Septicemia neonatal

La sepsis en los recién nacidos es una forma generalizada de infección inflamatoria purulenta causada por una microflora bacteriana oportunista, cuya patogenia está asociada a una disfunción del sistema inmune (principalmente fagocítico) con el desarrollo de una respuesta inflamatoria sistémica (SIR) inadecuada en respuesta al foco séptico primario.

La reacción inflamatoria sistémica (SIR) es una reacción inmunocitológica inespecífica, biológica y general del organismo en respuesta a la acción de un factor dañino endógeno o exógeno. En caso de infección, la SIR se produce en respuesta a un foco inflamatorio purulento primario. La SIR se caracteriza por un aumento rápido en la producción de citocinas proinflamatorias (en mayor medida) y antiinflamatorias (en menor medida), insuficientes para la acción del factor dañino, lo que induce apoptosis y necrosis, causando el efecto dañino de la SIR en el organismo.

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Epidemiología de la sepsis neonatal

No existen datos fiables sobre la frecuencia de infección en recién nacidos en la literatura nacional, debido en gran medida a la falta de criterios diagnósticos generalmente aceptados. Según datos internacionales, la frecuencia de enfermedades sépticas en recién nacidos es del 0,1 al 0,8 %. Un grupo especial de pacientes son los niños en unidades de cuidados intensivos (UCI), así como los recién nacidos prematuros, entre los cuales la frecuencia de desarrollo de esta enfermedad es, en promedio, del 14 %.

En la estructura de la mortalidad neonatal, las enfermedades sépticas representan un promedio de 4 a 5 por cada 1000 nacidos vivos. La tasa de mortalidad por infecciones sanguíneas también se mantiene bastante estable y se sitúa entre el 30 % y el 40 %.

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¿Qué causa la sepsis neonatal?

La condición séptica es causada exclusivamente por microflora oportunista. En algunos casos, por ejemplo, en la inmunodeficiencia de un recién nacido, la infección sanguínea puede ser parte de una infección mixta generalizada (vírica-bacteriana, bacteriana-fúngica, etc.).

La causa de esta enfermedad en los niños puede ser más de 40 microorganismos oportunistas, pero la infección de la sangre más a menudo es causada por estreptococos, estafilococos, E. coli, Klebsiella y otras bacterias gramnegativas y anaerobios.

La estructura etiológica de la sepsis neonatal depende del momento de la infección del feto y del recién nacido.

La condición séptica neonatal temprana (congénita) es causada con mayor frecuencia por cocos grampositivos S. agalacticae pertenecientes al grupo de estreptococos B. Este patógeno puede ser la causa de infección prenatal e intranasal del feto;

La etiología más probable de la sepsis neonatal temprana depende del momento de la infección del feto y del recién nacido.

Tiempo de infección	Probable agente causal
Período prenatal	S. agalacticae E. coli (raro)
Período intranatal	S. agalacticae E. coli S. aureus
Período posnatal	S. aureus y epidermidis E. coli Klebsiella spp. S. pyogenes

E. coli y otros miembros de la familia de bacilos gramnegativos intestinales causan infección fetal con mucha menos frecuencia.

La sepsis neonatal tardía del recién nacido suele ocurrir como resultado de una infección posnatal. Los principales patógenos son E. coli, S. aureus y Klebsiella pneumoniae; los estreptococos del grupo B son poco frecuentes. La importancia de los estreptococos del grupo A, las pseudomonas y los enterococos está aumentando.

La estructura de los patógenos gramnegativos de esta enfermedad, que representan aproximadamente el 40%, ha experimentado algunos cambios en los últimos 10 años. La presencia de Pseudomonas spp., Klebsiella spp. y Enterobacter spp. ha aumentado. Por lo general, estos patógenos causan infecciones sanguíneas en pacientes de cuidados intensivos con ventilación artificial y nutrición parenteral, así como en pacientes quirúrgicos.

La estructura etiológica de la morbilidad posnatal se ve significativamente afectada por la localización del foco séptico primario. Por ejemplo, en la etiología de la infección umbilical, los estafilococos y E. coli son los principales responsables, y en la etiología de las afecciones sépticas cutáneas y rinoconjuntivales, los estafilococos y los estreptococos ß-hemolíticos del grupo A. Asimismo, el espectro de patógenos de la infección hospitalaria depende de la vía de entrada de la infección. Por ejemplo, en la afección séptica por cateterismo, los estafilococos o la infección generalizada mixta, causada por la asociación de estafilococos con hongos del género Candida, son los principales responsables. En la infección hospitalaria abdominal, se aíslan con frecuencia enterobacterias y anaerobios.

Los patógenos más probables de la sepsis neonatal según la ubicación de la fuente primaria de infección

Localización de la lesión primaria	Los patógenos más probables
Herida umbilical	S. aureus y epidermidis E. coli
Pulmones	K. pneumoniae S. aureus y epidermidis Ps. aeruginosa (con ventilación mecánica) Acinetobacter spp. (con ventilación mecánica)
Intestinos	Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Cavidad abdominal (después de intervenciones quirúrgicas)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. aeruginosa Anaerobios
Piel, región rinoconjuntival	S. epidermidis y aureus S. pyogenes y viridans
Orofaringe y nasofaringe, oído medio	S. epidermidis y aureus S. pyogenes y viridans E. coli
Tracto urinario	E. coli y otras especies de la familia Enterobacteriaceae Enterococcus spp.
Lecho venoso (después de utilizar un catéter intravenoso)	S. aureus y epidermidis

La etiología de las infecciones generalizadas en pacientes inmunodeprimidos (incluidos los recién nacidos profundamente inmaduros) también presenta diversas características y depende de la naturaleza de la inmunosupresión (disfunciones adquiridas del sistema inmunitario, inmunodeficiencia secundaria, inmunosupresión inducida por fármacos, neutropenia congénita, hereditaria o adquirida, inmunodeficiencias primarias e infección por VIH). No siempre la infección que se desarrolla en este contexto es sepsis neonatal.

Patogenia de la sepsis neonatal

El momento desencadenante de la enfermedad es la presencia de un foco purulento primario en el contexto de la falla inicial de la protección antiinfecciosa. En esta situación, la proliferación bacteriana masiva, que excede la capacidad de la protección antimicrobiana, provoca la penetración del agente infeccioso en el torrente sanguíneo sistémico del paciente (bacteriemia).

Los agentes causales más probables de infecciones generalizadas en inmunodeficiencias en lactantes

Naturaleza de la inmunodeficiencia	Los patógenos más probables
Disfunciones inmunitarias secundarias, incluidas las disfunciones asociadas con la inmadurez gestacional	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. pyogenes Hongos del género Candida
Inmunosupresión inducida por fármacos	Citomegalovirus Enterobacteriaceae spp. S. Aureus Hongos del género Aspergillus y Candida
Neutropenia	S. aureus E. coli hongos Candida
SIDA	Microflora oportunista (hongos, micobacterias, citomegalovirus, etc.)
Inmunodeficiencias primarias	Enterobacterioceae spp. S. aureus y epidermidis Estreptococos hemolíticos del grupo A

La bacteriemia, la antigenemia y la toxemia desencadenan una cascada de reacciones en los sistemas de defensa del organismo: la SVR, que involucra el sistema inmunitario y mediadores, las proteínas de fase aguda, los sistemas de coagulación y anticoagulación sanguínea, el sistema quinina-calicriina, el sistema del complemento, etc. Los granulocitos neutrófilos desempeñan un papel importante en la respuesta sistémica del niño a una infección que irrumpe en el torrente sanguíneo, determinando el correcto funcionamiento de otras células y sistemas del organismo. Los granulocitos neutrófilos tienen un alto potencial efector y reaccionan casi instantáneamente a los cambios en los tejidos y células del cuerpo. Son capaces de modificar rápidamente el metabolismo en respuesta a cualquier efecto estimulante, hasta el desarrollo de un "estallido respiratorio" y la degranulación secretora con la liberación de enzimas bactericidas que generan radicales tóxicos de oxígeno. Estas células sintetizan no solo mediadores inflamatorios, componentes de los sistemas de coagulación y fibrinólisis, sino también sustancias biológicamente activas que estimulan el crecimiento celular. Los granulocitos neutrófilos pueden interactuar con los sistemas humorales inflamatorios en cascada del organismo. El grado de actividad bactericida y citotoxicidad también depende en gran medida de la actividad de los granulocitos neutrófilos. Los péptidos catiónicos de estas células («antibióticos peptídicos», defensinas) poseen actividad bactericida, fungicida y antiviral.

Además de lo anterior, los neutrófilos actúan como fagocitos. La importancia de la fagocitosis realizada por neutrófilos y macrófagos difiere significativamente; la fagocitosis verdadera la realizan los macrófagos. La fagocitosis neutrofílica, aunque más intensa que la de las células mononucleares, se debe a otros procesos bioquímicos, ya que su función es diferente. La función principal de los neutrófilos es iniciar una reacción inflamatoria. Las sustancias biológicamente activas secretadas por los granulocitos neutrófilos tienen un efecto proinflamatorio; entre ellas, se encuentran las citocinas que actúan en focos de inflamación aguda (IL-8, IL-1, factor de necrosis tumoral, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos y factor estimulante de colonias de granulocitos) y las que participan en la regulación de la inflamación crónica (IL-6, interferón γ, factor de crecimiento transformante). Los neutrófilos sintetizan una amplia gama de moléculas adhesivas de superficie, con las que interactúan con las células del endotelio vascular, el sistema inmunitario, los tejidos y los órganos. Como resultado de la adhesión, la sensibilidad de los neutrófilos a las citocinas y otros mediadores cambia, lo que les permite responder adecuadamente a los cambios en los tejidos y órganos. La citotoxicidad de los neutrófilos es significativamente mayor que la de las células linfoides asesinas (linfocitos T) y las células asesinas naturales (células NK). Los factores de citotoxicidad de los neutrófilos se dirigen a las estructuras nucleares de las células diana, a los elementos estructurales del aparato genético del objeto absorbido y a la destrucción del genoma mediante factores inductores de apoptosis (AIF). Las células en apoptosis se convierten en objeto de fagocitosis y se destruyen rápidamente.

Los neutrófilos fagocitan activamente los microorganismos, sin preocuparse por su correcta digestión, y liberan cantidades significativas de FIA al espacio intercelular para dañar el aparato genético de los microorganismos patógenos lo más rápidamente posible. El efecto de la liberación del contenido de los gránulos de neutrófilos sobre los procesos inflamatorios es enorme. El contenido de los gránulos de neutrófilos induce la agregación plaquetaria, la liberación de histamina, serotonina, proteasas, derivados del ácido araquidónico, activadores de la coagulación sanguínea, el sistema del complemento, el sistema cinina-calecreína, etc. El FIA de los neutrófilos es destructivo para cualquier célula, ya que causa la destrucción de los complejos nucleoproteicos del genoma.

Así, en condiciones de un proceso infeccioso, los neutrófilos inician la respuesta vírica viral (RVV) y participan en la presentación del antígeno patógeno para activar la respuesta inmunitaria específica del organismo. Con una activación excesiva de los neutrófilos, su efecto citotóxico no se limita a las células extrañas, sino que se manifiesta en las propias células y tejidos del organismo.

La RVS excesiva subyace a la hiperactivación del sistema hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, que normalmente asegura una respuesta adecuada del cuerpo al estrés. La activación de este sistema conduce a la liberación de ACTH y a un aumento en el contenido de cortisol en la sangre. La activación excesiva del sistema hipotálamo-hipofisario-suprarrenal en el choque séptico, el curso fulminante de esta enfermedad, conduce a una respuesta inadecuada a la liberación de ACTH. Junto con esto, la actividad funcional de la glándula tiroides se reduce significativamente, lo que se asocia a una ralentización del metabolismo oxidativo, lo que limita las capacidades adaptativas del cuerpo del recién nacido. En condiciones sépticas graves (curso fulminante, choque séptico), el contenido de hormona somatotrópica (STH) disminuye en algunos pacientes. El bajo contenido de STH en condiciones de hipercortisolemia basal contribuye al rápido desarrollo de procesos necróticos (la STH inhibe el proceso inflamatorio).

Otra manifestación de una RVS inadecuada es la activación incontrolada del sistema de coagulación sanguínea, que, en condiciones de creciente depresión de la fibrinólisis, conduce inevitablemente a trombocitopatía y coagulopatía de consumo.

Así, la RVS, inducida por la activación excesiva de los neutrófilos de sangre periférica, la activación del sistema hipotálamo-hipofisario-adrenal y el sistema de hemostasia, subyace a la formación de un fallo multiorgánico, dando lugar a profundos trastornos de la homeostasis, a veces incompatibles con la vida.

Para las células mononucleares, los neutrófilos son células auxiliares. La función principal de los monocitos y macrófagos es la fagocitosis, seguida de una digestión completa de las partículas de las células diana, los propios neutrófilos y las dendritas de las células inflamatorias, parcialmente destruidas por los neutrófilos. La fagocitosis realizada por los macrófagos ayuda a calmar los procesos inflamatorios y a sanar los tejidos dañados.

La formación de una respuesta mediadora a una infección bacteriana, que subyace al síndrome SVR, es un proceso controlado genéticamente que involucra receptores celulares que reconocen diversas estructuras de origen microbiano e inducen la expresión de factores de resistencia no específicos.

El síndrome de RVS es la causa de una disfunción orgánica progresiva, que en algunos casos alcanza el nivel de insuficiencia orgánica. La patogénesis de la condición séptica se caracteriza por el rápido desarrollo de insuficiencia orgánica múltiple y profundos trastornos de la homeostasis. Uno de los signos de trastorno de la homeostasis en la infección sanguínea es la proliferación pronunciada de la microflora oportunista, lo que crea las condiciones para la aparición de nuevos focos infecciosos y la translocación adicional del agente infeccioso al torrente sanguíneo sistémico. Actualmente, un concepto popular es que los trastornos de la homeostasis se asocian con la entrada en la sangre de endotoxinas o complejos lipopolisacáridos de endotoxinas de bacterias gramnegativas que colonizan vigorosamente las partes superiores del intestino delgado en condiciones de hipoxia tisular. La endotoxina aumenta significativamente la RVS, provoca trastornos de la homeostasis e hipotensión refractaria al tratamiento. La entrada de antígenos en el torrente sanguíneo conduce a la desorganización de la RVS, lo que genera un caos mediador. La sobrecarga antigénica causa una inmunosupresión pronunciada en casos de bacteriemia y trastornos de la microcirculación, contribuyendo a la formación de focos purulentos metastásicos que favorecen la respuesta vírica sistémica (RVS), la toxinemia y la antigenemia. La desorganización de la RVS es la base del desarrollo del shock séptico.

Síntomas de sepsis neonatal

Los síntomas de la sepsis neonatal, independientemente de su forma (septicemia o septicopiemia), se caracterizan por la gravedad del estado general del recién nacido. Se manifiestan trastornos de la termorregulación (en recién nacidos a término con madurez morfofuncional, fiebre; en prematuros con bajo peso al nacer, en un contexto premórbido agravado, hipotermia progresiva); el estado funcional del sistema nervioso central se ve afectado (depresión progresiva). Es característico un tono pálido o grisáceo de la piel con ictericia y hemorragias, y áreas de esclerema. Se observa marmoleado y es posible la acrocianosis. La ictericia aparece de forma temprana y empeora rápidamente. Con frecuencia se desarrolla un síndrome de edema generalizado. Es característica la tendencia al sangrado espontáneo. Los rasgos faciales suelen estar acentuados.

La insuficiencia respiratoria se desarrolla sin cambios inflamatorios en la radiografía; a menudo se observa daño cardíaco por cardiopatía tóxica, acompañada de insuficiencia cardíaca aguda. Se caracteriza por un aumento del tamaño del bazo y el hígado, distensión abdominal, una red venosa pronunciada en la pared abdominal anterior, regurgitación, vómitos y anorexia. A menudo se observa disfunción del tracto gastrointestinal, que puede llegar a la paresia intestinal. No suele haber aumento de peso, pero sí hipotrofia.

Los bebés prematuros suelen presentar una evolución subaguda de esta enfermedad, que se manifiesta con síndrome de dificultad respiratoria (disnea con periodos de bradipnea o apnea), bradicardia, alteración del reflejo de succión y tendencia a la hipotermia. Los síntomas de sepsis neonatal mencionados reflejan diferentes grados de desarrollo de la insuficiencia multiorgánica. En la tabla se muestran los síndromes más típicos de insuficiencia multiorgánica en las infecciones sanguíneas, así como sus alteraciones características, detectadas mediante análisis de laboratorio e instrumentales.

Foco séptico primario

Como se señaló anteriormente, al estudiar el cuadro clínico de la enfermedad en la sepsis neonatal tardía, en la mayoría de los casos es posible detectar un foco séptico primario.

Tras la introducción del tratamiento quirúrgico primario del muñón del cordón umbilical, la incidencia de onfalitis disminuyó; actualmente, estas enfermedades se presentan en no más de un tercio de los casos. En este contexto, la incidencia de enfermedades sépticas pulmonares (hasta un 20-25%) e intestinales (al menos un 20%) ha aumentado significativamente. Otras localizaciones del foco primario son mucho menos frecuentes y no superan el 2-6%. En algunos casos, no se puede determinar la vía de entrada de la infección. Esto es especialmente característico en niños con una edad gestacional pequeña, en quienes los procesos de alteración se manifiestan débilmente.

Criterios clínicos y de laboratorio de insuficiencia orgánica en condiciones sépticas (Balk R. et al., 2001, modificado)

Localización de la lesión	Criterios clínicos	Indicadores de laboratorio
Sistema respiratorio	Taquipnea, ortopnea, cianosis, ventilación mecánica con o sin presión positiva al final de la espiración (PEEP)	PaO2 <70 mmHg SaO2 <90%. Cambios en el equilibrio ácido-base
Riñones	Oliguria, anuria, síndrome de edema.	Aumento de los niveles de creatinina y urea.
Hígado	Agrandamiento del hígado, ictericia	Hiperbilirrubinemia (en recién nacidos debido a un aumento de la fracción indirecta). Aumento de AST, ALT y LDH. Hipoproteinemia.
Sistema cardiovascular	Taquicardia, hipotensión, agrandamiento de los bordes cardíacos, tendencia a la bradicardia, necesidad de soporte hemodinámico.	Cambio en la presión venosa central y presión de enclavamiento de la arteria pulmonar. Disminución de la fracción de eyección. Disminución del gasto cardíaco.
Sistema de hemostasia	Sangrado, necrosis	Trombocitopenia. Prolongación del tiempo de protrombina o TTPA. Signos de síndrome de CID.
Tracto gastrointestinal	Paresia intestinal, vómitos, regurgitación, movimientos intestinales anormales, incapacidad para recibir nutrición enteral.	Disbiosis
Sistema endocrino	Insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo	Disminución de los niveles de cortisol. Disminución de los niveles de triyodotironina y tiroxina, con niveles normales de hormona estimulante de la tiroides.
Sistema inmunitario	Esplenomegalia, involución accidental del timo, infección nosocomial	Leucocitosis, leucopenia, linfopenia. Índice de neutrófilos (IN) > 0,3. Aumento de la proteína C reactiva. Deterioro de la proporción de subpoblaciones linfocitarias. Deterioro de la función digestiva de los fagocitos. Disinmunoglobulinemia.
Sistema nervioso	Depresión o excitación de las funciones del SNC, convulsiones.	Aumento de los niveles de proteínas en el líquido cefalorraquídeo con citosis normal. Aumento de la presión en el líquido cefalorraquídeo.

Septicemia

La septicemia se caracteriza clínicamente por el desarrollo de toxicosis e insuficiencia orgánica múltiple en el contexto de un foco inflamatorio purulento primario. La septicemia congénita temprana se caracteriza por la presencia de síntomas aislados de toxicosis infecciosa e insuficiencia orgánica en ausencia de un foco purulento primario.

Septicopiemia

La septicopiemia se caracteriza por el desarrollo de uno o más focos que determinan las características del cuadro clínico y la evolución de la enfermedad. Entre los focos metastásicos de sepsis neonatal, la meningitis ocupa el primer lugar (más de la mitad de los casos), seguida por la osteomielitis y la neumonía abscesiva, el segundo y el tercer lugar. Otras localizaciones de focos piémicos (abscesos hepáticos y renales, artritis séptica, mediastinitis, panoftalmitis, flemón de la pared gástrica e intestinal, etc.) son mucho menos frecuentes y, en conjunto, representan no más del 10 % de todos los casos de sepsis neonatal.

Choque séptico

El shock séptico, según diversos autores, se observa en el 10-15% de los casos de sepsis neonatal, con la misma frecuencia en la septicemia y la septicopiemia. En el 80-85% de los casos, el shock séptico se desarrolla en un estado séptico causado por bacilos gramnegativos. La etiología cocal de la enfermedad es menos frecuente. La excepción son los estreptococos del grupo B y los enterococos (70-80%). La mortalidad en caso de shock séptico supera el 40%.

El cuadro clínico del shock séptico en recién nacidos se caracteriza por un aumento rápido, a veces catastrófico, de la gravedad de la afección, hipotermia progresiva, palidez cutánea, supresión de los reflejos incondicionados, taquicardia y bradicardia, aumento de la disnea en ausencia de cambios infiltrativos en las radiografías de tórax, sangrado en los puntos de inyección, erupción petequial o sangrado de las mucosas, pastosidad o edema tisular. La exicosis es posible en el contexto de edema tisular y orgánico, especialmente parenquimatoso.

El signo más característico es el aumento de la hipotensión arterial, refractaria a la administración de adrenomiméticos. El shock también se caracteriza por el desarrollo del síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID) con trombocitopenia y coagulopatía de consumo, así como depresión de la fibrinólisis. Junto con el sangrado, se forman rápidamente múltiples necrosis, que afectan las paredes del intestino delgado, la corteza renal, el miocardio, el cerebro y otros órganos, lo que determina la gravedad del paciente.

El shock se acompaña de una disfunción hormonal grave, que se manifiesta por hipercortisolemia, disminución de la concentración de hormonas tiroideas, hormonas tiroestimulantes y somatotrópicas de la hipófisis, e hiperinsulinismo. El shock causa alteraciones pronunciadas en casi todos los mecanismos en cascada de regulación de la homeostasis, incluida la respuesta sistémica a los mediadores, que adquiere el carácter de "caos mediador".

Evolución y resultados de la sepsis neonatal

La sepsis neonatal se clasifica como una enfermedad infecciosa acíclica; sin tratamiento o con una terapia inadecuada, la afección casi siempre conduce a la muerte.

El desarrollo de shock séptico al inicio de la enfermedad puede provocar una evolución fulminante del cuadro séptico, con un deterioro catastrófico, insuficiencia multiorgánica y síntomas de síndrome de CID. El desenlace fatal se produce entre 3 y 5 días después de la enfermedad. La sepsis en recién nacidos se presenta fulminantemente en aproximadamente el 15% de los casos; en pacientes quirúrgicos y con infección sanguínea hospitalaria, la incidencia de esta forma alcanza el 20-25%.

En la fórmula sanguínea, con la evolución fulminante de esta enfermedad, se observa una tendencia a la leucopenia, una desviación de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, un aumento del índice de neutrófilos (IN), linfopenia absoluta, trombocitopenia, aneosinofilia y monocitosis. Estos cambios son típicos de una RVS grave.

Si no se presenta shock séptico al inicio de la enfermedad o si esta se interrumpe, se presenta una evolución aguda, cuya duración es de hasta 8 semanas. Esta variante se observa en el 80% de los casos. El desenlace fatal puede ocurrir entre la tercera y cuarta semana de la enfermedad debido a una insuficiencia multiorgánica grave incompatible con la vida.

El período de manifestaciones agudas del proceso infeccioso dura hasta 14 días, seguido del período de reparación, que se caracteriza por la desaparición de los síntomas de la toxicosis, la restauración gradual de la actividad funcional de los órganos y sistemas individuales y la sanación de los focos metastásicos. Persisten la esplenomegalia, la palidez cutánea, la labilidad de las funciones del sistema nervioso central y autónomo, la disbacteriosis de la piel y las mucosas, y el déficit de peso corporal hasta hipotrofia de grado I a III.

Durante este período, caracterizado por una disminución de la resistencia del organismo, existe un alto riesgo de sobreinfección de etiología bacteriana, fúngica o vírica. A menudo, la causa de la sobreinfección es la rápida proliferación de la microflora intestinal del niño; también es posible la infección nosocomial.

Cuadro hematológico en el período agudo de la enfermedad séptica: leucocitosis pronunciada (con menos frecuencia, valores normales o leucopenia), desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, aumento del IN. Es posible la trombocitopenia, eosinopenia, linfopenia y tendencia a la monocitosis.

Durante el período de reparación, se desarrollan anemia por redistribución y monocitosis moderada. En un tercio de los casos, la neutrofilia se sustituye por neutropenia. Es característica una tendencia a la eosinofilia. Se pueden encontrar basófilos y células plasmáticas en la sangre periférica.

Clasificación de la sepsis neonatal

Actualmente no existe una clasificación clínica generalmente aceptada para la sepsis neonatal. La última clasificación clínica de esta enfermedad, adoptada en Rusia, se publicó hace más de 15 años y no cumple con los requisitos actuales. La Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª revisión (CIE-10), que determina el código de diagnóstico para las estadísticas, identifica la "sepsis bacteriana del recién nacido", código P36.

A diferencia de la clasificación codificada, al elaborar una clasificación clínica de la enfermedad, es necesario considerar el momento y las condiciones de aparición de la infección sanguínea (desarrollada antes y después del nacimiento del niño); la localización de la puerta de entrada y/o el foco séptico primario, y las características clínicas de la enfermedad. Estos parámetros caracterizan el espectro etiológico de la enfermedad, el alcance y la naturaleza de las medidas terapéuticas, preventivas y antiepidémicas. Son estos parámetros los que resultan apropiados para la clasificación de la sepsis neonatal.

Por tiempo de desarrollo:

• neonatal temprano;
• neonatal tardío.

Por localización de la puerta de entrada (foco séptico primario):

• umbilical;
• pulmonar;
• cutáneo;
• nasofaríngeo;
• rinoconjuntival;
• otogénico;
• urogénico;
• abdominal;
• cateterismo;
• otro.

Por forma clínica:

• septicemia; Septicopiemia.

Por la presencia de síntomas de insuficiencia orgánica múltiple:

• choque séptico;
• insuficiencia pulmonar aguda;
• insuficiencia cardíaca aguda;
• insuficiencia renal aguda;
• obstrucción intestinal aguda;
• insuficiencia suprarrenal aguda;
• edema cerebral;
• disfunción inmune secundaria;

Síndrome DIC.

En caso de infección prenatal o intranatal del feto con manifestaciones clínicas en los primeros 6 días de vida, se suele hablar de sepsis neonatal temprana. Sus características son: infección intrauterina, ausencia de foco infeccioso primario y predominio de la forma clínica sin focos piémicos metastásicos (septicemia).

Cuando la sepsis neonatal se manifiesta clínicamente entre el sexto y séptimo día de vida y posteriormente, se suele hablar de una condición séptica neonatal tardía. Su peculiaridad es la infección posnatal. En este caso, la fuente primaria de infección suele estar presente, y en dos tercios de los casos la enfermedad se manifiesta como septicopiemia.

La clasificación clínica de las afecciones sépticas neonatales mencionada anteriormente está estrechamente relacionada con el espectro de patógenos más probables, cuyo conocimiento es fundamental para la elección racional del tratamiento antibacteriano primario. El espectro de posibles patógenos varía según la localización de la puerta de entrada de la infección, por lo que es recomendable indicar este parámetro en el diagnóstico clínico de la infección sanguínea. La localización de la puerta de entrada tiene cierta relevancia epidemiológica y es importante para el desarrollo de medidas antiepidémicas y preventivas. Existen infecciones umbilicales, cutáneas, otogénicas, nasofaríngeas, urogenitales, por catéter, pulmonares, abdominales y otras menos frecuentes.

La septicemia es una forma clínica de esta enfermedad, caracterizada por la presencia de microbios y/o sus toxinas en el torrente sanguíneo, junto con síntomas pronunciados de toxicosis infecciosa, pero sin la formación de focos piémicos. Morfológica e histológicamente, se pueden detectar signos de daño microbiano y mielosis de los órganos parenquimatosos.

La septicopemia es una forma clínica de infección sanguínea que se caracteriza por la presencia de uno o más focos inflamatorios purulentos, metastásicos y piémicos. El criterio para la septicopemia es la uniformidad del patógeno aislado de los focos inflamatorios y de la sangre del paciente.

Los síndromes de insuficiencia orgánica determinan la gravedad y el pronóstico de la enfermedad, requiriendo un tratamiento específico, por lo que es recomendable destacarlos en el diagnóstico clínico. Entre ellos, debido a la gravedad del pronóstico, el complejo sintomático del shock séptico (infeccioso-tóxico) merece especial atención.

El shock séptico es el desarrollo de hipotensión arterial progresiva no asociada a hipovolemia en el contexto de una enfermedad infecciosa. A pesar de su nombre, el shock séptico no se considera un predictor de infección sanguínea; puede presentarse en otras enfermedades infecciosas graves (peritonitis, meningitis, neumonía, enterocolitis).

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Diagnóstico de la sepsis neonatal

El diagnóstico de sepsis neonatal consta de varias etapas. En primer lugar, es necesario establecer o asumir el diagnóstico de una condición séptica. La segunda etapa es el diagnóstico etiológico de la enfermedad. La tercera etapa consiste en la evaluación de disfunciones de órganos y sistemas, así como de alteraciones en la homeostasis.

El primer nivel de diagnóstico es el más difícil. A pesar de los muchos años de estudio de las infecciones sanguíneas, aún no existen criterios de diagnóstico clínico y de laboratorio generalmente aceptados en la práctica pediátrica que cumplan con los requisitos de la medicina basada en la evidencia. Una de las razones es la ausencia de un foco infeccioso primario en el paciente, que se localiza en el cuerpo de la madre o en la placenta. Además, se observan signos pronunciados de RVS en niños en muchas enfermedades graves de naturaleza no infecciosa (síndrome de dificultad respiratoria, aminoaciduria hereditaria, etc.) e infecciosa (enterocolitis necrótica del recién nacido, flemón, meningitis, etc.).

Según los conceptos modernos de diagnóstico de esta enfermedad, se debe asumir que un recién nacido padece esta enfermedad en los primeros 6 días de vida si presenta una toxicosis infecciosa grave y signos de RVS:

• fiebre prolongada (más de 3 días) (>37,5 °C) o hipotermia progresiva (<36,2 °C);
• hiperleucocitosis en los primeros 1-2 días de vida >30x10 ⁹, en el 3er-6to día de vida - >20x10 ⁹, en niños mayores de 7 días de vida - >15x10 ⁹ /l O leucopenia <4x10 ⁹ /l, IN >0,2-0,3, trombocitopenia <100x10 ⁹ /l;
• un aumento del contenido de proteína C reactiva en el suero sanguíneo de más de 6 mg/l;
• aumento del contenido de procalcitonina en el suero sanguíneo en más de 2 ng/ml;
• aumento del contenido de IL-8 en el suero sanguíneo en más de 100 pg/ml.

La presencia de al menos tres de los síntomas anteriores es una razón fuerte para asumir un diagnóstico de infección de la sangre y prescribir inmediatamente una terapia antibacteriana empírica y llevar a cabo las medidas de tratamiento necesarias.

En recién nacidos mayores de 6 días, el diagnóstico de una condición séptica debe asumirse ante la presencia de un foco infeccioso e inflamatorio primario (asociado al entorno) y al menos tres de los signos de RVS mencionados. Dado que el diagnóstico de infección sanguínea aún se diagnostica clínicamente, es recomendable confirmarlo o descartarlo retrospectivamente en un plazo de 5 a 7 días. La ausencia de una conexión entre los síntomas clínicos de RVS y la infección contradice el diagnóstico de "sepsis neonatal" y requiere una búsqueda diagnóstica más exhaustiva.

El diagnóstico de un estado séptico se establece con seguridad en presencia de un foco inflamatorio e infeccioso primario o de focos purulentos metastásicos con el patógeno también aislado de la sangre, siempre que estén presentes al menos tres signos de RVS.

La bacteriemia no se considera un signo diagnóstico de esta enfermedad; esta condición puede observarse en cualquier enfermedad infecciosa de origen bacteriano. Establecer la bacteriemia es importante para determinar la etiología y justificar un tratamiento antibacteriano racional (segunda etapa del diagnóstico). Además del hemocultivo, el diagnóstico etiológico de la sepsis neonatal incluye un estudio microbiológico de la secreción de los focos primario y metastásico.

El examen microbiológico de los focos en contacto con el entorno (conjuntiva, mucosa nasal y oral, piel, orina, heces) y que no están involucrados en el foco inflamatorio purulento primario no permite establecer el diagnóstico etiológico de una condición séptica. Asimismo, el examen microbiológico de estos entornos está indicado para evaluar el grado y la naturaleza de la disbacteriosis, una de las constantes acompañantes de la infección sanguínea, debido a una disminución de la reactividad inmunológica del paciente (tercera etapa del diagnóstico). Las principales características clínicas, de laboratorio e instrumentales de la insuficiencia multiorgánica que acompaña a la sepsis neonatal y su determinación de la evolución se describen anteriormente. El seguimiento de estos indicadores es necesario para organizar el tratamiento adecuado de los pacientes.

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Diagnóstico diferencial de la sepsis neonatal

El diagnóstico diferencial de la sepsis neonatal debe realizarse con enfermedades localizadas purulentas-inflamatorias graves (peritonitis purulenta, mediastinitis purulenta, neumonía purulenta-destructiva, meningitis purulenta, osteomielitis hematógena purulenta, enterocolitis necrótica neonatal), que también se presentan con signos de RVS. A diferencia de esta enfermedad, estas enfermedades se caracterizan por una estrecha relación entre la presencia de un foco purulento y signos pronunciados de RVS, así como por el alivio de estos signos poco después de la desinfección del foco. No obstante, las principales indicaciones de tratamiento y los principios de la terapia antibacteriana para las infecciones sanguíneas y las enfermedades purulentas-inflamatorias graves de origen bacteriano son idénticos.

La sepsis en recién nacidos debe diferenciarse de las infecciones bacterianas generalizadas (sépticas) causadas por agentes patógenos (septicemia y septicopiemia por Salmonella, tuberculosis diseminada, etc.). El diagnóstico correcto de estas enfermedades determina la naturaleza y el alcance de las medidas antiepidémicas y la instauración de un tratamiento antibacteriano específico. El diagnóstico diferencial se basa en la historia clínica y los datos de los estudios bacteriológicos y serológicos del material obtenido del paciente.

Al realizar el diagnóstico diferencial de esta enfermedad y las formas generalizadas congénitas de infecciones virales (citomegalovirus, herpes, enterovirus, etc.), la confirmación de estas últimas justifica un tratamiento antiviral e inmunocorrector específico, limitando el uso de antibióticos. Para ello, se realiza un estudio inmunocitológico mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre, líquido cefalorraquídeo y orina, así como pruebas serológicas.

La sepsis en recién nacidos debe diferenciarse de las micosis generalizadas, principalmente la candidiasis, y con mucha menor frecuencia de la aspergilosis, para justificar la prescripción de antimicóticos, la restricción o suspensión de antibióticos y para aclarar las estrategias del tratamiento inmunocorrector. El diagnóstico diferencial se basa en los resultados del examen microscópico y micológico (siembra en medio de Sabouraud) de sangre, líquido cefalorraquídeo y secreción de focos piémicos.

En recién nacidos, la sepsis debe diferenciarse de la patología hereditaria del metabolismo de aminoácidos, acompañada de todos los signos de SVR, pero que no requiere terapia antibacteriana. En caso de defectos hereditarios del metabolismo de aminoácidos, la condición del recién nacido se deteriora rápidamente poco después del nacimiento, progresando disnea, insuficiencia pulmonar-cardíaca, depresión del sistema nervioso central, hipotermia, leucopenia, trombocitopenia y anemia. Un signo distintivo de un defecto del metabolismo de aminoácidos es la acidosis metabólica intensa y persistente, y es posible la aparición de un olor pronunciado en el paciente. No se puede descartar la bacteriemia, que demuestra disbacteriosis severa y disminución de la resistencia del cuerpo. El principal método de diagnóstico diferencial es un análisis de sangre bioquímico (detección de acidemia patológica) en combinación con acidosis metabólica intratable.

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Tratamiento de la sepsis neonatal

El tratamiento de la sepsis neonatal debe incluir las siguientes medidas simultáneas:

1. Terapia etiológica: influencia sobre el agente causal de la enfermedad, incluido el tratamiento local dirigido al saneamiento de focos primarios y metastásicos, el tratamiento antibacteriano sistémico y la corrección de alteraciones en la biocenosis de la piel y las membranas mucosas;
2. terapia patogénica: efecto sobre el cuerpo del paciente, incluido el tratamiento destinado a corregir los trastornos de la homeostasis, incluidas las reacciones inmunitarias.

Tratamiento etiológico de la sepsis neonatal

El tratamiento antibacteriano es un método fundamental para el tratamiento etiológico de una enfermedad séptica. Ante la sospecha de sepsis neonatal, en la gran mayoría de los casos se prescriben antibióticos empíricamente, basándose en el supuesto del espectro más probable de posibles agentes infecciosos en cada paciente.

Disposiciones generales para la elección de la terapia antibacteriana:

1. La elección de los medicamentos al inicio del tratamiento (antes de que se aclare la etiología de la enfermedad) se realiza según el momento de aparición (congénita, postnatal), las condiciones de aparición (ambulatoria, hospitalaria - en un departamento terapéutico o quirúrgico, unidad de cuidados intensivos), la localización del foco séptico primario.
2. Los antibióticos, en forma de combinación de fármacos antibacterianos con acción bactericida, activos contra los patógenos potenciales de esta enfermedad (principio de desescalada), se consideran los fármacos de elección en el tratamiento empírico. Una vez aclarada la naturaleza de la microflora y su sensibilidad, el tratamiento antibacteriano se ajusta modificando el fármaco, pasando a monoterapia o a fármacos de espectro reducido.
3. Al elegir los antibióticos, se debe dar preferencia a los medicamentos sistémicos que penetran las barreras biológicas del organismo y crean una concentración terapéutica suficiente en el líquido cefalorraquídeo, la materia cerebral y otros tejidos (hueso, pulmón, etc.).
4. En todos los casos, es aconsejable prescribir los antibióticos menos tóxicos, teniendo en cuenta la naturaleza de los trastornos orgánicos, evitando un aumento brusco de la concentración de endotoxinas en la sangre, lo que reduce el riesgo de shock.
5. Se prefieren los medicamentos que pueden administrarse por vía intravenosa.

Programa de tratamiento antibacteriano empírico para la sepsis neonatal

Características de una condición séptica	Medicamentos de elección	Medicamentos alternativos
Temprano	Ampicilina + aminoglucósidos	Cefalosporinas de tercera generación + aminoglucósidos
Umbilical	Aminopenicilinas u oxacilina + aminoglucósidos. Cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima) + aminoglucósidos.	Carbapenémicos. Glicopéptidos. Linezolid.
Cutáneo, nasofaríngeo	Aminopenicilinas + aminoglucósidos. Cefalosporinas de segunda generación + aminoglucósidos.	Glicopéptidos. Linezolid
Rinofaríngeo, otogénico	Cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima) + aminoglucósidos	Glicopéptidos. Linezolid
Intestinal	Cefalosporinas de tercera y cuarta generación + aminoglucósidos. Aminopenicilinas + aminoglucósidos con protección inhibidora.	Carbapenémicos. Aminoglucósidos.
Urogénico	Cefalosporinas de III y IV generación. Aminoglucósidos.	Carbapenémicos
Abdominal iatrogénico	Cefalosporinas de tercera generación (ceftazidima, cefoperazona/sulbactam) + aminoglucósidos. Carboxicinas con protección inhibidora + aminoglucósidos.	Carbapenémicos. Metronidazol
En el contexto de la neutropenia	Cefalosporinas de tercera generación + aminoglucósidos. Glicopéptidos.	Carbapenémicos. Glicopéptidos.
En el contexto de la inmunosupresión inducida por fármacos	Cefalosporinas de III o IV generación + aminoglucósidos. Glicopéptidos.	Carbapenémicos. Linezolid. Carboxapenicilinas protegidas por inhibidores.
Cateterismo iatrogénico pulmonar (asociado a ventilación artificial)	Cefalosporinas de tercera generación con efecto antipseudomonal + aminoglucósidos. Carboxocilinas con protección inhibidora + aminoglucósidos. Glicopéptidos + aminoglucosamidas. Cefalosporinas de tercera generación (ceftazidima, cefoperazona/sulbactam) + aminoglucósidos. Carboxocilinas con protección inhibidora + aminoglucósidos.	Carbapenémicos. Linezolid. Glicopéptidos. Metronidazol. Lincosamidas.

Hasta la fecha, no existe un fármaco antimicrobiano, una combinación de fármacos ni un régimen de tratamiento universal que cure a todos los recién nacidos con la misma eficacia. Solo existen esquemas recomendados para la selección de fármacos antibacterianos. La elección racional de los fármacos en cada caso específico depende de las características individuales del paciente, los datos regionales sobre los patógenos más probables y su sensibilidad a los antibióticos.

La observación de un niño enfermo durante el tratamiento antibacteriano incluye los siguientes parámetros:

• evaluación de la eficacia global de la terapia antibacteriana;
• evaluación de la eficacia del tratamiento de focos primarios y metastásicos, búsqueda de focos purulentos de nueva aparición;
• Monitorizar el impacto de la terapia antibiótica sobre la biocenosis de los lugares más importantes del organismo y su corrección;
• Control de posibles efectos tóxicos e indeseables, su prevención y tratamiento.

La terapia antibacteriana se considera eficaz si produce estabilización o mejora del estado del paciente en 48 horas.

El tratamiento se considera ineficaz si produce un aumento de la gravedad de la enfermedad y fallo orgánico en 48 horas; la ineficacia de la terapia es la base para cambiar a un régimen de tratamiento alternativo.

En la sepsis neonatal causada por microflora gramnegativa, un tratamiento antibiótico eficaz puede agravar el estado del paciente debido a la liberación de endotoxinas por parte de las bacterias moribundas. Por ello, al elegir antibióticos, se debe dar preferencia a aquellos que no provoquen una liberación significativa de endotoxinas en el torrente sanguíneo. El tratamiento antibacteriano se realiza en el contexto de una desintoxicación adecuada, que incluye terapia de infusión y administración intravenosa de inmunoglobulina enriquecida (pentaglobina).

La duración de un tratamiento antibacteriano eficaz es de al menos 3-4 semanas, con excepción de los aminoglucósidos, cuyo tratamiento no debe exceder los 10 días. El tratamiento con el mismo fármaco, si es suficientemente eficaz, puede durar hasta 3 semanas.

La base para suspender los medicamentos antibacterianos debe considerarse el saneamiento de los focos primarios y piémicos, la ausencia de nuevos focos metastásicos, el alivio de los signos de RVS aguda, el aumento de peso persistente, la normalización de la fórmula leucocitaria de la sangre periférica y del número de plaquetas.

La restauración completa de las funciones orgánicas y sistémicas, así como la desaparición de la palidez, la esplenomegalia y la anemia, se producen mucho más tarde (no antes de 4-6 semanas desde el inicio del tratamiento). Estos síntomas clínicos no requieren la prescripción de antibacterianos; solo se requiere un tratamiento restaurador.

Considerando la necesidad de un tratamiento antibacteriano intensivo a largo plazo y el importante papel de la disbacteriosis en la patogénesis de la sepsis neonatal, se recomienda combinar el tratamiento antibacteriano con una terapia complementaria. Esto incluye la administración simultánea de probióticos (bifidumbacterina, lactobacterina, linex) y el antimicótico fluconazol (diflucan, forcan) en una dosis de 5-7 mg/kg/día. La baja eficacia terapéutica y profiláctica de la nistatina y su extremadamente baja biodisponibilidad impiden su recomendación para la prevención de la candidiasis en recién nacidos. El ketoconazol (Nizoral) no se recomienda para niños menores de 7 años.

Además de los probióticos y antifúngicos, es importante implementar medidas de higiene (cuidado de la piel y mucosas visibles, baños) y una alimentación adecuada para prevenir la disbacteriosis. La alimentación con leche materna está totalmente indicada (amamantamiento, biberón o sonda nasogástrica, según el estado del bebé). En ausencia de leche materna, se utilizan fórmulas adaptadas para la alimentación del niño, enriquecidas con bifidobacterias (fórmula fermentada "Agusha", leche fermentada NAN, fórmula acidófila "Malutka"). Cabe recordar que en niños con acidosis grave, las fórmulas fermentadas suelen provocar regurgitación. En este caso, es recomendable utilizar fórmulas adaptadas frescas, enriquecidas con prebióticos y bajas en lactosa, elaboradas con suero de leche (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low-Lactose, AL-110, etc.). En los bebés prematuros con agalaxia en la madre se utilizan fórmulas especiales adaptadas para prematuros (Alprem, Nenatal, Fresopre, etc.).

El saneamiento de los focos sépticos y piémicos primarios, incluso mediante intervención quirúrgica, es un componente obligatorio del tratamiento etiotrópico de la sepsis neonatal.

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Tratamiento patogénico de la sepsis neonatal

La terapia patogénica de la sepsis neonatal incluye las siguientes áreas principales:

• inmunocorrección;
• desintoxicación;
• restauración del equilibrio hídrico y electrolítico, equilibrio ácido-base;
• terapia antichoque;
• Restauración de las funciones de los principales órganos y sistemas del cuerpo.

Terapia inmunocorrectora

El arsenal de métodos y medios de inmunocorrección que se utilizan actualmente para tratar la sepsis neonatal es bastante amplio. Los métodos "agresivos" incluyen la exanguinotransfusión parcial, la hemosorción y la plasmaféresis. Se emplean únicamente en casos extremadamente graves de sepsis neonatal fulminante, con un cuadro clínico de shock séptico y una amenaza inmediata de muerte. Estos métodos permiten reducir el grado de endotoxinemia, disminuir la carga antigénica en las células sanguíneas inmunocompetentes y fagocíticas, y reponer el contenido de opsoninas e inmunoglobulinas en la sangre.

En la sepsis neonatal acompañada de neutropenia absoluta, así como con un aumento del índice de neutrófilos por encima de 0,5, se utiliza la transfusión de suspensión o concentrado leucocitario con fines inmunocorrectivos a una tasa de 20 ml/kg de peso corporal del niño cada 12 horas hasta que la concentración leucocitaria en sangre periférica alcance 4-5 x ^10⁻¹ /l. Este método de tratamiento se justifica por la importancia clave de los neutrófilos en la patogénesis de la RVS en la sepsis neonatal.

Actualmente, en lugar de transfusiones de suspensión leucocitaria, se prescriben cada vez más factores estimulantes de colonias de granulocitos o de granulocitos-macrófagos recombinantes. Estos fármacos se prescriben a una dosis de 5 μg/kg de peso corporal del paciente durante 5-7 días. Cabe recordar que el efecto terapéutico, causado por el aumento del número de leucocitos en sangre periférica, se manifiesta entre el tercer y cuarto día de tratamiento; por lo tanto, en casos de curso fulminante de esta enfermedad, es preferible la transfusión de suspensión leucocitaria. Es posible el uso combinado de estos métodos. El uso de factor estimulante de colonias de granulocitos recombinante aumenta significativamente la tasa de supervivencia de los pacientes.

Se depositan grandes esperanzas en el uso de preparaciones de anticuerpos policlonales. En este campo, las inmunoglobulinas intravenosas ocupan un lugar destacado. El uso de inmunoglobulinas en niños está justificado patogénicamente. La concentración de IgM e IgA en el período neonatal es baja y solo aumenta después de las tres semanas de vida. Esta afección se denomina hipogammaglobulinemia fisiológica del recién nacido; en los prematuros, la hipogammaglobulinemia es aún más pronunciada.

En condiciones de un proceso infeccioso grave de etiología bacteriana, la hipogammaglobulinemia fisiológica del lactante se agrava considerablemente, lo que puede conducir al desarrollo de un proceso infeccioso generalizado grave. El efecto simultáneo de la antigenemia bacteriana y la toxemia agrava la intoxicación y provoca una alteración de las interacciones intercelulares normales en la respuesta inmunitaria, que se ve agravada por la insuficiencia multiorgánica.

Para maximizar la eficacia del tratamiento antiinfeccioso en condiciones sépticas, lo más adecuado es combinar el tratamiento antibacteriano con inmunoglobulina intravenosa. En lactantes, especialmente prematuros, se recomienda administrar el fármaco hasta que la concentración sanguínea alcance al menos 500-800 mg %. La dosis diaria recomendada es de 500-800 mg/kg de peso corporal, y la duración del tratamiento es de 3 a 6 días. La inmunoglobulina debe administrarse lo antes posible, inmediatamente después de establecer el diagnóstico de infección, en una cantidad suficiente. La prescripción de inmunoglobulina intravenosa entre la 3.ª y la 5.ª semana de la enfermedad es ineficaz.

Para la administración intravenosa se utilizan inmunoglobulinas estándar (preparaciones de Ig de donante normal): sandoglobina, alfaglobina, endobulina C/D4, intraglobina, octagam, inmunoglobulina doméstica para administración intravenosa, etc. Su mecanismo de acción y efecto clínico son aproximadamente los mismos.

Las preparaciones de inmunoglobulina enriquecidas con IgM son particularmente eficaces. En Rusia, se presentan con un solo preparado: pentaglobina (Biotest Pharma, Alemania). Contiene un 12 % de IgM (6 mg). La presencia de IgM en la pentaglobina (la primera inmunoglobulina formada en respuesta a la estimulación antigénica y portadora de anticuerpos contra endotoxinas y antígenos capsulares de bacterias gramnegativas) confiere a la preparación una gran eficacia. Además, la IgM fija el complemento mejor que otras clases de Ig y mejora la opsonización (preparación de las bacterias para la fagocitosis). La administración intravenosa de pentaglobina se acompaña de un aumento significativo del contenido de IgM entre el tercer y el quinto día tras la administración.

Terapia de desintoxicación, corrección de alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base.

La desintoxicación es un componente esencial del tratamiento patogénico del período agudo de la sepsis neonatal. Con mayor frecuencia, se realiza una infusión intravenosa de plasma fresco congelado y soluciones de glucosa y sal. El plasma fresco congelado aporta antitrombina III al organismo del niño, cuya concentración disminuye significativamente en la sepsis neonatal, lo que contribuye a la disminución de la fibrinólisis y al desarrollo del síndrome de CID. Para calcular el volumen de infusión, se utilizan las recomendaciones estándar, que tienen en cuenta la madurez gestacional del niño, su edad, peso corporal, la presencia de deshidratación o síndrome de edema, fiebre, vómitos, diarrea y el volumen de la nutrición enteral.

Otros métodos de desintoxicación (hemosorción, exanguinotransfusión parcial, plasmaféresis) se utilizan estrictamente según indicaciones especiales (flujo relámpago) con el apoyo técnico adecuado.

La terapia de infusión permite reponer el volumen sanguíneo circulante, corregir los trastornos electrolíticos y mejorar las características hemorreológicas de la sangre. Para ello, se utilizan soluciones de reopoliglucina, dopamina, complamina, potasio, calcio y magnesio.

Para corregir el equilibrio ácido-base está indicada una oxigenoterapia adecuada, cuya intensidad y modalidad dependen del estado del paciente (desde el suministro de oxígeno humidificado y calentado a través de mascarilla o catéteres nasales hasta ventilación mecánica).

En algunos casos (incapacidad para alimentarse), la terapia de infusión se combina con nutrición parenteral del lactante, incluyendo soluciones de aminoácidos en la infusión.

Para una máxima conservación de energía durante el período agudo de las manifestaciones clínicas de la toxicosis en un estado séptico, shock séptico, es aconsejable mantener al niño en una incubadora a una temperatura de al menos 30 °C y una humedad de al menos el 60%.

La corrección de las funciones vitales se realiza bajo control de seguimiento, incluyendo:

• evaluación de los parámetros del equilibrio ácido-base, pO2;
• determinación de la concentración de hemoglobina, hematocrito;
• evaluación del contenido de glucosa, creatinina (urea), potasio, sodio, calcio, magnesio y, si está indicado, bilirrubina, actividad de las transaminasas y otros indicadores;
• Evaluación de la presión arterial, electrocardiograma.

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Terapia antichoque

El shock séptico es el síntoma más grave de la sepsis neonatal, con una tasa de mortalidad superior al 50%. Los principales componentes patogénicos del shock son una intensa respuesta inflamatoria transitoria (RVS) que, en la fase tardía del shock, se transforma en una etapa de "caos mediador"; una tensión extrema de la respuesta adaptativa del sistema hipotálamo-hipofisario-adrenal con el consiguiente fallo de los mecanismos adaptativos; síntomas de insuficiencia suprarrenal latente o manifiesta; hipofunción tiroidea; desregulación hipofisaria; y el desarrollo de síndrome de CID, que puede llegar hasta la coagulación sanguínea debido a trombocitopatía y coagulopatía por consumo. El shock séptico siempre se acompaña de insuficiencia multiorgánica grave. El tratamiento del shock abarca tres áreas principales:

• administración intravenosa de inmunoglobulinas (preferiblemente inmunoglobulina enriquecida con IgM), que reduce la concentración en sangre y la síntesis de citocinas proinflamatorias por las células;
• la introducción de dosis bajas de glucocorticoides, que permite el alivio de la insuficiencia suprarrenal latente y la activación de la capacidad de reserva del sistema hipotálamo-hipofisario-adrenal;
• corrección de la hemostasia, incluyendo transfusiones diarias de plasma fresco congelado, administración de heparina sódica en dosis de 50-100 mg/kg de peso corporal.

Además de las áreas mencionadas anteriormente, el régimen de tratamiento para el shock séptico incluye el apoyo a las funciones de los órganos y sistemas vitales.

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Tratamiento restaurativo de la sepsis neonatal

La terapia restaurativa comienza al desaparecer los síntomas de la toxicosis infecciosa. Durante este período, los niños son extremadamente vulnerables a la sobreinfección, con un alto riesgo de activación de la microflora intestinal y el desarrollo de disbacteriosis intensa. En este sentido, se presta especial atención a la correcta higiene y a la alimentación adecuada del niño.

Durante el período de recuperación, es recomendable organizar la estancia conjunta del niño con la madre, aislándolo de otros pacientes del departamento, garantizando un estricto cumplimiento del régimen de higiene, la corrección de la biocenosis intestinal, la prescripción de antimicóticos (si es necesario) y permitiendo la lactancia materna. Es recomendable realizar una terapia metabólica destinada a restaurar los procesos intracelulares oxidativos y mantener la orientación anabólica del metabolismo. Para ello, se utilizan complejos vitamínicos, aminoácidos esenciales y enzimas.

Si la sepsis neonatal se acompaña de trastornos inmunitarios graves confirmados mediante pruebas de laboratorio, está indicada la inmunoterapia. Durante el período de recuperación, dependiendo de la naturaleza de los trastornos inmunitarios, se pueden prescribir likopid, azoximer e interferones. Se presta especial atención a la restauración de la actividad funcional de cada órgano y sistema.