cavidad.
• K04.8 Quiste radicular.
• K04.9 Otras enfermedades y las no especificadas de la pulpa y de los tejidos periapicales.

Hasta hace poco, se utilizaba una clasificación de pulpitis con una base patomorfológica, y para correlacionar sus subsecciones con la clasificación de la OMS, se puede considerar que la pulpitis focal y difusa corresponde a aguda (K04.01) y purulenta (K04.02), las formas crónicas [fibrosa, hipertrófica (proliferativa), gangrenosa] corresponden a crónica (K04.03), crónica ulcerativa (K04.04), crónica hiperplásica o pólipo pulpar (K04.05), respectivamente. La nueva sección K04.02 Degeneración (dentículos, petrificación) refleja cambios clínicos y morfológicos que ocurren con frecuencia y que conducen a un cambio en el protocolo de tratamiento tradicional por parte de los dentistas. En la clínica, se encuentra pulpitis de génesis poco clara y la posición K04.09 Pulpitis, no especificada o K04.9 se incluye en la clasificación. Otras enfermedades y las no especificadas de los tejidos periapicales pueden considerarse útiles desde el punto de vista de la doctrina de la nosología. Todas las etapas de inflamación designadas hasta K04.02 purulenta (absceso pulpar) pueden ser reversibles e irreversibles, lo cual, por supuesto, debe confirmarse mediante diagnóstico y tratamiento posterior, con o sin preservación de la pulpa. Sin embargo, la categoría "Exacerbación de pulpitis crónica", incluida en las clasificaciones generalmente aceptadas en nuestro país, no se incluyó en la CIE-10. El odontólogo puede diferenciar este tipo de inflamación mediante datos anamnésicos, signos clínicos y patomorfología. En este caso, predominan los procesos alterados en la pulpa.

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¿Cómo reconocer la pulpitis?

Los datos anamnésicos son un componente importante de la exploración clínica, ya que permiten obtener la información necesaria para un diagnóstico preciso. El médico debe familiarizarse con el estado general de salud del paciente. A partir de los datos obtenidos, es posible que se pueda construir una cadena lógica de ideas. Se debe elaborar la historia clínica, incluyendo preguntas sobre enfermedades cardíacas, trastornos endocrinos, enfermedades de órganos internos como los riñones, intervenciones quirúrgicas y medicamentos. Para aclarar el diagnóstico, se requerirán análisis de sangre para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la hepatitis. Quizás el paciente deba ser tratado por varios médicos a la vez.

Para el diagnóstico de una enfermedad como la pulpitis, la recopilación de datos anamnésicos resulta muy útil. Al realizar el diagnóstico, se especifican todos los matices del dolor espontáneo, su naturaleza (espontáneo o causado por la influencia de algún irritante; pulsátil, agudo, sordo, sordo, periódico) y el momento de las primeras sensaciones dolorosas. Durante la exploración, el médico averigua qué precedió al ataque de dolor, su duración y la duración de los intervalos "leves" durante los cuales reapareció el dolor, y si el paciente puede identificar el diente causante. La reactividad del cuerpo del paciente es de gran importancia diagnóstica; pueden producirse exacerbaciones frecuentes con cambios en las condiciones laborales y el estrés.

En la pulpitis serosa difusa, la inflamación se extiende a la pulpa coronaria y radicular en 24 horas, por lo que el médico debe basarse en el signo más importante de la anamnesis: el momento de inicio del dolor primario. Los paroxismos dolorosos duran más de 24 horas, alternando con intervalos leves e indoloros, lo que se conoce como pulpitis purulenta, que requiere un tratamiento adecuado. Basándose únicamente en los datos de la anamnesis (ataques de dolor agudo que aparecen tras molestias previas, reacciones dolorosas leves en el diente o su ausencia), es posible establecer el diagnóstico de exacerbación de la pulpitis crónica.

Una anamnesis exhaustiva, si se realiza teniendo en cuenta el tipo de sistema nervioso del paciente y su nivel de inteligencia, es fundamental para el diagnóstico correcto de pulpitis. En algunas situaciones, la anamnesis resulta difícil; en estos casos, el médico se basa en las quejas específicas del paciente y las manifestaciones clínicas de la enfermedad, convirtiéndose en el principal responsable del tratamiento.

Examen físico

Durante el examen, el médico puede recurrir a la EOD de la pulpa dental, la cual tiene una prioridad indudable en el control dinámico de la enfermedad. El método permite tomar lecturas de cada diente por separado y compararlas durante exámenes repetidos; esto es especialmente útil en caso de lesiones traumáticas y en la observación de pacientes después de tratamientos de conservación pulpar. La pulpa sana responde a una corriente eléctrica de 2 a 6 μA. En caso de fenómenos inflamatorios en la pulpa, los valores de excitabilidad eléctrica disminuyen gradualmente según el grado y la fase de la pulpitis. En caso de hiperemia pulpar, los valores de EOD no cambian; sin embargo, con el desarrollo de la reacción inflamatoria de la pulpa en una afección aguda en un molar, pueden observarse valores de 20 a 35 μA en un tubérculo, dentro del rango normal en otros, y con la transición de la inflamación a toda la pulpa, se observará una disminución en el umbral de sensibilidad para la prueba de EOD en todos los tubérculos. En caso de un proceso purulento, los valores de EOD se sitúan entre 30 y 50 μA. Un diente con pulpitis fibrosa crónica reacciona a una corriente inferior a 50 μA; en caso de necrosis pulpar, los valores se aproximarán a 100 μA.

Generalmente se toman varias lecturas de cada diente, después de lo cual se determina el valor promedio.

Los resultados se ven afectados por diversos factores, lo que provoca lecturas falsas. Es necesario evitar el contacto con metales, instalar correctamente el sensor, aislar el diente de la saliva, dar instrucciones claras al paciente sobre cómo reaccionar y trabajar con guantes (para interrumpir el circuito eléctrico). La humedad (colicuación) o la necrosis parcial de la pulpa pueden indicar una muerte completa de la misma, aunque esto no es cierto.

Se puede obtener información objetiva sobre el estado del flujo sanguíneo en la pulpa dental mediante métodos de investigación no invasivos: reodentografía y flujometría láser Doppler (LDF). Estos procedimientos permiten evaluar los cambios en el suministro de sangre a la pulpa dental en respuesta a diversos efectos sobre los tejidos dentales duros, incluyendo sustancias vasoactivas, el proceso de caries en los tejidos dentales duros y el proceso inflamatorio en la propia pulpa, así como a fuerzas mecánicas (ortodoncia). Al interpretar los resultados de los LDF-gramas, es necesario tener en cuenta que con la edad se observa una disminución significativa (en %) en el valor de la señal LDF; la aplicación de un dique de goma reduce de forma fiable y significativa la señal registrada en un diente intacto, y la exposición prolongada a fuerzas ortodóncicas (lechos en la pulpa). Además de los métodos estándar (cloroetilo, radiolucidez de la región periapical y dolor) para diagnosticar la vitalidad pulpar, la LDF también puede utilizarse para evaluar la sensibilidad. El nivel de señal en dientes con pulpa necrótica es significativamente menor que en dientes control intactos. En todos los dientes con caries profunda antes del tratamiento, el flujo sanguíneo es mayor que en los dientes de control intactos. En el reodentograma, la amplitud de las oscilaciones del pulso de los vasos pulpares se reduce 10 veces en comparación con un diente intacto simétrico; en la parte descendente se registran muchas ondas adicionales.

Investigación de laboratorio

Pruebas de laboratorio realizadas para pulpitis:

• análisis de sangre clínico;
• análisis de sangre bioquímico;
• análisis de SIDA, RW y hepatitis;
• PCR;
• estudio del estado inmunológico general y humoral;
• Determinación de inmunoglobulinas en el fluido oral del paciente.

Métodos de investigación instrumental

El examen clínico comienza con una exploración externa del paciente, examinando la zona indicada por él mismo y luego el lado opuesto. Se evalúa la asimetría facial y la presencia de edema. Al examinar los tejidos blandos, debe prevalecer el "coeficiente de sospecha", lo que puede contribuir a una exploración más exhaustiva y metódica. La exploración de los dientes se realiza con una sonda y un espejo. Se evalúan la localización de la caries, el estado del fondo y el grado de dolor al sondaje. La localización de la caries es importante para el diagnóstico de pulpitis, debido a que en las caries de clase II puede resultar difícil examinar las paredes y el fondo. El estado del fondo de la caries es un importante signo pronóstico. Durante la exploración, se presta atención al color de la dentina, su consistencia, integridad y dolor, especialmente en la proyección del cuerno pulpar. Diversos estudios han demostrado que el color, la consistencia y la integridad de la dentina peripulpar son directamente proporcionales al estado del diente. La apariencia del fondo de una cavidad cariada depende de la gravedad de la enfermedad: con hiperemia pulpar, la dentina es de color gris claro, densa, sin daño a la integridad, sensible al sondaje del fondo en el área de la proyección del cuerno pulpar; con una inflamación más pronunciada, la dentina se vuelve marrón negruzca, ablandada, con áreas de perforación, dolorosa al sondaje.

Preste atención a las características anatómicas y funcionales:

• alteración de la estructura del vestíbulo de la cavidad oral;
• localización del frenillo, cordones mucosos;
• recesión de las encías;
• caries;
• Anomalías dentoalveolares: apiñamiento dental, tipo de oclusión, presencia de nódulos traumáticos, manipulaciones ortodóncicas, estado tras extracciones dentales traumáticas. Es importante evaluar el color del diente; el esmalte de un diente con pulpa no viable se opaca y se vuelve gris. Los dientes traumatizados cambian de color con mayor intensidad.

Un método diagnóstico importante es el estudio del estado periodontal, en particular, el estudio de la profundidad de la bolsa periodontal mediante una sonda de calibración periodontal graduada, propuesta por expertos de la OMS (D = 0,5 mm), con una presión estándar de 240 N/cm, que registra la profundidad con una precisión de 1 mm (Van der Velden). En este caso, se considera el valor más alto. Existe una conexión pulpo-periodontal, mientras que los procesos patológicos tienen un origen dual y requieren tratamiento endodóntico y periodontal.

La percusión es un método diagnóstico sencillo y accesible que permite obtener información sobre la presencia de inflamación en el periodonto. Puede ser vertical u horizontal (los dientes con inflamación periodontal predominante, posiblemente con un absceso, reaccionan a la horizontal, a diferencia de los dientes con un proceso apical).

La palpación permite obtener información sobre el estado de los tejidos blandos (dolor, inflamación, fluctuación, compactación, crepitaciones). Es necesario examinar el lado opuesto, lo que ayuda a evaluar la fiabilidad de los resultados obtenidos. En algunos casos, la palpación bimanual ayuda al médico a establecer el diagnóstico.

Se sabe que el síntoma más importante de la pulpitis es el dolor, que a menudo se presenta como respuesta a estímulos térmicos. Los datos de las pruebas de temperatura solo pueden evaluarse mediante un conjunto de medidas diagnósticas. Para realizar una prueba térmica, se aplica el irritante a la superficie seca y limpia del diente. Es conveniente realizar todas las pruebas térmicas en dientes intactos para comparar. El médico debe tener en cuenta que el umbral de sensibilidad es individual, lo cual se refleja en los resultados. Las propiedades protectoras de los tejidos duros del diente pueden distorsionar el resultado de la prueba térmica. El enfriamiento del diente reduce la circulación sanguínea en la pulpa debido a una vasoconstricción temporal, pero no la detiene. Para realizar una prueba en caliente, se suele utilizar gutapercha precalentada; en presencia de inflamación, se produce una reacción que se intensifica y dura hasta 1 minuto. La prueba en frío se realiza utilizando un trozo de hielo, dióxido de carbono (-78 °C), con una bola humedecida con difluorodiclorometano (-50 °C). En procesos inflamatorios crónicos asintomáticos de la pulpa dental, es necesario provocar una reacción pulpar. Las pruebas térmicas también se utilizan para este fin, pero estas últimas son más eficaces.

El cuadro clínico de la pulpitis puede ser similar al de los pacientes con fracturas verticales, por lo que es necesario realizar un estudio diagnóstico para identificar dichas fracturas. Clínicamente, los pacientes experimentan dolor al masticar. La línea de una fractura vertical no siempre es visible en una radiografía, por lo que la fractura puede determinarse mordiendo un rollo de algodón o marcándola con colorante alimentario.

El examen radiográfico de pacientes para pulpitis es un método informativo, pero no definitivo. Las imágenes pueden ser convencionales (imágenes en película) y digitales (visiogramas). Un visograma solo puede determinar el número de archivo según la norma ISO n.° 15, mientras que una radiografía puede incluso determinar el número de archivo según la norma ISO n.° 10. Con una imagen bidimensional de un diente, es posible una interpretación incorrecta de las imágenes y, en consecuencia, un error diagnóstico. Un médico con un alto coeficiente de sospecha debe evaluar con sensatez las radiografías que pueden tomarse con una técnica paralela, que reduce las distorsiones al 3 % desde diferentes ángulos, ya que esto permitirá encontrar conductos adicionales (raíces). Los dientes con pulpa no viable no siempre presentan cambios en los tejidos periapicales; estos requieren tiempo para que aparezcan. El área de destrucción no necesariamente se localiza apicalmente; puede estar en cualquier parte a lo largo de la raíz. Las radiografías con agujas de gutapercha insertadas en la lesión son muy ilustrativas e interesantes (prueba de trazado).

Diagnóstico diferencial

El criterio diagnóstico más indicativo para la pulpitis es el dolor (paroxismo doloroso). El diagnóstico diferencial de la pulpitis aguda se realiza con enfermedades similares en este criterio: inflamación del nervio trigémino, herpes zóster, periodontitis aguda y papilitis.

La inflamación local de la papila gingival se asemeja a la periapical debido a la extensión atípica del exudado, acompañada de dolor paroxístico y sondaje doloroso. Generalmente, con un solo curetaje realizado con anestesia local, desaparecen todas las molestias.

La inflamación de los senos paranasales (sinusitis, principalmente) puede manifestarse con dolor en la zona de uno o más dientes. El paciente se queja de dolor al morder, sensación de que le crece un diente; ¡y frío! En este caso, la prueba dará positivo. Para aclarar el diagnóstico, se requiere una radiografía. Cabe recordar que la sinusitis se acompaña de un aumento del dolor al inclinar la cabeza hacia adelante y, por lo general, el dolor se manifiesta en un grupo de dientes. Las enfermedades de la articulación temporomandibular (disfunción) también pueden causar dolor en los dientes, generalmente en el maxilar superior. Una palpación minuciosa, radiografías y estudios tomográficos ayudarán a establecer el diagnóstico correcto.

El herpes zóster es una enfermedad viral que se acompaña de un síndrome de dolor intenso. Para el diagnóstico diferencial, se verifica la excitabilidad eléctrica de la pulpa y se realizan pruebas de temperatura. La presencia de elementos característicos facilita el diagnóstico. El tratamiento lo realiza un especialista.

El dolor crónico de naturaleza neurogénica presenta dificultades tanto para el paciente como para el médico en cuanto al diagnóstico diferencial. Las molestias afectan a uno o más dientes; el dolor, en este caso, se presenta al tocar las zonas gatillo, alcanza rápidamente su máximo y luego comienza un período refractario, un intervalo "leve", durante el cual es imposible volver a causar dolor. Esto es típico de la inflamación del nervio trigémino (no hay dolor nocturno ni reacción a las pruebas de temperatura). En este caso, las intervenciones endodóncicas pueden no ser eficaces y, en ocasiones, incluso empeorar la situación. La identificación de caries ocultas puede ayudar a elegir la vía de búsqueda más adecuada. Es necesaria la consulta y el tratamiento con un neurólogo.

Algunas formas de migraña y cardiopatía (angina) pueden causar dolor (en particular, dolor irradiado), similar al dolor pulpar. El dolor cardíaco suele irradiarse a la mandíbula inferior izquierda.

La pulpitis fibrosa crónica se diferencia de patologías con similitud subjetiva, como la caries profunda. Una anamnesis metódica ayuda a establecer un diagnóstico preciso: la duración de la pulpitis crónica y los resultados de la termometría (dolor de evolución lenta, cavidad dental abierta). La pulpitis hipertrófica (pólipo) se diferencia de la hipertrofia gingival. Un sondaje cuidadoso ayuda a establecer la ausencia de crecimiento en la cavidad dental. Con frecuencia, la periostitis apical es completamente asintomática, en cuyo caso esta afección puede diferenciarse de la formación radicular incompleta. Es necesario tener en cuenta la anamnesis, los resultados de la radiografía y la edad del paciente.

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Indicaciones de consulta con otros especialistas

En algunos casos, se justifica consultar a otros especialistas. Es evidente que, si existe dificultad para diferenciar entre neuralgia del trigémino, disfunciones de la articulación temporomandibular o herpes zóster, es necesario consultar y tratar con un neurólogo, cirujano o dermatólogo.

A los pacientes que sufren de pulpitis se les prescribe un tratamiento complejo o individual.

¿Cómo prevenir la pulpitis?

Prevención de la pulpitis: examen médico de la población para la detección oportuna de lesiones cariosas en dientes primarios y permanentes, uso de enfriamiento con agua durante la preparación dental.

Medidas para la prevención de la pulpitis y sus complicaciones:

• un examen médico realizado por el médico tratante y, con base en los resultados obtenidos,
• elaborar un plan de medidas preventivas y terapéuticas;
• informar al médico tratante sobre su estado de salud antes de iniciar los procedimientos terapéuticos (sobre la presencia de alergias a medicamentos, enfermedades crónicas, intervenciones quirúrgicas, lesiones).

Periodos aproximados de incapacidad laboral

En caso de pulpitis, no se emite baja médica. En caso de enfermedad grave (exacerbación de pulpitis crónica, múltiples focos de inflamación que afecten a varios dientes simultáneamente), el plazo para emitir la baja es de 3 a 7 días.

Examen clínico

La observación ambulatoria se realiza dos veces al año. La observación dinámica mediante rayos X permite monitorear el proceso en el conducto radicular y el periodonto. La eliminación oportuna de las restauraciones defectuosas para prevenir la penetración de microorganismos en la cavidad dental y el conducto radicular previene el desarrollo de complicaciones.

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