Síndrome neuroléptico maligno: atención de urgencia, prevención

Las personas que reciben tratamiento con neurolépticos, anticonvulsivos o antidepresivos tienen un alto riesgo de desarrollar una afección peligrosa llamada síndrome neuroléptico. Este síndrome puede presentarse durante el tratamiento, por ejemplo, al aumentar la dosis del fármaco o al suspenderlo repentinamente, después de un tiempo determinado.

La aparición del síndrome neuroléptico es difícil de predecir. Su tratamiento requiere intervención médica urgente, ya que el desenlace fatal no es infrecuente.

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Epidemiología

Las primeras menciones del síndrome neuroléptico se remontan a la década de 1960 del siglo pasado. Hoy en día, los médicos lo reconocen como una de las consecuencias más desfavorables del consumo de neurolépticos. La tasa de mortalidad de los pacientes con este síndrome, según diversas fuentes, puede oscilar entre el 3% y el 38%, porcentaje que se ha reducido significativamente en los últimos años.

La incidencia del síndrome neuroléptico, según publicaciones médicas extranjeras, alcanza el 3,23 % del total de pacientes tratados con neurolépticos. En los últimos años, su incidencia ha disminuido significativamente.

El síndrome neuroléptico se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes de mediana edad. Los hombres tienen una probabilidad mayor de desarrollarlo, aproximadamente un 50 % mayor.

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Causas síndrome neuroléptico

La mayoría de las veces, el desarrollo del síndrome neuroléptico se observa cuando se toman dosis excesivas de medicamentos neurolépticos fuertes (por ejemplo, fluorofenazina), y especialmente medicamentos con un efecto prolongado.

Sin embargo, esto no siempre ocurre: el síndrome neuroléptico puede desarrollarse con el uso de cualquier fármaco neuroléptico, aunque con una frecuencia algo menor.

El síndrome puede detectarse después de un aumento brusco de la dosis, al tomar dos o tres fármacos neurolépticos al mismo tiempo o al combinar neurolépticos con medicamentos a base de litio.

No se han registrado casos hereditarios de síndrome neuroléptico, por lo que esta teoría no se considera.

El síndrome se presenta con mayor frecuencia en pacientes con trastornos mentales previamente diagnosticados: esquizofrenia, afectos, neurosis, retraso mental, etc.

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Factores de riesgo

La aparición del síndrome neuroléptico puede acelerarse por:

• daño cerebral orgánico;
• deshidratación del cuerpo;
• anorexia, agotamiento severo del cuerpo;
• un período prolongado de ayuno o desnutrición;
• anemia;
• período posparto.

Incluso un daño cerebral aparentemente leve, sufrido hace varios años, puede afectar la sensibilidad al tratamiento neuroléptico. Por esta razón, los pacientes con traumatismo perinatal, traumatismo craneoencefálico, enfermedades infecciosas del cerebro, lesiones cerebrales degenerativas y alcoholismo pueden incluirse en el grupo de riesgo.

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Patogenesia

Las características patogénicas del síndrome neuroléptico no se han estudiado a fondo. Muchos especialistas asumen que el síndrome se produce como resultado del bloqueo de las estructuras dopaminérgicas en el hipotálamo y los ganglios basales, y no como resultado de la intoxicación con neurolépticos.

Algunos científicos explican que el aumento de temperatura, el síntoma principal del síndrome, aparece debido a la rigidez muscular resultante y al hipermetabolismo intramuscular, que provoca una mayor producción de calor.

Actualmente, existe consenso entre los científicos sobre que los trastornos inmunitarios, con la consiguiente insuficiencia autoinmunitaria en el sistema nervioso central y los órganos viscerales, desempeñan un papel importante en el desarrollo del síndrome neuroléptico. Los trastornos homeostáticos se convierten en las principales causas de graves trastornos circulatorios y de la consciencia, que pueden provocar la muerte del paciente.

Además, los expertos han descubierto que el mecanismo patogénico del desarrollo del síndrome está asociado con la hiperactividad simpaticoadrenal y serotoninérgica.

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Síntomas síndrome neuroléptico

El síndrome neuroléptico se caracteriza por los siguientes síntomas, que se denominan “tétrada” (cuatro signos):

• aumento de temperatura (más de 37°C);
• debilidad muscular general;
• opacidad de la conciencia (posible desarrollo de un estado comatoso);
• alteraciones del funcionamiento del sistema nervioso autónomo (sudoración profusa, aumento del ritmo cardíaco y arritmias, subidas de la presión arterial, palidez de la piel, aumento de la salivación, trastornos respiratorios y urinarios).

Más de una cuarta parte de los pacientes presentan contracción muscular distónica, y uno de cada dos pacientes presenta temblores en los dedos o las extremidades. Además, pueden observarse síntomas como hipocinesia, nistagmo, trastornos del habla, mutismo, espasmo tónico de los músculos masticatorios, trastornos de la deglución y opistótonos.

Un número menor de pacientes experimentan convulsiones mioclónicas, hipercinesia y convulsiones epilépticas.

Los primeros signos a veces pueden manifestarse en forma de deshidratación: disminución de la turgencia, piel seca, mucosa oral seca.

El cuadro clínico se agrava y alcanza su límite en 1-3 días, pero en algunos casos el proceso se desarrolla de forma más intensa, durante varias horas.

Debido a la debilidad muscular significativa, que incluye debilidad respiratoria, se presenta disnea. Un espasmo muscular esquelético severo puede provocar rabdomiólisis, que se produce con un aumento de los niveles de creatinfosfoquinasa en sangre. Se observan entonces mioglobinuria, insuficiencia renal aguda, acidosis metabólica y deficiencia de oxígeno tisular. Las complicaciones pueden incluir neumonía por aspiración, infarto, septicemia, tromboembolia, shock, edema pulmonar, necrosis intestinal y parálisis.

Etapa

El síndrome neuroléptico se presenta en etapas, que pueden ser más o menos pronunciadas en diferentes pacientes:

1. La fase del parkinsonismo neuroléptico se caracteriza por temblores en las extremidades y la cabeza. Los movimientos del paciente se ven limitados y el tono muscular aumenta: los músculos ofrecen una resistencia uniforme en todas las etapas del movimiento pasivo.
2. La fase distónica aguda es una de las complicaciones extrapiramidales tras el consumo de antipsicóticos. Esta fase se manifiesta por movimientos involuntarios en forma de espasmos contráctiles de grupos musculares individuales en todo el cuerpo.
3. La fase de acatisia se acompaña de una sensación interna transitoria o continua de tensión motora: el paciente siente la necesidad de realizar constantemente algunos movimientos o cambiar la posición de su cuerpo.
4. La fase de discinesia tardía se caracteriza por hipercinesia, a veces con afectación de los músculos faciales. Se observa actividad motora involuntaria forzada (más frecuente en pacientes de edad avanzada).
5. La etapa propiamente dicha del síndrome neuroléptico.

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Formas

• Síndrome neuroléptico maligno.

La mayoría de los expertos coinciden en que el síndrome neuroléptico maligno tiene una etiología predominantemente central. Esto significa que la mayoría de los trastornos se producen en la subcorteza cerebral.

Sin embargo, el efecto de los fármacos antipsicóticos sobre los músculos esqueléticos también juega un papel importante en el proceso, lo que puede conducir a la degradación de los miocitos (la llamada rabdomiólisis) y al bloqueo de los receptores periféricos de dopamina.

Los neurolépticos potencian el bloqueo de los receptores dopaminérgicos centrales, lo que conduce a importantes trastornos de la actividad motora, con un síntoma tan importante como la rigidez muscular.

Los cambios en el metabolismo de la dopamina, a su vez, son el desencadenante de la alteración del sistema nervioso autónomo y de la actividad cardíaca.

Al mismo tiempo, se alteran casi todos los procesos metabólicos y se altera la permeabilidad de la membrana hematoencefálica. Se desencadenan reacciones de intoxicación y se produce edema cerebral. Como resultado, aparecen trastornos mentales y fallos a nivel de consciencia.

• Síndrome neuroléptico extrapiramidal.

El síndrome neuroléptico extrapiramidal es un conjunto de síntomas neurológicos que se manifiestan principalmente como trastornos del movimiento debido al uso de neurolépticos. Este término también incluye trastornos provocados por el tratamiento con otros fármacos que interfieren con los procesos de la actividad dopaminérgica, como antidepresivos, antiarrítmicos, colinomiméticos, fármacos a base de litio, anticonvulsivos y antiparkinsonianos.

El síndrome puede acompañarse de todos los trastornos extrapiramidales: parkinsonismo, temblores de las extremidades, distonía, corea, tics, convulsiones mioclónicas, etc. Dichos síntomas se combinan con algunos trastornos mentales.

• Síndrome de déficit de neurolépticos.

Este síndrome tiene muchos otros nombres; en particular, se le suele llamar defecto neuroléptico o síndrome de déficit inducido por neurolépticos. Su desarrollo suele confundirse con esquizofrenia debido a síntomas similares:

• apatía;
• letargo general;
• reproducción lenta del habla;
• debilidad;
• síndrome abúlico;
• falta de factores motivacionales y proactivos;
• aislamiento, repliegue sobre uno mismo;
• falta de atención y deterioro de la memoria;
• disminución de la emocionalidad;
• indiferencia, sangre fría absoluta.

A menudo, esta condición se complica con reacciones psicóticas como despersonalización y desrealización. Simultáneamente, se presentan trastornos extrapiramidales, estado depresivo (opresión, mal humor), irritabilidad, trastornos del sueño y fobias.

• Síndrome neuroléptico agudo.

El síndrome neuroléptico se basa en una deficiencia aguda de dopamina; su evolución es siempre creciente y rápida. El cuadro clínico se agrava, alcanzando su límite en uno a tres días, pero en algunos casos el proceso se intensifica en pocas horas.

Por eso, la ayuda en caso de síndrome neuroléptico debe ofrecerse lo más pronto y rápidamente posible: después de todo, no solo la salud, sino también la vida del paciente dependen de ello.

El llamado síndrome neuroléptico crónico incluye un período de discinesias tardías, que se presenta en aproximadamente el 20% de los pacientes que reciben tratamiento regular con neurolépticos, así como en el 5% de los pacientes que los toman durante un año. En otras palabras, la evolución crónica del síndrome incluye aquellos trastornos que no tienden a remitir en los seis meses posteriores a la finalización del tratamiento con neurolépticos.

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Complicaciones y consecuencias

Los signos tardíos del síndrome neuroléptico pueden manifestarse después de un largo período de tiempo; estas manifestaciones tardías generalmente "permanecen" en el paciente durante mucho tiempo, y a veces durante toda la vida.

Estas manifestaciones son bastante típicas. Las más frecuentes son:

• ralentización de movimientos, gestos;
• inhibición de reacciones naturales;
• marcha de "robot";
• movimientos inciertos e inestables;
• ralentización de las reacciones faciales;
• ralentización de los procesos mentales;
• deterioro de los procesos cognitivos.

El grado de socialización humana disminuye drásticamente. Se observan a menudo movimientos obsesivos hipercinéticos, lo que se explica por cambios en el tono muscular.

En los casos más desfavorables, el síndrome neuroléptico se complica por:

• edema cerebral;
• edema pulmonar;
• función insuficiente del sistema cardiovascular;
• disfunción aguda de los riñones y el hígado.

Las complicaciones enumeradas pueden provocar la muerte.

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Diagnostico síndrome neuroléptico

El diagnóstico suele ser tardío, ya que en muchos casos no se considera la posibilidad de desarrollar síndrome neuroléptico. El diagnóstico correcto se puede realizar con base en los signos clínicos de la enfermedad, y las pruebas de laboratorio adicionales ayudarán a determinar la gravedad de la afección y a monitorear la dinámica de la patología.

Los análisis de sangre muestran un aumento del recuento de glóbulos blancos (10-40 t/mcl); en algunos casos, una desviación del recuento de glóbulos blancos hacia la izquierda, aumento de la actividad de la creatinfosfoquinasa, la lactato deshidrogenasa y otras enzimas musculares. Se observan signos de aumento de la coagulación sanguínea y la presencia de nitrógeno en sangre; con menor frecuencia, aumento de la actividad de las enzimas hepáticas, aumento del contenido de calcio en sangre y síntomas de trastornos del metabolismo electrolítico.

El análisis del líquido cefalorraquídeo no es informativo.

El análisis de orina revela mioglobinuria.

El diagnóstico instrumental del síndrome neuroléptico no se realiza en la gran mayoría de los casos, ya que carece de relevancia clínica. Solo en situaciones extremadamente difíciles, cuando el diagnóstico es difícil por razones externas, así como cuando se sospecha daño cerebral, el médico puede recurrir a la resonancia magnética o la tomografía computarizada.

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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza:

• con síndrome extrapiramidal neuroléptico benigno (se presenta sin alteración de la conciencia, sin aumento de la temperatura);
• con catatonia febril (se desarrolla sin tratamiento previo con neurolépticos);
• en caso de meningitis, meningoencefalitis, hemorragia en el espacio subaracnoideo (se detectan cambios en el análisis del líquido cefalorraquídeo);
• con golpe de calor (se produce sin aumento de la sudoración ni hipertonía muscular);
• con hipertermia maligna (la patología es precedida por anestesia con una sustancia gaseosa o una inyección de succinilcolina);
• con estado febril debido a infección o intoxicación;
• con delirio alcohólico.

Tratamiento síndrome neuroléptico

El síndrome neuroléptico requiere tratamiento urgente con ingreso del paciente en la unidad de cuidados intensivos de un hospital. Las medidas terapéuticas consisten en la retirada urgente del antipsicótico u otro agente provocador, la eliminación de la hipovolemia y la deshidratación, la prevención de la insuficiencia respiratoria y de la insuficiencia renal aguda, y la corrección inmediata de la temperatura corporal.

Para eliminar la debilidad muscular, se prescriben medicamentos a base de amantadina, bromocriptina y levodopa.

También es apropiado utilizar medicamentos benzodiazepínicos, en particular Relanium.

Si un paciente desarrolla insuficiencia renal aguda, puede estar indicada la hemodiálisis.

El tratamiento electroconvulsivo es fundamental para la eliminación del síndrome neuroléptico. Los procedimientos se realizan con un método suave, con el uso simultáneo de relajantes musculares y sedantes. Es posible utilizar anestesia de corta duración.

Una vez que el ataque del síndrome se haya detenido por completo y las funciones del organismo se hayan restablecido por completo, si es necesario, se puede reanudar el tratamiento con neurolépticos, con una revisión obligatoria de la dosis.

Atención de urgencias

Ante los primeros signos de desarrollo del síndrome neuroléptico, se indica un lavado gástrico lo antes posible; cuanto antes, mejor. El lavado se utiliza incluso si el medicamento se tomó varias horas antes.

Para el lavado gástrico, se añade sal de mesa o solución salina al agua. Se le administra al paciente un laxante salino y un sorbente para beber.

La terapia con oxígeno es obligatoria.

En caso de colapso, se toman medidas para hidratar el cuerpo: se administran líquidos y noradrenalina por vía intravenosa (fármacos como la adrenalina o la efedrina están contraindicados en el síndrome neuroléptico debido al riesgo de vasodilatación paradójica). Para apoyar la actividad cardíaca y prevenir arritmias, se administran lidocaína y difenina, y el diazepam está indicado para las convulsiones.

Además de la terapia intensiva, se realiza diuresis forzada sin uso de alcalinización sanguínea.

Medicamentos utilizados para tratar el síndrome neuroléptico

	Método de administración y dosificación	Efectos secundarios	Instrucciones especiales
Midantan (amantadina)	Tomar 0,1 g por vía oral tres veces al día, o como goteo intravenoso en una cantidad de 0,2 g hasta tres veces al día.	Son posibles agitación motora, dolor de cabeza, disminución de la presión arterial, arritmia, dispepsia y trastornos urinarios.	El tratamiento con este medicamento no debe suspenderse bruscamente. La amantadina es incompatible con el alcohol etílico.
Bromocriptina	Tomar 2,5-10 mg tres veces al día.	Posible disfunción hepática, dispepsia, mareos, alucinaciones, disminución de la presión arterial, erupciones cutáneas.	El tratamiento se realiza bajo control regular de la presión arterial y del estado general del paciente.
Nakom (Levodopa, Carbidopa)	Tomar ½-1 tableta tres veces al día.	A veces se observan discinesia, blefaroespasmo, depresión, dolor en el pecho e inestabilidad de la presión arterial.	No se recomienda suspender el medicamento de forma repentina ya que podría desarrollarse un cuadro similar al SNM.
Diazepam	Se prescribe a 10 mg en forma de inyecciones intravenosas, después de lo cual se pasa a la administración oral en una cantidad de 5-10 mg tres veces al día.	Los posibles efectos secundarios incluyen somnolencia, boca seca, incontinencia urinaria y disminución de la presión arterial.	La dosis del fármaco se reduce gradualmente. El diazepam no puede combinarse con etanol.

Prevención

Es fundamental prevenir el desarrollo del síndrome neuroléptico, ya que su tratamiento es bastante complejo. Se recomienda recetar antipsicóticos solo cuando esté realmente justificado. Por ejemplo, las personas con trastornos afectivos o desdoblamiento de la personalidad solo deben tomar neurolépticos en casos extremos y durante un periodo corto. Asimismo, las personas con retraso mental o patologías orgánicas, así como las personas mayores, no deben recibir tratamiento con estos fármacos durante periodos prolongados.

Antes de cualquier tratamiento con neurolépticos, el paciente debe ser examinado cuidadosamente, al menos una vez cada seis meses, durante todo el tratamiento. Si el tratamiento debe ser a priori a largo plazo (al menos un año), es necesario realizar reducciones de prueba en la dosis de neurolépticos, o incluso su retirada gradual.

Si el paciente presenta síntomas sospechosos que indiquen la probable aparición rápida de síndrome neuroléptico, es necesario informar a su familia sobre las posibles consecuencias. Esto permitirá decidir si es conveniente continuar con el tratamiento.

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Pronóstico

El síndrome neuroléptico causa la muerte del paciente en aproximadamente el 15% de los casos. La muerte suele deberse a trombosis de la arteria pulmonar, insuficiencia cardíaca aguda, insuficiencia renal, neumonía por aspiración complicada y síndrome de dificultad respiratoria.

Las tasas de mortalidad se han reducido en los últimos años debido al diagnóstico precoz del síndrome y a las mejoras en el tratamiento de urgencias y cuidados intensivos.

Si un paciente con síndrome neuroléptico sobrevive, los síntomas desaparecen gradualmente en un plazo de 7 a 14 días. Los trastornos cognitivos, del equilibrio y la coordinación, y el parkinsonismo persisten durante uno o dos meses o más. Se observa un período de rehabilitación más intenso tras el tratamiento con neurolépticos que tienden a acumularse, así como en pacientes con diagnóstico previo de esquizofrenia.

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