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Retinoblastoma
Médico experto del artículo.
Último revisado: 04.07.2025
[ Causas del retinoblastoma
El estudio del retinoblastoma se remonta a más de cuatro siglos (la primera descripción del retinoblastoma la realizó Petraus Pawius, de Ámsterdam, en 1597). Durante muchos años, se consideró un tumor poco común: no se presentaba más de un caso por cada 30.000 nacidos vivos. En los últimos años, su incidencia se ha triplicado. Según la Asociación Europea de Oftalmólogos, su frecuencia en la población es de 1 caso por cada 10.000-13.000 nacidos vivos.
Se distinguen dos formas de la enfermedad: hereditaria y esporádica. En el 10% de los pacientes, el retinoblastoma se acompaña de patología cromosómica (deleciones en la región cromosómica 13ql4.1), y en el resto, de trastornos estructurales y funcionales en el gen RB1, que en los últimos años se ha aislado y clonado mediante marcadores moleculares. El producto proteico de este gen funciona en tejidos normales y otros tumores, y solo se encuentra alterado en el retinoblastoma. Por lo tanto, la predisposición al desarrollo de retinoblastoma se asocia actualmente a la presencia de una mutación terminal en uno de los alelos del gen RB1, que se hereda de forma autosómica dominante y se encuentra en el 60-75% de los pacientes.
Síntomas del retinoblastoma
El tumor se desarrolla en niños pequeños (hasta 1 año). En 2/3 de los pacientes con la forma hereditaria de retinoblastoma, es bilateral. Además, en las formas familiares de retinoblastoma, el gen RB1 está dañado en todas las células somáticas, por lo que estos pacientes tienen un alto riesgo (alrededor del 40%) de desarrollar tumores en otras localizaciones. Actualmente, el estudio de mutaciones puntuales en el gen del retinoblastoma mediante análisis cromosómico permite no solo confirmar o descartar la forma hereditaria de este tumor en familias con una carga hereditaria de retinoblastoma, sino también explicar el desarrollo de esta forma en niños con padres sanos. La detección de retinoblastoma en un niño menor de 10 meses indica su naturaleza congénita; el retinoblastoma, cuyos síntomas aparecen después de los 30 meses, puede considerarse esporádico. La forma esporádica representa aproximadamente el 60% de todos los retinoblastomas, es siempre unilateral y aparece entre 12 y 30 meses después del nacimiento como resultado de mutaciones de novo en ambos alelos del gen RB1 ubicado en las células de la retina.
El retinoblastoma se desarrolla en cualquier parte de la retina ópticamente activa. Al inicio de su crecimiento, se observa una alteración de la claridad del reflejo en el fondo de ojo. Posteriormente, aparece un foco plano, grisáceo y turbio, con contornos borrosos. Posteriormente, el cuadro clínico varía según las características del crecimiento del retinoblastoma. Se distingue entre crecimiento tumoral endofítico, exofítico y mixto.
El retinoblastoma endofítico se presenta en las capas internas de la retina y se caracteriza por su crecimiento hacia el cuerpo vítreo. La superficie del tumor presenta irregularidades. El grosor del nódulo aumenta gradualmente, el color permanece blanquecino-amarillento, y los vasos retinianos y los propios vasos del tumor no son visibles. En el cuerpo vítreo, sobre el tumor, aparecen conglomerados de células tumorales en forma de gotas y trazas de estearina. El rápido crecimiento del tumor, acompañado de una alteración de los procesos metabólicos, conduce a la aparición de zonas de necrosis con desintegración caseosa, que posteriormente se calcifican. Cuando el tumor se localiza en la zona preecuatorial, sus células, al asentarse en las cámaras posterior y anterior del ojo, crean una imagen de pseudohipopión, cuyo color, a diferencia del hipopión verdadero, es blanquecino-grisáceo. La eversión del borde pigmentario pupilar se produce de forma temprana. En la superficie del iris se observan nódulos tumorales, sinequias masivas y vasos de nueva formación. La cámara anterior se reduce y su humedad se enturbia. Al crecer, el tumor ocupa toda la cavidad ocular, destruyendo y expandiéndose hacia el aparato trabecular, lo que provoca un aumento de la presión intraocular. En niños pequeños, se desarrolla buftalmos, y la zona esclerolimbal se adelgaza, lo que facilita la propagación del tumor más allá del ojo. Cuando el tumor crece hacia la esclerótica, detrás del ecuador, se presenta un cuadro de celulitis, cuya incidencia oscila entre el 0,2 y el 4,6 %.
El retinoblastoma exofítico surge en las capas externas de la retina y se extiende por debajo de ella, lo que provoca un desprendimiento masivo, cuya cúpula es visible tras el cristalino transparente. Durante la oftalmoscopia, el tumor se detecta como uno o más nódulos delimitados con una superficie lisa. Vasos retinianos dilatados y tortuosos que drenan se aproximan al tumor. En la superficie del tumor se observan vasos recién formados, delicados, tortuosos y de ubicación caótica.
El retinoblastoma se caracteriza por un crecimiento multifocal. Los nódulos tumorales se localizan en diferentes zonas del fondo de ojo, tienen forma redonda u ovalada y su grosor varía. En ocasiones, las hemorragias en la superficie del tumor se fusionan y lo cubren por completo. En estos casos, con una localización periférica del retinoblastoma, el primer síntoma puede ser hemoftalmos de aparición espontánea.
El retinoblastoma mixto se caracteriza por una combinación de síntomas oftalmológicos comunes a las dos formas descritas. Los signos conocidos del retinoblastoma —pupila brillante y estrabismo, heterocromía o rubeosis del iris, microftalmos, buftalmos, hifema y hemoftalmos— deben considerarse indirectos, ya que también pueden observarse en otras enfermedades. En el 9,4 % de los pacientes, el retinoblastoma se presenta sin signos indirectos y suele detectarse durante exámenes preventivos.
El retinoblastoma en niños mayores se caracteriza por disminución de la agudeza visual. El cuadro clínico está dominado por signos de uveítis lenta, glaucoma doloroso secundario, desprendimiento de retina y, en raras ocasiones, angiomatosis retiniana. La aparición de retinoblastoma a esta edad, cuando la probabilidad de desarrollo es baja, dificulta el diagnóstico.
El retinoblastoma trilateral se considera un tumor bilateral combinado con un tumor intracraneal ectópico (¡pero no metastásico!) de origen neuroectodérmico primitivo (pinealoblastoma). Este tercer tumor suele localizarse en la glándula pineal, pero también puede ocupar las estructuras del mesencéfalo. Clínicamente, el tumor se manifiesta 2-3 años después de la detección del retinoblastoma bilateral, con signos de neoplasia intracraneal. El retinoblastoma trilateral se detecta en niños durante los primeros 4 años de vida. En niños pequeños, se pueden observar signos de daño intracraneal antes de que aparezcan signos visibles de daño ocular.
El retinocitoma se considera una variante rara del retinoblastoma con un curso más benigno debido a una mutación incompleta del gen del retinoblastoma. El pronóstico del retinocitoma es más favorable debido a la presencia de claros signos de diferenciación, como la formación de rosetas verdaderas y una tendencia a la regresión espontánea.
Diagnóstico del retinoblastoma
Para diagnosticar el retinoblastoma, se utiliza la oftalmoscopia, que debe realizarse con la pupila dilatada al máximo y, en niños pequeños, durante el sueño inducido. Al examinar el fondo de ojo en la periferia extrema, se debe utilizar la esclerocompresión, lo que permite un examen más detallado de estas áreas difíciles de controlar visualmente. La oftalmoscopia debe realizarse a lo largo de todos los meridianos (!). En casos difíciles, con una localización preecuatorial del tumor o presencia de pseudohipopión, está indicada la biopsia por aspiración con aguja fina. La ecografía permite determinar el tamaño del retinoblastoma, confirmando o descartando la presencia de calcificaciones.
¿Qué es necesario examinar?
Cómo examinar?
Tratamiento del retinoblastoma
El tratamiento del retinoblastoma es complejo, tiene como objetivo preservar la vida del niño enfermo y su ojo. Siempre es individual y se planifica según la etapa del proceso, el estado general del niño, el riesgo de aparición de segundos tumores malignos y la necesidad de los padres de preservar la visión. En el caso de tumores pequeños, el uso de métodos de destrucción local permite preservar el ojo en el 83% de los casos, y en combinación con poliquimioterapia, se logra una tasa de supervivencia a 5 años de casi el 90%. En el caso de tumores grandes, la poliquimioterapia en combinación con enucleación proporciona una tasa de supervivencia a 4 años de más del 90%. El retinoblastoma se disemina a lo largo del nervio óptico a través del espacio intertecal, se propaga por vía hematógena a los huesos y el cerebro y por vía linfogénica a los ganglios linfáticos regionales.
El pronóstico de vida en el retinoblastoma depende de varios factores (ubicación del tumor anterior a la línea dentada, presencia de múltiples nódulos tumorales con un diámetro total de más de 15 mm, volumen tumoral que alcanza la mitad del volumen de la cavidad ocular o más, diseminación del tumor al cuerpo vítreo o la órbita, crecimiento tumoral en la coroides o el nervio óptico). El riesgo de metástasis aumenta al 78% cuando el tumor se disemina a la órbita. Por supuesto, la carga hereditaria también es un factor de riesgo. Las tasas de mortalidad estandarizadas del retinoblastoma en sus formas hereditarias han aumentado en los últimos años de 2,9 a 9, mientras que en los casos esporádicos de retinoblastoma se ha observado una disminución de 1,9 a 1,0.
Para detectar la recurrencia temprana del tumor tras la enucleación del globo ocular o la aparición de un tumor en el otro ojo, es imprescindible realizar una revisión de control al niño. En caso de retinoblastoma unilateral, esta debe realizarse cada 3 meses durante 2 años, y en caso de retinoblastoma bilateral, durante 3 años. En niños mayores de 12 meses tras finalizar el tratamiento, se recomienda realizar una tomografía computarizada craneal una vez al año, lo que permitirá controlar el estado de los tejidos blandos de las órbitas y descartar metástasis tumoral cerebral. Los niños curados deberán permanecer en observación clínica de por vida.