Trasplante de hígado: procedimiento, pronóstico

El trasplante de hígado ocupa el segundo lugar entre los trasplantes de órganos sólidos. Las indicaciones son cirrosis del hígado (70% de los trasplantes en los EE. UU., 60-70% de los cuales están asociados con hepatitis C); necrosis hepática fulminante (aproximadamente 8%); carcinoma hepatocelular (aproximadamente 7%); atresia biliar o trastornos metabólicos, principalmente en niños (aproximadamente 3%) y otros colestática (por ejemplo, primaria colangitis esclerosante) y neholestaticheskie (hepatitis autoinmune) trastornos (aproximadamente 8%). Para los pacientes con trasplante de carcinoma hepatocelular se muestra en un tumor a menos de 5 cm o hasta 3 tumores de menos de 3 cm (criterio Milán) y en algunos tipos de tumores fibrolammelyarnyh. En pacientes con metástasis en el hígado, el trasplante está indicado solo con tumores neuroendocrinos en ausencia de crecimiento extrahepático después de la extirpación del tumor primario.

Las contraindicaciones absolutas se aumentan la presión intracraneal (> 40 mm Hg ..) o baja presión de perfusión cerebral (<60 mm Hg ..), sepsis, o en etapas posteriores de carcinoma hepatocelular metastásico; todas estas condiciones conducen a resultados adversos durante o después del trasplante.

Casi todos los órganos de donantes se obtienen de cadáveres de donantes con un corazón latiente, adecuados para el sistema AB0 y para el tamaño del hígado. Cada año, alrededor de 500 trasplantes son de donante vivo, que pueden vivir sin el lóbulo derecho (en el trasplante de adultos para adultos) o sin segmento lateral del lóbulo izquierdo (en el trasplante de un hijo adulto). Las ventajas de un donante vivo para el receptor incluyen un tiempo de espera más corto, un período más corto de isquemia fría para los órganos implantados y la capacidad de programar los tiempos de trasplante de manera óptima para la condición del paciente. Las desventajas para el donante son el riesgo de muerte a 1: 300-1: 400 (en comparación con 1: 3300 en la captura de los donantes de riñón vivos) y las complicaciones (especialmente fugas de bilis) en 1/4 casos en los que una proporción de la resección, y no segmental resección. Los donantes vivos corren el riesgo de sufrir presión psicológica. Se obtienen varios órganos de donantes que no murieron de enfermedades cardíacas.

Los factores de riesgo para el receptor asociado con el trasplante (de los donantes o de donante-cuerpos vivos) incluyen la edad del donante más de 50 años; esteatosis del hígado; niveles elevados de enzimas hepáticas, bilirrubina o ambos; estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos; hipotensión, que requiere el uso de fármacos vasoconstrictores; hipernatremia. El trasplante de un donante femenino a un receptor masculino también aumenta el riesgo. Pero, como el desequilibrio entre las necesidades y los recursos en el trasplante de hígado es lo suficientemente grande (y sigue aumentando debido a la proliferación de la cirrosis asociada con hepatitis), todos los órganos de donantes mayores de 50 años son más comúnmente utilizados y con una breve de isquemia fría, órganos con infiltración y agencias graso con hepatitis viral (para trasplantes a pacientes con cirrosis inducida por hepatitis viral). Las tecnologías adicionales para medios de separación cuerpos más grandes incluyen injerto hepático cuando el hígado es un donante fallecido se separa en derecha e izquierda lóbulo o lóbulo derecho y el segmento lateral izquierda (realizado en o ex situ) y se repartió entre los destinatarios; y el trasplante dominó se utiliza muy poco, en la que los donantes de hígado de cadáver trasplantan a un destinatario con enfermedades infiltrantes (por ejemplo, amiloidosis) y explante-Rowan hígado enfermo trasplantado a un paciente anciano que puede vivir con hígado enfermo, pero no se espera que vivir lo suficiente para la manifestación de los efectos adversos de la disfunción del injerto.

A pesar de estas innovaciones, muchos pacientes mueren en espera de trasplantes. (líneas celulares de larga vida o hepatoma suspensiones de perfusión extracorpórea crecido cultivos hepato-tsitov) técnicas de ahorro de hígado se utilizan en algunos centros para el mantenimiento de la vida de los pacientes, siempre y cuando no hay un hígado adecuado o disfunción severa se ha resuelto. Para optimizar la asignación de órganos disponibles para los pacientes de la lista nacional se calcula índice de pronóstico, que depende del nivel de creatinina, bilirrubina, MHO (para adultos) y de la edad, la albúmina sérica, bilirrubina, MHO, el rendimiento problemas de crecimiento (para los niños). Para los pacientes con carcinoma hepatocelular, este parámetro incluye el tamaño del tumor y el tiempo de espera (aumenta con el aumento de cada componente). Los pacientes con índices más altos tienen una mayor probabilidad de morir, y tienen ventajas en la obtención de órganos de donantes correspondientes en peso y sistema ABO.

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Procedimiento de trasplante de hígado

Donantes de hígado, cadáveres retirados después de la laparotomía de la cavidad abdominal, lo que confirma la ausencia de enfermedades abdominales que pueden impedir trasplante. Los donantes vivos realizan una resección fraccionada o segmentaria. El hígado implantado se perfunde y se almacena en una solución de enlatado frío no más de 24 horas antes del trasplante; con el aumento del tiempo de almacenamiento, aumenta la incidencia de falla del injerto y daño al sistema biliar de tipo isquémico.

La hepatectomía en el receptor es la parte más traumática del procedimiento, ya que a menudo se realiza en pacientes con hipertensión portal y trastornos de la coagulación sanguínea. La pérdida de sangre durante la cirugía puede ser de más de 100 unidades, pero el uso de equipos de preservación de células y técnicas de autotransfusión puede reducir las necesidades de transfusiones alogénicas a 10-15 unidades. Después de anastomosis hepatectomía formada entre la vena cava suprahepática "extremo a lado" (Procedimiento «piggy-back») donante del injerto y el receptor vena cava inferior por tipo. Luego se forma una anastomosis entre las venas porta del donante y el receptor, las arterias hepáticas y los conductos biliares. Con la ayuda de esta tecnología, no es necesario utilizar un dispositivo de circulación artificial para dirigir la sangre venosa portal al flujo sanguíneo venoso sistémico. La ubicación heterotópica del hígado proporciona la presencia de un hígado "adicional" y ayuda a evitar algunas dificultades técnicas, pero los resultados son insatisfactorios, por lo tanto, esta tecnología se encuentra en la etapa de desarrollo experimental.

Las tasas de terapia inmunosupresora pueden variar. Típicamente, el día del trasplante designó anticuerpo monoclonal IL-2 receptor con inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o TACRO-Limus), micofenolato mofetil y esteroides. Con la excepción de los receptores con hepatitis autoinmune, en la mayoría de los pacientes la dosis de glucocorticoides disminuye en unas pocas semanas y con frecuencia su recepción finaliza después de 3 a 4 meses. En comparación con el trasplante de otros órganos sólidos, el trasplante de hígado requiere el nombramiento de las dosis más bajas de inmunosupresores.

Por razones desconocidas, los alo-trasplantes hepáticos son rechazados de forma menos agresiva que los aloinjertos de otros órganos; El rechazo hiperextal es menos frecuente de lo esperado en pacientes previamente sensibilizados a los antígenos HLA y ABO, y la dosis de inmunosupresores a menudo se puede reducir con relativa rapidez y su recepción se detiene. La mayoría de los casos de rechazo agudo proceden fácilmente y se detienen, se observan en los primeros 3-6 meses y no amenazan la supervivencia del trasplante. Los factores de riesgo para el rechazo son la corta edad del receptor, la edad del donante, las diferencias significativas en el sistema HLA, la isquemia fría prolongada y los trastornos autoinmunes; El peor estado de nutrición (por ejemplo, con alcoholismo) aparentemente tiene un efecto protector.

Los síntomas y los signos objetivos de rechazo dependen de su tipo. Los síntomas de rechazo agudo se observan en casi el 50% de los pacientes; síntomas de crónica - en el 2%.

El diagnóstico diferencial de rechazo agudo se realiza con hepatitis viral (por ejemplo, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr; recurrente hepatitis B, C o una combinación de ambos), inhibidores de la calcineurina intoxicación, pelvis-agujeros. En el caso de que el diagnóstico sea difícil de establecer clínicamente, el rechazo puede diagnosticarse mediante una biopsia de punción percutánea. El supuesto rechazo se trata con la administración intravenosa de glucocorticoides; antitimotsi-globulina y OKTZ tara son los fármacos de elección en el caso de que los glucocorticoides no son eficaces (10-20%). El retransplante se realiza en caso de que el rechazo sea refractario a inmunosupresores.

Inmunosupresores contribuyen al desarrollo de la recaída de la hepatitis viral en pacientes que tenían antes de la cirrosis del trasplante asociado con la hepatitis viral. La hepatitis C recurre en casi todos los pacientes; usualmente la viremia y la infección ocurren subclínicamente, pero pueden ser la causa de la hepatitis aguda y la cirrosis. Incluir características específicas receptores (de mayor edad, tipo de HLA, carcinoma hepatocelular), donantes (de mayor edad, hígado graso, un largo tiempo de isquemia, un donante vivo), virus (mayor carga viral, genotipo 1b, reacciones alteradas factores de riesgo para el desarrollo de re-infección interferón) y los factores que surgen después de la dosis de procedimiento (inmunosupresores, el tratamiento del rechazo agudo y OKTZ gluco-corticoide, infección por citomegalovirus-ción). El tratamiento estándar (ver página 204) no es efectivo. La hepatitis B recurre en todos, pero se trata con éxito con inmunoglobulina y lamivudina; la coinfección con hepatitis D, aparentemente, 1Q mu, proporciona protección contra la recaída. 'V

Las complicaciones tempranas (durante 2 meses) de trasplante de hígado incluyen disfunción primaria en el 5-15% de los casos, la disfunción biliar (por ejemplo, estenosis isquémica de anastomosis, las fugas de obstrucción del conducto biliar, de la expiración de alrededor de tubo en T) trombosis 15-20%, vena portal en 8-10%, trombosis de la vena hepática en 3-5% (especialmente en pacientes que reciben sirolimus), la arteria hepática micótico o romper psedoanevrizmu y la arteria hepática. Los síntomas típicos son fiebre, potencia g, niveles elevados de enzimas hepáticas.

Las complicaciones tardías más frecuentes son las estenosis de los conductos biliares intrahepáticos o anastomóticos, que se manifiestan con síntomas de colestasis y colangitis. A veces, las estenosis se tratan endoscópicamente o mediante dilatación colangiográfica transhepática percutánea, colocación de stent o ambas, pero a menudo estas complicaciones requieren un nuevo trasplante.

Pronóstico del trasplante de hígado

Durante el primer año, la tasa de supervivencia cuando se utiliza el hígado de donantes vivos es del 85% para los pacientes y del 76% para los trasplantes; y cuando se usa el hígado de cadáveres de donantes, 86% y 80%, respectivamente. La tasa de supervivencia global para pacientes y trasplantes, respectivamente, es del 78% y 71% para el 3er año y del 72% y del 64% para el 5º año. La supervivencia es más común con insuficiencia hepática crónica que con insuficiencia hepática aguda. La muerte de un paciente después de la expiración de 1 año es rara y es más probable una consecuencia de enfermedades recurrentes (por ejemplo, cáncer, hepatitis) que las complicaciones posteriores al trasplante.

La hepatitis C recurrente produce cirrosis en 15-30% de los pacientes durante 5 años. La lesión hepática asociada con enfermedades autoinmunes (por ejemplo, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, hepatitis autoinmune) se repiten a 20- 30% de los pacientes dentro de los 5 años.