Trastornos de la personalidad

Los trastornos de la personalidad son patrones de comportamiento generalizados y persistentes que causan angustia significativa y deterioro del funcionamiento. Existen diez trastornos de la personalidad distintos, agrupados en tres grupos. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos. El tratamiento incluye psicoterapia y, en ocasiones, medicación.

Los rasgos de personalidad son patrones de pensamiento, percepción, respuesta y relación que son relativamente estables a lo largo del tiempo y en diversas situaciones. Los rasgos de personalidad suelen manifestarse desde finales de la adolescencia hasta principios de la edad adulta, y aunque muchos se mantienen constantes a lo largo de la vida, algunos pueden atenuarse o cambiar con la edad. Se presenta un trastorno de la personalidad cuando estos rasgos se vuelven tan rígidos y desadaptativos que interfieren con el funcionamiento. Los mecanismos psicológicos de afrontamiento que todos utilizamos inconscientemente de vez en cuando suelen ser inmaduros e inadaptados en las personas con trastornos de la personalidad.

Las personas con trastornos de la personalidad suelen sentirse frustradas e incluso pueden descargar su ira en los demás (incluidos los médicos). La mayoría está preocupada por su vida y tiene problemas laborales y de pareja. Los trastornos de la personalidad suelen estar asociados a trastornos del estado de ánimo, ansiedad, abuso de sustancias y trastornos alimentarios. Los pacientes con trastornos graves de la personalidad tienen un alto riesgo de hipocondría, violencia y comportamiento autodestructivo. En el ámbito familiar, pueden tener una crianza inconsistente, desarticulada, excesivamente emocional, cruel o irresponsable, lo que conlleva el desarrollo de problemas físicos y somáticos en sus hijos.

Aproximadamente el 13% de la población general padece un trastorno de la personalidad. El trastorno de personalidad antisocial se presenta en aproximadamente el 2% de la población, con una prevalencia mayor en hombres que en mujeres (6:1). El trastorno límite de la personalidad se presenta en aproximadamente el 2% de la población, con una prevalencia mayor en mujeres que en hombres (3:1).

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Diagnóstico y clasificación de los trastornos de la personalidad

Las reacciones emocionales del paciente, su percepción de las causas de sus problemas y la actitud de los demás hacia él pueden proporcionar información sobre el trastorno. El diagnóstico se basa en la observación de rasgos recurrentes de comportamiento o percepción que causan angustia y alteraciones en el funcionamiento social. El paciente no suele ser lo suficientemente crítico con respecto a estos rasgos de comportamiento, por lo que es mejor comenzar la evaluación con información de las personas que lo conocen. A menudo, la sospecha de un trastorno de la personalidad surge de una sensación de incomodidad en el médico, generalmente si este comienza a sentir ira o tensión.

Según los criterios generales (DSM-IV) del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición, se hace hincapié en considerar la posible influencia de otros trastornos mentales o físicos (p. ej., depresión, abuso de sustancias, hipertiroidismo) en el comportamiento del paciente. El DSM-IV identifica diez trastornos de la personalidad diferentes, que se dividen en tres grupos: A - inusual/excéntrico; B - impresionable/voluble; y C - ansioso/temeroso.

Mecanismos de afrontamiento

Mecanismo	Definición	Resultado	Trastornos de la personalidad
Proyección	Atribuir los propios sentimientos inconscientes a los demás	Conduce al prejuicio, al alejamiento de relaciones cercanas debido a sospechas paranoicas, a una alerta excesiva ante el peligro externo y a la acumulación de injusticias.	Típico de la personalidad paranoide y esquizotípica; observado en personas con personalidad limítrofe, antisocial o narcisista en situaciones de estrés agudo.
Dividir	Percepción o pensamiento en blanco y negro, todo o nada, donde todas las personas se dividen en buenos salvadores y terribles villanos.	Permite evitar la incomodidad de la ambivalencia (por ejemplo, sentir amor y desagrado por la misma persona), la incertidumbre y la impotencia.	Típico de una personalidad limítrofe
Acción exterior	Manifestaciones conductuales directas de deseos o impulsos inconscientes que permiten a una persona evitar la conciencia del afecto doloroso o placentero que los acompaña.	Conduce a una variedad de conductas delictivas, irreflexivas, desordenadas y relacionadas con sustancias que pueden volverse tan habituales que el actor permanece inconsciente y libre de la sensación de que él o ella inició la acción.	Muy común en personas con personalidad antisocial, ciclotímica o limítrofe.
Dirigir la agresión contra uno mismo	Dirigir la ira no hacia los demás sino hacia uno mismo; si es directamente, se llama autolesión, si es indirectamente, se llama agresión pasiva.	Internalización de sentimientos sobre los fracasos de los demás; participar en payasadas tontas y provocativas	Subyace a una personalidad pasivo-agresiva y depresiva; dramática en pacientes con personalidad limítrofe que expresan ira hacia los demás en forma de autolesión.
Fantasías	La tendencia a utilizar relaciones imaginarias y el propio sistema de creencias para resolver conflictos y aliviar la soledad.	Conduce a la excentricidad y a la evitación de la intimidad.	Utilizado por personas con personalidades evitativas o esquizoides que, a diferencia de los pacientes psicóticos, no están seguros de la realidad y no actúan según sus fantasías.
Hipocondría	Utilice quejas somáticas para llamar la atención	Puede buscar la atención comprensiva de los demás; puede mostrar enojo hacia otros que no son conscientes de ello.	Utilizado por personas con personalidad dependiente, histérica o limítrofe.

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Grupo A

Los pacientes pertenecientes al grupo A tienden a ser distantes y desconfiados.

La personalidad paranoide tiene características como frialdad y distanciamiento en las relaciones, con necesidad de controlar la situación y tendencia a los celos si se forma un apego.

Las personas con este trastorno suelen ser reservadas y desconfiadas. Tienden a sospechar de los cambios y a menudo ven motivos hostiles y malvados en las acciones de los demás. Estos motivos hostiles suelen ser una proyección de su propia hostilidad hacia los demás. Sus reacciones a veces sorprenden o asustan a los demás. Pueden utilizar la ira y el rechazo resultantes de los demás (es decir, la identificación proyectiva) para confirmar sus propias percepciones. Las personas paranoicas tienden a sentir una indignación justificada y a menudo emprenden acciones legales contra otros. Estas personas pueden ser muy hábiles y concienzudas, aunque suelen necesitar un aislamiento relativo para trabajar. Este trastorno debe diferenciarse de la esquizofrenia paranoide.

La personalidad esquizoide se caracteriza por la introversión, el retraimiento social, el aislamiento, la frialdad emocional y el distanciamiento. Estas personas suelen estar absortas en sus propios pensamientos y sentimientos y evitan las relaciones cercanas e íntimas con los demás. Son silenciosas, propensas a soñar despiertas y prefieren el razonamiento teórico a la acción práctica.

La personalidad esquizotípica, al igual que la personalidad esquizoide, incluye retraimiento social y frialdad emocional, pero también pensamientos, percepción y comunicación inusuales, como pensamiento mágico, clarividencia, ideas de referencia o pensamiento paranoide. Estas peculiaridades sugieren esquizofrenia, pero no son lo suficientemente graves como para cumplir sus criterios. Se cree que las personas con personalidad esquizotípica presentan una expresión latente de genes que causan esquizofrenia.

Grupo B

Estos pacientes tienden a ser emocionalmente inestables, impulsivos e impresionables.

El trastorno límite de la personalidad se caracteriza por una autopercepción, un estado de ánimo, un comportamiento y unas relaciones con los demás inestables. Estas personas tienden a creer que no recibieron los cuidados adecuados en su infancia y, como resultado, se sienten vacías, enojadas y se quejan de su crianza. Por ello, buscan constantemente atención y son sensibles a la sensación de ausencia. Sus relaciones con los demás tienden a ser dramáticas e intensas. Cuando se sienten cuidadas, se muestran como personas solitarias que buscan ayuda para la depresión, el abuso de sustancias, los trastornos alimentarios o el abuso pasado. Cuando temen perder a su cuidador, a menudo muestran una ira intensa e inapropiada. Estos cambios de humor suelen ir acompañados de cambios extremos en su visión del mundo, de sí mismas y de los demás; por ejemplo, de mal a bien, del odio al amor. Cuando se sienten solas, pueden disociarse o volverse muy impulsivas. Su concepto de la realidad es tan débil que pueden desarrollar breves episodios de trastornos psicóticos, como delirios paranoides o alucinaciones. A menudo se vuelven autodestructivos y pueden autolesionarse e intentar suicidarse. Inicialmente, tienden a exigir atención especial, pero tras repetidas crisis, quejas vagas e infundadas e incumplimiento de las recomendaciones terapéuticas, se les percibe como quejosos que evitan la ayuda. El trastorno límite de la personalidad tiende a atenuarse y estabilizarse con la edad.

La personalidad antisocial se caracteriza por una flagrante indiferencia hacia los derechos y sentimientos de los demás. Las personas con trastorno de personalidad antisocial explotan a los demás para obtener beneficios materiales o placer personal. Se frustran con facilidad y tienen poca tolerancia al estrés. Se caracterizan por manifestaciones externas impulsivas e irresponsables de sus conflictos, a veces acompañadas de agresión y violencia. No pueden prever las consecuencias de su comportamiento y, por lo general, no experimentan culpa ni remordimiento después. Muchos de ellos tienen una capacidad bien desarrollada para racionalizar activamente su comportamiento y culpar a otros. El fraude y el engaño permean sus relaciones con los demás. El castigo rara vez conduce a cambios en su comportamiento ni a una mayor observancia de la ley. El trastorno de personalidad antisocial a menudo conduce al alcoholismo, el consumo de drogas, la promiscuidad, el incumplimiento de compromisos, los viajes frecuentes y las dificultades para cumplir con la ley. La esperanza de vida se reduce, pero el trastorno se vuelve menos intenso y puede estabilizarse con la edad.

La personalidad narcisista se caracteriza por la grandiosidad. Estas personas tienen un sentido exagerado de su propia superioridad y esperan ser tratadas con respeto. Sus relaciones se caracterizan por la necesidad de admiración de los demás y son extremadamente sensibles a las críticas, los fracasos y las pérdidas. Si se enfrentan a la incapacidad de estar a la altura de su alta opinión de sí mismos, pueden enfurecerse o deprimirse profundamente, e incluso tener pensamientos suicidas. A menudo creen que los demás les tienen envidia. Pueden explotar a los demás porque creen que su superioridad lo justifica.

La personalidad histriónica (histeroide) se caracteriza por una búsqueda notoria de atención. Estas personas también dan una importancia excesiva a su apariencia y se comportan de forma teatral. Sus manifestaciones emocionales suelen parecer exageradas, inmaduras y superficiales. Además, suelen exigir atención benévola y erótica de los demás. Las relaciones con los demás suelen ser fáciles de establecer, se sobreenfatiza la sexualidad, pero existe una tendencia a que los contactos sean superficiales y efímeros. Su comportamiento seductor y su tendencia a exagerar los problemas somáticos [es decir, la hipocondría] a menudo ocultan deseos básicos de dependencia y protección.

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Grupo C

Estos pacientes tienden a ser nerviosos y pasivos o rígidos y preocupados.

La personalidad dependiente se caracteriza por delegar la responsabilidad en otros. Estas personas pueden ceder ante los demás para obtener su apoyo. Por ejemplo, permiten que las necesidades de quienes dependen prevalezcan sobre las suyas. Carecen de confianza en sí mismos y tienen una fuerte sensación de incapacidad para cuidar de sí mismos. Creen que los demás son más capaces y se resisten a expresar su temor a que su iniciativa ofenda a quienes dependen. La dependencia en otros trastornos de la personalidad puede ocultarse tras trastornos conductuales manifiestos; por ejemplo, el comportamiento histriónico o limítrofe enmascara la dependencia subyacente.

La personalidad evitativa se caracteriza por la hipersensibilidad al rechazo y el miedo a iniciar nuevas relaciones o a emprender algo nuevo por el riesgo de fracaso o decepción. Debido a un fuerte deseo consciente de afecto y aprobación, estas personas suelen experimentar angustia por el aislamiento y la incapacidad de mantener relaciones cómodas con los demás. Responden con retraimiento incluso ante el más mínimo indicio de rechazo.

La personalidad obsesivo-compulsiva se caracteriza por la meticulosidad, la precisión y la fiabilidad, pero su falta de flexibilidad a menudo les impide adaptarse al cambio. Se toman la responsabilidad en serio, pero como detestan los errores y lo incompleto, se obsesionan con los detalles y olvidan el objetivo. Como resultado, tienen dificultades para tomar decisiones y completar tareas. Estos problemas convierten la responsabilidad en una fuente de ansiedad, y estos pacientes rara vez obtienen mucha satisfacción de sus logros. La mayoría de los rasgos obsesivo-compulsivos son adaptativos si se expresan con moderación. Las personas con estos rasgos de personalidad pueden lograr mucho, especialmente en las ciencias y otros campos académicos donde el orden, el perfeccionismo y la persistencia son deseables. Sin embargo, pueden sentirse incómodos cuando los sentimientos, las relaciones interpersonales y las situaciones están fuera de control, o cuando deben depender de otras personas, o cuando los acontecimientos son impredecibles.

Otros tipos de personalidad: algunos tipos de personalidad se describen pero no se clasifican como trastornos en el DSM-IV.

La personalidad pasivo-agresiva (negativista) suele dar la impresión de estupidez o pasividad, pero tras este comportamiento se esconde el deseo de evitar responsabilidades, control o castigo ajeno. El comportamiento pasivo-agresivo se ve reforzado por la procrastinación, la incompetencia y las declaraciones irrealistas sobre la propia indefensión. A menudo, estas personas, tras aceptar una tarea, no la quieren hacer y luego sabotean sutilmente su finalización. Este comportamiento suele indicar negación, hostilidad oculta o desacuerdo.

La personalidad ciclotímica fluctúa entre una alegría intensa, el desánimo y el pesimismo; cada variante del estado de ánimo dura una semana o más. Característicamente, los cambios rítmicos del estado de ánimo son regulares y ocurren sin una causa externa fiable. Si estos rasgos no alteran la adaptación social, la ciclotimia se considera un temperamento y está presente en muchas personas talentosas y creativas.

La personalidad depresiva se caracteriza por una melancolía, ansiedad y timidez constantes. Estas personas tienen una perspectiva pesimista que destruye su iniciativa y deprime a los demás. La autocomplacencia les parece inmerecida y pecaminosa. Inconscientemente, consideran su sufrimiento como un símbolo de virtud, necesario para merecer el amor o el favor de los demás.

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Tratamiento de los trastornos de la personalidad

Aunque el tratamiento varía según el tipo de trastorno de la personalidad, existen algunos principios generales. La familia y los amigos pueden actuar de maneras que aumenten o disminuyan el comportamiento o los pensamientos problemáticos del paciente, por lo que su participación es útil y, a menudo, clave. Se debe intentar ayudar al paciente a comprender desde el principio que el problema reside en sí mismo. Otro principio es que el tratamiento de los trastornos de la personalidad requiere tiempo. La confrontación repetida en psicoterapia a largo plazo o en encuentros con otras personas suele ser necesaria para que la persona tome conciencia de sus defensas psicológicas, creencias y patrones de conducta desadaptativos.

Dado que los trastornos de la personalidad son extremadamente difíciles de tratar, es importante que el terapeuta tenga experiencia, entusiasmo y comprenda las áreas de sensibilidad emocional esperadas del paciente y sus mecanismos de afrontamiento habituales. Las actitudes positivas y los consejos por sí solos no afectan los trastornos de la personalidad. El tratamiento de los trastornos de la personalidad puede incluir una combinación de psicoterapia y medicación. Sin embargo, los síntomas no suelen responder bien a la medicación.

Aliviar la ansiedad y la depresión es un objetivo primordial, y la medicación puede ser beneficiosa. Reducir el estrés externo también puede reducir rápidamente estos síntomas. El comportamiento desadaptativo, caracterizado por imprudencia, aislamiento social, falta de confianza y arrebatos emocionales, puede cambiar con el paso de los meses. La terapia de grupo y la modificación de conducta, realizadas en el hogar o en un hospital de día, a veces son eficaces. La participación en grupos de autoayuda o terapia familiar también puede ayudar a modificar el comportamiento socialmente inapropiado. Los cambios de comportamiento son especialmente importantes para pacientes con trastornos de la personalidad limítrofe, antisocial o por evitación. La terapia dialéctica conductual (TDC) ha demostrado ser eficaz para el trastorno limítrofe de la personalidad. La TDC, que incluye terapia individual y grupal semanal, así como contacto telefónico con un terapeuta entre las sesiones programadas, ayuda al paciente a comprender mejor su comportamiento y le enseña habilidades de resolución de problemas y comportamiento adaptativo. La terapia psicodinámica también es muy eficaz para pacientes con trastornos de la personalidad limítrofe y por evitación. Un componente importante de esta terapia es ayudar al paciente con un trastorno de la personalidad a transformar su estado emocional y a reflexionar sobre el impacto de su comportamiento en los demás.

Resolver problemas en las relaciones interpersonales, como la dependencia, la desconfianza, la arrogancia y la manipulación, suele llevar más de un año. La base para lograr cambios efectivos en las relaciones interpersonales es la psicoterapia individual, que ayuda al paciente a comprender el origen de sus problemas en las relaciones con los demás. El terapeuta debe señalar repetidamente las consecuencias indeseables de los pensamientos y comportamientos del paciente, y establecer límites periódicos en su comportamiento. Esta terapia es necesaria para pacientes con trastornos de personalidad histriónicos, dependientes o pasivo-agresivos. A algunos pacientes con trastornos de personalidad que incluyen diferentes preferencias, expectativas y creencias (es decir, tipos narcisistas u obsesivo-compulsivos) se les recomienda psicoanálisis, generalmente durante tres años o más.