Síndrome de dolor regional complejo

El término "síndrome de dolor regional complejo" (SDRC) se refiere a un síndrome que se manifiesta como dolor crónico intenso en la extremidad, combinado con trastornos autonómicos locales y trastornos tróficos, que suele presentarse tras diversas lesiones periféricas. Los síntomas del síndrome de dolor regional complejo son familiares para casi todos los médicos, pero, al mismo tiempo, la terminología, la clasificación, la patogénesis y el tratamiento de este síndrome siguen siendo muy controvertidos.

En 1855, N. I. Pirogov describió un intenso dolor urente en las extremidades, acompañado de trastornos vegetativos y tróficos, que se presentaba en soldados poco tiempo después de ser heridos. Denominó estos trastornos «hiperestesia postraumática». Diez años después, S. Mitchell y sus coautores (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) describieron un cuadro clínico similar en soldados que sufrieron durante la Guerra de Secesión estadounidense. S. Mitchell denominó inicialmente estas afecciones «eritromelalgia» y, en 1867, propuso el término «causalgia». En 1900, P. G. Sudek describió manifestaciones similares en combinación con osteoporosis y las denominó «distrofia». Posteriormente, diferentes autores describieron afecciones clínicas similares, utilizando invariablemente sus propios términos («atrofia ósea aguda», «algoneurodistrofia», «neurosis trófica aguda», «osteoporosis postraumática», «simpatialgia postraumática», etc.). En 1947, O. Steinbrocker describió el síndrome hombro-mano (dolor, inflamación y trastornos tróficos en el brazo que se presentan tras un infarto de miocardio, un accidente cerebrovascular, un traumatismo y enfermedades inflamatorias). Ese mismo año, Evans (Evans J.) propuso el término «distrofia simpática refleja», que hasta hace poco gozaba de aceptación general. En 1994, se propuso un nuevo término para designar los síndromes de dolor local combinados con trastornos vegetativos y tróficos: «síndrome de dolor regional complejo».

Clasificación del síndrome de dolor regional complejo

Existen dos tipos de síndrome de dolor regional complejo. En caso de daño no acompañado de daño a nervios periféricos, se forma el SDRC tipo I. El SDRC tipo II se diagnostica cuando el síndrome se desarrolla tras un daño a un nervio periférico y se considera una variante del dolor neuropático.

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Causas y patogenia del síndrome de dolor regional complejo

Las causas del síndrome de dolor regional complejo tipo I pueden ser lesiones en los tejidos blandos de la extremidad, fracturas, luxaciones, esguinces, fascitis, bursitis, ligamentitis, trombosis venosa y arterial, vasculitis e infección por herpes. El SDRC tipo II se presenta con daño nervioso por compresión, con síndromes de túnel, radiculopatía, plexopatía, etc.

La patogénesis del síndrome de dolor regional complejo es poco conocida. El posible papel de la regeneración aberrante entre fibras aferentes (sensoriales) y eferentes (autonómicas) se discute en el origen del síndrome de dolor regional complejo tipo II. Se postula que el dolor prolongado puede fijarse en la memoria, causando una mayor sensibilidad a los estímulos dolorosos repetidos. Existe el punto de vista de que las áreas de daño nervioso se convierten en marcapasos ectópicos con un número drásticamente mayor de alfa-adrenorreceptores, que se excitan espontáneamente y bajo la acción de la noradrenalina circulante o liberada por el sistema simpático. Según otro concepto, en el síndrome de dolor regional complejo, la activación de neuronas espinales de un amplio espectro, que participan en la transmisión de información nociceptiva, es de particular importancia. Se cree que después de una lesión, se produce una intensa excitación de estas neuronas, lo que lleva a su sensibilización. Posteriormente, incluso los estímulos aferentes débiles, que actúan sobre estas neuronas, causan un potente flujo nociceptivo.

Debido a trastornos de la microcirculación que provocan hipoxia, acidosis y acumulación de productos metabólicos ácidos en la sangre, se produce una mayor degradación de los compuestos de fósforo y calcio del hueso, con el desarrollo de osteoporosis. La osteoporosis "manchada", generalmente observada en las primeras etapas de la enfermedad, se asocia con el predominio de procesos de resorción ósea lacunar. Un factor importante en el desarrollo de la osteoporosis es la inmovilización. En algunos casos, es causada por dolor intenso; en otros, está asociada con la enfermedad subyacente (por ejemplo, paresia o plejía tras un ictus) o con manipulaciones terapéuticas (inmovilización tras fracturas). En todos los casos, la disminución de la actividad física y la inmovilización prolongada provocan la desmineralización ósea y el desarrollo de osteoporosis.

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Síntomas del síndrome de dolor regional complejo

Predominan las mujeres entre los pacientes (4:1). La enfermedad puede presentarse a prácticamente cualquier edad (de 4 a 80 años). El SDRC se observa en las extremidades inferiores en el 58% de los casos, y en las extremidades superiores, en el 42%. Se observa afectación de varias zonas en el 69% de los pacientes. Se han descrito casos de síndrome de dolor regional complejo en la cara.

Las manifestaciones clínicas del síndrome de dolor regional complejo de todos los tipos son idénticas y consisten en tres grupos de síntomas: dolor, trastornos vasomotores y sudomotores autónomos, cambios distróficos en la piel, tejido subcutáneo, músculos, ligamentos y huesos.

• El dolor intenso, punzante y pulsátil espontáneo es típico del síndrome de dolor regional complejo. El fenómeno de alodinia es bastante común. Por lo general, la zona de dolor sobrepasa la inervación de cualquier nervio. A menudo, la intensidad del dolor supera con creces la gravedad de la lesión. El dolor aumenta con el estrés emocional y el movimiento.
• Los trastornos vegetativos en el síndrome de dolor regional complejo incluyen trastornos vasomotores y sudomotores. Los primeros incluyen edema, cuya gravedad puede variar, así como trastornos de la circulación periférica (reacciones vasoconstrictoras y vasodilatadoras), temperatura cutánea y cambios en la coloración de la piel. Los trastornos sudomotores se manifiestan por síntomas de aumento local (hiperhidrosis) o disminución de la sudoración (hipohidrosis).
• Los cambios distróficos en el síndrome de dolor regional complejo pueden afectar a casi todos los tejidos de la extremidad. Se observan disminución de la elasticidad de la piel, hiperqueratosis, cambios en el crecimiento del cabello (hipertricosis local) y de las uñas, atrofia del tejido subcutáneo y muscular, contracturas musculares y rigidez articular. La desmineralización ósea y el desarrollo de osteoporosis son característicos del síndrome de dolor regional complejo. El SDRC tipo I se caracteriza por dolor constante en una zona específica de la extremidad tras una lesión que no afecta a los grandes troncos nerviosos. El dolor suele observarse en la parte distal de la extremidad adyacente a la zona lesionada, así como en la rodilla y la cadera, y en los dedos I-II de la mano o del pie. El dolor constante y urente, por regla general, aparece varias semanas después de la lesión inicial y se intensifica con el movimiento, la estimulación cutánea y el estrés.

Etapas del desarrollo del síndrome de dolor regional complejo tipo I

Escenario	Características clínicas
1 (0-3 meses)	Dolor ardiente e hinchazón de extremidades distales. La extremidad está caliente, hinchada y dolorosa, especialmente en la zona articular. Aumenta la sudoración local y el crecimiento del vello. Un toque ligero puede provocar dolor (aplausos) que persiste después de que el impacto haya cesado. Las articulaciones se vuelven rígidas y el dolor está presente tanto con los movimientos activos como pasivos en la articulación.
II (después de 3-6 meses)	La piel se vuelve fina, brillante y fría. Todos los demás síntomas de la etapa 1 persisten y se intensifican.
III (6-12 meses)	La piel se vuelve atrófica y seca. Se producen contracturas musculares con deformación de manos y pies.

El SDRC tipo II se caracteriza por dolor urente, alodinia e hiperpatía en la mano o el pie correspondiente. El dolor suele aparecer inmediatamente después de la lesión nerviosa, pero también puede aparecer varios meses después. Inicialmente, el dolor espontáneo se localiza en la zona de inervación del nervio dañado y posteriormente puede extenderse a áreas más extensas.

Principales manifestaciones del síndrome de dolor regional complejo tipo II

Firmar	Descripción
Características del dolor	Ardor constante, agravado por el tacto ligero, el estrés y las emociones, cambios de temperatura externa o movimientos en la extremidad afectada, estímulos visuales y auditivos (luz brillante, sonido fuerte y repentino). La alodinia/hiperalgesia no se limita a la zona de inervación del nervio dañado.
Otras manifestaciones	Cambios en la temperatura y el color de la piel. Presencia de edema. Funciones motoras deterioradas

Investigación adicional

La termografía puede detectar cambios en la temperatura de la piel de la extremidad afectada, lo que refleja trastornos vasomotores y sudomotores periféricos. La radiografía ósea es obligatoria para todos los pacientes con síndrome de dolor regional complejo. En las primeras etapas de la enfermedad, se detecta osteoporosis periarticular "manchada"; a medida que la enfermedad progresa, se vuelve difusa.

Tratamiento del síndrome de dolor regional complejo

El tratamiento del síndrome de dolor regional complejo (SDRC) tiene como objetivo eliminar el dolor y normalizar las funciones simpáticas vegetativas. El tratamiento de la enfermedad o trastorno subyacente que causó el SDRC también es importante.

Para eliminar el dolor, se utilizan bloqueos regionales repetidos de los ganglios simpáticos con anestésicos locales. Al aliviarse el dolor, también se normalizan las funciones vegetativas. También se utilizan diversos anestésicos locales (por ejemplo, ungüentos, cremas y placas con lidocaína). La aplicación de dimetilsulfóxido, que tiene un efecto analgésico, es eficaz. Se logra un efecto analgésico más pronunciado con la aplicación de dimetilsulfóxido con novocaína. Tradicionalmente, se utilizan la acupuntura, la neuroestimulación eléctrica transcutánea, la terapia de ultrasonido y otros tipos de fisioterapia para reducir el dolor. La oxigenación hiperbárica es eficaz. Se obtienen buenos resultados con la prednisolona (100-120 mg/día) durante 2 semanas. Se utilizan betabloqueantes (anaprilina a una dosis de 80 mg/día) para reducir la hiperactividad simpática. También se utilizan bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino en dosis de 30-90 mg/día) y fármacos que mejoran el drenaje venoso (troxevasina, tribenósido). Considerando el papel patogénico de los mecanismos centrales del dolor, se recomiendan psicofármacos (antidepresivos, anticonvulsivos: gabapentina, pregabalina) y psicoterapia. Los bifosfonatos se utilizan para tratar y prevenir la osteoporosis.

En conclusión, cabe señalar que el SDRC sigue siendo un síndrome insuficientemente estudiado y la eficacia de los métodos de tratamiento utilizados aún debe estudiarse en estudios controlados rigurosos que cumplan con los principios de la medicina basada en la evidencia.