Artritis séptica

La artritis séptica es una enfermedad infecciosa de las articulaciones que progresa rápidamente y es causada por la entrada directa de microorganismos piógenos en la cavidad articular.

Código CIE-10

• M00.0-M00.9 Artritis séptica.
• A.54.4 Infección gonocócica del sistema musculoesquelético.
• 184.5 Infección y reacción inflamatoria por endoprótesis.

Epidemiología

La artritis séptica y la infección de prótesis articular son comunes. Representan entre el 0,2 % y el 0,7 % de todas las hospitalizaciones. Los niños y las personas mayores son los más afectados. La incidencia de artritis séptica es de 2 a 10 por 100 000 habitantes, y entre los pacientes con AR, de 30 a 40 casos por 100 000. La prevalencia de infección de prótesis articular es del 0,5 % al 2 % de todos los casos de prótesis al año.

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¿Qué causa la artritis séptica?

Todas las bacterias conocidas pueden causar artritis séptica. El agente etiológico más común de la artritis séptica es Staphylococcus aureus (37-56%), que representa hasta el 80% de las infecciones articulares en pacientes con AR y diabetes mellitus. S. aureus también se considera el principal factor etiológico en la coxitis infecciosa y las variantes poliarticulares de la artritis séptica. Los estreptococos son la segunda bacteria más común encontrada en personas con artritis séptica (10-28%). La inflamación articular causada por estreptococos generalmente se asocia con enfermedades autoinmunes subyacentes, infección crónica de la piel y trauma previo. Los bacilos gramnegativos (10-16%) causan artritis séptica en ancianos, drogadictos intravenosos y pacientes inmunocomprometidos. La artritis séptica causada por Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%) generalmente se detecta en el marco de una infección gonocócica diseminada. Los anaerobios como patógenos (1,4-3,0%) aparecen en receptores de prótesis articulares, en individuos con infecciones profundas de tejidos blandos y en pacientes con diabetes mellitus.

Estructura de los patógenos causantes de la infección de la prótesis articular:

• aerobios grampositivos – 64-82%, incluido Staphylococcus epidermidis – 29-42%;
• Staphylococcus aureus – 17-22%$
• - 8-10%;
• Enterococcus sp. - 4-5%;
• difteroides - 2%;
• aerobios gramnegativos - 9-23%;
• anaerobios - 8-16%;
• flora fúngica y mixta – 2-5%.

Las formas tempranas de infección de prótesis articular (hasta 3 meses después de la implantación de la prótesis) son causadas principalmente por Staphylococcus epidermidis. La colonización de la endoprótesis por estafilococos se produce por contacto con piel infectada, tejido subcutáneo, músculos o a partir de un hematoma postoperatorio. Las formas tardías de infección de prótesis articular se producen como resultado de la infección con otros microorganismos, principalmente por vía hematógena.

¿Cómo se desarrolla la artritis séptica?

Normalmente, los tejidos articulares son estériles, lo cual se garantiza gracias al buen funcionamiento de los fagocitos de la membrana sinovial y del líquido sinovial. Para el desarrollo de la artritis séptica, son necesarios varios factores de riesgo. Los más significativos incluyen el debilitamiento de las defensas naturales del organismo, causado por la edad avanzada, enfermedades concomitantes graves (diabetes mellitus, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, cáncer, etc.), así como la presencia de focos primarios de infección (neumonía, pielonefritis, pioderma, etc.). Igualmente importantes son la patología articular de base (hemartrosis, osteoartritis), la presencia de prótesis articulares, así como el tratamiento aplicado y sus posibles complicaciones. La propagación hematógena de patógenos se ve facilitada significativamente por diversas manipulaciones, como la administración intravenosa de fármacos (incluidos narcóticos), la cateterización de venas centrales, así como las heridas penetrantes por arma blanca y las mordeduras. Los trastornos congénitos de la fagocitosis asociados con la deficiencia del complemento y la quimiotaxis deteriorada pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de la artritis séptica.

El patógeno ingresa a la articulación por vía hematógena durante el período de bacteriemia transitoria o persistente, por vía linfática, desde los focos de infección más cercanos a la articulación, así como con penetración directa causada por manipulaciones médicas (artrocentesis, artroscopia) y lesiones penetrantes.

La penetración de bacterias en la articulación provoca una respuesta inmunitaria, acompañada de la liberación de citocinas proinflamatorias y células inmunocompetentes en la cavidad articular. Su acumulación inhibe el proceso de reparación del tejido cartilaginoso y su degradación, con la consiguiente destrucción del cartílago y el tejido óseo, y la formación de anquilosis ósea.

¿Cómo se manifiesta la artritis séptica?

La artritis séptica se caracteriza por un inicio agudo con dolor intenso y otros síntomas. En la mayoría de los casos (60-80%), los pacientes presentan fiebre. Sin embargo, la temperatura corporal puede ser subfebril e incluso normal, lo cual es más común en casos de daño en la cadera y las articulaciones sacroilíacas, en el contexto de un tratamiento antiinflamatorio activo para la enfermedad subyacente, así como en pacientes de edad avanzada. En el 80-90% de los casos, se afecta una sola articulación, con mayor frecuencia la rodilla o la cadera. El desarrollo del proceso infeccioso en las manos es principalmente de génesis traumática (heridas penetrantes por arma blanca o mordeduras). Las lesiones oligoarticulares o poliarticulares se observan con mayor frecuencia en el desarrollo de artritis séptica en pacientes con enfermedades sistémicas del tejido conectivo, así como en drogadictos que se inyectan drogas por vía intravenosa. Además, en drogadictos intravenosos, la artritis séptica se caracteriza por un inicio más lento, una evolución prolongada y daño frecuente en las articulaciones sacroilíacas y esternoclaviculares, así como en la sínfisis púbica.

Cuando la artritis séptica se desarrolla como parte de una infección gonocócica diseminada, los síntomas clínicos se desarrollan dentro de los 2-3 días desde el inicio de la enfermedad e incluyen malestar general, fiebre, erupciones cutáneas y teposinovitis.

La infección de una prótesis articular puede presentarse de forma aguda o subaguda, dependiendo de la virulencia del patógeno. Se presenta dolor (95%), fiebre (43%), hinchazón (38%) y secreción purulenta durante el drenaje o la punción (32%).

¿Cómo reconocer la artritis séptica?

Se presta especial atención a la presencia de factores de riesgo que predisponen al desarrollo de artritis séptica. Uno de los componentes más importantes de la artritis séptica es el debilitamiento de las defensas naturales del organismo, causado por enfermedades concomitantes, terapia inmunosupresora y la edad avanzada de los pacientes. Se concede gran importancia a la patología subyacente del sistema musculoesquelético, así como a las posibles complicaciones de su tratamiento.

Los factores predisponentes para la artritis séptica gonocócica en mujeres incluyen la menstruación, el embarazo, el puerperio y la infección endocervical crónica asintomática. En los hombres, la homosexualidad puede ser un factor de riesgo. En ambos sexos, existen varios factores predisponentes (infección gonocócica extragenital, relaciones sexuales promiscuas, bajo nivel socioeconómico y educativo, consumo de drogas, infección por VIH y deficiencia congénita de los componentes del complemento C3 y C4).

Los principales factores de riesgo de infección de una prótesis articular incluyen estados de inmunodeficiencia, intervenciones quirúrgicas repetidas y de larga duración y prótesis de articulaciones superficiales (codo, hombro, tobillo).

Examen físico

Junto con el síndrome de dolor intenso, se detecta hinchazón, hiperemia cutánea e hipertermia en la articulación afectada. Cuando el proceso se localiza en la cadera o las articulaciones sacroilíacas, suele notarse dolor en la zona lumbar, los glúteos y la cara anterior del muslo. En estas situaciones, pueden ser útiles pruebas especiales: en particular, la prueba de Patrick o el síntoma de FABERE (las iniciales de las palabras latinas flexio, abductio, externa rotatio y extensio) ayudan a identificar la patología de la articulación de la cadera. Al realizar esta prueba, el paciente, acostado boca arriba, flexiona una pierna a la altura de la cadera y la rodilla, y toca la rótula de la otra pierna extendida con el tobillo lateral. En caso de lesión, la presión sobre la rodilla de la pierna flexionada provoca dolor en la articulación de la cadera. Un síntoma de Henslen positivo (dolor en la zona de la articulación sacroilíaca con flexión máxima de las articulaciones de la pierna del mismo lado y extensión máxima del otro) indica la presencia de sacroileítis.

En niños pequeños, la única manifestación de la coxitis bacteriana puede ser un dolor agudo durante el movimiento con fijación de la articulación de la cadera en una posición de flexión y rotación externa.

La artritis séptica gonocócica suele ir acompañada de lesiones en la piel y los tejidos blandos periarticulares. La dermatitis gonocócica se desarrolla en el 66-75% de los pacientes con infección gonocócica diseminada y se caracteriza por erupciones papulares o pustulosas hemorrágicas indoloras con un diámetro de 1 a 3 mm localizadas en las partes distales de las extremidades. Es posible la formación de ampollas con contenido hemorrágico. En casos típicos, se forma una pústula con un centro hemorrágico o necrótico rodeado de un halo púrpura. Por lo general, la erupción experimenta regresión en 4-5 días y deja tras de sí una pigmentación inestable. La tenosinovitis se desarrolla en 2/3 de los pacientes con infección gonocócica diseminada, tiene una naturaleza asimétrica, afecta principalmente a las vainas tendinosas de las manos y los pies y se presenta en paralelo con cambios en la piel. Como parte de la infección gonocócica diseminada, pueden desarrollarse hepatitis, miopericarditis y, muy raramente, endocarditis, meningitis, perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), síndrome de dificultad respiratoria del adulto y osteomielitis.

Diagnóstico de laboratorio de la artritis séptica

Al analizar la sangre periférica de pacientes con artritis séptica, se detecta leucocitosis con un desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda y un aumento significativo de la VSG. Sin embargo, en el 50 % de los pacientes con artritis séptica que se desarrolló en el contexto de AR y tratamiento con glucocorticoides, el recuento de leucocitos puede estar dentro de los límites normales.

El diagnóstico de artritis séptica se basa en un análisis exhaustivo del líquido sinovial (incluidas las pruebas microbiológicas) obtenido mediante punción del área afectada. Inmediatamente después de recolectar el líquido sinovial, se siembra (a la cabecera del paciente) en un medio nutritivo para patógenos aeróbicos y anaeróbicos. Para obtener información preliminar sobre el patógeno y prescribir una terapia antibiótica empírica, los frotis de líquido sinovial deben teñirse según la prueba de Gram, preferiblemente con centrifugación preliminar del líquido sinovial. En este caso, la información diagnóstica del método es del 75% y del 50% para la infección por cocos grampositivos y bacilos gramnegativos, respectivamente. Visualmente, el líquido sinovial en la artritis séptica tiene un carácter purulento, de color amarillo grisáceo o sanguinolento, turbio, espeso y con un gran sedimento amorfo. El recuento de leucocitos en el líquido sinovial suele ser mayor que en otras enfermedades inflamatorias, superando los 50 000/mm³ y, a menudo, los 100 000/mm³, con predominio de neutrófilos (>85%). El líquido sinovial también presenta niveles bajos de glucosa, menos de la mitad de la glucemia, y niveles elevados de ácido láctico. Los hemocultivos muestran crecimiento de la microflora en el 50 % de los casos.

Si se sospecha una etiología gonocócica de artritis séptica, está indicado el examen bacteriológico de la secreción uretral (en hombres) o cervical (en mujeres). Para suprimir la flora saprofita, se realizan cultivos en medios selectivos con antibióticos añadidos (medio de Thayer-Martin). En caso de infección gonocócica, se obtiene un resultado positivo con un solo mijo en el 80-90% de los casos. Dada la posibilidad de una infección asociada, se recomienda a todos los pacientes con infección gonocócica someterse a una prueba de clamidia y otras enfermedades de transmisión sexual (sífilis, infección por VIH, etc.).

En pacientes con infección de la articulación protésica, se realiza un examen histológico y microbiológico de una biopsia de tejido óseo tomada cerca de la unión del cemento con la prótesis para verificar el diagnóstico y monitorear el tratamiento.

Investigación instrumental

La radiografía articular es una de las principales medidas diagnósticas, ya que permite descartar osteomielitis concomitante y determinar las estrategias de exploración y tratamiento del paciente. Sin embargo, cabe destacar que, en la artritis séptica, aparecen signos distintivos e imputados en la radiografía (osteoporosis, estrechamiento del espacio articular, erosiones marginales) aproximadamente a la segunda semana del inicio de la enfermedad.

La gammagrafía con tecnecio, galio o indio es especialmente importante en casos en los que la articulación examinada se encuentra en una zona profunda del tejido o es difícil de palpar (cadera, sacroilíaca). Estos métodos ayudan a identificar cambios característicos de la artritis séptica (acumulación de radiofármaco que indica sinovitis activa) y las etapas iniciales del proceso, es decir, durante los dos primeros días, cuando aún no se observan cambios radiográficos.

La TC permite detectar cambios destructivos en el tejido óseo mucho antes que la radiografía. Este método es especialmente informativo en caso de daño en las articulaciones sacroilíaca y esternoclavicular.

La resonancia magnética permite detectar hinchazón y derrame de tejidos blandos en la cavidad articular, así como osteomielitis, en las primeras etapas de la enfermedad.

Diagnóstico diferencial

La artritis séptica debe diferenciarse de las siguientes enfermedades que se manifiestan como monoartritis aguda: crisis aguda de gota, artropatía por pirofosfato (seudogota), AR, espondiloartritis seronegativa y borreliosis de Lyme. La infección se considera una de las pocas urgencias en reumatología que requiere un diagnóstico rápido y un tratamiento intensivo para evitar cambios estructurales irreversibles. Por lo tanto, existe la regla de que toda monoartritis aguda debe considerarse infecciosa hasta que se demuestre lo contrario.

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Ejemplo de formulación de diagnóstico

• Coxartritis bacteriana aguda de etiología estafilocócica (Staphylococcus aureus).
• Infección estafilocócica aguda (Staphylococcus epidermidis) en un reemplazo de cadera.

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Tratamiento de la artritis séptica

Tratamiento sin medicamentos

La articulación infectada se drena (a veces varias veces al día) mediante aspiración cerrada con aguja. Se elimina la mayor cantidad posible de derrame. Para evaluar la eficacia del tratamiento, se realiza un recuento leucocitario, una tinción de Gram y cultivos de líquido sinovial en cada ocasión. La articulación se inmoviliza durante los dos primeros días. Se realizan movimientos pasivos a partir del tercer día de la enfermedad; las cargas y los movimientos activos se realizan tras la desaparición de la artralgia.

Galletas medicinales

El tratamiento antibacteriano se realiza de forma empírica durante dos días, teniendo en cuenta la edad del paciente, el cuadro clínico y los resultados de la tinción de Gram de los frotis de líquido sinovial. Posteriormente, se considera el patógeno aislado y su resistencia a los antibióticos. Los antibióticos deben administrarse principalmente por vía parenteral; su uso intraarticular es inapropiado.

La ausencia de una dinámica positiva tras dos días de tratamiento indica la necesidad de cambiar el antibiótico. La persistencia de una VSG elevada indica la prolongación del tratamiento, que en promedio es de 3 a 4 semanas (a veces hasta 6 semanas), pero no menos de dos semanas tras la desaparición de todos los signos de la enfermedad.

En pacientes con infección de prótesis articular, la terapia con antibióticos se prescribe basándose en el examen microbiológico de la biopsia ósea y se administra durante al menos 6 semanas de acuerdo con los siguientes regímenes: oxacilina + rifampicina, nancomicina + rifampicina, cefeno/ceftazidima + ciprofloxacino.

Los antibióticos de elección para el tratamiento de la artritis séptica gonocócica son las cefalosporinas de tercera generación: ceftriaxona (1-2 g/día por vía intravenosa) o cefotaxima (3 g/día en 3 dosis intravenosas), prescritas durante 7-10 días. Posteriormente, se realiza terapia oral con ciprofloxacino (1 g/día en 2 dosis) u ofloxacino (800 mg/día en 2 dosis). A los menores de 18 años y a los pacientes con intolerancia a las fluoroquinolonas se les prescribe cefixima (800 mg/día por vía oral en 2 dosis).

La duración del tratamiento antibacteriano para la artritis séptica gonocócica debe ser de al menos dos semanas tras la desaparición de todos los signos de la enfermedad. Dada la alta probabilidad de infección clamidial concomitante, los regímenes de tratamiento mencionados se complementan con azitromicina (1 g por vía oral en una sola toma) o doxiciclina (200 mg/día por vía oral en dos dosis durante 7 días).

Además de la terapia antimicrobiana, se prescriben analgésicos y AINE (diclofenaco 150 mg/día, ketoprofeno 150 mg/día, nimesulida 200 mg/día, etc.).

Tratamiento quirúrgico

El drenaje quirúrgico abierto de la artritis séptica se realiza en presencia de las siguientes indicaciones: infección de la cadera y, posiblemente, de la articulación del hombro; osteomielitis de las vértebras, acompañada de compresión de la médula espinal; características anatómicas que complican el drenaje articular (por ejemplo, articulación esternoclavicular): imposibilidad de eliminar pus con drenaje cerrado a través de una aguja debido al aumento de la viscosidad del contenido o adherencias en la cavidad articular; ineficacia de la aspiración cerrada (persistencia del patógeno o falta de disminución de la leucocitosis en el líquido sinovial): articulaciones protésicas; osteomielitis concomitante que requiere drenaje quirúrgico; artritis séptica que se desarrolló debido a la entrada de un cuerpo extraño en la cavidad articular; inicio tardío de la terapia (más de 7 días).

El tratamiento quirúrgico de la infección de la articulación protésica se realiza de las siguientes maneras.

• Artroplastia en un solo tiempo con escisión del tejido infectado, colocación de una nueva prótesis y posterior tratamiento con antibióticos. En este caso, la duración del tratamiento antibiótico debe ser de al menos 4 o 6 meses si el proceso se localiza en la cadera o la rodilla, respectivamente.
• Extirpación de componentes protésicos, piel contaminada y zonas de tejido blando, seguida de terapia antimicrobiana durante 6 días. Posteriormente, se realiza una biopsia de tejido de la zona articular afectada y se suspende el tratamiento antibiótico durante dos semanas hasta obtener los resultados de los estudios histológicos y microbiológicos, tras lo cual se realiza la reimplantación. Si no se observan cambios inflamatorios ni crecimiento microbiano en las muestras de biopsia, no se reanuda la terapia antibiótica. De lo contrario, se continúa el tratamiento antibiótico durante 3 o más meses.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

Todos los pacientes con artritis séptica son examinados por un cirujano ortopédico para aclarar las indicaciones de drenaje abierto, así como la colocación de prótesis (o re-protésicas) en la articulación infectada. En caso de artritis séptica de etiología gonocócica, es recomendable consultar con un dermatovenerólogo para acordar las estrategias de tratamiento y la observación continua del paciente y su pareja.

Gestión adicional

Tratamiento de la enfermedad subyacente en pacientes con prótesis articulares: uso de profilaxis antibacteriana según lo indicado. También se recomienda entregar a los pacientes un folleto informativo sobre los principios para la prevención de la artritis bacteriana y la infección de la prótesis articular.

¿Cómo prevenir la artritis séptica?

No existen datos sobre la prevención de la artritis séptica. La probabilidad de infección de la prótesis articular aumenta significativamente durante el período de bacteriemia que se produce durante las manipulaciones dentales y urológicas. En este sentido, expertos de la Academia Americana de Cirugía Ortopédica, la Asociación Dental Americana y la Asociación Americana de Urología han desarrollado regímenes de profilaxis antibacteriana para personas con alto riesgo de desarrollar infección de endoprótesis.

La prevención de la infección de prótesis articular debe realizarse en todos los receptores de prótesis articulares durante los dos primeros años tras la cirugía; en pacientes con inmunodeficiencia causada por fármacos o radioterapia; y en pacientes que hayan sufrido previamente una infección de la prótesis articular. También debe realizarse la prevención en personas con patología concomitante (hemofilia, infección por VIH, diabetes mellitus tipo 1, neoplasias malignas) al realizar intervenciones dentales que excluyan la extracción dental, las manipulaciones periodontales, la colocación de implantes, etc. Estos pacientes deben recibir agentes antibacterianos durante diversas manipulaciones asociadas con una posible alteración de la integridad de la mucosa urinaria (litotricia, endoscopia, biopsia transrectal de próstata, etc.).

¿Cuál es el pronóstico de la artritis séptica?

En ausencia de enfermedades subyacentes graves y con un tratamiento antibiótico adecuado y oportuno, el pronóstico es favorable. Entre el 25% y el 50% de los pacientes desarrollan pérdida irreversible de la función articular. La mortalidad en la artritis séptica depende de la edad del paciente, la presencia de patología concomitante (por ejemplo, enfermedades cardiovasculares, renales, diabetes mellitus) y la gravedad de la inmunosupresión. La frecuencia de desenlaces fatales en enfermedades como la artritis séptica no ha cambiado significativamente en los últimos 25 años y se sitúa entre el 5% y el 15%.