Síndrome de ovarios demacrados

La hipofunción ovárica primaria incluye el llamado síndrome de ovarios agotados. Se han propuesto numerosos términos para caracterizar esta patología: «menopausia precoz», «menopausia prematura», «insuficiencia ovárica prematura», etc. Según V. P. Smetnik, el término «síndrome de ovarios agotados» es el más adecuado, ya que indica la génesis ovárica de la enfermedad y la irreversibilidad del proceso.

Epidemiología

El síndrome de agotamiento ovárico es un complejo de síntomas patológicos (amenorrea, infertilidad, sofocos, aumento de la sudoración, etc.). Es una enfermedad poco frecuente, cuya frecuencia exacta aún no se ha establecido. Se presenta en mujeres menores de 37-38 años que han tenido una función menstrual y reproductiva normal en el pasado.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Causas síndrome del ovario empobrecido

Se ha establecido que muchos factores, tanto ambientales como hereditarios, influyen en el desarrollo de esta enfermedad. Más del 80% de las pacientes estuvieron expuestas a factores desfavorables durante el desarrollo intrauterino, en los períodos pre y puberal: toxicosis del embarazo y patología extragenital en la madre, y un alto índice de infecciones en la infancia. El análisis de datos genealógicos mostró que, en el 46% de los casos, los familiares de primer y segundo grado de parentesco presentaban disfunción menstrual y, con una frecuencia comparativa, menopausia precoz (38-42 años). Al parecer, en el contexto de un genoma inferior, cualquier efecto exógeno (infecciones, intoxicaciones, estrés, etc.) puede contribuir a la atresia del aparato folicular ovárico.

La cromatina sexual fluctúa entre el 14 y el 25 %. La mayoría de las pacientes presentan un cariotipo femenino normal de 46/XX, y rara vez se detecta un conjunto de cromosomas en mosaico. Una de las causas de la insuficiencia ovárica temprana puede ser la mutación genética, hereditaria o de novo. No se descarta la posibilidad de trastornos autoinmunes. En última instancia, la patogénesis de la enfermedad se asocia con la destrucción prepuberal y pospuberal de las células germinales ováricas.

Anatomía patológica del síndrome de insuficiencia ovárica

Los ovarios hipoplásicos son típicos del síndrome de ovarios agotados. Son pequeños (1,5-2 x 0,5 x 1-1,5 cm) y pesan menos de 1-2 g cada uno. Estos ovarios están correctamente formados; la corteza o médula se distinguen claramente, pero el número de folículos primordiales en la primera capa está muy reducido. Estos folículos suelen ser suficientes para una vida reproductiva de 5 a 15 años. Los folículos primordiales existentes crecen y se desarrollan con normalidad.

Alcanzan la etapa de folículo de De Graaf maduro y ovulan, formando cuerpos amarillos, primero maduros y luego blancos. Los folículos que no han alcanzado la etapa de folículo de De Graaf maduros sufren, como en condiciones fisiológicas, atresia quística y luego fibrosa. Al completarse la función reproductiva de los ovarios, se observa una corteza estéril con tejido intersticial atrófico, ya que el destino de sus células y el de los folículos está vinculado. La desaparición de este último se acompaña de una marcada disminución del número de células en el tejido intersticial.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Síntomas síndrome del ovario empobrecido

Por lo general, la menarquia en pacientes con síndrome de depleción ovárica se presenta a tiempo, y las funciones menstruales y reproductivas no se ven afectadas durante 12 a 20 años. La enfermedad comienza con amenorrea u oligoopsomenorrea, con una duración de 6 meses a 3 años. 1-2 meses después del cese de la menstruación, aparecen sofocos en la cabeza, seguidos de debilidad, cefaleas, fatiga rápida, dolor cardíaco y disminución de la capacidad laboral. Por lo general, no se observan alteraciones del metabolismo lipídico. Todas las pacientes con síndrome de depleción ovárica tienen una constitución física normal. La antropometría revela un fenotipo femenino. No se observa hipoplasia mamaria. El examen ginecológico revela hipoplasia uterina grave, disminución de la respuesta estrogénica de las mucosas y ausencia del síntoma pupilar.

Diagnostico síndrome del ovario empobrecido

Al estudiar la función ovárica, se revela una marcada disminución: el síntoma pupilar es siempre negativo, el examen colpocitológico (CI) presenta valores entre 0 y 10%, y se observan células basales y parabasales del epitelio vaginal en el examen de moco (EM). La temperatura rectal es monofásica.

La neumopelvigrafía o la ecografía revelan una marcada reducción del tamaño del útero y los ovarios. Este dato puede confirmarse mediante laparoscopia, que revela ovarios pequeños, arrugados y amarillentos, ausencia de cuerpos lúteos y ausencia de folículos visibles. El examen histológico de las biopsias ováricas no revela folículos.

El examen hormonal muestra niveles bajos de estrógenos (generalmente inferiores a los de la fase folicular temprana). Al determinar las hormonas gonadotrópicas, se observa un aumento notable de la FSH, cuyo nivel es tres veces superior al ovulatorio y 15 veces superior al basal en mujeres sanas de la misma edad. El nivel de LH en pacientes con síndrome de ovarios agotados se aproxima a su nivel durante el pico ovulatorio y es cuatro veces superior al nivel basal de secreción de hormona luteinizante. El nivel de prolactina se reduce al doble en comparación con el de mujeres sanas. La prueba de progesterona es negativa en todas las pacientes, lo que refleja una estimulación estrogénica insuficiente del endometrio. Tras la prueba de estrógenos y gestagenosis, todas las pacientes experimentan una mejoría en su bienestar y la aparición de una reacción similar a la menstruación entre 3 y 5 días después. Estos datos indican una hipofunción ovárica pronunciada y la preservación de la sensibilidad y la actividad funcional del endometrio.

Una prueba con clomifeno (100 mg durante 5 días) no estimula la función ovárica. Al introducir MCG (gonadotropina humana menopáusica) o hCG (gonadotropina coriónica humana), tampoco se observa activación.

Para determinar la capacidad de reserva del sistema hipotálamo-hipofisario, se realiza una prueba con LH-RH (100 mcg por vía intravenosa). Al administrar LH-RH, se observa un aumento en los niveles inicialmente elevados de FSH y LH, lo que indica la preservación de la capacidad de reserva del sistema hipotálamo-hipofisario en el síndrome de ovarios agotados.

Durante el estudio de la naturaleza de la actividad eléctrica cerebral en pacientes con síndrome de ovarios agotados, se observa una reducción del ritmo alfa. En algunos casos, se observan anomalías en el EEG, características de la patología de los núcleos hipotalámicos. Al analizar las radiografías, no se revelan cambios pronunciados en el cráneo ni en la silla turca.

La prueba de estrógenos permite esclarecer los mecanismos patogénicos del trastorno de la secreción de hormonas gonadotrópicas. Sus resultados indican la preservación y el funcionamiento de los mecanismos de retroalimentación entre las estructuras hipotálamo-hipofisarias y los esteroides sexuales, ya que tras la administración de estrógenos, se observa una disminución regular del nivel de gonadotropinas. Con la administración de estrógenos, se restablece la actividad eléctrica cerebral, incluso con una evolución prolongada de la enfermedad. En algunas pacientes, según los mismos autores, el agotamiento de la función ovárica puede ser consecuencia del aumento de la actividad neurohormonal de las estructuras hipotalámicas productoras de LH-RH. Su causa es, obviamente, la insensibilidad de los mecanismos receptores a los estrógenos, por un lado, y a las hormonas gonadotrópicas, por otro.

Según la médica de cabecera Korneva, las pacientes con insuficiencia ovárica primaria, junto con un aumento de las hormonas gonadotrópicas, presentan un nivel reducido de dopamina (DA) en sangre y un nivel ligeramente elevado de serotonina (ST). El coeficiente DA/ST es 1.

Por lo tanto, el diagnóstico del síndrome de depleción ovárica se basa en la aparición de amenorrea en mujeres en edad reproductiva, infertilidad, sofocos y aumento de la sudoración. Algunos de los principales criterios diagnósticos del síndrome de depleción ovárica son un aumento significativo de los niveles de gonadotropinas, especialmente FSH, una disminución drástica de los niveles de estrógenos, una disminución del tamaño del útero y los ovarios, y la ausencia de folículos. Las pruebas de progesterona y de estimulación de la función ovárica con clomifeno, MCG y hCG son negativas. Una característica distintiva de la enfermedad es la mejoría del estado general de las pacientes durante el tratamiento con estrógenos.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnóstico diferencial

El síndrome de agotamiento ovárico debe diferenciarse de enfermedades con síntomas similares. Los principales métodos para descartar un tumor hipofisario son la craneografía, así como la exploración oftalmológica y neurológica.

A diferencia de las mujeres con síndrome de depleción ovárica, las pacientes con hipogonadismo hipogonadotrópico presentan niveles bajos de gonadotropinas y no presentan trastornos vasomotores. Al utilizar agentes que estimulan la función ovárica (gonadotropinas, clomifeno), se observa su activación, algo que no ocurre en pacientes con síndrome de depleción ovárica. Durante la laparoscopia, los ovarios son pequeños, pero los folículos son visibles; también se detectan durante el examen histológico de muestras de biopsia ovárica.

El síndrome de ovarios agotados debe diferenciarse del síndrome de ovarios resistentes o refractarios, que también se caracteriza por amenorrea primaria o secundaria, infertilidad, desarrollo normal de caracteres sexuales secundarios, estado hipergonadotrópico e hipoestrogenismo moderado. Este síndrome es poco frecuente. Morfológicamente, en este síndrome, los ovarios son hipoplásicos, aunque correctamente formados: la corteza y la médula son claramente distinguibles; en la corteza hay un número suficiente de folículos primordiales y pequeños folículos individuales en maduración con una o dos filas de células de la granulosa. Prácticamente no se encuentran folículos cavitarios ni atrésicos, ni cuerpos amarillos y blancos. El tejido intersticial contiene más células que, por ejemplo, en el hipogonadismo hipogonadotrópico.

Se asume la naturaleza autoinmune de la enfermedad, con la formación de anticuerpos contra los receptores de gonadotropina. Se describe una forma idiopática de insuficiencia ovárica primaria con niveles elevados de FSH y presencia de folículos en el ovario. Los síntomas son heterogéneos.

[ 16 ], [ 17 ]

Tratamiento síndrome del ovario empobrecido

El tratamiento del síndrome de agotamiento ovárico consiste en terapia de reemplazo hormonal. En caso de amenorrea inicial o prolongada, se debe iniciar con estrogenización. Microfollin 0,05 mg al día en ciclos de 21 días con descansos de siete días. Por lo general, se presenta una reacción similar a la menstrual después del primer ciclo. Después de 2 o 3 ciclos de microfollin u otros estrógenos, se puede cambiar a fármacos combinados de estrógenos y progestágenos como bisecurina (nonovlon, rigevidon, ovidon). Los síntomas vegetativos (sofocos, sudoración) se alivian rápidamente y el bienestar general mejora. El tratamiento debe realizarse con dosis mínimas que tengan un efecto positivo. Según el vicepresidente Smetnik, generalmente es suficiente 1/4 de comprimido de los medicamentos indicados; no se debe producir una reacción similar a la menstrual, sino solo intentar reducir la gravedad de los trastornos vegetativos-vasculares. El tratamiento debe continuar hasta la edad de la menopausia natural. En los meses de primavera, se recomiendan ciclos de terapia vitamínica. El tratamiento de pacientes con insuficiencia ovárica primaria es un tipo de prevención de la aterosclerosis, infarto de miocardio y osteoporosis.

Prevención

La prevención del síndrome de agotamiento ovárico consiste en evitar el impacto de factores desfavorables como la toxicosis del embarazo, la patología extragenital materna y las enfermedades infecciosas en la infancia. Es necesario considerar los factores genéticos.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]