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Reemplazo de válvula

Médico experto del artículo.

Cardiólogo, cirujano del corazón
, Editor medico
Último revisado: 21.02.2019

Los principios básicos de la técnica y las tácticas de implantación de bioprótesis de armazón son similares a los que se usan cuando se usan válvulas mecánicas. A diferencia de bastidor mecánico y biológico protésico, bioklapany sin marco (xenoinjertos, aloinjertos, etc.) no son, estructuras rígidas resistente a la deformación y por lo tanto tal válvula cardíaca de sustitución puede estar acompañada por cambios en tanto las características geométricas y funcionales. ¿Cómo y cómo cambia la función de las bioválvulas sin marco como resultado de la implantación? ¿Qué factores se deben considerar antes y durante la implantación de reemplazos de válvulas cardíacas sin marco con el fin de preservar sus características funcionales originales tanto como sea posible? ¿Qué reemplazo de válvula cardíaca proporciona el mejor resultado funcional? Las respuestas a estas y otras preguntas fueron probadas en una serie de estudios experimentales y clínicos.

La comparación de las características hidrodinámicas de la prótesis Medtronic Freestyle, implantado en el elástico de silicona "aorta", encontró que un gradiente de presión y el volumen regurgitante sobre la prótesis en gran medida dependen del tamaño de la prótesis y, en menor medida, a partir de la técnica de modo de realización de la implantación. El área máxima de apertura de las aletas, medida cuando se generan imágenes de la prótesis en el soporte, eran grandes en el método de simulación prótesis "raíz completa".

En trabajos posteriores de otros autores, se ha mejorado el modelo experimental para evaluar el efecto del tamaño y la técnica de implantación de bioprótesis sin marco en sus características funcionales in vitro. Para ello, los implantes bioprostéticos sin marco se implantaron en las raíces de la aorta porcina nativa, y luego también en las raíces porcinas aórticas estabilizadas con glutaraldehído. Esto, según los autores, simuló la implantación en las raíces "jóvenes" y "mayores" de la aorta humana.

En estos trabajos, el reemplazo de la válvula cardíaca fue acompañado por una disminución significativa en la extensibilidad de raíces aórticas nativas "jóvenes" que aceptaron la raíz, en las cuales se implantaron las prótesis sin marco SPV de Toronto. Los parámetros hidrodinámicos fueron mejores, y las deformaciones flexurales de las aletas abiertas fueron menores cuando se implantaron con una prótesis SPV de Toronto con un diámetro exterior de 1 mm más pequeño que el diámetro interno de la raíz aceptora. Según los autores, una disparidad medianamente discreta en la implantación de xenoinjertos puede aumentar su resistencia al desgaste, que depende de la deformación de la válvula y de las tensiones de flexión. La eficiencia hidrodinámica de las raíces aórticas compuestas "jóvenes" fue significativamente y significativamente más alta que la de los "ancianos". El reemplazo subcoronario de la válvula cardíaca de raíces aórticas estabilizadas y nativas condujo a un deterioro en sus características funcionales iniciales.

El estudio fue un análisis comparativo de los resultados funcionales de los implantes xenoinjertos experimentales en la raíz aórtica alogénico en cadáveres nebalzamirovannyh de los jóvenes y los ancianos, seguido de evaluación de las características anatómicas y funcionales de la raíz aórtica compuesto remoto en ensayos de banco.

El análisis comparativo de los resultados de dos grupos funcionales raíces compuestos aorta mostró que las mejores características biomecánicas e hidrodinámicas se obtuvieron usando técnicas tales como subkoronarnaya válvula cardiaca de reemplazo con la escisión de los tres xenoinjertos sinusoidales. Mientras se mantiene los xenoinjertos seno no coronario a menudo formadas paraproteznaya "hematomas" distorsionar sustancialmente la geometría de la raíz aórtica compuesto y afectar negativamente a sus solapas de rendimiento y streaming biomecánica. En la práctica clínica, una formación de hematomas paraproteznyh almacenado en xenoinjertos de seno no coronario tales a menudo conduce en el período postoperatorio a un gradiente de presión sistólica alta y gradualmente retrocede hasta el punto de hematoma reabsorción. Con un tamaño de hematoma significativo y su organización posterior, pueden persistir gradientes de presión residual elevados o puede producirse infección con la formación de un absceso de paraprótesis.

El estudio también ha demostrado que los principales factores que influyen en el resultado funcional de un procedimiento tal, como un reemplazo de xenoinjertos de válvulas del corazón modelo desarrollado son extensibilidad root-aceptor adecuado tamaño elección de xenoinjerto y su posición relativa al anillo fibroso de la raíz-aceptor. En particular, la raíz aórtica protésica no afecta las características funcionales iniciales del modelo de xenoinjerto desarrollado. Válvula de corazón de sustitución Supraannulyarnaya subkoronarnaya, a diferencia de la raíz aórtica protésica, conduce a moderada deformaciones circunferenciales folletos prekomissuralnyh de xenoinjerto, y le ofrece las mejores características de transmisión en comparación con la implantación en posición intraannulyarnuyu.

Técnica de selección de funcionamiento en el caso de una posición aor-tal bioprótesis sin marco se determina principalmente por su diseño. Varios bioprótesis (AB-Composite-Kemerovo, mono-AB-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh estándar y Shelhigh SuperStentless, etc.) se implantan sólo en la posición subkoronarnuyu. Prótesis están hechos en una sola pieza de la raíz aórtica heterólogo (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards), puede ser implantado en posición subkoronarnuyu con la escisión de dos o tres senos, así como en forma de "raíz inserción» (root-inclusión) con escisión parcial de los xenoinjertos de seno coronario. Por último, estas prótesis pueden ser implantados en la técnica de "lleno de raíz» (de la raíz completa) La mayoría de los cirujanos prefieren utilizar la técnica de implantación subkoronarnoy usando xenoinjertos enteros

Cuando la técnica de implantación de la prótesis aórtica subkoronarnoy menudo operan transversal (2/3 del perímetro de la aorta ascendente algo por encima de la unión sinotubular) o una hacia delante, al menos un semi o aortotomiyu transversal completa. Después de la escisión cuidadosa de las válvulas de la válvula aórtica y la eliminación máxima de las calcificaciones, los cambios anatómicos y la geometría de la raíz aórtica, las peculiaridades de la ubicación de las arterias coronarias, se evalúan visualmente.

Selección del tamaño de bioprótesis sin marco permanece debatido. Típicamente bioprótesis se selecciona con un diámetro de 1-3 mm mayor que el calibre máximo llevado a cabo con bastante libertad a través del anillo de la aorta del paciente. A veces seleccionado prótesis con un diámetro igual al diámetro del anillo aórtico o unión sinotubular, en algunos casos llevadas a la reconstrucción de la raíz. A baja ubicación en la boca de la arteria coronaria derecha se aplica reemplazo subkoronarnaya bioprótesis válvula de corazón de dirección mediante la colocación en un seno seno no coronario derecho del paciente, o realizar la raíz aórtica protésica. En el primer paso en el número superpuesta implantación sin marco bioprótesis supraannulyarnuyu posición subkoronarnuyu anillo proximal de las articulaciones nodales (tikron 3-0, 2-0 o 3-0 etibond, 4-0 prolene a discreción del cirujano) en el plano ventrikuloaortalnogo paso compuesto, de hecho, a través de la base del anillo fibroso. En la segunda etapa las bioprótesis lavados conservante fabrican en forma de raíz aórtica conjunto, preparado para la implantación por la escisión de dos o tres xenoinjertos sinusoidales. Algunos autores no recomiendan realizar en esta etapa disección de los senos con el fin de no molestar a las columnas de orientación komissurapnyh espaciales en las siguientes etapas de la implantación. Bioprótesis sin marco fabricado con extirpación del seno, no están sujetos a este procedimiento. En la tercera etapa de la rosca proximal de algunas costuras clave realizadas a través de los xenoinjertos de base, teniendo cuidado de no dañar la hoja de la aguja. En el cuarto paso xenoinjertos colocado en la raíz aórtica del paciente, y el hilo se corta y anudada. Para comisuras orientación apropiada aplicando provisionalmente en forma de U suturas de soporte de 3-5 mm por encima de los xenoinjertos de comisuras, guiándolos a través de la pared exterior de la aorta del paciente. La quinta etapa de la operación se puede realizar de diferentes maneras, dependiendo del modelo bioprótesis. Si un modelo bioprótesis sin sinusal o que fueron tallados en la segunda etapa de la implantación, a continuación, realiza su "encaje" debajo de la boca de las arterias coronarias del paciente. Se recomienda mantener la orientación original de las comisuras definición espacial y folletos.

Sólo después de que el exceso de costura orientación comisura xenoinjertos de tejido aórtico extirpados. Twining distapny línea de sellado continua ronda (4-0 o 3-0 prolene) se superpone a la sexta etapa de la implantación. El hilo se lleva a través del borde extirpado pared del seno de xenoinjerto y el seno aceptor raíz debajo de la boca de las arterias coronarias. Distapny costura comienzan a aplicar en el punto de los xenoinjertos sinusoidales proximales resecados más profundo y terminar en la parte superior comisuras adyacentes (a veces recomendar a partir de sutura distal en la dirección opuesta - de la parte superior de mezhkoronarnoy comisura). Los extremos de las hebras adyacentes es de salida a la superficie exterior de la aorta y asociados entre sí. En algunos casos, antes de que la sutura distal atar hilos se administran en el espacio paraproteznoe cola de fibrina entre el seno no coronario para evitar la formación de hematomas paraproteznoy Podría formarse debido a la falta de coincidencia tamaño y no coronaria paciente bioprótesis sinusal así como infectado con formación paraproteznogo absceso. La última fase de la operación es para cerrar la incisión aortotomnogo sutura continua (4-0 prolene). En algunos pacientes llevado a la aorta plástico o ksenoperikardom autoperikardom nativa. Bioprótesis criolita-O'Brien fija de una sola fila (4-0 prolene) supraannulyarnuyu sutura continua en su posición.

En la dilatación de la unión sinotubular y la ectasia anuloaórtica, la técnica de implantación de inclusión de la raíz se utiliza en varios casos. Esta técnica consiste en la escisión incompleta de los senos coronarios y la preservación de la unión sinotubular del xenoinjerto con el fin de proporcionar su configuración espacial inicial. La fila proximal de suturas nodales se superpone de acuerdo con el esquema estándar. Las arterias coronarias del paciente se implantan en los orificios del seno coronario adaptados del xenoinjerto. El borde superior del xenoinjerto y el borde de la incisión del volumen de la aorta se suturan con una costura continua de polipropileno con cierre simultáneo de la aorta.

La sustitución de la válvula cardíaca de acuerdo con la técnica de "raíz completa" se realiza con mucha menos frecuencia (al 4-15%) que la sustitución de la válvula cardíaca en posición subcoronaria. Primero, la aortotomía transversal completa se realiza ligeramente por encima de la unión sinotubular. Luego, corte las bocas de ambas arterias coronarias del paciente junto con la porción predominante de los senos paranasales, y luego retire las válvulas afectadas de la válvula aórtica. La anastomosis proximal se impone usando 28-35 uniones nodales (3-0), que están atadas a una tira de teflón o autopericardio nativo de 1 mm de ancho para sellar las articulaciones. Las arterias coronarias de la bioprótesis se extirpan. Reimplantar la boca de la arteria coronaria izquierda con una sutura continua continua (corte 5-0) en el seno correspondiente de la bioprótesis. Realice una anastomosis distal entre el xenograma y la aorta ascendente del paciente con una sutura continua (prolene 4-0) del tipo "extremo a extremo". En la última etapa, se reimplanta la boca de la arteria coronaria derecha.

Cabe señalar que los errores técnicos o inexactitudes en la implantación de bioprótesis sin marco puede resultar en la pérdida de la movilidad distortsiey de una o más aletas y por lo tanto - para el desarrollo temprano de la degeneración estructural y la calcificación. Cuando la implantación es necesaria para regar constantemente la bioprótesis con solución salina para evitar el secado y el daño al tejido de las válvulas.

Válvula de corazón de reemplazo bioprótesis sin marco en la posición aórtica se realiza en pacientes con hemodinámicamente defectos significativos en su mayoría más de 40 años de edad o pacientes más jóvenes intolerantes de los anticoagulantes. Xenoinjertos de válvulas cardíacas de reemplazo lleva a cabo principalmente en pacientes de 60-70 años de edad. Este tipo de bioprótesis de válvula es la selección para los pacientes de edad avanzada y de la raíz aórtica con una estrecha (menos de 21 mm) o fracción de eyección ventricular izquierda baja, ya que ningún marco en la raíz aórtica de un paciente estrecho proporciona una alta efecto hemodinámico. Senos de calcificación pesados, raíz de aneurisma y / o la aorta ascendente anomalía ubicación de las bocas de las arterias coronarias (la proximidad de la boca de las arterias coronarias al anillo fibroso de la válvula, o en oposición el uno al otro mientras que la válvula bicúspide), la presencia ser calcificaciones permanentemente anulus, dilatación significativa unión sinotubular considerado como contraindicaciones de la implantación de la bioprótesis sin marco en la posición subkoronarnuyu. La forma de salir de esta situación es el corazón de reemplazo de xenoinjertos de válvulas aórtica protésica técnica de la raíz.

Normalmente, en personas jóvenes sanas, el diámetro de la unión sinotubular es siempre más pequeño que el diámetro del anillo fibroso. Sin embargo, en pacientes con defectos de la válvula aórtica, especialmente en la estenosis aórtica, el diámetro de la unión sinotubular a menudo excede el diámetro del anillo fibroso. En este caso, seleccionado diámetro de tamaño de bioprótesis del compuesto sinotubulyarnoogo e implantado técnica de "inserción raíz" o raíz de prótesis o de la válvula cardíaca de sustitución subkoronarnaya realizado con la reconstrucción de la unión sinotubular.

Con un aneurisma de la raíz de la aorta, se realiza una prótesis valvular aislada, ya sea en combinación con prótesis de la aorta ascendente, o se implanta un conducto que contiene una válvula.

Aunque se señalan contraindicaciones absolutas para el uso de bioprótesis sin marco, algunos autores recomiendan abstenerse de su uso en casos de endocarditis infecciosa activa. Otros autores utilizaron ampliamente las bioprótesis Medtronic Freestyle, Toronto SPV con endocarditis infecciosa activa.

Algunos cirujanos recomiendan xenoinjertos implantados en posición subkoronarnoe sólo en formas no complicados de un proceso infeccioso es limitada fuera de las valvas de la válvula aórtica como sea posible bioprótesis infección de la piel sintética.

Más resistentes a la infección, según algunos autores, tienen bioprótesis sin marco recortadas con un pericardio estabilizado. Por ejemplo, se utilizaron xenoinjertos shelhigh, principalmente, en casos de emergencia en ausencia del tamaño de homoinjerto requerido. La frecuencia de reinfección de las bioprótesis y homoinjertos Shelhigh sin marco (4%) en pacientes de ambos grupos fue idéntica.

Por lo general, en el período postoperatorio a los pacientes con bioprótesis sin marco se les receta warfarina (MHO = 2-2.5) durante 1.5-3 meses. Sin embargo, con la acumulación de experiencia, muchos cirujanos recetan warfarina a pacientes con fibrilación auricular y un alto riesgo de complicaciones tromboembólicas. Los autores individuales prescriben solo aspirina a los pacientes que además se sometieron a una cirugía de derivación aortocoronaria.

Reemplazo de la válvula aórtica pulmonar autoinjerto por el método de DN Ross (1967) se realiza en pacientes con endocarditis infecciosa de la válvula aórtica, cuando los defectos de nacimiento - principalmente en los recién nacidos y lactantes. Hay varias modificaciones operación de Ross - reemplazo de la raíz aórtica, los aparatos cilíndricos, operación de Ross-Konn etc .. Operación describe también Ross II, en la que los autoinjertos pulmonares implantan en una posición mitral. En el caso de la técnica de reemplazo de raíz aórtica, la aorta ascendente se corta mediante acceso transversal y una revisión de la válvula aórtica. La incisión del tronco de la arteria pulmonar y producir una cruz debajo de la descarga de la escisión de la arteria pulmonar derecha de la raíz de la arteria pulmonar producen cuidado de no dañar la primera rama septal de la arteria coronaria izquierda. Ambas arterias coronarias se cortan junto con los sitios del tejido circundante de los senos de Valsalva. La raíz de la aorta se extirpa a nivel del anillo aórtico a lo largo del borde inferior de las paredes de los senos aórticos. El tronco de la arteria pulmonar junto con la válvula se sutura con la base de la raíz aórtica y las arterias coronarias se reimplantan en la autotraft. La arteria pulmonar aloinjerto se cose a la abertura de la salida del ventrículo derecho y al tronco pulmonar distal.

Sin marco biológica (alogénico y xenogénico) Sustituye las válvulas del corazón auriculoventriculares se han desarrollado y sin embargo limitado introducido en la práctica clínica para sustancialmente anatómica y funcional sustitución de las válvulas naturales en caso de imposibilidad de la operación de la válvula de retención. La sustitución de la válvula cardíaca de estos sustitutos de la válvula auriculoventricular asegura su alto rendimiento y una buena función de bloqueo a la vez que preserva la continuidad annulopapilar de los ventrículos, lo que garantiza un alto resultado funcional.

La prótesis de la válvula mitral con un homoinjerto fue una de las primeras operaciones en el curso del desarrollo de la cirugía cardíaca valvular. Los estudios experimentales a principios de los 60 del siglo XX sobre modelos animales tuvieron resultados inspiradores que demostraron la integración rápida de homoinjertos, cuyas válvulas y cuerdas permanecieron intactas un año después de la implantación. Sin embargo, los primeros intentos de realizar un homoinjerto mitral valvular mitral en la situación clínica se asociaron con el desarrollo de una disfunción valvular temprana debido a un malentendido de la función del aparato valvular y a la dificultad de fijación de los músculos papilares. El progreso logrado en los últimos 20 años en la evaluación de la válvula mitral a través de la ecocardiografía ha aumentado significativamente la base de conocimiento de la fisiopatología valvular. La experiencia adquirida en la cirugía reconstructiva de la válvula mitral permitió a los cirujanos dominar las técnicas operativas de la válvula.

La implantación esencia válvulas auriculoventriculares sustitutos sin marco se reduce a la sutura encabeza musculares papillyanyh alo-o xenoinjertos a los músculos papilares del paciente, y luego fijar el anillo a la operación de injerto destinatario ánulo fibroso consta de varios pasos. Después de la escisión de la anatomía del paciente válvula enferma evaluar sus músculos papilares producen abertura atrioventricular calibre de medición, y la distancia entre los triángulos fibrosos. Luego recoger el tamaño del injerto, guiado por las mediciones, y el soporte de implante se coloca en una cavidad ventricular, con respecto a los ejemplos de los mismos músculos papilares y ánulo paciente para la coincidencia entre los tamaños de triángulos fibrosos. Calcule el nivel de sutura de los músculos papilares. La parte superior del implante se fija a los músculos papilares puntos de sutura en las almohadillas extraídas a través de la base de los músculos papilares en forma de U.

Después de atar las costuras en forma de U, la segunda hilera (superior) de costuras se realiza por costuras continuas o simples. Inicialmente, las costuras, provisionales en el campo de triángulos fibrosos, se pasan a través de las secciones marcadas del anillo fibroso del injerto. Después de la restauración de la actividad cardíaca, es obligatoria una evaluación ecocardiográfica transesofágica intraoperatoria de la función de cierre del injerto.

De válvula de corazón de reemplazo kriokoservirovannyh homoinjertos mitrales para Asar et al. (1996). El aparato mitral complejo se escinde de los pacientes sometidos a trasplante de corazón, en los lugares de fijación de los músculos papilares en las paredes del miocardio ventricular y sus alrededores anillo de la válvula mitral Esta manipulación se realiza en la sala de operaciones. La crioconservación se lleva a cabo durante 18 horas, durante las cuales los homoinjertos en los tejidos del pote. Solución conservante dimetilsulfóxido 5% se utiliza sin antibióticos añadidos. Preservación se lleva a cabo mediante la reducción gradual de la temperatura a -150 ° C. Características morfológicas de los músculos papilares y distribución cuerdas registran para cada homoinjerto y se registran en la tarjeta de identificación. Las características grabadas de la altura de la válvula y anterior área de valva mitral obturador medido para anuloplastia y la distancia entre la punta del músculo papilar y el anillo fibroso de la válvula mitral. Músculos papilares se clasifican según sus características morfológicas y clasificar en 4 tipos. La protección miocárdica se lleva a cabo por cardioplegia fría a través del acceso a la raíz aórtica a la aurícula izquierda hizo que los cortes paralelos clásicos a través del surco interauricular. Entonces, la válvula mitral se inspecciona para la evaluación del proceso patológico, y la decisión final en cuanto al tipo de cirugía la presencia de un daño aislado, que afecta a menos de un medio de la válvula (calcificación de la válvula o absceso), sólo una parte de homoinjerto implantado, a condición de que el resto de la válvula era normal. Por otro lado, la presencia de lesiones extensas con la participación en el proceso de la enfermedad se realiza homoinjerto única válvula completa de la válvula mitral. Al implantar el homoinjerto mitral primera extirpado tejido válvula enferma junto con los acordes apropiados, la integridad de los músculos papilares se conserva cuidadosamente. Contuvieron la movilización por la separación de las capas de músculo, unido a la pared del ventrículo izquierdo. Reemplazo de válvula cardíaca homoinjerto comienza con la fijación de los músculos papilares. La exposición de los músculos papilares del destinatario es claramente visible a través de su tracción para la costura grabadas. Cada homoinjerto músculo papilar se fija a la ranura entre el músculo papilar nativa y la pared del ventrículo derecho. Head homoinjerto músculo papilar, soportes de comisuras, se utiliza como punto de referencia y se coloca en una parte apropiada del músculo papilar nativo. Este sitio se puede determinar fácilmente, ya que el acorde comisural invariablemente se originan desde la punta del músculo papilar. Típicamente, el homoinjerto músculo papilar cosida de lado a lado a músculo papilar del destinatario para alojarse en un nivel inferior. Para la reticulación de los músculos papilares se utilizan suturas colchón doble fila, protegido por numerosas costuras rotas. Anillo Annuloplasticheskoe Carpentier sutura al anillo fibroso del destinatario. Anillo Tamaño annuloplasticheskogo selecciona basándose en el tamaño del obturador medido anterior prospecto homoinjerto. Colgajos de tejido Homoinjerto luego suturadas a anillo Carpentier por 5-0 suturas de polipropileno se rompen. Varias partes de la válvula se presentan en el siguiente orden, comisura zadneme-dialil, la aleta delantera, comisura anterolateral, la aleta trasera. Se presta especial atención a la disposición de la comisura. En las zonas de las comisuras valva anterior y puntos de sutura superpuestos sin tensión. En los casos de exceso o insuficiencia de colgajos de tejido homoinjerto en relación con annuloplasticheskomu línea de sutura anillo está corregida para lograr un equilibrio en el momento de la costura de la valva mitral posterior. Después de homoinjerto de implantación resultado estimado mediante la infusión de solución salina bajo presión en el ventrículo (prueba hidráulica) Con Asar et al (1996) llevaron a cabo una serie de implantes kriokoservirovannyh homoinjertos 43 pacientes más de patología adquirido la válvula mitral en el método descrito con resultados satisfactorios a largo plazo mitral (después de 14 meses) .

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Reemplazo de la válvula cardíaca: resultados inmediatos y a largo plazo

Hospital más cercano o dentro de 30 días después de la cirugía mitral aislada letalidad o de la válvula aórtica, incluyendo cirugía de revascularización coronaria con co (CABG), hace 15-20 años, fue de 10-20%. En los últimos años, la mortalidad perioperatoria Nye disminuyó significativamente al 3-8% y se debe a la presencia de pacientes con cardiopatía severa crónica e insuficiencia pulmonar, enfermedad pulmonar crónica severa, insuficiencia orgánica múltiple, la diabetes y el desarrollo de diversas complicaciones postoperatorias: sangrado, infección purulenta aguda, infarto de miocardio de miocardio, accidentes cerebrovasculares, y así sucesivamente. D. La reducción de la mortalidad durante la pasada década debido a la mejora de la implantación de la válvula quirúrgica técnicas, hace técnica nstvovaniem de bypass cardiopulmonar, la protección del miocardio mediante la implementación de anterógrado de la sangre y anestésico cardioplegia retrógrada y apoyo reanimación, así como el uso de modelos más avanzados de válvulas cardíacas artificiales, las bioprótesis. La mortalidad hospitalaria sigue siendo mayor en las operaciones de urgencia y de urgencia realizadas según indicaciones vitales, con reintervenciones (operaciones repetidas) e intervenciones quirúrgicas combinadas. Se observó que la mayoría de las complicaciones y muertes ocurren en los primeros 3 a 5 años después de la operación, luego ocurre la estabilización de la supervivencia.

El criterio de la eficiencia funcional de la válvula implantada para mantener la estabilidad homeostática es la tasa de supervivencia actuarial de los pacientes: la ausencia de letalidad por complicaciones dependientes de la válvula. En el 90% de los pacientes que se sometieron a reparación protésica de la válvula mitral o aórtica, los signos de insuficiencia cardíaca crónica se eliminan o reducen en gran medida, haciéndolos pasar a la clase funcional I-II (según la clasificación de la NYHA). Solo un pequeño grupo de pacientes permanece en III o IV FC, que generalmente se asocia con baja contractilidad del miocardio antes de la cirugía, hipertensión pulmonar inicial alta y patología concomitante. Los indicadores de supervivencia y calidad de vida son mejores en pacientes con válvulas cardíacas artificiales en la posición aórtica que en la posición mitral. Sin embargo, la supervivencia puede verse afectada significativamente con un aumento en el gradiente de presión en la válvula artificial, el aumento de la insuficiencia cardíaca crónica y la duración del seguimiento postoperatorio.

El efecto esencial sobre el estado de la homeostasis en el cuerpo, la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes operados tienen parámetros hemodinámicos de la válvula cardíaca artificial. Como se puede ver en la tabla. 6,2, todas las válvulas cardíacas artificiales tienen resistencia al flujo sanguíneo, especialmente en una carga: válvulas de bola tienen una caída de presión más grande que el swing-disco y bivalvo diferir resistencia más mínimo en la práctica clínica detalladas características hemodinámicas estudio de las válvulas artificiales de corazón es difícil, por tanto, la eficacia de las válvulas se juzga en el pico y la caída de presión promedio en la válvula, detectados tanto en reposo como bajo la carga de transtorácico y transesofágico opplerehokardiografiey (ecocardiografía Doppler) cuyos valores tienen una buena correlación con los obtenidos durante el cateterismo de las cavidades del corazón.

Presión de sobrecarga y / o volumen causado por trastornos de la válvula aórtica, conduce a un aumento de la presión en el ventrículo izquierdo y su hipertrofia compensatoria regurgitación aórtica severa causa ventricular izquierda sobrecarga de volumen del aumento de su volumen y el desarrollo de fin de diástole hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo. En la estenosis aórtica hipertrofia miocárdica ventricular izquierda concéntrica grave ocurre sin aumento del volumen diastólico final hasta la última etapa del proceso, aumentando así la relación de espesor de pared y el radio de la cavidad ventricular. Ambos procesos patológicos conducen a un aumento de la del ventrículo izquierdo efectos masa positiva después de la sustitución de la válvula aórtica es reducir la sobrecarga de volumen y la presión del ventrículo izquierdo, lo que contribuye a la remodelación y la regresión de su masa en los periodos inmediato y a largo plazo de observación.

A pesar de que el valor clínico y pronóstico de la reducción de la masa del miocardio ventricular izquierdo todavía no se conoce por completo, este concepto es ampliamente utilizado como

Una medida de la efectividad del reemplazo valvular aórtico. Se puede suponer que el grado de disminución de la masa del miocardio del ventrículo izquierdo debe asociarse con el resultado clínico de la operación, que, especialmente en pacientes jóvenes, es de fundamental importancia para su adaptación física y posterior empleo en ocupaciones relacionadas con el estrés físico.

Los estudios realizados en pacientes después de reemplazo valvular aórtico mostraron que el riesgo de desarrollar complicaciones cardíacas fue significativamente menor en aquellos pacientes que habían logrado una disminución en la masa del miocardio ventricular izquierdo. En este caso, el reemplazo de la válvula cardíaca con el tamaño óptimo de la prótesis para la estenosis aórtica aislada de la masa del ventrículo izquierdo se redujo significativamente y en un número de pacientes alcanzó valores normales en los primeros 18 meses. La regresión de la masa del ventrículo dura hasta 5 años después de la operación. La situación en la que la prótesis inadecuadas características hemodinámicas no conducen a una reducción significativa de la masa del ventrículo izquierdo que se determina resultado un funcionamiento insatisfactorio, una serie de autores considerado como incumplimiento del paciente protésico.

Supervivencia de los pacientes reduce en el postoperatorio finales de los años, además de los factores de riesgo también están asociados con el lado negativo de la pelota corazón tallo-sartenes gran tamaño y peso artificial, el aumento de gradiente de presión, la inercia del elemento de bloqueo, lo que lleva a una disminución en el volumen sistólico y aumento de los eventos trombóticos. Sin embargo, de acuerdo con algunos autores, el uso de válvulas cardíacas artificiales esféricas se justifica en la posición mitral para grandes volúmenes de ventrículo izquierdo, expresado calcificación, o aórtica - cuando el diámetro de la raíz de la aorta> 30 mm, debido a su durabilidad fiabilidad mecánica cualidades hemodinámicos satisfactorios durante más de 30 años de trabajo en el cuerpo. Por lo tanto, las válvulas esféricas artificiales del corazón son demasiado pronto para descartar la cirugía cardíaca.

Con el corazón artificial rotativo-disco Válvulas Licks-2 y Emiks (mezcla), Bjork-Shiley, SORM, omnisciencia, OmniCarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall en la posición aórtica a la tasa de supervivencia actuarial 5-25-ésimo año de pacientes con ligeramente más alto que las válvulas de bola, y los rangos de 89% a 44%, y en la mitral - del 87% al 42% turn-disco, válvulas cardíacas artificiales, especialmente Medtromc-Hall, que tienen el ángulo máximo de apertura y que compiten por válvulas cardíacas mecánicas bivalvos eficiencia hemodinámica , son conocidos por sus ventajas sobre las arcillas de pelotas Anami es buena hemocompatibilidad, reducir las válvulas del corazón trombosis artificial y complicaciones tromboembólicas, menores pérdidas de energía y la resistencia al flujo, velocidad, tamaño pequeño y peso, mejor estructura de flujo.

Al reemplazar las válvulas del corazón de las válvulas de disco rotatorio, en comparación con las válvulas de bola, los parámetros morfofuncionales del corazón se mejoran significativamente. Su ventaja es hemodinámico beneficioso y para el período postoperatorio inmediato y tardío, especialmente en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca congestiva, y "síndrome de bajo gasto cardíaco" son dos veces más probable que con válvulas de bola.

Se observó una notable ventaja hemodinámica en pacientes con implantación de válvulas cardíacas artificiales de bivalvos Medinzh-2; Carbonix-1; St. Jude Medical; Carbomedics; Sonn Bicarbon; ATS tanto mitral y en el disco giratorio relativo posición aórtica y, por otra parte, la bola por el gradiente de presión a través de la válvula, el área de la válvula eficacia de la eficiencia de la válvula, a reducir las cámaras de volumen del corazón, la masa miocárdica y la tasa de supervivencia actuarial y estabilidad de la calidad resultados de 93% a 52% a 5-15 años en la posición mitral y de 96% a 61% en la aorta.

En un STS documento conjunto / AATS Society of Thoracic Surgeons EE.UU. Proporciona definiciones de complicaciones no fatal válvula-dependientes y no infecciosas específicas de origen infeccioso, lo que lleva a una disminución en las tasas de supervivencia actuariales, calidad de vida y aumento de la discapacidad. Complicaciones de válvula dependiente no transmisibles incluyen disfunción de la válvula estructural - cualquier cambio en la función de válvula implantado debido al desgaste, rotura, jamming las válvulas o la rotura de la línea de sutura, lo que conduce a la estenosis o regurgitación. La disfunción valvular no estructural incluye cualquier disfunción valvular que no esté relacionada con su falla: una falta de correspondencia entre el tamaño de la válvula y las estructuras circundantes, una fístula paraplanar que conduce a estenosis o regurgitación.

Actuarial y los indicadores Linear fallo estructural de las válvulas mecánicas representan años-paciente 90-95% y 0-0,3%, respectivamente. El seguimiento a largo plazo de pacientes con esférica mecánica MCC válvulas AKCH, Starr-Edwards, y lame-2-disco rotativo, Mix, Emiks, Medtronic-Hall y bivalvo MedEng-2 Karboniks-1, St Jude Medical, Carbomedics et al. Demostró que estas válvulas son extremadamente resistentes a las averías estructurales. Un número no está actualmente en uso prótesis mecánicas tales como Bjork-Shiley Convexo-cóncavo, tenía limitador de carrera frágil y fueron excluidos de la práctica clínica. A diferencia de las válvulas mecánicas, degeneración estructural de las bioprótesis, por el contrario, es la más frecuente de válvula dependiente de complicación no fatal. Por lo tanto, una larga observación de utilizado actualmente bioprótesis wireframe segunda generación, incluyendo porcina Medtronic Hankock II y pericárdico carpintero-Edwards, mostró que en la posición aórtica en más de 90% de la bioprótesis degeneración estructural no se desarrolla dentro de los 12 años, mientras en la posición mitral se produce mucho antes, debido a la tensión sistólica más severa sobre la hoja prótesis.

La formación de fístula paraplanar en un momento temprano o tardío después de la cirugía se puede facilitar mediante el desarrollo de endocarditis protésica o calcificación masiva del anillo fibroso, así como errores técnicos durante la implantación de la válvula.

Hemodinámicamente significativa fístula paraklapannye suele causar refractario anemia hemolítica, a diferencia de grado clínicamente insignificante hemólisis intravascular crónica que se observa después de la implantación prácticamente todos mecánico, en válvulas de bola-y de disco de forma pivotante, en particular.

Error técnico como demasiado grande espaciamiento entre las costuras contribuyen a las porciones Potez formación sin contacto con el anillo de la válvula fibrosa que finalmente conduce a la formación de fístulas sellado Si paraklapannaya hemólisis fístula hemodinámicamente significativa y hace que se acompaña de anemia y que requiere transfusiones de sangre, a continuación, la sutura de fístulas o válvula reprotezirovanie .

Como resultado de la mejora de los métodos quirúrgicos, la aparición de fístulas paraclavánicas ha disminuido recientemente y, según los índices lineales, oscila entre el 0% y el 1,5% de años-paciente tanto para válvulas mecánicas como para bioprótesis. Algunos autores observaron el crecimiento de las fístulas para-valentine después de la implantación de bivalvos mecánicos, en comparación con las bioprótesis, considerando que esto se debe al uso de una sutura de eversión y un manguito de sutura más angosto.

A pesar de la mejora de las técnicas quirúrgicas, la atención postoperatoria y la profilaxis antibiótica, la endocarditis protésica sigue siendo uno de los problemas no resueltos de la cirugía cardíaca y cumple con hasta el 3% de las complicaciones después de las válvulas cardíacas protésicas. A pesar del hecho de que los materiales a partir de los cuales se fabrican válvulas cardíacas artificiales mecánicas tienen propiedades resistentes a los trombos, la fuente de infección puede ser las suturas que fijan la prótesis a

Los tejidos del corazón, donde el endocardio trombótico no bacteriano

Daño que puede ser infectado durante la bacteriemia transitoria. Cuando la prótesis se daña en la posición aórtica, su insuficiencia a menudo ocurre (67%) y si la prótesis de la válvula mitral se ve afectada, se produce su obstrucción (71%). Los abscesos del anillo fibroso se encuentran en el 55% de los casos de endocarditis protésica. La endocarditis infecciosa de la bioprótesis de la válvula causa no solo la destrucción de las válvulas, sino también abscesos del anillo de costura, que se desarrollan con mayor frecuencia durante el primer año después de la operación que en una fecha posterior: 27%).

Dependiendo del período de desarrollo, la endocarditis protésica se divide en temprano (dentro de los 60 días posteriores a la operación) y tarde (más de 60 días). Endocarditis protésica precoz se produce en 35-37% de los casos y por lo general es causada por una infección bacteriana de la válvula, ya sea durante la implantación intraoperatoriamente o ruta hematógena de heridas postoperatorias o catéter venoso para las infusiones intravenosas. Predominan en este período epidermidis y Staphylococcus aureus (28,1-33% y 17-18,8%, respectivamente), Enterococcus - 6,3% Streptococcus zelenyaschy - 3,1%, las bacterias Gram-negativas y flora de hongos. Hay casos de etiología viral endocarditis infecciosa, a pesar del hecho de que en la mayoría de los casos finales endocarditis protésica (incidencia 60-63%) asociada con septicemia no cardiaca.

De acuerdo con D. Horstkotte et al. (1995), más a menudo tarde endocarditis protésica ocurre como una complicación después de procedimientos dentales (20,3%), la manipulación urológica y urosepsis (13,9%), terapia intensiva utilizando catéteres venosos permanentes (7,4%), neumonía y bronquitis (6,5%), la manipulación de la vía aérea (5,6%), estudio fibroskopicheskogo del tracto digestivo (4,6%), trauma infección de la herida (4,6%), cirugía abdominal (3,7%), el parto ( 0.9%). En algunos casos, puede ser causada por una infección nosocomial con patógenos malolientes por estafilococos epidérmicos orales.

Los indicadores actuariales y lineales de la incidencia de endocarditis protésica en la posición aórtica son 97-85% y 0.6-0.9% de pacientes-años, respectivamente, en la posición aórtica son ligeramente más altos que en la posición mitral. La ausencia de cinco años de la endocarditis bioprosética, según la mayoría de los estudios principales, es más del 97%. El riesgo de endocarditis protésica para válvulas mecánicas es ligeramente mayor que para las bioprótesis.

La endocarditis bioprótesis y aloinjertos sin marco protésico es menos común, por lo tanto, estas válvulas pueden ser más útiles cuando la sustitución de una prótesis mecánica durante reoperación en la endocarditis protésica. La terapia antibacteriana intravenosa se administra bajo el control de la sensibilidad del hemocultivo y debe iniciarse lo antes posible. La experiencia ha demostrado que si se infectan microorganismos malovirulentnymi (por lo general estreptococos), la mayoría de los pacientes con endocarditis protésica pueden ser tratados de forma conservadora. Sin embargo, esta terapia, especialmente cuando se trata de la flora altamente virulentas de infección (Staphylococcus, infección por hongos), que se complementa con la introducción de los antisépticos y celebrado el estado inmunitario de corrección endocarditis protésica a menudo requiere urgente y, a veces una operación de emergencia.

La complicación más peligrosa de un mando a distancia de seguimiento de los pacientes que se sometieron a la reimplantación de la válvula cardíaca artificial es su probabilidad de reinfección prótesis reinfección después de la operación repetida depende de la reactividad y la posibilidad de un cirujano para eliminar por completo todos los focos de infección durante la operación inicial. Los resultados del tratamiento de la endocarditis protésica deben mejorarse. La frecuencia del desarrollo de infecciones paraplanas en pacientes con endocarditis protésica puede alcanzar el 40%. La mortalidad con una endocarditis protésica temprana es del 30-80% y en los últimos 20-40%.

Las complicaciones de la válvula dependiente aplica hemólisis intravascular crónica debido a daño mecánico directo a los corpúsculos de la sangre de trabajo válvulas cardíacas artificiales, el flujo distorsionada de la estructura del flujo de la válvula, la turbulencia, flujo separado, rarefacciones, aumentar la actividad física, cualquier infección crónica, la proliferación de pannus, degeneración estructural bioprótesis, trombosis de una válvula de corazón artificial, una violación de la cubierta de tela y el revestimiento endotelial de la silla de montar y artificialmente válvula, renal y hepática insuficiencia al. En tales situaciones, el proceso de cambiar homeostasis toma la forma de un flujo en espiral negativa con el rápido desarrollo de cambios irreversibles que conducen a síndrome de tiempo-vitiyu, coagulación intravascular diseminada crónica y fallo múltiple de órganos, que causan complicaciones trombóticas. El desarrollo de hemólisis intravascular crónica afecta y mecanismos autoinmunes, la aparición excesiva de especies activas de oxígeno y la peroxidación lipídica activar durante la hipoxia. Iones de hemoglobina y hierro liberados por sí mismos hemólisis intravascular crónica son potentes activadores de la peroxidación lipídica. Nivel de hemólisis intravascular crónica no cambia la duración de la implantación de válvulas cardíacas artificiales con función satisfactoria que no afecta el nivel de hemólisis intravascular fibrilación auricular crónica y el grado de la insuficiencia cardíaca congestiva. Con el uso de prótesis biológicas mecánicas o esqueléticas modernas que funcionan normalmente, la hemólisis es rara. Hemólisis intravascular crónica en pacientes con válvulas cardíacas protésicas mecánicas se produce con una frecuencia de rendimiento actuarial y linealidad en años-paciente 99,7-99,8% y 0,06-0,52%, respectivamente. Una gran variación Dicha de la frecuencia de la hemólisis intravascular crónica no permite estimar objetivamente las ventajas de una construcción particular de la válvula de corazón artificial o bioprótesis. Además, en la actualidad no existen pruebas bioquímicas precisas unificadas para evaluar la gravedad de la hemólisis.

Hemólisis intravascular crónica incluso a niveles clínicamente insignificantes conduce a la interrupción de la reología sanguínea, anemias hemolíticas progresivas, trombótica y la perturbación hemostasis debido a la expulsión de la eritrocitos tromboplastinopodobnogo material de pigmento destruido de la función hepática, hemosiderosis renal, insuficiencia renal, anemia por deficiencia de hierro, promueve la endocarditis bacteriana.

El tratamiento de la hemólisis intravascular crónica en pacientes con válvulas cardíacas artificiales se lleva a cabo individualmente, dependiendo de su grado, la dinámica del desarrollo y la causa causada. En el caso de hemólisis limitación crónica descompensada intravascular mostrado de la actividad física, el mantenimiento de la eritropoyesis y llenando la pérdida de hierro (preparados de hierro, ácido fólico, etc.); para estabilizar membranas Erith-ROCIT designe tocoferol, hormonas esteroides en pacientes con pruebas positivas autoinmunes, con grave anemia - eritropoyetina transfusión de sangre bajo el control de la hemoglobina, la haptoglobina, LDH.

Válvulas de la trombosis y la tromboembolia son las complicaciones postoperatorias de la válvula dependiente más comunes en pacientes con válvula mitral protésica mecánica y biológica, lo que resulta en el deterioro de la calidad de vida y la discapacidad. Muy a menudo ocurren en pacientes con válvulas mecánicas. Más del 50% de los pacientes después de la válvula mitral con fibrilación auricular crónica y otros factores de riesgo (fracción de eyección baja, historia complicaciones tromboembólicas, el gran tamaño del trombo de la aurícula izquierda en su cavidad et al.) Expuesto complicaciones tromboembólicas a pesar de la anticoagulación adecuada y también aumentó la probabilidad de trombosis de válvulas mecánicas en casos de cambios en el protocolo de terapia anticoagulante. Tromboembolismo relativamente raro en los pacientes después de la válvula mitral con un pequeño volumen de la aurícula izquierda, y el gasto cardíaco ritmo sinusal normal. Además, los pacientes con tipos más antiguos de prótesis de válvula, que reciben mayor intensidad de anticoagulación pueden desarrollar graves hipocoagulación sangrado.

Entre los muchos factores de riesgo etiológicos de eventos trombóticos identificar núcleo: actividad de anticoagulación inadecuada de proceso reumática y endocarditis infecciosa, endocarditis especialmente protésico con grandes vegetaciones; Disminución y estasis del flujo de sangre asociado con un bajo volumen minuto de la circulación sanguínea, hipovolemia, la fibrilación auricular, una violación de la contractilidad miocárdica. Coagulopatía de consumo y el síndrome de coagulación intravascular diseminada, la hipertensión pulmonar pueden conducir a un aumento en el fibrinógeno, un desequilibrio de tromboxano y prostaciclina, la endotelina-1, la disfunción endotelial y contribuir a la trombosis. Además, fístulas y regurgitación paraklapannye en una válvula de corazón artificial, conducir a una mayor distorsión de la estructura de flujo con el desarrollo de los flujos elevados separados, de cizallamiento, la turbulencia, la cavitación, causar disfunción endotelial, la hemólisis intravascular crónica y trombo.

Complicación rara y extremadamente peligrosa es la trombosis de la válvula protésica, el riesgo de que no excede años pacientes-0,2%, es más común en pacientes con válvulas mecánicas. Frecuencia y indicadores colineales actuariales Trombosis válvulas cardíacas protésicas mecánicas varía de 97% a 100% y de 0% a 1,1% de pacientes-años, y en la posición mitral, estas tasas son más altas que en el aórtica. Tales variaciones significativas de las válvulas del corazón trombosis artificial y complicaciones tromboembólicas pueden explicarse por diferentes factores de riesgo subyacentes y el nivel de anticoagulación en pacientes. De acuerdo con los datos de resumen de un ensayo multicéntrico y aleatorizado de centros de cirugía cardíaca extranjeros, todos los casos de trombosis Carbomedics válvulas artificiales reportados en pacientes con deterioro de la anticoagulación modo por debajo del nivel recomendado de MHO (INR) (2,5-3,5) y el tiempo de protrombina (1.5) en algunos pacientes, la terapia anticoagulante se interrumpió. En este sentido, la trombosis de válvula tasa actuarial en pacientes con válvulas cardíacas protésicas Carbomedics fue el quinto año 97%, linear - año-paciente 0.64% en la posición mitral, y en la posición aórtica - trombosis, se han observado válvulas protésicas cardiacas. Para 4000 implantes de válvulas cardíacas artificiales, la trombosis de Lix-2 y Emix fue del 1%.


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