Terapia insulinocomatosa

La terapia con insulina es el nombre general de las terapias basadas en insulina; en psiquiatría: un método para tratar a pacientes mentalmente enfermos con grandes dosis de insulina, que causa un coma o una enfermedad subcomatoide, llamado shock de insulina o co-terapia con insulina (IT).

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Indicaciones para la co-terapia de insulina

En las condiciones modernas, la indicación típica y más frecuente para realizar IT es un ataque agudo de esquizofrenia con un predominio de síntomas alucinatorios-paranoides y una corta duración del proceso. Cuanto más cerca del inicio de la enfermedad, mayor es la probabilidad de éxito. Si la enfermedad tiene un carácter crónico prolongado, entonces la TI rara vez se usa, principalmente en un curso paroxístico del proceso. Cómo intensiva terapia de choque de insulina utilizado en el tratamiento de la esquizofrenia con síndromes recurrentes psicopatológicos (especialmente el síndrome de Kandinsky CLERAMBAULT) y psicosis esquizoafectivos con resistencia significativa. Se pueden prescribir dosis subcomatosas e hipoglucémicas de insulina para psicosis involuntarias, estados reactivos prolongados, MDP. Un caso especial en el que prácticamente no existe alternativa a la TI es la psicosis esquizofrénica aguda con intolerancia completa a la psicofarmacoterapia. Las indicaciones para TI forzado no difieren de las indicaciones para TI estándar. La terapia de comatosa con insulina aumenta la duración de la remisión y mejora su calidad.

Preparación de

La conducción de la terapia mediada por insulina requiere el registro obligatorio del consentimiento informado del paciente (excepto en casos urgentes). Para pacientes incapacitados o menores de edad, su representante legal otorga su consentimiento. Antes del curso de TI en el historial médico, se realiza la conclusión de la comisión clínica y de expertos.

Para realizar IT, necesita una habitación separada, equipada con las herramientas necesarias y un conjunto de medicamentos, una enfermera capacitada en esta técnica y un paramédico. La terapia concomitante con insulina es una técnica típica de reanimación psicológica. El mejor lugar para ello es la unidad de psico-reanimación.

Antes de llevar a cabo la TI, el paciente necesita realizar un estudio: una prueba general de sangre y orina, una prueba bioquímica de sangre con la determinación obligatoria del nivel de azúcar y el estudio de la curva de azúcar, radiografía pulmonar, electrocardiografía. Para resolver el problema de la admisión a TI, designe un terapeuta de consulta. De acuerdo con las indicaciones individuales, también puede asignar otros estudios. Después de la cena en la víspera del día de TI, el paciente no debe comer nada. La sesión se realiza por la mañana con el estómago vacío. Durante el período de la sesión, se fija al paciente en la posición acostada. Antes de la sesión, se le ofrece al paciente que vacíe la vejiga. Luego desviste (para acceder a las venas, la posibilidad de un examen físico completo) y refugio. Las extremidades deben estar firmemente fijadas (en caso de hipoglucemia).

Métodos de terapia con insulina

Hay varios métodos de co-terapia de insulina. El método de Zakel es clásico. Se usa hasta el momento actual. Durante los primeros días, se selecciona una dosis de coma, que se administra en los días siguientes. En coma, los pacientes se mantienen de unos minutos a 1-2 horas. El coma de insulina se detiene mediante inyección intravenosa de 20-40 ml de solución de glucosa al 40%. El paciente recupera la conciencia rápidamente, comienza a responder preguntas. El curso del tratamiento puede consistir en un número diferente de sesiones: de 8 a 35 y más. El número de participantes en el curso de tratamiento es individual, dependiendo de la tolerabilidad de la terapia y la dinámica de la enfermedad.

También hubo un sub-shock y un método sin interrupciones, métodos de larga duración y prolongado-com, un método de descargas repetidas y administración intravenosa de insulina. La TI se usó por primera vez como monoterapia, y con el advenimiento de nuevos métodos comenzó a usarse en combinación con fármacos psicotrópicos, terapia electroconvulsiva y otros tipos de tratamiento.

El desarrollo natural de la teoría y la práctica de TI se convirtió en el escenario propuesto por el Instituto de Investigación Científica de Moscú de Psiquiatría del Ministerio de Salud de la RSFSR en los años ochenta. Modificación moderna de TI - terapia forzada de insulina-comatoso. Este método se desarrolla sobre la base de estudios especiales de TI tradicional y la dinámica del desarrollo del coma. El centro regional de psicorecuperación de Moscú, cuidadosamente "agudizado" la metodología, incluyó el tema de la TI forzada en el programa de entrenamiento de psico-reanimatólogos.

Principales diferencias y ventajas impulsadas desde TI estándar:

• la introducción de insulina por vía intravenosa a una velocidad estrictamente prescrita, que tiene sus propias peculiaridades de impacto en el cuerpo, aparte de la administración de líquidos por vía subcutánea o intravenosa;
• logro rápido de com debido al agotamiento forzado del depósito de glucógeno, en relación con el cual hay una reducción significativa en la duración del curso;
• una disminución regular de la dosis de insulina durante el curso, en lugar de aumentarla con la IT estándar;
• El efecto terapéutico puede manifestarse incluso antes del desarrollo del coma;
• un control más perfecto de la condición y el tratamiento del paciente durante la sesión, lo que reduce el número de complicaciones.

Cuando la TI forzada es importante para cumplir con los requisitos de calidad y pureza de la insulina debido a la mayor probabilidad de desarrollar flebitis y alergias. Para cualquier tipo de terapia con insulina, solo la insulina de acción corta es adecuada, y el uso de cualquier insulina prolongada es categóricamente inaceptable.

Para la primera sesión IT forzado método ha sido propuesto por los autores empíricamente establecidos velocidad insulina 1,5 UI / min, a dosis inicial estándar de 300 IU hace que la duración de la sesión y 3,5 horas. De acuerdo con AI Nelson (2004), las sesiones se produce algo más suave cuando la velocidad de administración de insulina es 1,25 IU / min y una dosis unidad inicial de 300 UI se administra dentro de las 4 horas. Empíricamente adoptado mantener la tasa de introducción de la insulina de tal manera que, durante un minuto en la sangre de un paciente vino 1 / 240 parte de la dosis planificada para esta sesión. Esto proporciona una tasa adecuada de reducción del azúcar en la sangre.

El curso de tratamiento completo se puede dividir en tres etapas.

1. La etapa de depleción de glucógeno (generalmente la sesión 1-3), durante la cual la dosis de insulina administrada es constante y es de 300 UI, y la profundidad de la hipoglucemia antes de la sesión estándar aumenta.
2. El paso de reducir las dosis de insulina (por lo general 4-6ª sesión), cuando el coma ocurre antes de la introducción de la dosis calculada total del medicamento.
3. Stage "meseta coma" (generalmente partiendo de la séptima a la sesión hasta el final del curso) cuando son posibles en estado de coma dosis estable o sus variaciones menores, dosis media en estado de coma de 50 IU.

Hacer frente a la hipoglucemia

Desde la primera sesión, la hipoglucemia se detuvo por completo (incluso si no hubo signos de hipoglucemia durante la sesión). Se gotearon 200 ml de solución de glucosa al 40% por vía intravenosa a la velocidad más rápida posible. Inmediatamente después de la restauración de la conciencia, se administran 200 ml de jarabe de azúcar tibio (basado en 100 g de azúcar por 200 ml de agua) por vía oral. Si la primera sesión no lleva a cabo una ventosa en toda regla, entonces puede haber coma hipoglucémico repetido. La hipoglucemia de afrontamiento debe iniciarse después de 3 minutos de la estancia del paciente en estado de coma. Las condiciones comatosas más prolongadas, previamente recomendadas, contribuyen al desarrollo del coma prolongado y no mejoran la efectividad del tratamiento.

Sesiones de terapia de insulinokomatoznoy deben realizarse todos los días sin descansos durante el fin de semana. La organización del trabajo proporciona la disponibilidad constante de personal calificado y todas las demás condiciones para llevar a cabo sesiones diarias.

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Duración del curso de insulinoterapia

El número aproximado de sesiones en coma es 20, sin embargo, las fluctuaciones individuales en la duración del curso de tratamiento (5-30) son posibles. La base para completar el curso es la eliminación persistente de los síntomas psicopatológicos. Durante el curso del tratamiento, es necesaria una evaluación calificada del estado mental del paciente.

Durante el curso de TI, aumenta el riesgo de enfermedades infecciosas y, por lo tanto, es necesario llevar a cabo el tratamiento en un lugar cálido y seco, cambiar la ropa mojada del paciente de manera oportuna, examinarla diariamente para detectar enfermedades inflamatorias y realizar termometría al menos dos veces al día.

Antes del curso de TI es necesario obtener la opinión de la comisión clínica y de expertos y el consentimiento informado del paciente. Una medida importante es la documentación cuidadosa de cada sesión, lo que aumenta la seguridad del paciente y protege al personal de las acusaciones de acciones incorrectas.

Las secciones de la Lista de Terapia de Insulin-Coat:

• apellido, nombre y patronímico del paciente, peso corporal, edad, unidad del hospital, médico tratante;
• monitorización de las sesiones: cada media hora se observa la hemodinámica, el estado de conciencia, los signos somáticos de hipoglucemia, así como las complicaciones y las medidas médicas en curso;
• la dosis prescrita y administrada de insulina, la tasa de administración;
• un método para detener la hipoglucemia con indicación de las dosis de carbohidratos;
• premedicación;
• azúcar en la sangre y otros indicadores;
• la firma del doctor y la enfermera.

El médico al final de cada sesión designa en la "hoja de TI" la dosis de insulina para la siguiente sesión e introduce instrucciones adicionales para mantener la sesión. Al final del curso, la "Hoja de TI" se pega en el historial médico.

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Factores que afectan la eficiencia

En ciertos casos, TI ofrece la mejor calidad y un efecto mucho más persistente que el tratamiento con medicamentos psicotrópicos. Se sabe que el efecto de la TI es mucho mayor que la frecuencia de las remisiones espontáneas. En casos con una duración de la enfermedad de hasta seis meses, la efectividad de TI es 4 veces mayor que la frecuencia de remisiones espontáneas, con una prescripción de 0.5-1 año - 2 veces. En las últimas etapas del tratamiento, las diferencias son menos significativas. El efecto de la IT en la esquizofrenia depende en gran medida del síndrome que se formó al comienzo del tratamiento. Los mejores resultados de la terapia con insulina se logran con síndromes alucinatorio-paranoide y paranoide (pero no paranoico). La eficacia de la TI disminuye con la presencia en el cuadro clínico de los fenómenos de despersonalización, automatismos mentales y pseudoalucinaciones, apatoabulismo y síndromes hebefrénicos. En el inicio del síndrome de Kandinsky-Clerambo, la probabilidad de una remisión prolongada después de la IT es alta, pero cuanto más tiempo se mantenga este complejo sintomático, peor será el pronóstico terapéutico. Al determinar las indicaciones para TI, también se llama la atención sobre el tipo de flujo de esquizofrenia. El valor del tipo de flujo es particularmente grande con una prescripción de más de un año. El mayor efecto se logra con flujo paroxístico y esquizofrenia recurrente. Mientras más rápido en el curso de TI se encuentre el cambio a mejor, más favorable será el pronóstico.

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Terapias alternativas

Con la llegada de las drogas psicotrópicas psicofarmacoterapia prácticamente reemplazado terapia de shock de insulina. De la alternativa de tratamiento en estado de coma a la terapia electroconvulsiva son la informática y atropinokomatoznaya terapia. En los últimos años, ampliamente utilizado métodos no farmacológicos utilizados en conjunción con comatoso para el tratamiento de los pacientes con tratamiento resistente a las drogas psicotrópicas. Estos métodos incluyen hemosorption, plasmaféresis, UV y la irradiación con láser de la sangre, la terapia magnética, la acupuntura, la oxigenación hiperbárica y la adaptación a la hipoxia periódica, la restricción calórica, y otros. Las terapias alternativas también incluyen la estimulación electromagnética transcraneal, biofeedback, privación del sueño, fototerapia, psicoterapia. Uso diferenciado de estos métodos permite un tratamiento exitoso y para lograr buenos resultados en pacientes con psicosis endógenas, resistentes a la farmacoterapia.

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Contraindicaciones

Hay contraindicaciones temporales y constantes. Estos últimos se dividen en relativos y absolutos. Se debe incluir un enfermedades temporales-Contra inflamatorias y infecciosas agudas, agravamiento de las infecciones crónicas y procesos inflamatorios crónicos, así como intoxicación medicinal. Por constante contraindicaciones absolutas incluyen enfermedades graves de la cardiovascular y respiratorio, úlcera, hepatitis, colecistitis con exacerbaciones frecuentes, nefrozonefritah con disfunción renal, cánceres, todas las endocrinopatías, embarazo. K constantes contraindicaciones relativas refiere vicios mitral la hipertensión compensación de recepción I-II medida compensada tuberculosis pulmonar, enfermedad renal en remisión. Contraindicación para el desarrollo de TI es venas superficiales pobres, lo que perjudica a la insulina y la hipoglucemia ventosas.

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Posibles complicaciones

Durante el período de TI, las siguientes complicaciones son posibles:

• agitación psicomotora;
• hipoglucemia repetida;
• coma prolongado;
• espasmos convulsivos y convulsiones epileptiformes;
• trastornos vegetativos;
• flebitis.

La agitación psicomotora en TI forzada surge mucho más raramente y es mucho menos pronunciada que con la TI tradicional. Con mayor frecuencia surge la excitación en el contexto del sopor. Por lo general, es de corta duración y no requiere procedimientos especiales.

La hipoglucemia repetida en TI forzado es menos común que con la TI tradicional. Usualmente ocurren en la segunda mitad del día. Para ventosas, se administra glucosa.

Una de las complicaciones más peligrosas es un coma prolongado, que es extremadamente raro con TI forzada. A quién se detiene mediante la administración de glucosa * bajo el control del azúcar en la sangre. En algunos casos, se necesita una resucitación especial. Se debe suspender el tratamiento adicional con insulina.

En el estado hipoglucémico, pueden producirse convulsiones espasmódicas de ciertos grupos musculares, que no requieren un tratamiento especial. Al generalizar las convulsiones, prescriba terapia sintomática adicional y reduzca la dosis comatosa de insulina. Pueden ocurrir convulsiones epileptiformes. Un solo ajuste no se sumará a una contraindicación para el tratamiento con insulina, pero requiere un tratamiento sintomático. Una serie de convulsiones o el desarrollo de EC es una contraindicación seria para TI.

Trastornos autonómicos derivados de hipoglucemia manifiestan aumento del sudor, salivación, aumento del ritmo cardíaco, otoño o aumento de la presión de la sangre, y otros. Estos trastornos no garantiza la interrupción Si el estado del paciente se deteriora, además de la administración de las lecturas de glucosa designar terapia adicional de drogas.

La flebitis es relativamente rara y no sirve como una contraindicación para TI. Para tratar esta complicación, se recomienda una terapia antiinflamatoria.

Antecedentes históricos

El uso de métodos de choque comenzó con la apertura del psiquiatra vienes Manfred Sakel. Ya en 1930, notó que los adictos a la morfina tienen un síndrome de alivio de la abstinencia, si la hipoglucemia es causada por la administración de insulina y la inanición. En 1933, el científico investigó el efecto de las condiciones inconscientes graves que ocurren después de la administración de insulina con el estómago vacío. Más tarde, Sakel aplicó insulin-co-therapy para el tratamiento de la esquizofrenia.

En 1935, su monografía, que resume los primeros experimentos, fue publicada.

Desde entonces, ha comenzado una procesión triunfal de la terapia con insulina en hospitales psiquiátricos de todo el mundo. En nuestro país, este método se utilizó por primera vez en 1936. A.E. Kronfeld y E.Ya. Sternberg, quien en 1939 publicó la Instrucción sobre la terapia de shock insulínico, una colección de "Métodos y técnicas de terapia activa de enfermedades mentales" editada por V.A. Gilyarovsky y P.B. Posvyanskogo y muchos otros trabajos sobre este tema. El reconocimiento rápido y el éxito de los choques de insulina se asociaron con su efectividad.

La complejidad de este método es obvia incluso ahora. En los primeros años de TI, cuando la técnica aún no estaba resuelta, la tasa de mortalidad alcanzaba el 7% (según Sakel, 3%). Sin embargo, el método se cumplió con simpatía y se extendió rápidamente. La atmósfera de los años treinta contribuyó a esto. Las incurables muertes de la esquizofrenia se convirtieron en el principal problema de la psiquiatría. Un método activo de tratamiento fue esperado con impaciencia. El shock hipoglucémico no suscitó temores de su brutalidad, porque los métodos para combatirlo eran conocidos.

A.E. Licko (1962, 1970). Autor de la primera y la mejor monografía sobre este tema en la Unión Soviética, en base a sus propias observaciones describe las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia inducida por insulina en principio sindrómica, investigó el mecanismo de acción de la insulina sobre el SNC y dio recomendaciones prácticas sobre cómo insulinoshokovogo tratamiento de la psicosis.

El mecanismo de acción terapéutica de los choques de insulina en la esquizofrenia y otras psicosis se hizo muy claro. Los shocks de insulina siguen siendo un medio empírico de tratamiento, a pesar del gran número de teorías propuestas en las últimas décadas. Todas las hipótesis se pueden dividir en dos grupos: uno basado en la observación clínica de la dinámica del cuadro psicopatológico durante el tratamiento, otros - en la acción detectada insulinoshokovoy tratamiento de los cambios fisiológicos, bioquímicos e inmunológicos.

Los más comunes son dos teorías que describen el mecanismo de la hipoglucemia. De acuerdo con la teoría "hepática", la insulina, que actúa sobre el hepatocito, mejora la formación de glucógeno en ella a partir de la glucosa, lo que reduce la liberación de glucosa por el hígado hacia la sangre. Según la teoría del "músculo", la causa de la hipoglucemia es que, bajo la influencia de la insulina, las células musculares consumen de forma intensiva la glucosa de la sangre. Existe la opinión de que ambos mecanismos desempeñan un papel en el desarrollo de la hipoglucemia.

En contraste con las teorías "periféricas", se presentaron las teorías de la acción de la insulina sobre el sistema nervioso central, sobre la base de las cuales aparecieron investigaciones de la naturaleza del reflejo condicionado de la hipoglucemia insulínica. En la primera hipótesis que describe la acción de la insulina sobre la coma CNS mecanismo de desarrollo, convulsiones y otros fenómenos neurológicos como consecuencia de la diabetes se evaluó células nerviosas de ayuno. Pero esta posición fue contradicha por muchos hechos. Se sugirió que la insulina en grandes dosis ejerce un efecto tóxico sobre las células nerviosas, que se basa en el desarrollo de la hipoxia tisular del cerebro. Las teorías hipóxicas y tóxicas no proporcionan una comprensión suficiente del mecanismo del coma insulínico. Estudio del efecto de hidratación y deshidratación en la aparición de convulsiones y coma de insulina, la presencia de un edema intracelular de las células del cerebro y otros órganos ha llevado a otra hipótesis de la insulina-hidratación hipoglucémico que respondió a una serie de preguntas.

Las teorías que explican el mecanismo del efecto terapéutico de la terapia de insulina con psicosis, todavía no existen. El efecto terapéutico de IT asociado con el efecto sobre la esfera emocional, los indicadores de correlación de mayor actividad nervioso y el sistema autónomo del paciente, una combinación favorable de inhibición protectora y la movilización autonómica, aumentar la reactividad inmune del organismo, y otros. No fue la interpretación del efecto terapéutico del punto de vista de las enseñanzas de H. Selye sobre el estrés y el síndrome de adaptación . Hubo hipótesis que explican el efecto terapéutico, no por la acción del propio shock, sino por los cambios químicos en el cerebro en el período posterior al shock. Muchos autores apoyan la hipótesis del "lavado hipoglucemiante de neuronas". Normalmente, usando una bomba de sodio-calcio, la célula mantiene un gradiente constante de concentraciones de sodio y potasio en ambos lados de la membrana. Con la hipoglucemia, la fuente de energía (glucosa) desaparece para el funcionamiento de la bomba de sodio-potasio y deja de funcionar. Esta hipótesis plantea una serie de preguntas y no revela completamente el mecanismo de la acción terapéutica. Hoy en día creen que la terapia de choque de insulina, así como otros tratamientos de choque, tiene un efecto antipsicótico mundial indiferenciada.

La terapia insulino-comatosa de la esquizofrenia y otras psicosis ha recibido un reconocimiento casi universal. Las indicaciones para el método de shock insulínico fueron todos los casos de esquizofrenia, aún no tratados con insulina. TI recomienda para el tratamiento de las psicosis causadas por orgánica (postentsefalicheskim) CNS, psicosis prolongadas infecciosas con síndrome alucinatorio paranoide. Terapia de choque de insulina fue demostrada por la involución y la paranoia alcohólica, alucinosis alcohólica crónica, los casos graves de abstinencia a la morfina, la forma alucinatorio paranoide de la parálisis progresiva, y otros. Tengo experiencia de la aplicación informática en la esquizofrenia en los niños.

A pesar del éxito obvio, TI tenía opositores activos, que consideraban que este método era ineficaz e incluso perjudicial. En Europa occidental en los años 50. La terapia concomitante con la insulina se consignó al olvido después de que trabajos científicos realizados incorrectamente demostraran su "ineficiencia". En nuestro país, la tecnología de la información sigue utilizándose y se considera uno de los métodos más efectivos de terapia biológica activa de las psicosis.

Con la aparición y propagación de las drogas psicotrópicas, el estado de las psicosis de TI ha cambiado. En las últimas décadas, este método se ha utilizado con mucha menos frecuencia. Por la cantidad de conocimiento acumulado y experiencia en el campo de la aplicación de TI, Rusia tiene una gran ventaja sobre otros países. Hoy en día, la TI se utiliza con poca frecuencia debido al alto costo de la insulina, la complejidad del curso de tratamiento y la larga duración del tratamiento.