Trasplante: indicaciones, preparación, técnica

La trasplantología clínica es un complejo de conocimientos médicos y habilidades que permiten el uso del trasplante como un método para tratar diversas enfermedades que no responden a los métodos tradicionales de tratamiento.

Las principales áreas de trabajo en el campo de la trasplantología clínica:

• identificación y selección de posibles receptores de órganos de donantes;
• realizar una intervención quirúrgica apropiada;
• llevando a cabo un tratamiento inmunosupresor adecuado para maximizar la vida del trasplante y el receptor.

El trasplante clínico desarrollado en base a los más modernos métodos de diagnóstico, cirugía, anestesiología y cuidados intensivos, inmunología, farmacología, y otros. A su vez, las necesidades prácticas de trasplante clínico para estimular el desarrollo de estos campos de la ciencia médica.

El desarrollo del trasplante clínico fue facilitado por el trabajo experimental del científico ruso V.P. Demikhova en los años 40-60 del siglo pasado. Él sentó las bases de las técnicas quirúrgicas para el trasplante de varios órganos, pero el desarrollo clínico de sus ideas tuvo lugar en el extranjero.

El primer órgano trasplantado con éxito fue el riñón (Murray J., Boston, EE. UU., 1954). Fue un trasplante relacionado: el donante era un gemelo idéntico de un receptor que padece insuficiencia renal crónica. En 1963, T. Shtartsl en Denver (EE.UU.) inició el trasplante de hígado clínica, pero el verdadero éxito se ha logrado sólo en 1967. En el mismo año X. Bariard en Ciudad del Cabo (Sudáfrica) realizó el primer trasplante de corazón con éxito. El primer trasplante de páncreas de cadáver del hombre fue hecho en 1966 por W. Kelly y R. Lillihey en la Clínica Universidad de Minnesota (EE.UU.). A un paciente con diabetes mellitus con insuficiencia renal crónica se le implantó un segmento de páncreas y un riñón. Como resultado, por primera vez, se logró la rehabilitación casi completa del paciente: insuficiencia de insulina y diálisis. El páncreas es el segundo órgano después del riñón, trasplantado con éxito de un donante vivo relacionado. La misma operación también se produce en la Universidad de Minnesota en 1979, el primer trasplante de pulmón éxito realizó J. Hardy en 1963 en Mississippi Clinic (EE.UU.), y en 1981 B. Reitz (Stanford, EE.UU.) ha tenido éxito, trasplantado el corazón de un complejo Luz

1980 en la historia del trasplante se considera el comienzo de la era "Ciclosporina", cuando, después de los experimentos R. Calne en Cambridge (Reino Unido) en la práctica clínica se ha introducido una nueva fundamentalmente tacrolimus inmunosupresor. El uso de este medicamento mejoró significativamente los resultados del trasplante de órganos y permitió lograr la supervivencia a largo plazo de los receptores con trasplantes funcionales.

A finales de 1980-principios de 1990 se caracterizaron por la aparición y el desarrollo de una nueva dirección del trasplante clínico - El trasplante de hígado a partir de fragmentos de los donantes (Raya C, Brasil, 1988 vivo; RV fuerte, Australia, 1989; Brolsh X. La, Estados Unidos 1989 )

En nuestro país, el primer trasplante renal exitoso fue realizado por el académico B.V. Petrovsky 15 de abril de 1965 Este trasplante de un donante vivo relacionado (de madre a hijo) inició el desarrollo de la trasplantología clínica en la medicina doméstica. En 1987, el académico V.I. Shumakov primer trasplantado con éxito del corazón, y en 1990 un grupo de especialistas del Centro Ruso de Investigación de Cirugía, de la Academia Rusa de Ciencias Médicas (RAMS RNTSH), dirigido por el profesor AK Yeramishantseva realizó el primer trasplante de hígado ortotópico en Rusia. En 2004, se realizó el primer trasplante exitoso de páncreas (utilizando su fragmento distal de un donante vivo relacionado) y en 2006, el intestino delgado. Desde 1997, la Academia Rusa de Ciencias Médicas ha realizado un trasplante de hígado relacionado (SV Gauthier).

Propósito del trasplante

La práctica médica y numerosos estudios de autores nacionales indican la presencia de un gran número de pacientes que padecen lesiones intestinales hepáticas, renales, cardíacas, pulmonares, terminales, en las que los métodos de tratamiento comúnmente utilizados solo estabilizan temporalmente el estado de los pacientes. Además de los valores humanitarios de trasplante como una forma radical de asistencia con el fin de mantener la vida y restaurar la salud, y en los beneficios sociales y económicos evidentes en comparación con la cirugía conservadora y paliativo largo, costoso y poco prometedor. Como resultado del uso del trasplante, la sociedad regresa a sus miembros de pleno derecho con una capacidad de trabajo preservada, la posibilidad de crear una familia y el nacimiento de niños.

Indicaciones para trasplante

La experiencia mundial del trasplante indica que los resultados de la intervención dependen en gran medida de la exactitud de la evaluación de las indicaciones, las contraindicaciones y la elección del momento óptimo de la operación en un receptor potencial particular. El curso de la enfermedad requiere un análisis desde la perspectiva de la esperanza de vida tanto en ausencia como después del trasplante, teniendo en cuenta la necesidad de una inmunosupresión inducida por fármacos de por vida. La ineficacia de los métodos terapéuticos o quirúrgicos de tratamiento es el criterio principal en la selección de receptores potenciales de órganos de donantes.

Al determinar el momento óptimo de trasplante en niños, la edad del niño es de gran importancia. La mejora observada en los resultados del trasplante de órganos en ellos con aumento de la edad y el peso corporal no es una razón para la demora, por ejemplo, un trasplante de hígado cuando atresia biliar o insuficiencia hepática grave. Por otro lado, un estado relativamente estable del niño, por ejemplo, en daño hepático colestática (hipoplasia biliar, enfermedad de Caroli, enfermedad Baylera, etc.)., La insuficiencia renal crónica en un peritoneal eficaz o hemodiálisis permite retrasar la operación hasta que alcanzan un estado estable en un fondo de tratamiento conservador . El trasplante Sin embargo, el período para el que yacía no debe ser excesivamente largo para retrasar el desarrollo físico e intelectual del niño no se ha vuelto irreversible.

Por lo tanto, se postulan los siguientes principios y criterios para seleccionar posibles receptores para el trasplante de órganos:

• Presencia de indicaciones para trasplante:
  • daño orgánico progresivo irreversible, manifestado por uno o más síndromes que amenazan la vida;
  • ineficacia de la terapia conservadora y los métodos quirúrgicos de tratamiento.
• Ausencia de contraindicaciones absolutas.
• Un pronóstico de vida favorable después del trasplante (según la forma nosológica de la enfermedad).

Las indicaciones para el trasplante son muy específicas para cada órgano específico y están determinadas por el espectro de formas nosológicas. Al mismo tiempo, las contraindicaciones son bastante universales y deben tenerse en cuenta al seleccionar y preparar a los receptores para el trasplante de cualquier órgano.

Preparación para el trasplante

La preparación preoperatoria se lleva a cabo con vistas a una posible mejora del estado de salud de un posible receptor y la eliminación de los factores que pueden afectar negativamente el curso de la operación y el período postoperatorio. Por lo tanto, podemos hablar de dos componentes del tratamiento preoperatorio de posibles receptores de órganos de donantes:

• tratamiento dirigido a eliminar o minimizar las contraindicaciones relativas al trasplante;
• tratamiento dirigido a mantener la vida del paciente en anticipación al trasplante y optimizar su condición física en el momento de la operación.

La lista de espera es un documento para el registro de pacientes que necesitan un trasplante de uno u otro órgano. En ella, tenga en cuenta los datos de la placa de identificación, diagnóstico, fecha de establecimiento, el grado de gravedad de la enfermedad, la presencia de complicaciones, así como los datos necesarios para la selección del órgano del donante -. Blood, parámetros antropométricos, los resultados de HLA-mecanografía, el nivel de anticuerpos pre-existentes, etc. Los datos se actualizan constantemente a la vista entrar en la lista de pacientes nuevos, cambiar su estado, etc.

El paciente no está incluido en la lista de espera del órgano del donante en presencia de focos de infección fuera del órgano a reemplazar, ya que pueden causar complicaciones graves en el contexto del tratamiento inmunosupresor en el período posterior al trasplante. De acuerdo con la naturaleza del proceso infeccioso, su tratamiento se lleva a cabo, la efectividad es controlada por estudios seriados bacteriológicos y virológicos.

Inducida por medicamentos inmunosupresión, que se celebra tradicionalmente para minimizar manifestaciones autoinmunes de enfermedades crónicas del hígado, riñón, corazón, pulmón, y prevé la designación de dosis altas de corticosteroides, crea condiciones favorables para el desarrollo de diversos procesos infecciosos y la existencia de agentes patógenos, que puede ser activado después del trasplante. En consecuencia, la terapia con corticosteroides cancelada durante la preparación preoperatoria, seguido de reorganización de las lesiones de la infección bacteriana, viral y / o fúngica.

En el proceso de examen de pacientes, especialmente niños, se detectan violaciones del estado nutricional de gravedad variable, cuya corrección con mezclas altas en calorías que contienen grandes cantidades de proteína es difícil en pacientes con enfermedades hepáticas y renales. Por esta razón, es aconsejable utilizar preparaciones de nutrientes que consisten principalmente en aminoácidos con cadenas ramificadas, análogos ceto de aminoácidos esenciales y proteínas vegetales, que reponen la deficiencia de vitaminas y minerales liposolubles. Los pacientes con síndrome de insuficiencia intestinal que esperan el trasplante del intestino delgado deben completar una nutrición parenteral completa.

Un componente importante del manejo preoperatorio de un posible receptor es la preparación psicológica.

La evaluación integral de los indicadores de estado del paciente permite determinar el pronóstico de la enfermedad y asignar al paciente a uno u otro grupo en términos de la urgencia del trasplante:

• Los pacientes que necesitan cuidados intensivos constantes requieren cirugía urgente.
• Los pacientes que requieren apoyo médico interno generalmente necesitan realizar la operación en unas pocas semanas.
• Los pacientes en estado estable pueden esperar un trasplante durante varios meses, y se los hospitaliza periódicamente para prevenir la progresión de las complicaciones de una enfermedad crónica.

Órganos donantes para trasplante

Un trasplante relacionado ha sido posible debido a la presencia de órganos pares (riñón, pulmón) y propiedades especiales de ciertos órganos anatomofiziologicheskih desapareados sólidos humanos (hígado, páncreas, intestino delgado), y mediante la mejora continua de las técnicas quirúrgicas y parahirurgicheskih.

En este caso, la relación entre el médico donante de vida enferma del triángulo' "basado no sólo en las posiciones deontológicas comunes cuando está completamente prerrogativa dada al paciente, y con una decisión informada y voluntaria de los donantes.

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Características de la intervención quirúrgica en el trasplante

La base ideológica de la operación en un donante vivo es la combinación de minimizar el riesgo del donante y obtener un injerto de alta calidad. Estas intervenciones tienen una serie de características distintivas que no les permiten clasificarse como manipulaciones quirúrgicas generales:

• la operación se realiza en una persona sana;
• las complicaciones conllevan una amenaza para la vida y la salud de dos personas a la vez: el donante y el receptor;
• la movilización de un órgano o la separación de su fragmento se realiza en las condiciones de la circulación continua de este órgano.

Las principales tareas de la técnica quirúrgica y anestesia en donantes vivos:

• minimización de lesiones operacionales;
• minimización de la pérdida de sangre;
• Exclusión de daño de órgano isquémico durante manipulaciones quirúrgicas;
• Reducción del tiempo de isquemia térmica al tomar un trasplante.

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Perfusión y conservación trasplante fragmentario

Independientemente del tipo obtenido por injerto inmediatamente después de su retirada del cuerpo del injerto del donante se coloca en una bandeja de hielo estéril, donde después de vaso aferente canulación comienzan solución de preservación de perfusión a una temperatura de 40 ° C. Actualmente, en la práctica del trasplante relacionado, se usa con más frecuencia una solución conservante de "Custodiol". El criterio de perfusión de suficiencia es el suministro de una solución preservante pura (sin mezcla de sangre) de la boca de la vena de trasplante. A continuación, el injerto se coloca en una solución conservante a una temperatura de +40 ° C, donde se almacena antes de la implantación.

Características operacionales

El trasplante puede haber consecuencias difíciles de las operaciones previamente aplazados en los órganos de la cavidad abdominal o torácica, por lo que la decisión de incluir estos pacientes en el número de receptores potenciales toman, dependiendo de la experiencia del cirujano de trasplante individual.

Contraindicaciones para trasplante

Bajo contraindicaciones para el trasplante de entender si el paciente tiene alguna enfermedad o trastorno que representan una amenaza inmediata para la vida, y no sólo no puede ser corregido por el trasplante, pero también puede ser exacerbado como resultado de su tratamiento posterior o inmunosupresor fatal. Existe un cierto grupo de condiciones en las que la realización del trasplante, incluso en presencia de indicaciones, parece ser obviamente sin sentido o perjudicial desde la perspectiva de la esperanza de vida para un paciente en particular.

Entre las contraindicaciones para el trasplante de órganos son absolutas y relativas. Como contraindicaciones absolutas considere:

• violaciones incorregibles de la función de los órganos vitales, incluido el sistema nervioso central;
• proceso infeccioso fuera del cuerpo para ser reemplazado, por ejemplo, tuberculosis, SIDA o cualquier otra infección sistémica o local no tratable;
• enfermedades oncológicas fuera del cuerpo a reemplazar;
• la presencia de malformaciones que acompañan a la enfermedad subyacente, no están sujetas a corrección y no son compatibles con una vida prolongada.

En el proceso de acumulación de la experiencia del trasplante clínico, se mejoraron los métodos de entrenamiento de los receptores y el mantenimiento de las funciones vitales durante la espera de la cirugía. En consecuencia, algunas de las contraindicaciones, consideradas previamente como absolutas, pasaron a la categoría de contraindicaciones relativas, es decir, condiciones que aumentan el riesgo de intervención o complican su implementación técnica, pero si tienen éxito, no empeoran el pronóstico favorable después de la cirugía.

La mejora de las técnicas quirúrgicas y de anestesia permitió optimizar las condiciones del trasplante incluso en el período del recién nacido. Por ejemplo, la edad temprana del niño se excluyó del número de contraindicaciones. Poco a poco irá más allá de los límites de la edad máxima del posible receptor, ya que las contraindicaciones están determinadas no tanto por ellos como por las enfermedades concomitantes y la posibilidad de prevenir complicaciones.

En el proceso de preparación de un paciente para el trasplante de un órgano en particular, es posible una corrección exitosa del estado con la minimización e incluso la eliminación de una serie de contraindicaciones relativas (infecciones, diabetes mellitus, etc.).

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Rechazo de reacción y tratamiento inmunosupresor

Al ingresar al organismo receptor, el trasplante se convierte en la causa y el objeto de la respuesta inmunológica. La reacción al órgano del donante incluye todo un complejo de procesos celulares y moleculares secuenciales, que juntos conducen a un cuadro clínico del síndrome de rechazo. Los principales componentes de su aparición son los anticuerpos HLA específicos del donante preexistentes y el "reconocimiento" de los antígenos HLA genéticamente extraños por parte del sistema inmune. Por el mecanismo de acción sobre los tejidos del órgano donante, la exclusión se distingue con un predominio de actividad de anticuerpos (rechazo humoral, hiperactivo) y rechazo celular agudo. Debe tenerse en cuenta que ambos mecanismos pueden estar involucrados en el desarrollo de esta reacción. En el período posterior al trasplante, es posible el desarrollo del rechazo crónico del órgano del donante, que se basa principalmente en mecanismos inmunocomplejos.

La elección del protocolo para el tratamiento inmunosupresor depende de muchos factores: el tipo de órgano del donante, la coincidencia del grupo sanguíneo, el grado de compatibilidad del tejido, la calidad del trasplante y el estado inicial del receptor. La inmunosupresión en diversas etapas del período posterior al trasplante cambia de acuerdo con las manifestaciones de la reacción de rechazo y el estado general del paciente.

El uso de trasplantes relacionados simplifica en gran medida la conducta de la inmunosupresión inducida por fármacos. Esto es especialmente notable cuando los familiares inmediatos del receptor son los donantes: padres o hermanos. En tales casos, se observa una coincidencia de tres o cuatro antígenos HLA a partir de los seis diagnósticos estándar. A pesar del hecho de que la reacción de rechazo está ciertamente presente, sus manifestaciones son tan insignificantes que pueden ser detenidas por dosis más pequeñas de inmunosupresores. La probabilidad de una crisis de rechazo de un injerto relacionado es muy pequeña y solo puede ser provocada por la cancelación no autorizada de drogas.

Se sabe generalmente que el trasplante de órganos implica un tratamiento inmunosupresor durante todo el período de funcionamiento del órgano del donante en el receptor. En comparación con otros órganos trasplantados tales como riñón, páncreas, pulmón, corazón, intestino delgado, hígado ocupa una posición especial. Es un órgano inmunocompetente que tiene tolerancia a la respuesta inmune del receptor. Más de 30 años de experiencia en el trasplante mostraron que cuando la supervivencia plazo promedio adecuadamente inmunosupresión de trasplante hepático es mucho mayor que la de otros órganos trasplantados. Alrededor del 70% de los receptores del hígado del donante muestran una supervivencia de diez años. La exposición prolongada organismo hepática receptor del injerto crea un denominado microquimerismo proporcionando condiciones favorables para la reducción gradual de la dosis de inmunosupresores hasta la retirada de esteroides y, a continuación, en algunos pacientes, la abolición completa de la inmunosupresión fármaco que de manera más realista para los receptores relacionados con los trasplantes debido claramente mayores compatibilidad inicial del tejido.

Métodos y cuidado subsecuente

Principios de obtención de injertos de donantes en estado de muerte cerebral

órganos de donantes se retiran de un cuerpo muerto durante la intervención quirúrgica compleja, lo que implica la obtención de la cantidad máxima posible de órganos cadavéricos adecuados para pacientes trasplantados en espera de trasplante (extracción multiorgánica). En la extracción multiorgánica, se obtienen el corazón, los pulmones, el hígado, el páncreas, los intestinos y los riñones. La distribución de órganos de donantes implementación de un centro de coordinación regional para la donación de órganos, de acuerdo con la lista de espera general para todos los que operan en el ámbito de los centros de trasplante sobre la base de parámetros personales de compatibilidad (sangre, tipificación de tejidos, parámetros antropométricos) y la información sobre las indicaciones imperativas para el trasplante en un paciente. El procedimiento para la extirpación de órganos múltiples se resuelve mediante la práctica mundial de trasplantes. Existen varias modificaciones a la misma, que permiten preservar la calidad de los órganos tanto como sea posible. Solución de preservación de perfusión de órganos Kholodova producido directamente en el cuerpo del difunto, después de lo cual los órganos se retiran y se colocan en recipientes que son transportados hasta el destino.

La preparación final de los órganos del donante para la implantación se lleva a cabo directamente en la sala de operaciones, donde se encuentra el receptor. El objetivo de la capacitación es adaptar las características anatómicas del trasplante a las del receptor. Simultáneamente con la preparación del órgano del donante, el receptor se opera de acuerdo con la opción de implantación elegida. Trasplante clínico moderno durante el trasplante de corazón, hígado, pulmón, complejo de corazón-pulmón y el intestino delgado implica la eliminación del órgano afectado con la posterior implantación de un donante en su lugar (trasplante ortotópico). Al mismo tiempo, el riñón y el páncreas se implantan heterotópicamente, sin necesidad de extraer los órganos del receptor.

Obtención de órganos o sus fragmentos de donantes vivos (relacionados)

Los órganos que se pueden obtener de un donante vivo sin dañar su salud son el riñón, los fragmentos de hígado, el fragmento distal del páncreas, el sitio del intestino delgado y la fracción del lóbulo.

La ventaja indiscutible del trasplante de un donante vivo es la independencia del sistema de provisión por órganos de cadáver y, en consecuencia, la posibilidad de programar la operación dependiendo de la condición del receptor.

La principal ventaja de un injerto de un donante vivo es la calidad del órgano, predicho por la selección y, en algunos casos, por la preparación de donantes relacionados. Esto se debe al hecho de que con un donante relacionado, los efectos hemodinámicos y farmacológicos negativos en la etapa perioperatoria del donante están virtualmente excluidos. Por ejemplo, cuando se usa hígado cadavérico, la probabilidad de una lesión del parénquima inicial más grave siempre es mayor que con un trasplante relacionado. El nivel moderno de cirugía hepática y los métodos de conservación de órganos permiten obtener un trasplante de alta calidad de un donante vivo con un mínimo daño isquémico y mecánico.

A diferencia de trasplante de órganos obtiene postmortem, utilizando un fragmento de órgano o de órganos de los familiares pueden esperar su adaptación inmunológica más favorable en el receptor debido a las características similares de la HLA-haplotipo. En última instancia, los resultados de los principales centros de trasplante del mundo indican una mejor supervivencia a largo plazo de los receptores y trasplantes después de un trasplante relacionado que después del trasplante de órganos de cadáveres. En particular, el período de "vida media" del trasplante de riñón de cadáver es de aproximadamente 10 años, mientras que para los relacionados, más de 25 años.

Período post-trasplante

En el período posterior al trasplante se entiende la vida del receptor con un órgano trasplantado funcional. El curso normal de la misma en el receptor adulto implica la recuperación de la enfermedad inicial, la rehabilitación física y social. En los niños, el período posterior al trasplante debe garantizar condiciones adicionales, como el crecimiento físico, el desarrollo intelectual y la pubertad. La gravedad del estado inicial de los receptores potenciales de los órganos del donante, el traumatismo y la duración de la intervención quirúrgica, junto con la necesidad de un tratamiento inmunosupresor posterior al trasplante, determinan los detalles de la realización de este contingente de pacientes. Esto implica la profilaxis activa, el diagnóstico y la eliminación de complicaciones, la terapia de sustitución destinada a compensar las funciones previamente alteradas, así como el seguimiento del proceso de rehabilitación.

Peculiaridades de conducir un período postoperatorio en recipientes

La presencia de múltiples factores de riesgo, como la cirugía prolongada importante, la presencia de drenajes, la inmunosupresión farmacológica, uso a largo plazo de catéteres venosos centrales - la base para una masiva y a largo plazo la profilaxis antibiótica. Con este fin, continúe comenzado la administración intravenosa intraoperatoria de drogas del grupo III o IV de cefalosporina en una dosis generación 2000-4000 mg / día [en niños - 100 mg / kg x día)]. El cambio de fármacos antibacterianos se lleva a cabo dependiendo de la imagen clínica y de laboratorio y de acuerdo con la sensibilidad de la microflora revelada durante el examen bacteriológico. Todos los pacientes con el primer día después del trasplante dosis fluconazol administrado de 100-200 mg / día para la prevención de la infección por hongos y ganciclovir a dosis de 5 mgDkghsut) para la prevención de citomegalovirus, virus del herpes, y las infecciones por virus de Epstein-Barr. El período de aplicación de fluconazol corresponde al período de terapia con antibióticos. El curso preventivo de ganciclovir es de 2-3 semanas.

La corrección del estado nutricional con la reposición más adecuada de los costos de energía y la compensación oportuna de los trastornos del metabolismo proteico se logra mediante una nutrición enteral y parenteral equilibrada. En los primeros 3-4 días, toda la nutrición parenteral se administra a todos los receptores [35 kcal / (kilogramo)], que se incluye en el protocolo de la terapia de infusión. La terapia de sustitución se lleva a cabo mediante la infusión de plasma recién congelado en combinación con una solución de albúmina.

La necesidad para el uso continuo de los corticosteroides, así como una tendencia a desarrollar erosiva y lesiones ulcerosas del tracto gastrointestinal superior en el fondo estrés período postoperatorio temprano, prevé la designación obligatoria de los bloqueadores de receptores de histamina H2, antiácido y medios envolventes.

El trasplante de órganos permite salvar vidas y restablecer la salud de un gran número de pacientes con enfermedades graves que no se pueden curar con otros métodos. El trasplante clínico requiere un amplio conocimiento médico de trasplante no sólo en la cirugía, sino también en las especialidades parahirurgicheskih tales como cuidados intensivos y la desintoxicación extracorpórea, la inmunología y llevar a cabo la inmunosupresión drogas, la prevención y el tratamiento de las infecciones.

El desarrollo posterior de la trasplantología clínica en Rusia implica la formación, organización y buen funcionamiento del sistema de proporcionar a los órganos el concepto de muerte cerebral. Una solución exitosa a este problema depende, en primer lugar, del nivel de conciencia de la población sobre las posibilidades reales del trasplante de órganos y el alto humanismo de la donación de órganos.