Lesiones de los extensores de las vértebras cervicales III-VII: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

En el tratamiento de víctimas con lesiones de la columna cervical, a menudo nos encontramos con pacientes que presentan graves trastornos de la columna, que pueden llegar hasta la completa alteración fisiológica de la médula espinal en el nivel de la lesión, y que se manifiestan con dislocaciones mínimas y menores de las vértebras, a menudo limitadas a un ligero desplazamiento anterior del cuerpo de la vértebra suprayacente.

Lo inusual del cuadro clínico observado se agrava aún más por el hecho de que muchas víctimas con lesiones de la columna cervical, en quienes radiológicamente se detectan desplazamientos anteriores mucho más severos de hasta 1/2 o 3/4 del diámetro anteroposterior del cuerpo, tienen trastornos neurológicos mínimos o nulos. Durante mucho tiempo, estas lesiones graves de la médula espinal con lesiones aparentemente inofensivas con cambios radiológicos mínimos siguieron siendo un misterio y no encontraron explicación. Los síntomas de la médula espinal en estas víctimas se explicaron por lesiones aisladas, hematomielia, etc. El velo del misterio sobre el origen de estas lesiones graves de la médula espinal cervical fue levantado por Taylor y Blackwood (1948), quienes describieron el mecanismo de desplazamiento posterior de las vértebras cervicales, y Forsyth (1964), quien describió en detalle los cambios que ocurren con las lesiones de extensión de la columna cervical.

Se acepta generalmente que las lesiones de extensión de la columna, incluida la columna cervical media e inferior, son raras.

En 1964, Forsyth informó que, en un análisis retrospectivo de 159 pacientes con lesiones de la columna cervical, observados durante un período de 12 años, el mecanismo de extensión de la violencia se presentó en la mitad de los casos. Por lo tanto, las lesiones de extensión de la columna cervical son comunes y suelen ir acompañadas de lesiones graves de la médula espinal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Causas de lesiones por extensión de las vértebras cervicales III-VII

Las lesiones por extensión de las vértebras cervicales se producen cuando la fuerza aplicada al mentón, la cara o la frente de la víctima extiende repentina y bruscamente la columna cervical sin soporte. El mecanismo de extensión de las lesiones de las vértebras cervicales se ha observado cada vez con más frecuencia en conductores durante frenadas bruscas a alta velocidad, cuando la cabeza se lanza bruscamente hacia atrás. La fuerza de frenado actúa sobre la columna vertebral en dirección hacia atrás y hacia abajo. La cabeza y el cuello se extienden simultánea y bruscamente, lo que conduce a una convergencia forzada de las apófisis articulares y espinosas. La cabeza y la sección suprayacente del cuello continúan rotando hacia atrás alrededor del eje frontal que pasa por estas apófisis articulares, lo que conduce a una rotura del ligamento longitudinal anterior. Entonces, se rompe el disco intervertebral o se produce una fractura del cuerpo de la vértebra suprayacente por encima de su placa caudal. La sección suprayacente de la columna, ubicada por encima del lugar de esta rotura, se desplaza posteriormente, desgarrando el ligamento longitudinal posterior intacto de la superficie posterior del cuerpo de la vértebra inferior. A nivel de la lesión, la médula espinal queda atrapada entre los arcos y el ángulo posterior de la placa caudal del cuerpo desplazado posteriormente de la vértebra suprayacente en caso de una hernia discal, o el ángulo posteroinferior del cuerpo en caso de una hernia de disco cercana y paralela a la placa caudal. La separación del ligamento longitudinal posterior también contribuye a la compresión e incluso al aplastamiento de la médula espinal.

Así se produce una “luxación” de extensión o fractura-luxación de las vértebras cervicales.

¿Cómo podemos explicar el desplazamiento anterior de la vértebra situada por encima del lugar de la lesión en la violencia en extensión? Al fin y al cabo, dicho desplazamiento suele ser característico de la violencia en flexión. Forsyth (1964) lo explica por la dirección y la naturaleza de la fuerza de rotura. La violencia en extensión sobre la columna vertebral no actúa estrictamente hacia atrás, sino hacia atrás y hacia abajo. Su efecto inmediato causa las lesiones descritas anteriormente. Al continuar su acción, la violencia provoca que la cabeza y la parte superior del cuello sigan desplazándose a lo largo de una curva elíptica, lo que hace que la cabeza y la parte superior de la columna vuelvan a su posición inicial.

Esto explica la situación en la que una lesión medular grave se combina con hallazgos radiográficos mínimos, ya que la espondilografía se realiza después de que la violencia ha terminado y la lesión medular se produjo en el momento de su máximo impacto.

En el momento de máxima fuerza de extensión con un ligamento longitudinal anterior suficientemente fuerte, puede producirse una fractura en la zona de las raíces de los arcos, las apófisis articulares y las apófisis espinosas. Con una acción continua de fuerza que supere la fuerza del ligamento longitudinal anterior, junto con el daño a los elementos posteriores de las vértebras, se produce el daño y desplazamiento descritos anteriormente. En estos casos, tanto en los elementos anteriores como posteriores de las vértebras, el daño más grave se presenta en forma de una fractura-luxación compleja, cuya gravedad se agrava por la inestabilidad completa en la zona afectada, mientras que las lesiones de extensión sin fractura de los elementos posteriores de las vértebras permanecen estables en posición de flexión.

Finalmente, si la fuerza de extensión no es capaz de superar la fuerza del ligamento longitudinal anterior, entonces el daño se limita a una fractura en los elementos posteriores de las vértebras antes mencionados.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Síntomas de lesiones por extensión de las vértebras cervicales III-VII

Los síntomas de las lesiones de extensión de la columna cervical se caracterizan por la manifestación de trastornos neurológicos de diversa intensidad. Los síntomas de la lesión medular pueden ser mínimos, pero con mayor frecuencia pueden ser extremadamente graves, llegando incluso al desarrollo inmediato de tetraplejia. También se presentan lesiones de extensión sin trastornos neurológicos.

El reconocimiento correcto de las lesiones por extensión se facilita determinando las circunstancias de la lesión, la presencia de hematomas, abrasiones y contusiones en el mentón, la cara y la frente. La naturaleza de la lesión se aclara finalmente mediante un espondilograma de perfil.

Una lesión por extensión de la columna cervical se puede reconocer basándose en: la presencia de hematomas, abrasiones y otros signos de contusión en el área de la cara, el mentón y la frente, que fueron el resultado de la caída de la víctima sobre su cabeza o de la caída de un objeto pesado sobre la cabeza de la víctima; la presencia de dolor en la parte posterior del cuello, dolor local e hinchazón en las partes posterolaterales del cuello; movilidad limitada del cuello y la cabeza, aumento del dolor con el movimiento y grados variables de inestabilidad de la columna cervical.

En las lesiones de la columna cervical, Kienbock distingue tres grados de inestabilidad: grave, moderada y leve.

El grado grave se caracteriza por la presencia del síntoma de "guillotina", que se manifiesta en la incapacidad de sostener la cabeza y su caída, similar a la caída de la cabeza de una persona guillotinada. Este síntoma se presenta en lesiones graves de la columna cervical con un grado extremo de inestabilidad y daño grave de la médula espinal.

El grado medio de inestabilidad se expresa en el hecho de que la víctima puede sostener la cabeza sólo con apoyo externo adicional: mantiene la cabeza en posición vertical con las manos.

La inestabilidad leve se manifiesta por el hecho de que la víctima mantiene la cabeza, sin apoyo externo adicional, solo en una posición específica. Al intentar cambiar la posición de la cabeza, se altera su estabilidad. Si es necesario cambiar la posición de la cabeza, incluso un ligero giro para mirar hacia un lado, no gira la cabeza en la dirección deseada, como suelen hacer las personas sanas, sino que gira todo el cuerpo. Wagner y Stolper denominaron figurativamente esta condición de la víctima "cabeza de estatua".

La presencia de síntomas radiculares y especialmente espinales, a menudo severos, en combinación con los cambios radiográficos descritos anteriormente, cuyos principales son un ligero desplazamiento anterior, a veces apenas perceptible, y la ruptura de una pequeña área de tejido óseo en el sitio de ruptura del ligamento longitudinal anterior, hacen confiable el diagnóstico de lesión en extensión de la columna cervical.

Diagnóstico de lesiones por extensión de las vértebras cervicales III-VII

Los cambios descritos anteriormente que ocurren con las lesiones por extensión de las vértebras cervicales explican los hallazgos mínimos que se pueden detectar con la espondilografía. Una espondilografía lateral suele mostrar un ligero desplazamiento anterior del cuerpo vertebral ubicado por encima del área de la lesión. En ocasiones, este desplazamiento anterior puede ser más significativo. Es bastante típica la rotura de un pequeño fragmento de tejido óseo del ángulo anteroinferior de la vértebra que se ha desplazado hacia adelante, lo que corresponde al nivel de la rotura del ligamento longitudinal anterior. En los elementos posteriores de las vértebras, se puede observar una fractura de las raíces de los arcos o del arco, del propio arco o de la apófisis espinosa. La lesión más típica de los elementos posteriores de las vértebras es una luxación o fractura-luxación de la apófisis articular posteroinferior de la vértebra suprayacente, a diferencia de las lesiones por flexión, en las que son más frecuentes las fracturas de la apófisis articular anterosuperior de la vértebra subyacente.

[ 8 ]

Tratamiento de las lesiones de extensión de las vértebras cervicales III-VII

La elección del tratamiento para las lesiones de extensión de la columna cervical depende del grado de manifestaciones clínicas, que refleja los cambios anatómicos y fisiológicos causados por la lesión. Cabe destacar que las lesiones de extensión, salvo en casos con daño grave de las estructuras de soporte posteriores, lo cual no es tan frecuente, suelen ser estables cuando la columna cervical se coloca en flexión. Esto determina en gran medida la elección del método de tratamiento.

En caso de desplazamiento anterior leve del cuerpo vertebral suprayacente, manifestación mínima de síntomas neurológicos o su ausencia total, el tratamiento se limita a la inmovilización con un vendaje craneotorácico o un collarín de yeso tipo Shantz durante 3 a 6 meses. El pronóstico en estos casos suele ser favorable. Generalmente, después de 4 a 6 meses, se detecta radiográficamente un bloqueo óseo anterior espontáneo debido a la calcificación del ligamento longitudinal anterior.

En presencia de un desplazamiento anterior más pronunciado, la reducción se realiza simultáneamente de forma manual, aplicando la extensión necesaria, o mediante tracción con un asa de Glisson, o mediante tracción esquelética con los huesos de la bóveda craneal. La tracción se dirige a lo largo del eje longitudinal de la columna vertebral y ligeramente hacia atrás. Una vez lograda la reducción, se inmoviliza mediante uno de los métodos mencionados.

En presencia de inestabilidad grave, la tracción está contraindicada. En estos casos, se debe realizar inmovilización externa o interna.

En casos de inestabilidad espinal grave con trastornos neurológicos, está indicada la revisión del contenido del canal espinal y la inmovilización interna. Esto se logra mediante intervención quirúrgica. La necesidad de una inmovilización interna fiable en lesiones inestables es obvia y comprensible. En casos de lesiones de extensión relativamente estables de las vértebras cervicales, que requieren la revisión del contenido del canal espinal y, por lo tanto, una laminectomía, la necesidad de una inmovilización interna temprana y primaria se debe a que, durante la laminectomía, se eliminan las estructuras de soporte posteriores de las vértebras que proporcionan estabilidad a la columna, y la lesión se vuelve inestable. Consideramos que intentar una reducción cerrada de vértebras desplazadas en estos casos es arriesgado. La reducción cerrada puede complicarse por la presencia de fragmentos óseos libres en la zona de las raíces de los arcos o las apófisis articulares y, lo que es más importante, no permite revisar el contenido del canal espinal. Durante la reducción cerrada, no se puede descartar la posibilidad de daño secundario adicional a la médula espinal.

La preparación preoperatoria, la anestesia y la posición del paciente en la mesa de operaciones son similares a las descritas para la occipitospondilodesis. Es absolutamente necesaria la aplicación preliminar de tracción esquelética sobre los huesos de la bóveda craneal.

Utilizando el abordaje medio posterior a lo largo de la línea que conecta los vértices de las apófisis espinosas, se disecan los tejidos blandos capa por capa, estrictamente a lo largo de la línea media, hasta el alcance necesario. Se expone la zona dañada. Se esqueletizan las apófisis espinosas y los arcos, de modo que se expongan al menos dos arcos por encima y por debajo de la zona dañada. Se realiza una lampectomía hasta el alcance necesario.

La técnica de la laminectomía es bien conocida, pero solo nos centraremos en los siguientes puntos. La longitud de la incisión cutánea depende del nivel de la laminectomía y del grado de expresión de la grasa subcutánea y los músculos subyacentes. Dado que los vértices de las apófisis articulares en la región cervical son bastante profundos y están cubiertos por potentes músculos cervicales, la incisión debe realizarse estrictamente a lo largo de la línea media a través del ligamento nucal, pobre en vasos. La esqueletización de las apófisis espinosas de las vértebras cervicales presenta algunas dificultades debido a la bifurcación de sus vértices. No menos difícil es la esqueletización de los arcos de las vértebras cervicales debido a su movilidad y a su relativamente baja fuerza. La esqueletización debe realizarse subperiósticamente con un uso mínimo del bisturí. Tras la disección del periostio, se realiza el desprendimiento de los tejidos blandos de las superficies laterales de las apófisis espinosas y los arcos utilizando un raspador suficientemente ancho o, mejor aún, un cincel. IS Babchin recomienda realizar un desprendimiento romo mediante una gasa. Los tendones y músculos pequeños unidos a las apófisis espinosas y los arcos que no se han desprendido se cortan con tijeras. Se despega el tejido blando de ambos lados. Para detener la hemorragia, se tapona firmemente el espacio entre las apófisis espinosas y los arcos de un lado y el tejido blando desprendido del otro con gasas empapadas en solución salina caliente. La hemorragia de los vasos sanguíneos más grandes, generalmente venosos, se detiene mediante electrocoagulación.

Las apófisis espinosas se cortan en sus bases con alicates curvos o en forma de bayoneta y, tras cortar los ligamentos que las sujetan, se extraen. Con alicates óseos de mandíbulas grandes y redondeadas, se extrae tejido óseo adicional en la zona de la base de las apófisis espinosas. En un punto, con alicates, el tejido óseo se adelgaza y se retira tanto que se forma un defecto. A través de este defecto, mediante una laminectomía, se cortan gradualmente los arcos. Se debe tener cuidado al retirar las secciones laterales de los arcos cerca de sus raíces, donde se encuentran troncos venosos no colapsables. Todas estas manipulaciones requieren especial cuidado en caso de una columna vertebral dañada. El tejido epidural expuesto suele estar impregnado de sangre y no presenta su color amarillento característico. El tejido se separa con una escápula medular estrecha y se pela. Se expone la duramadre. Al cortarla, se debe evitar dañar la aracnoides subyacente. El saco dural se abre cuando es necesario examinar la médula espinal.

Tras la apertura del canal espinal, se realiza una exploración exhaustiva de la zona dañada. Se extraen los pequeños fragmentos óseos libres y las zonas de ligamentos rotos. Se presta especial atención a la revisión de la pared anterior del canal espinal y a la eliminación de las causas que provocan la compresión de las secciones anteriores de la médula espinal. Si esto no es posible mediante el abordaje posterior, se debe utilizar la descompresión anterior tras una inmovilización interna fiable de la sección dañada de la columna.

Las superficies laterales de las apófisis espinosas y los arcos vertebrales donde se fijarán los injertos se esqueletizan con antelación, de forma cuidadosa y exhaustiva. Como se mencionó anteriormente, se deben exponer dos arcos, uno por encima y otro por debajo del sitio de la lesión o defecto, tras la laminectomía. Se retira cuidadosamente el hueso compacto de los arcos expuestos a lo largo de su superficie posterior, exponiendo así el hueso esponjoso subyacente. Se colocan injertos de hueso cortical suficientemente resistentes, tomados de la cresta tibial, a los lados de los arcos y se fijan con una sutura de alambre a los arcos, de los cuales, como se mencionó anteriormente, se han separado previamente los ligamentos amarillos. Para ello, se inserta un elevador delgado entre la superficie anterior de cada arco y la superficie posterior del saco dural, empujando este hacia adelante lo suficiente como para permitir el paso del alambre. Una sutura fina de alambre, que cubre la superficie anterior de cada arco y la superficie posterior del injerto a la altura adecuada, a derecha e izquierda de la línea de las apófisis espinosas, sujeta y fija las vértebras cervicales de forma firme y fiable, devolviendo a la columna vertebral la estabilidad perdida. La herida se sutura capa por capa. Dependiendo del estado de la víctima y de la presencia o ausencia de lesiones concomitantes, se continúa la tracción esquelética durante los días siguientes mediante los huesos de la bóveda craneal, y posteriormente se aplica o se aplica inmediatamente un yeso craneotorácico bien modelado. Si no existen contraindicaciones derivadas del estado general de la víctima, a medida que remitan los síntomas neurológicos, se le puede poner de pie.

En el postoperatorio, se realiza tratamiento farmacológico sintomático y se administran antibióticos. Según las indicaciones, si es necesario, se prescribe terapia de deshidratación.

La duración de la inmovilización externa depende de las características de la lesión de extensión previa, la extensión y prevalencia de la laminectomía y el grado de confiabilidad y fuerza de la fijación interna.

La duración de la discapacidad y el pronóstico de la lesión dependen en gran medida de la naturaleza de la lesión medular y del grado de síntomas neurológicos residuales. Con mayor frecuencia, cuando estas lesiones se complican con afectación medular, el pronóstico es menos favorable.