Radiografía de la columna vertebral y la médula espinal

La columna vertebral consta de 24 vértebras, el sacro y el cóccix. En personas sanas, forma curvas fisiológicas características: hacia adelante en las regiones cervical y lumbar, y hacia atrás en las regiones torácica y sacra. El tamaño de los cuerpos vertebrales aumenta gradualmente en dirección caudal, es decir, hacia abajo. En las radiografías, el cuerpo vertebral tiene la forma de un rectángulo con bordes laterales ligeramente cóncavos y esquinas redondeadas. Las superficies horizontales adyacentes de los cuerpos vertebrales forman un contorno amplio y definido en las radiografías (el segundo contorno se debe a uno de los bordes del cuerpo vertebral). Por delante, la vértebra descansa sobre el disco intervertebral, y por detrás, sobre dos articulaciones intervertebrales, una especie de complejo triarticular.

El disco intervertebral consta de un núcleo gelatinoso, ubicado principalmente en sus porciones central y posterior, un anillo fibroso formado por fibras fibrocartilaginosas y, en la periferia, fibras de colágeno, y dos delgadas placas hialinas, cada una de las cuales (la superior y la inferior) se une firmemente a la plataforma horizontal de la vértebra correspondiente. En la periferia, la placa hialina está rodeada por el borde óseo marginal (limbo) de la vértebra. Los límites del disco intervertebral coinciden aproximadamente con los bordes de las plataformas horizontales o sobresalen ligeramente de ellas.

Las superficies anterior y lateral de la columna vertebral están rodeadas por el ligamento longitudinal anterior. Este se inserta por encima del limbo de cada vértebra, pero se extiende sobre los discos intervertebrales. El delgado ligamento longitudinal posterior cubre la superficie posterior de los cuerpos vertebrales, se inserta en los discos y recubre la pared anterior del conducto raquídeo.

Anatomía radial de la columna vertebral y la médula espinal

Las radiografías de la columna vertebral muestran claramente los arcos y las apófisis espinosas de los cuerpos vertebrales. En una proyección directa, las apófisis espinosas se proyectan sobre el fondo de los cuerpos vertebrales. La línea que las une parece dividirlos en dos partes iguales. La altura de las mitades derecha e izquierda de la vértebra suele ser la misma (si no hay escoliosis). La imagen de las raíces de los arcos y las articulaciones intervertebrales se superpone a las secciones laterales de los cuerpos.

La tomografía computarizada (TC) permite obtener imágenes de las paredes del conducto raquídeo, las paredes de los conductos radiculares y la médula espinal con sus membranas, así como de varios ligamentos intervertebrales. Las tomografías diferencian los cuerpos vertebrales, sus apófisis, las articulaciones intervertebrales y las depresiones laterales del conducto raquídeo, donde se ubican las raíces nerviosas anteriores y posteriores. La resonancia magnética (RM) ofrece nuevas posibilidades, ya que permite el estudio directo de la estructura del disco intervertebral y la obtención de una imagen de la médula espinal en todas las proyecciones. También es posible la reconstrucción tridimensional de imágenes de radiación de la columna vertebral.

Para contrastar los espacios subaracnoideo, subdural y epidural, se inyecta una sustancia radiopaca, tras lo cual se realiza una radiografía o una tomografía computarizada (TC). Esta combinación, especialmente la de tomografía y mielografía (contrastando el espacio subaracnoideo), permite un examen detallado de la superficie de la médula espinal, midiendo su diámetro en diferentes secciones, el volumen y la configuración del saco dural y las raíces nerviosas que salen de las vainas meníngeas hacia los orificios intervertebrales.

Al flexionar y estirar la columna vertebral, la relación entre las vértebras cambia, lo cual se observa claramente en las radiografías. En particular, al flexionar, la parte anterior del disco intervertebral se estrecha y su parte posterior se expande. La combinación de dos vértebras adyacentes y el disco que las conecta se denomina habitualmente segmento motor de la columna vertebral. Las imágenes en diferentes posiciones de la columna vertebral (la llamada radiografía funcional) permiten detectar tanto el bloqueo del segmento motor como su inestabilidad, es decir, el desplazamiento anormal de una vértebra con respecto a la vecina.

Lesiones de la médula espinal y de la médula espinal

El examen radiológico de la columna vertebral de las víctimas se realiza según lo prescrito por un cirujano o neurólogo (neurocirujano). En caso de traumatismo agudo, no se requiere preparación del paciente para el examen, pero es necesario observar el principio básico del traslado: posición horizontal y cuerpo erguido. El examen generalmente se realiza en la misma posición en la que fue trasladado a la sala de rayos X.

Desde la antigüedad, el principal método para detectar traumatismos espinales se ha considerado la radiografía en dos proyecciones. Es con esta que se aconseja iniciar el examen. Las imágenes convencionales permiten evaluar la deformación de la columna, detectar fracturas, subluxaciones y luxaciones de los cuerpos y apófisis vertebrales, y determinar el grado de daño.

En los últimos años, la TC y la RMN han cobrado especial importancia. En el traumatismo medular, la TC presenta numerosas ventajas indudables. En primer lugar, es fácil de realizar con la víctima en posición horizontal, sin necesidad de manipularla. Sin embargo, lo más importante es que la TC permite el estudio de las paredes del canal espinal, los tejidos intraespinales y paraespinales, y la gravedad y el pronóstico del daño en esta zona se determinan principalmente por el estado de la médula espinal, sus membranas y las raíces nerviosas. La RMN permite obtener una imagen de la médula espinal en toda su longitud en diferentes proyecciones.

La primera tarea al analizar radiografías es determinar la forma de la columna vertebral. En caso de daño a las vértebras y a los ligamentos y músculos circundantes, se produce una deformación traumática de la columna vertebral, las curvas fisiológicas normales se suavizan o eliminan, y la línea trazada a lo largo del contorno de la superficie posterior de los cuerpos vertebrales, que normalmente forma un arco plano y uniforme, se endereza o se curva en el punto de daño. Un método importante para detectar daño traumático al aparato ligamentoso de la columna vertebral es la radiografía funcional, que consiste en obtener radiografías en las fases de máxima flexión y extensión. Este estudio revela un síntoma importante de inestabilidad: el desplazamiento de las vértebras de más de 1-2 mm (lo cual se observa normalmente).

La segunda tarea es detectar la violación de la integridad de los cuerpos vertebrales, sus arcos o apófisis. Dependiendo del mecanismo de la lesión, se producen diversas fracturas, pero la gran mayoría son las llamadas fracturas por compresión. En ellas, se determina una deformación en forma de cuña del cuerpo vertebral, especialmente en la imagen lateral; el vértice de la cuña está orientado hacia adelante; principalmente la parte superior del cuerpo vertebral está aplanada; un cambio en las condiciones topográficas y anatómicas se expresa en cifosis angular y subluxación en las articulaciones intervertebrales; una sombra semiovalada con contornos externos arqueados puede ser notable en las imágenes alrededor de la vértebra dañada: una imagen de un hematoma paravertebral. Es necesario verificar los contornos del canal espinal a nivel de la vértebra rota con especial atención: ¿se ha estrechado este canal? Además, es necesario examinar cuidadosamente los contornos de los arcos y los procesos de las vértebras para no pasar por alto su fractura, así como la dislocación en las articulaciones intervertebrales y, en caso de heridas de bala, la localización de cuerpos extraños.

Aunque las imágenes convencionales son una herramienta diagnóstica fiable, las tomografías computarizadas proporcionan una imagen más completa del daño. Las tomografías resaltan con mayor claridad las fracturas de los cuerpos, arcos y apófisis y, lo más importante, el estado de las paredes del canal espinal. Las hernias discales traumáticas, los hematomas en los espacios epidural y subaracnoideo y los desplazamientos de la médula espinal son claramente visibles. Para una detección más precisa del daño de la médula espinal, las tomografías computarizadas se realizan en combinación con la introducción de un agente de contraste en el espacio subaracnoideo, es decir, con mielografía. Con la resonancia magnética, el daño de la médula espinal y la hemorragia intramedular se reconocen incluso sin mielografía. La resonancia magnética permite la detección de hernias discales traumáticas y hematomas epidurales, es decir, daños que requieren intervención quirúrgica para su eliminación. Durante el período de rehabilitación, suele desarrollarse un quiste postraumático en el lugar de la hemorragia intracerebral, que también se detecta con la resonancia magnética.

Síndrome de dolor vertebrogénico

La causa común del dolor en cualquier parte de la columna vertebral (cervical, torácica, lumbar o sacra) es la compresión de la médula espinal, sus membranas y las raíces nerviosas que se extienden desde ella. Esta compresión se debe a una estenosis central o lateral del canal raquídeo. Un canal raquídeo estrecho, como variante individual del desarrollo, puede ser un factor predisponente.

La frecuente aparición del síndrome de dolor vertebrogénico se explica por la complejidad de la estructura anatómica de la columna vertebral y la importancia de su función. Cabe destacar que solo en la columna cervical, además de 7 vértebras, existen 25 articulaciones sinoviales, 6 fibrocartilaginosas y numerosas estructuras ligamentosas. La sobrecarga de la columna vertebral, el desarrollo deficiente de los músculos del cuello y la espalda y muchos procesos patológicos conducen a cambios degenerativos-distróficos en los discos intervertebrales y las articulaciones. En las articulaciones, estos cambios se expresan inicialmente en sinovitis y luego en subluxaciones (fase inestable); en los discos, en la interrupción de su función y una disminución de la altura, e inestabilidad en el segmento motor. Estos cambios ya conducen a la estenosis dinámica del canal espinal, es decir, a la estenosis que se produce durante la flexión, extensión o rotación de las vértebras. En particular, el proceso articular superior ejerce presión sobre la raíz nerviosa.

Posteriormente, se produce la fase de estabilización, que se caracteriza por una estenosis orgánica más o menos persistente del canal raquídeo. En las articulaciones intervertebrales, su aparición se debe al agrandamiento de las apófisis articulares y a la formación de osteofitos, especialmente en las apófisis articulares inferiores. La estenosis suele estar causada por hernias cartilaginosas. Una hernia es una protrusión de una parte del disco hacia atrás, lo que conlleva una estenosis central del canal raquídeo, o hacia un lado, lo que provoca una estenosis lateral y un estrechamiento del canal donde se encuentra la raíz nerviosa. Existen tres grados de gravedad de la hernia discal:

1. protrusión local: el núcleo gelatinoso del disco se aplana, como resultado de lo cual el anillo fibroso sobresale ligeramente hacia el interior del canal espinal;
2. protrusión: un aplanamiento más significativo del núcleo gelatinoso, que aún permanece dentro del anillo fibroso, mientras que se observa un abultamiento más significativo del disco hacia el interior del canal espinal;
3. Prolapso o disco extruido: el núcleo gelatinoso penetra el disco fibroso, pero se encuentra dentro del ligamento longitudinal posterior. La fragmentación discal se distingue por separado: el desprendimiento de un fragmento y la formación de un fragmento libre (secuestro).

El reconocimiento y el diagnóstico diferencial de las enfermedades que causan el síndrome de dolor vertebrogénico se realizan con mayor frecuencia mediante métodos de radiación. El método inicial es una radiografía de estudio de la columna vertebral. Esta permite determinar la configuración de la columna vertebral, establecer la presencia y la naturaleza de la lesión, y definir el nivel de investigación para la tomografía computarizada y la resonancia magnética.

La TC y la RM se han convertido en los principales métodos para diagnosticar el síndrome doloroso, o más precisamente, para determinar su naturaleza. Medir el canal espinal, determinar el grado y tipo de deformación, identificar calcificaciones, hipertrofia de ligamentos, hernias cartilaginosas, artrosis de las articulaciones intervertebrales, tumores en el canal espinal y evaluar el estado de la médula espinal: estas son solo algunas de las posibilidades de los métodos de radiación.

En combinación con la mielografía, la TC permite diferenciar las deformaciones del espacio subaracnoideo en hernias, tumores extradurales, intradurales e intramedulares, meningocele, deformaciones vasculares, etc. Es evidente la importancia de los resultados de la TC al planificar el tratamiento quirúrgico. La RMN proporciona información similar, y su valor es especialmente importante en la radiculopatía cervical, ya que la médula espinal, las hernias discales y los osteofitos son claramente visibles en la tomografía.

En casos en los que el paciente se queja de dolor en la columna vertebral y no se detectan cambios patológicos mediante exámenes neurológicos y radiológicos, siempre es apropiado, especialmente en personas mayores, realizar una osteogammagrafía, ya que las metástasis de un tumor clínicamente asintomático en las vértebras suelen ser visibles en las gammagrafías mucho antes que en las radiografías. Por lo tanto, la estrategia de radioterapia para el síndrome de dolor vertebrogénico debe elegirse en función de las posibilidades de los métodos de radiación.

La mayoría de las personas que acuden al médico por dolor de espalda son pacientes con lesiones degenerativas. Todo profesional clínico, independientemente de su especialización, debe tener una idea general de ellas. Las lesiones degenerativas de la columna vertebral son complejas y afectan a todos los huesos, articulaciones y tejidos blandos de la misma. Según el componente predominante, se recomienda distinguir cinco tipos de lesiones: osteocondrosis, espondilosis deformante, artrosis intervertebral, hiperostosis anquilosante (ligamentosis de fijación) y calcificación discal.

Los cambios distróficos en el disco intervertebral provocan su insuficiencia funcional, la cual puede determinarse inicialmente mediante radiografías funcionales. Durante los movimientos de flexión, extensión o rotación de la columna vertebral, se detecta un bloqueo o inestabilidad del segmento afectado. Esto significa que, en las imágenes funcionales, la relación entre dos vértebras adyacentes no cambia en absoluto o, por el contrario, se observa un aumento de la movilidad hasta el deslizamiento de una vértebra con respecto a la otra. Este deslizamiento se denomina pseudoespondilolistesis, es decir, falso deslizamiento. Se trata de una anomalía en el desarrollo de la columna vertebral, en la que se produce un hueco (defecto) en la sección interarticular del arco vertebral, lo que puede provocar un deslizamiento de la vértebra hacia adelante, es decir, espondilolistesis.

Otro signo de osteocondrosis, directamente relacionado con la degeneración del disco intervertebral, es la disminución de su altura. Las placas terminales de los cuerpos vertebrales se engrosan y el tejido óseo esponjoso subyacente se esclerosa (esclerosis subcondral). El disco no puede realizar plenamente su función. Como compensación, aparecen crecimientos óseos a lo largo de los bordes de los cuerpos vertebrales, lo que resulta en un aumento de la superficie articular. Estos crecimientos se dirigen principalmente perpendicularmente al eje longitudinal de la columna vertebral, es decir, son una continuación de las superficies horizontales de los cuerpos vertebrales.

A través de las rupturas en las fibras del anillo fibroso, el cartílago puede sobresalir hacia un lado; así se forman las hernias cartilaginosas. Según la localización, existen hernias discales centrales, posterolaterales, foraminales laterales y extraforaminales laterales. En ocasiones, la masa cartilaginosa penetra en el tejido esponjoso del cuerpo vertebral, donde queda rodeada por un borde de esclerosis. Dicha hernia se denominó hernia de Schmörl en honor al científico que la estudió. Sin embargo, las hernias clínicamente significativas son principalmente las posteriores y posterolaterales, ya que implican la compresión de las raíces nerviosas, las membranas de la médula espinal y el tejido cerebral. Ya se mencionó anteriormente que estas hernias se reconocen mediante TC, RMN y mielografía.

Bajo control por TC, se realizan procedimientos intervencionistas percutáneos: biopsia de disco intervertebral, discectomía y quimionucleólisis (introducción de la enzima quimopaína en el núcleo del disco). En algunos casos, para aclarar los detalles de las lesiones estructurales del disco, se inyecta un medio de contraste mediante punción y, a continuación, se realiza una radiografía de la sección examinada. Este examen radiográfico se denomina discografía.

La espondilosis deformante es una afección adaptativa que se desarrolla cuando se afectan las capas periféricas del anillo fibroso discal. En esta afección, la altura del disco intervertebral se reduce casi por completo o no se observa en absoluto; no se observa esclerosis subcondral, pero en la radiografía se observan puentes óseos entre el cuerpo de la vértebra suprayacente y el cuerpo de la vértebra subyacente, es decir, ubicados a lo largo del eje longitudinal de la columna. Estos puentes óseos se forman debido a la degeneración y osificación del ligamento longitudinal anterior y los tejidos paravertebrales.

La artrosis en las articulaciones intervertebrales no difiere esencialmente de la osteoartrosis deformante en cualquier articulación. Se caracteriza por el estrechamiento del espacio articular, el engrosamiento de las placas óseas de cierre de las epífisis, la esclerosis subcondral y la aparición de crecimientos óseos marginales (osteofitos), que pueden provocar el estrechamiento de las cavidades laterales (recesos) del canal espinal y la compresión de las raíces nerviosas.

La hiperostosis anquilosante (ligamentosis de fijación, enfermedad de Forestier) se asemeja a la espondilosis deformante en varias características. También implica la formación ósea bajo el ligamento longitudinal anterior y en los tejidos prevertebrales, pero se extiende sobre un área significativa, generalmente cubriendo la totalidad o casi toda la columna torácica. El diagnóstico de calcificación del disco intervertebral no es difícil: los depósitos de cal son claramente visibles en imágenes y tomografías. Debido al desgaste y la desecación del disco, a veces se forman grietas, rellenas no de cal, sino de gas, que también son claramente visibles en radiografías y tomografías computarizadas. Este síntoma de una afección distrófica del cartílago suele denominarse fenómeno de vacío. Se produce cuando se afectan no solo los discos intervertebrales, sino también otras articulaciones, como la rodilla.

Enfermedades inflamatorias de la columna vertebral

Las enfermedades inflamatorias de la columna vertebral pueden ser causadas por bacterias, micobacterias tuberculosas, hongos y parásitos. La espondilitis aséptica es poco frecuente, por ejemplo, en la artritis reumatoide o la espondilitis deformante. El diagnóstico oportuno de todas estas enfermedades es fundamental, ya que permite un tratamiento conservador o quirúrgico oportuno y adecuado.

Entre los métodos de radiografía, el principal es la radiografía de columna vertebral en dos proyecciones: directa y lateral. En este caso, se debe prestar especial atención al análisis de la estructura ósea del cuerpo vertebral, el estado de las placas terminales y el disco intervertebral. Los primeros signos de la espondilitis séptica son erosiones, destrucción, esclerosis subcondral y rarefacción de las placas terminales. Posteriormente, el proceso se extiende a los discos intervertebrales, que se estrechan notablemente. En la espondilitis séptica, se observa una disminución de la altura del disco, y solo entonces se revelan cambios óseos marginales. Cabe destacar que, a pesar de la importancia del examen radiológico de la columna vertebral en la espondilitis séptica, los signos de la enfermedad detectados en este caso se presentan con un retraso de 2 a 3 semanas respecto a sus manifestaciones clínicas.

La TC desempeña un papel muy limitado en el diagnóstico de la espondilitis. Los datos obtenidos con ella son útiles solo en la etapa avanzada de la enfermedad, cuando las tomografías del cuerpo vertebral afectado revelan una zona de destrucción heterogénea y esclerosis. Con este método, se pueden detectar abscesos paravertebrales y epidurales que no son visibles en las radiografías simples. Una vez curada la espondilitis, se detectan osteosclerosis, estrechamiento significativo del espacio intervertebral o incluso anquilosis ósea en las radiografías y las tomografías computarizadas.

Un método más valioso para diagnosticar la espondilitis es la resonancia magnética. Esta ayuda a detectar cambios patológicos en los discos intervertebrales, la médula ósea y los tejidos paravertebrales de forma muy temprana. En las tomografías de resonancia magnética ponderadas en T1, las áreas de fusión purulenta del tejido óseo se muestran como focos hipodensos, y en las tomografías ponderadas en T2, como zonas de mayor intensidad.

La gammagrafía de columna vertebral con 99mTc-pirofosfato se caracteriza por su alta sensibilidad. Las gammagrafías revelan zonas de hiperfijación de forma bastante temprana en osteomielitis séptica y aséptica, discitis, tumores, procesos degenerativos, así como en zonas de fracturas traumáticas y osteoporóticas. Sin embargo, este estudio presenta una especificidad extremadamente baja: sus resultados no permiten determinar la enfermedad específica que padece un paciente.

En la espondilitis tuberculosa, la manifestación más común de la tuberculosis osteoarticular, las radiografías simples revelan áreas de erosión subcondral y destrucción en las placas terminales de los cuerpos vertebrales. En caso de daño a la columna torácica, estos cambios son más pronunciados en las partes anteriores de los cuerpos vertebrales, lo que posteriormente conduce a su compresión y la formación de una joroba. En las vértebras lumbares, la destrucción de los cuerpos vertebrales suele ocurrir en las partes medias, seguida de una compresión axial. El trasfondo radiográfico general de la espondilitis tuberculosa, así como de las lesiones esqueléticas tuberculosas en general, es un aumento de la transparencia del tejido óseo en las radiografías. Este aumento de la transparencia es un signo de osteopenia, una forma específica de rarefacción del tejido óseo.

El estrechamiento de los discos intervertebrales ocurre mucho más tarde que en el caso de un proceso purulento (esto, por cierto, facilita el diagnóstico diferencial de las enfermedades mencionadas). Un signo característico de la espondilitis tuberculosa son los abscesos paravertebrales. Un absceso suele presentarse como una sombra biconvexa intensa, cuyo diámetro máximo corresponde al diámetro del segmento afectado de la columna vertebral. Sin embargo, los abscesos tuberculosos a menudo se extienden a distancias significativas: penetran el músculo lumbar, los espacios subpleurales, el tórax, la ingle e incluso descienden hasta la fosa poplítea. En algunos casos, estos abscesos contienen cal, por lo que su reconocimiento en las radiografías es más fácil. El principal método de diagnóstico de la espondilitis tuberculosa es radiológico: radiografías de conjunto y tomografía lineal. Todos los cambios mencionados se reconocen con mayor claridad mediante la TA y la RMN, que, sin embargo, son solo auxiliares en esta enfermedad.

Así, los principales síntomas de la espondilitis tuberculosa son cambios destructivos en las vértebras, destrucción de los discos intervertebrales, abscesos perifocales y osteoporosis.

La espondilitis no tuberculosa generalmente causa los mismos cambios en la radiografía, pero los focos de destrucción suelen ser pequeños y se localizan en la zona de los ángulos de los cuerpos vertebrales. La disminución de la altura del disco intervertebral ocurre mucho más rápido que en las lesiones tuberculosas, y los cambios reparativos se determinan casi con la misma rapidez: aparecen depósitos de cal en el ligamento longitudinal anterior en forma de corchetes entre los cuerpos vertebrales afectados. En la espondilitis tuberculosa, la osificación de los ligamentos ocurre mucho más tarde.

Entre los procesos patológicos que ocurren con frecuencia en la columna vertebral se encuentran las metástasis de tumores malignos en los cuerpos, arcos vertebrales y apófisis vertebrales. Inicialmente, se detectan como defectos de imagen en tomografías por resonancia magnética. Casi con la misma frecuencia, se pueden detectar como focos "calientes" en las osteogammagrafías. Posteriormente, los focos de destrucción se determinan mediante tomografías computarizadas y radiografías de columna.

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