Estenosis del canal vertebral

La estenosis espinal es un estrechamiento del canal espinal que provoca la compresión de las raíces espinales (a veces la médula espinal) antes de que salgan del agujero intervertebral, dolor de espalda dependiente de la posición y síntomas de compresión de las raíces nerviosas.

La estenosis espinal puede ser congénita o adquirida. Puede presentarse en la columna cervical y lumbar. La estenosis espinal lumbar adquirida es una causa común de ciática en pacientes de mediana edad. Suele estar causada por procesos degenerativos como osteoartritis, patología discal, artropatía facetaria, engrosamiento y deformidad de ligamentos, espondilolistesis con compresión de la cola de caballo. Otras causas pueden incluir la enfermedad de Paget, la artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante. Todos estos factores desencadenantes tienden a agravarse con la edad.

Síntomas de la estenosis espinal

Por lo general, la estenosis espinal se presenta clínicamente con dolor y debilidad en las piernas al caminar. Este dolor neuropático se denomina "claudicación pseudointermitente" o claudicación intermitente neurógena. Los pacientes con estenosis espinal también pueden experimentar paresia, alteraciones sensoriales y disminución de los reflejos.

Los pacientes con estenosis espinal se quejan de dolor y debilidad en pantorrillas y piernas al caminar, estar de pie, acostarse boca arriba, y de dolor en glúteos, muslos o pantorrillas al caminar, correr, subir escaleras o incluso estar de pie. El dolor no se alivia estando de pie en silencio. Estos síntomas desaparecen si los pacientes presentan cifosis en la región lumbar o adoptan una posición sentada. Subir cuestas es menos doloroso que bajar, ya que la espalda está ligeramente flexionada. Con frecuencia, los pacientes con estenosis espinal adoptan una postura agachada con el tronco flexionado hacia adelante y las rodillas ligeramente flexionadas al caminar para reducir los síntomas de claudicación pseudointermitente. La extensión espinal puede inducir síntomas. Los pacientes también se quejan de dolor, entumecimiento, hormigueo y parestesia en la zona de inervación de la raíz o raíces afectadas. Se puede observar debilidad y pérdida de coordinación en la extremidad afectada. En caso de estenosis del canal espinal, a menudo se observa una prueba de flexión positiva. Además del dolor que se irradia a las regiones trapezoidea e interescapular, se observan espasmos musculares y dolor de espalda. El examen físico revela disminución de la sensibilidad, debilidad y cambios en los reflejos.

En ocasiones, los pacientes con estenosis espinal desarrollan compresión de las raíces lumbares y la cola de caballo, lo que provoca mielopatía lumbar y síndrome de la cola de caballo. Esto se manifiesta con diversos grados de debilidad en las extremidades inferiores y síntomas de disfunción vesical e intestinal, lo que constituye una urgencia neuroquirúrgica, cuya aparición suele ser inesperada.

Encuesta

La resonancia magnética proporciona la información más completa sobre la columna lumbar y su contenido, y debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de estenosis espinal. La resonancia magnética es muy informativa y puede identificar patologías que aumentan el riesgo de mielopatía lumbar. La dimensión sagital mínima del canal espinal lumbar es de 10,5 mm. Para pacientes que no pueden someterse a una resonancia magnética (presencia de marcapasos), la tomografía computarizada (TC) y la mielografía son alternativas razonables. Si se sospecha una fractura o patología ósea, como metástasis, está indicada la gammagrafía ósea con radionúclidos o la radiografía simple.

Si bien la resonancia magnética, la tomografía computarizada y la mielografía proporcionan información neuroanatómica útil, la electromiografía y los estudios de velocidad de conducción nerviosa proporcionan datos neurofisiológicos sobre el estado actual de cada raíz nerviosa y del plexo lumbar. La electromiografía también permite diferenciar entre plexopatía y radiculopatía e identificar neuropatías tunelizantes coexistentes que pueden complicar el diagnóstico. En caso de duda diagnóstica, se deben realizar pruebas de laboratorio, incluyendo hemograma completo, VSG, anticuerpos antinucleares, antígeno HLA B-27 y bioquímica sanguínea para identificar otras causas de dolor.

Diagnóstico diferencial

La estenosis espinal es un diagnóstico clínico basado en la historia clínica, la exploración física, la radiografía y la resonancia magnética. Los síndromes dolorosos que pueden simular la estenosis espinal incluyen dolor miogénico, bursitis lumbar, fibromiositis lumbar, artritis inflamatoria y lesiones de la médula espinal lumbar, raíces, plexos y nervios, como la neuropatía femoral diabética.

Tratamiento de la estenosis espinal

Un enfoque multicomponente es el más eficaz para tratar la estenosis espinal. La fisioterapia, que incluye termoterapia y masaje de relajación profunda, en combinación con AINE (p. ej., diclofenaco, loronoxicam) y relajantes musculares (tizanidina), es un tratamiento inicial razonable. Se pueden añadir bloqueos epilulares caudales o lumbares si es necesario; la anestesia local y los bloqueos con esteroides son muy eficaces para tratar la estenosis espinal. Los trastornos del sueño asociados con la depresión se tratan mejor con antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina, cuya dosis inicial puede ser de 12,5 mg una vez al día antes de acostarse.

Complicaciones y errores diagnósticos

Si no se diagnostica a tiempo la estenosis espinal, el paciente puede correr el riesgo de desarrollar mielopatía lumbar que, si no se trata, puede progresar a paraparesia o paraplejía.

La estenosis espinal es una causa frecuente de dolor de espalda y extremidades inferiores, y el hallazgo de claudicación pseudointermitente debe orientar al médico hacia este diagnóstico. Cabe recordar que este síndrome tiende a empeorar con la edad. La mielopatía lumbar o el síndrome de la cola de caballo pueden aparecer de forma sutil, por lo que es necesario realizar una anamnesis y una exploración física exhaustivas para evitar pasar por alto los síntomas de estas complicaciones.