Trastorno del sueño: tratamiento

Tratamiento del insomnio

El insomnio es un síntoma de un sueño perturbado, que puede ser una manifestación de diversas enfermedades. Por lo tanto, el primer paso para el tratamiento del insomnio debe ser la búsqueda persistente de la causa de los trastornos del sueño. Solo cuando se establece la causa del insomnio se puede desarrollar una estrategia efectiva para su terapia. Debido a que las razones son diferentes, entonces el tratamiento puede variar significativamente. En algunos casos, antes que nada, los pacientes deben ayudar a sobrellevar el estrés; esto puede requerir el asesoramiento de un psicoterapeuta o psicólogo. En los casos en que los hábitos de sueño deficientes o las acciones incorrectas de los pacientes contribuyen a las alteraciones del sueño, es importante convencerlos de seguir las reglas de la higiene del sueño. Si los trastornos del sueño están asociados con enfermedades somáticas o neurológicas, abuso de sustancias, uso de drogas, entonces la corrección de estas condiciones es la forma más efectiva de normalizar el sueño.

El insomnio a menudo se desarrolla en un contexto de trastornos mentales, especialmente depresión. Si a un paciente se le diagnostica una depresión mayor, siempre se lo examina cuidadosamente para detectar insomnio. Por ejemplo, en la escala de Hamilton Depression Rating Scale, a menudo utilizada para evaluar la gravedad de la depresión, 3 de 21 puntos se dedican a los trastornos del sueño. Evalúan las dificultades para quedarse dormido, despertarse en el medio de la noche, despertares prematuros por la mañana. Por otro lado, un paciente con insomnio siempre debe excluir la depresión. En general, se cree que con una disminución de la depresión, el sueño también mejora. Aunque este patrón está confirmado por la experiencia clínica, existen muy pocos estudios especiales que evalúen los cambios en el sueño en un contexto de depresión. Un estudio reciente en el que los pacientes con depresión tratados por IPT (sin el uso de drogas), mostraron una disminución en la gravedad de la depresión fue acompañado por un deterioro de algunos indicadores de sueño - por ejemplo, el grado de actividad fragmentación y delta en el sueño lento. Además, se encontró que la actividad delta baja en el sueño lento en pacientes que lograron la remisión, se asoció con un mayor riesgo de recurrencia. Estos datos muestran que la relación entre la fisiología del sueño y la depresión debe tenerse en cuenta al evaluar el estado de los pacientes.

En los últimos años, ha aparecido una cantidad bastante grande de nuevos antidepresivos. Aunque su efectividad es comparable, difieren significativamente en varias propiedades farmacológicas. El mecanismo de su acción se asocia con el efecto sobre varios sistemas de neurotransmisores del sistema nervioso central, principalmente noradrenérgicos, serotoninérgicos y dopaminérgicos. La mayoría de los antidepresivos cambian la actividad de uno o más de estos sistemas, bloqueando la captura inversa del mediador por terminaciones presinápticas.

Una de las propiedades por las que los antidepresivos difieren significativamente entre sí es la selectividad. Algunos antidepresivos (por ejemplo, tricíclicos) tienen un amplio perfil farmacológico, los diferentes tipos de receptores de bloqueo en el cerebro - histamina (H1), los receptores colinérgicos muscarínicos, los receptores alfa-adrenérgicos. Los efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos a menudo se explican por un efecto no selectivo en muchos tipos de receptores. Por ejemplo, medicamentos como amitriptilina y doxepina tienen un efecto sedante pronunciado, que, al menos en parte, se debe a su capacidad para bloquear los receptores de histamina H1. Los antidepresivos tricíclicos con acción sedante a menudo se recomiendan para prescribir a pacientes que sufren de depresión e insomnio. Algunos estudios han demostrado que estos medicamentos acortan el período de sueño latente y reducen el grado de su fragmentación.

Otros antidepresivos tienen un efecto más selectivo, que afecta principalmente a un solo sistema de neurotransmisores. Un ejemplo son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la fluoxetina. El insomnio es uno de los efectos secundarios más comunes de los ISRS, y ocurre en 20-25% de los casos. En varios estudios que incluyeron el uso de PSG, se observó el efecto adverso de los ISRS en el sueño: en el contexto de su administración, se observó una disminución en la eficiencia del sueño, un aumento en el número de despertares completos o parciales. Se sugiere que la influencia de SIOSH en el sueño está mediada por una mayor estimulación de los receptores de serotonina 5-HT2. A favor de este punto de vista, el hecho de que dos antidepresivos, la nefazodona y la mirtazapina, mejoren el sueño, de acuerdo con estudios preclínicos, bloquean eficazmente los receptores 5-HT2. Poco se sabe sobre el efecto sobre el sueño de la mirtazapina. Sin embargo, el efecto sobre el sueño de la nefazodona se ha estudiado con suficiente detalle, tanto en pacientes sanos como en pacientes con depresión. En un estudio en pacientes con depresión y trastornos del sueño, se realizó un estudio comparativo de los efectos de nefazodona y fluoxetina. El efecto de las drogas en el sueño se evaluó con la ayuda de PSG. Ambas drogas condujeron a una reducción significativa y comparable en los síntomas depresivos, pero su impacto en el sueño fue diferente. En pacientes que toman fluoxetina, se observó una menor eficacia del sueño y un mayor número de despertares que en pacientes que tomaron nefazodona.

Estos resultados demuestran que diferentes antidepresivos tienen diferentes efectos sobre la fisiología del sueño, a pesar del hecho de que tienen aproximadamente el mismo efecto antidepresivo. Al elegir un medicamento para tratar a un paciente con depresión e insomnio, debe considerar su impacto en la arquitectura del sueño. Muchos médicos prefieren combinar un antidepresivo con una acción activadora (p. Ej., Fluoxetina) con un hipnótico en pacientes con depresión e insomnio. Aunque esta práctica es generalizada y respaldada por muchos especialistas, su efectividad y seguridad no se han estudiado en ensayos controlados utilizando métodos de estimación objetiva como el PSG. En la práctica, a menudo se usa una combinación de trazodona, un antidepresivo con un efecto sedante pronunciado (generalmente en dosis muy bajas) con un fármaco activador, como la fluoxetina. A pesar de la popularidad de tal combinación y la creencia de muchos médicos en su efectividad, no hay datos que prueben la efectividad de tal estrategia.

Tratamiento medicinal del insomnio

Para muchos pacientes con insomnio, la medicación es el componente más importante, si no obligatorio, del tratamiento. En las últimas décadas, se han utilizado varios medicamentos para tratar el insomnio. En el pasado, los barbitúricos (por ejemplo, secobarbital) o los hipnóticos similares a los barbitúricos, como el hidrato de cloral, se han utilizado ampliamente en el tratamiento del insomnio. Actualmente, rara vez se usan debido a los efectos secundarios frecuentes, el alto riesgo de dependencia a las drogas y el síndrome de abstinencia con el uso prolongado.

En la actualidad, los antidepresivos con acción sedante, como la amitriptilina y la trazodona, a menudo se usan para tratar el insomnio. La efectividad de estos medicamentos en el tratamiento de una combinación de depresión e insomnio está fuera de toda duda. Sin embargo, muchos médicos recetan antidepresivos con efecto sedante en dosis relativamente pequeñas y aquellos con insomnio que no sufren de depresión. Esta práctica, al menos en parte, se debe al deseo de evitar el uso a largo plazo de pastillas para dormir, que está asociado con un riesgo de dependencia y síndrome de abstinencia. La experiencia clínica muestra que pequeñas dosis de antidepresivos causan mejoría sintomática en muchos pacientes con insomnio crónico. Esta efectividad y seguridad de este método de tratamiento no se prueba en ensayos clínicos. También se debe tener en cuenta que esta clase de medicamentos puede causar efectos secundarios graves, incluso si no se observan dosis tan pequeñas con tanta frecuencia.

Benzodiazepinas

En la actualidad, para el tratamiento del insomnio, las benzodiacepinas más ampliamente usadas como triazolam, temazepam, kvazepam, estazolam, flurazepam, y zolpidem derivado de imidazopiridina.

Los hipnóticos de benzodiazepina difieren, en primer lugar, por la velocidad de la acción (la tasa de inicio del efecto), el período de semideducción y el número de metabolitos activos. Entre los hipnóticos de benzodiazepina, el triazolam, el estazolam y el flurazepam tienen un efecto más rápido. Temazepam de acción lenta; quazepam ocupa una posición intermedia. En algunos casos, el conocimiento de esta característica de los medicamentos es importante para la elección del tratamiento. Por ejemplo, si el paciente se altera al quedarse dormido, en este caso, el medicamento con una acción rápida será más efectivo. La rapidez del medicamento debe ser segura para informar al paciente. El medicamento con una acción rápida del paciente debe tomarse poco antes de acostarse, si lo toma demasiado pronto, se expone a un riesgo de caída u otros accidentes.

La duración de la droga se determina por la duración del período de semideducción y la presencia de metabolitos activos. De estos indicadores depende la capacidad de los medicamentos para apoyar el sueño y la probabilidad de ciertos efectos secundarios. Las benzodiazepinas generalmente se dividen en fármacos de acción corta (T1 / 2 no más de 5 horas), acción intermedia (media) (T1 / 2 de 6 a 24 horas) y de acción prolongada (T1 / 2 durante 24 horas). De acuerdo con esta clasificación, el triazolam se conoce como fármacos de acción corta, estazolam y temazepam, a intermedios, flurazepam y quazepam, a fármacos de acción prolongada. Pero la duración de la acción depende de los metabolitos activos. Por ejemplo, quazepam y flurazepam se clasifican como fármacos de acción prolongada, teniendo en cuenta el período de eliminación media de las sustancias primarias, y sus metabolitos activos tienen un período de semidicación aún mayor. Debido a esto, ambas drogas se pueden acumular en el cuerpo durante la admisión repetida.

Las benzodiazepinas de acción a corto y largo plazo difieren en una serie de propiedades que deben considerarse en el tratamiento del insomnio. Entonces, para las benzodiazepinas de acción corta, el fenómeno de efecto secundario no es característico, lo que puede expresarse en somnolencia diurna, ralentización de las reacciones psicomotoras, violación de la memoria de otras funciones cognitivas. Además, al repetirse la admisión, prácticamente no tienden a acumularse. Las deficiencias de los fármacos de acción breve incluyen la baja eficacia para los trastornos del sueño (vigilias nocturnas frecuentes, vigilia matutina prematura), así como la posibilidad de desarrollar tolerancia y rebote del insomnio. Los medicamentos de acción prolongada son eficaces en los trastornos del mantenimiento del sueño y tienen un efecto ansiolítico durante el día. Con su aplicación, hay menos riesgo de desarrollar tolerancia y rebote de insomnio. Las desventajas de los fármacos con acción a largo plazo son, en primer lugar, la posibilidad de desarrollar somnolencia diurna, deterioro de la memoria, otras funciones cognitivas y psicomotoras, así como el peligro de acumulación durante el ingreso repetido.

La eficacia y la seguridad de las benzodiazepinas permitidas para el insomnio se han estudiado ampliamente en ensayos clínicos controlados prospectivos que usan PSG. En los ensayos clínicos, se observó que las benzodiazepinas mejoran la calidad del sueño, lo que se manifiesta en un acortamiento del período de sueño latente, una disminución en el número de despertares por noche. Como resultado, el paciente se siente más descansado y alegre. Los efectos secundarios incluyen principalmente somnolencia diurna, deterioro de la memoria, otras funciones cognitivas y psicomotoras, mareos e insomnio de rebote. La probabilidad de efectos secundarios dependía de las propiedades farmacológicas del fármaco, principalmente en el período de eliminación media y la capacidad de formar metabolitos activos.

Según PSG, las benzodiazepinas acortaron el período latente de quedarse dormido, redujeron el grado de fragmentación del sueño, redujeron el número de despertares completos o parciales y la duración de la vigilia después del inicio del sueño y aumentaron la eficiencia del sueño. En el contexto de las benzodiazepinas, ha habido algunos cambios en la fisiología y la arquitectura del sueño. Por ejemplo, en la etapa II, el EEG reveló un aumento significativo en la representación de los husos carótidos, pero se desconoce la importancia clínica de este efecto. Con la admisión a largo plazo de benzodiazepinas, se suprime el sueño lento y el sueño con GBD, pero no se sabe si esto tiene algún efecto adverso.

El insomnio de Ricochet ocurre con una frecuencia variable después de que las benzodiazepinas de larga duración hayan sido abruptamente abolida. Este fenómeno ha sido bien estudiado usando PSG. El insomnio de Ricochet ocurre más a menudo después de la abolición de las benzodiazepinas de acción corta que las drogas de acción prolongada. Esta complicación es de gran importancia clínica. Por lo tanto, es probable que un paciente que padece insomnio grave note una mejoría con la benzodiazepina. Con el uso prolongado con el tiempo, se desarrollará cierta tolerancia al medicamento, pero en general la calidad del sueño continuará mejor que antes del tratamiento. Si el paciente deja de tomar el medicamento repentinamente o falta distraídamente la próxima cita, entonces habrá un insomnio de rebote (especialmente si el paciente tomó benzodiazepina de acción corta). Aunque esta es una reacción inducida farmacológicamente, el paciente decide que esto es un aumento de la enfermedad en sí misma, que se debe a la falta de tratamiento. Cuando vuelve a comenzar a tomar benzodiazepinas, siente una mejora casi inmediata. Por lo tanto, aunque la aparición del insomnio fue solo una reacción a la abolición de la droga, el paciente concluye que debe tomar la droga constantemente para mantener un buen sueño. Este desarrollo de eventos fortalece la opinión del paciente de que es necesario el uso a largo plazo de pastillas para dormir. Por lo tanto, los pacientes deben ser advertidos de la posibilidad de insomnio de rebote cuando saltarse dosis y recomendar la supresión gradual de la droga durante 3-4 semanas, así como algunas técnicas psicológicas para reducir las molestias si el insomnio de rebote desarrollado aún.

También se debe advertir a los pacientes sobre los peligros de una combinación de benzodiazepinas con alcohol, que puede conducir a una depresión respiratoria grave con posible desenlace fatal. Evitar las benzodiazepinas o utilizarlos con extrema precaución en pacientes con apnea obstructiva del sueño, debido a que estos fármacos inhiben el centro respiratorio, y mejorar la atonía muscular durante el sueño, lo que aumenta el grado de obstrucción de las vías respiratorias. Se debe tener precaución con las benzodiazepinas y las personas de edad que a menudo tienen un sueño nocturno intermitente. Si toman benzodiazepina antes de acostarse, entonces, levantándose en el medio de la noche para ir al baño, pueden caerse, ya que el medicamento causa confusión, desorientación y mareos. Además, los ancianos a menudo toman varias drogas, lo que hace posible la interacción de las benzodiazepinas con otras drogas. En primer lugar, es necesario tener en cuenta la posibilidad de interacción de las benzodiazepinas con los bloqueadores de los receptores de histamina H1 y H2 y otros agentes psicotrópicos. Por ejemplo, nefazodona antidepresivo, metabolizado por la enzima microsomal hepática CYPII D-4, puede interactuar con triazolobenzodiazepinami (incluyendo triazolam, que se metaboliza por la misma enzima).

Las benzodiazepinas actúan en una serie de zonas llamadas receptores de benzodiazepinas. El receptor de benzodiazepina es un componente del receptor GABA. Receptor GABAA es un complejo macromolecular que comprende porciones, que se unen a otras sustancias neuroactivos, en particular etanol, barbitúricos, konvulsantpikrotoksin. Tras la estimulación de receptor GABAA en una célula se mejora afluencia de iones cloruro, lo que resulta en la hiperpolarización de la membrana celular - este mecanismo media la acción inhibidora MHA K. Sitio de unión estimulación benzodiazepina aumenta la reacción a MHA K, que resulta en una hiperpolarización significativa en presencia de una cantidad fija de GABA. En ausencia de receptor GABA o GABA-receptor estimulación inactivación ben zodiazepinovogo no desencadena una respuesta fisiológica.

El receptor GABA consiste en cinco subunidades separadas. Se pueden combinar de varias maneras, lo que predetermina la variabilidad de la población de receptores de GABAA y, en consecuencia, de los receptores de benzodiazepinas. Desde el punto de vista farmacológico, podemos hablar de varios tipos de receptores de benzodiazepinas. Por lo tanto, los receptores de benzodiazepinas del primer tipo se localizan principalmente en el cerebro y, aparentemente, median en los efectos ansiolíticos e hipnóticos de las benzodiazepinas. Los receptores de benzodiazepinas del segundo tipo se concentran en la médula espinal y proporcionan un efecto relajante. Los receptores de benzodiazepina del tercer tipo (tipo periférico de receptores) se encuentran tanto en el cerebro como en los tejidos periféricos; si proporcionan algún aspecto de los efectos psicotrópicos de las benzodiazepinas o no, sigue sin estar claro.

Las benzodiazepinas pueden causar una variedad de efectos conductuales en representantes de diversas especies biológicas, incluido un efecto sedante dependiente de la dosis, que hace posible su uso como hipnóticos. Durante muchos años, las benzodiazepinas se han usado como agentes ansiolíticos; este efecto se predijo en el modelo de estrés de laboratorio, que demostró el efecto anti-conflicto de estos fármacos. Además, las benzodiazepinas tienen un efecto anticonvulsivo y relajante muscular, que también encuentra aplicación en la clínica.

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Nebenzodiazepina hipnóticos

Aunque algunas pastillas para dormir nuevas son estructuralmente diferentes de las benzodiazepinas, su efecto también se realiza a través de los receptores de benzodiazepinas. Al mismo tiempo, existen algunas diferencias en el mecanismo de acción de los benzodiazepina y los hipnóticos que no son benzodiazepínicos. Si las benzodiazepinas se unen a prácticamente todos los tipos de receptores de benzodiazepinas en el cerebro, los hipnóticos que no son benzodiazepínicos interactúan selectivamente solo con los receptores tipo 1. Esto tiene una importancia fisiológica y clínica importante. Si benzodiazepinas inducen sedantes y relajantes musculares efectos de gravedad comparables a relajación muscular mínimo en los receptores no benzodiacepínicos (por ejemplo, zolpidem) sedación relajante muscular significativamente superior. Además, los receptores no benzodiazepínicos tienen menos probabilidades de causar efectos secundarios que las benzodiazepinas. Sin embargo, la selectividad de la acción de zolpidem, como se muestra en estudios experimentales, se manifiesta solo en dosis bajas y desaparece cuando se usan altas dosis.

En ensayos clínicos de zolpidem, zaleplon y zopiclone, se observa que acortan el período latente de sueño y, en menor medida, reducen el grado de su fragmentación. Se caracterizan por un inicio de acción rápido, un período relativamente corto de eliminación media (en zolpidem, aproximadamente 2,5 horas), ausencia de metabolitos activos. A diferencia de las benzodiazepinas, zolpidem y zaleplon en un grado mínimo suprimen el sueño lento y el sueño con GBD, aunque los datos en esta ocasión son algo contradictorios.

Con el cese de zolpidem y zaleplone, el riesgo de insomnio de rebote es extremadamente pequeño. En un estudio, los pacientes con insomnio durante 4 semanas fueron tratados con triazolam o zolpidem, después de lo cual los medicamentos fueron reemplazados con placebo. En pacientes que tomaban triazolam, al cambiar a placebo, hubo un insomnio de rebote más pronunciado que en pacientes que tomaban zolpidem. Para evaluar la capacidad de los hipnóticos que no son benzodiazepínicos para reducir las manifestaciones de insomnio de rebote, se necesitan ensayos controlados adicionales.

Aunque los hipnóticos que no son benzodiazepínicos mejoran significativamente el sueño, con violaciones del mantenimiento del sueño y despertares prematuros por la mañana, son inferiores en efectividad a las benzodiazepinas. En comparación con las benzodiazepinas, rara vez causan el fenómeno de efecto posterior, lo que se explica en parte por un período de semidi- solción más corto. Interactúan menos con el alcohol y deprimen la respiración en pacientes con apnea obstructiva del sueño. Sin embargo, se necesita más investigación para confirmar estos prometedores resultados preliminares.

Conocer las características farmacológicas de varias pastillas para dormir ayuda a elegir la droga más efectiva y segura.

Barbituratı

Algunos barbitúricos, especialmente los de acción media y larga (p. Ej., Secobarbital y amobarbital), todavía se usan para el insomnio. Gracias al efecto sedante, acortan el período de sueño latente y reducen el grado de fragmentación. Sin embargo, la mayoría de los somnólogos les aconsejan que se nombren en casos extremadamente raros debido al alto riesgo de efectos secundarios. Las desventajas esenciales de los barbitúricos son: alta probabilidad de desarrollo de tolerancia y dependencia física, síndrome de abstinencia grave con interrupción repentina del fármaco, la posibilidad de depresión profunda del centro respiratorio en combinación con el alcohol y la muerte por sobredosis.

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Antihistamínicos

La difenhidramina y otros antihistamínicos son ampliamente utilizados para el insomnio. Muchas pastillas para dormir de liberación hipnótica contienen un antihistamínico como principal ingrediente activo. Los antihistamínicos con acción sedante pueden ser realmente útiles para el insomnio, pero solo un pequeño número de ensayos clínicos han demostrado su eficacia moderada en esta afección. Sin embargo, el efecto hipnótico de los antihistamínicos a menudo desarrolla tolerancia, a veces durante varios días. Además, cuando se usan, son posibles los efectos secundarios graves, que incluyen agitación paradójica y efectos colinolíticos. Esto crea un problema especial para pacientes ancianos que a menudo toman otras drogas con acción anticolinérgica.

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Neurolépticos

Varios neurolépticos (por ejemplo, clorpromazina) tienen un efecto sedante pronunciado. Los neurolépticos con efecto sedante se muestran, principalmente, en trastornos del sueño en pacientes con psicosis activa y excitación marcada. Sin embargo, dado el riesgo de efectos secundarios graves, incluida la discinesia tardía, no se recomienda su uso en el tratamiento del insomnio cotidiano.

Triptófano

El triptófano es un aminoácido esencial, el precursor de la serotonina. Dado que la serotonina participa en la regulación del sueño, incluso durante la fase de sueño, se ha sugerido que el triptófano puede ser útil como un hipnótico. El interés en el triptófano se ha incrementado especialmente después de que los estudios experimentales han demostrado que la administración de grandes dosis de triptófano aumenta la concentración de serotonina en el cerebro. Por lo tanto, el uso de triptófano podría aumentar la actividad de los sistemas serotoninérgicos en el cerebro e inducir un efecto hipnótico. En varios ensayos clínicos, se confirmó un efecto hipnótico moderado del triptófano, expresado principalmente en el acortamiento del período de sueño latente. Sin embargo, hace varios años, los estudios en los Estados Unidos se suspendieron después de que los informes sobre el desarrollo de algunos efectos secundarios graves, incluida la eosinofilia y la mialgia, con triptófano, también fueran fatales. Más tarde se descubrió que estos efectos secundarios fueron causados por una mezcla de la preparación, y no por el aminoácido en sí. Sin embargo, después de esta historia, el triptófano en los EE. UU. Casi no se usa, aunque en algunos países europeos se usa en una escala limitada para el tratamiento del insomnio.

Melatonina

Gracias a la publicidad en la prensa, la melatonina ha ganado popularidad como una nueva herramienta efectiva para tratar el insomnio. Sin embargo, hasta la fecha, solo se han llevado a cabo un pequeño número de estudios que evaluaron su efectividad y seguridad. Probablemente los resultados más impresionantes se obtuvieron con el uso de melatonina para el tratamiento del insomnio en los ancianos. Dado que la melatonina tiene el estado de un suplemento dietético, a menudo es tomada por pacientes que no se han sometido a un examen adecuado. La eficacia y seguridad de la melatonina aún no se ha demostrado en ensayos clínicos más exhaustivos. Debe tenerse en cuenta que, dado que el medicamento se dispensa sin receta, algunos pacientes pueden tomarlo en una dosis más alta que la estudiada en ensayos controlados.

Tratamiento del insomnio crónico

Aunque los especialistas generalmente recomiendan el uso de pastillas para dormir por un tiempo limitado, generalmente no más de 3-4 semanas, el insomnio a menudo tiene un curso crónico. Por lo tanto, después de la retirada de las pastillas para dormir, los síntomas de insomnio en muchos pacientes regresarán inevitablemente, incluso si se usan adicionalmente métodos de tratamiento no farmacológicos.

Si el paciente continúa tomando pastillas para dormir, con el tiempo la eficacia de la droga disminuye, su efecto sobre los mecanismos fisiológicos del sueño se manifiesta, lo que conduce a una disminución en la calidad del sueño. Este tipo de preocupación surgió en relación con los resultados del estudio de las benzodiazepinas: algunos pacientes desarrollaron tolerancia o dependencia física de estos fármacos, rechazo del insomnio y otras manifestaciones del síndrome de abstinencia.

Por supuesto, el uso a largo plazo de pastillas para dormir está asociado con cierto riesgo. Sin embargo, surge un problema real frente a un médico: cómo ayudar a un paciente con insomnio crónico que, debido a un sueño alterado, desarrolla graves trastornos emocionales, disminuye la eficiencia, etc. Además, los trastornos crónicos del sueño van acompañados de una mayor mortalidad. En este sentido, para cada paciente, es necesario sopesar los pros y los contras de uno u otro método de tratamiento para desarrollar el plan de tratamiento más óptimo. Es necesario informar al paciente en detalle sobre los peligros asociados con el uso de pastillas para dormir y cómo evitarlas. En primer lugar, debe advertir que no puede suspender repentinamente u omitir el medicamento. Es necesario usar métodos de tratamiento no farmacológicos tanto como sea posible.

Solo existen datos limitados sobre la seguridad y eficacia de los hipnóticos en el uso a largo plazo, pero algunos de ellos son alentadores.

En un estudio, los pacientes con insomnio dentro de los 360 días tomaron zolpidem. Durante el estudio, la efectividad del medicamento no disminuyó, y los efectos secundarios, si los hubo, fueron generalmente leves. Se necesita más investigación sobre la eficacia y seguridad de la terapia a largo plazo con el fin de desarrollar recomendaciones óptimas para el uso de hipnóticos en pacientes con insomnio crónico.

Tratamiento de otros trastornos del sueño

Tratamiento del aumento de la somnolencia diurna

El aumento de la somnolencia diurna puede ser una manifestación de la apnea obstructiva del sueño, la narcolepsia, la hipersomnia idiopática o una consecuencia de perturbar el sueño nocturno o la falta de sueño (independientemente de su causa).

Apnea obstructiva del sueño

La apnea obstructiva del sueño es un importante problema de salud pública, pero la importancia de los agentes farmacológicos en el tratamiento de esta afección es pequeña. Para corregir la apnea obstructiva del sueño en un momento diferente, se sugirieron acetazolamida, nicotina, estricnina, medroxiprogesterona y algunos antidepresivos, especialmente protriptilina. Se sugirió que la medroxiprogesterona puede ser útil debido al efecto estimulante en el centro respiratorio. Los antidepresivos (como la protriptilina) podrían beneficiarse del efecto opresivo sobre el sueño con el GBD, durante el cual ocurren la mayoría de los episodios de apnea.

Desafortunadamente, los resultados de los ensayos clínicos de estos agentes con apnea obstructiva del sueño han sido desalentadores. Hasta la fecha, el tratamiento de esta condición los siguientes métodos se utilizan con mayor frecuencia: terapia posicional (pacientes se les enseña cómo evitar la posición supina durante el sueño), el uso de dispositivos intra-oral (incluyendo advertencia retracción de la lengua), los procedimientos quirúrgicos (por ejemplo, la eliminación de las amígdalas y adenoides , traqueostomía, uveopalatopharyngoplasty), el uso de dispositivos para crear una presión positiva constante en el tracto respiratorio superior. El último método se usa especialmente ampliamente y se considera a menudo como un método de elección para la apnea obstructiva del sueño.

Los estudios fundamentales sobre la fisiopatología de la dificultad respiratoria en el sueño, principalmente estudian el papel de varios sistemas de neurotransmisores en la regulación de la actividad de los músculos del tracto respiratorio superior. Se muestra que las neuronas serotoninérgicas del núcleo de la unión caudal se proyectan sobre motoneuronas que controlan la actividad de los músculos del tracto respiratorio superior. Los agentes farmacológicos que afectarían estas vías serotoninérgicas podrían aumentar la efectividad del tratamiento de la apnea del sueño.

Narcolepsia

La narcolepsia es una enfermedad caracterizada por un aumento de la somnolencia diurna acompañada de cataplejía y otros síntomas característicos. Su tratamiento se basa principalmente en el uso de psicoestimulantes en combinación con medicamentos que mejoran el sueño nocturno, que a menudo se viola en la narcolepsia. En algunos casos, se aconseja a los pacientes tomar descansos cortos durante el sueño durante el día. Con los pacientes, es importante analizar los problemas relacionados con la posibilidad de conducir un automóvil, así como los problemas derivados de una enfermedad en el trabajo o en la escuela.

En la narcolepsia, a menudo se usan psicoestimulantes dextroanfetamina, metilfenidato, pemolina o antidepresivos con una acción activadora, como la protriptilina y la fluoxetina. Los psicoestimulantes principalmente corrigen la somnolencia diurna y los episodios de quedarse dormido, pero tienen poco efecto sobre la cataplejía. Los antidepresivos reducen las manifestaciones de cataplexia, pero son mucho menos efectivos con respecto a la somnolencia diurna.

Aunque los psicoestimulantes tienen un efecto terapéutico significativo en la narcolepsia, en muchos casos facilitando la vida de los pacientes y mejorando su calidad de vida, sin embargo, el uso de estos medicamentos encuentra una serie de limitaciones significativas. Pueden afectar adversamente el sistema cardiovascular, contribuyendo a la aceleración de la frecuencia cardíaca y el aumento de la presión arterial, pueden causar insomnio, ansiedad, agitación, ansiedad, con menos frecuencia, otros trastornos mentales. Además, con su uso a largo plazo, existe el riesgo de desarrollar tolerancia y dependencia, y con una interrupción repentina de su recepción, es posible un síndrome de abstinencia marcado. Para evitar el desarrollo de la tolerancia, se recomienda que la dosis del estimulante se reduzca de forma regular (por ejemplo, cada 2-3 meses) o que se cancele por completo, organizando unas vacaciones medicinales.

Los problemas asociados con el uso prolongado de psicoestimulantes nos obligan a buscar nuevos medicamentos para el tratamiento de la narcolepsia. En los últimos años, con la narcolepsia, el modafinil se usa cada vez más. En ensayos controlados, se ha demostrado que el modafinil reduce eficazmente la somnolencia diurna, pero no tiene un efecto significativo sobre la cataplejía. Por lo tanto, el modafinilo puede ser el fármaco de elección en pacientes con somnolencia diurna pronunciada, pero cataplexia relativamente leve. En los mismos casos, cuando las manifestaciones de cataplejía se expresan en pacientes, una combinación de modafinilo y protriptilina, efectiva en la cataplejía, parece prometedora. Sin embargo, se necesitan ensayos clínicos para evaluar la eficacia y la seguridad de dicha combinación.

Modafinil tiene ventajas obvias sobre otros psicoestimulantes debido a un perfil más favorable de los efectos secundarios. Cuando se usa, el dolor de cabeza y las náuseas son comunes; al mismo tiempo, los efectos secundarios del sistema cardiovascular, la excitación, son mucho menos comunes; Además, el riesgo de desarrollar tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia es menor.

Se cree que el efecto de los estimulantes (por ejemplo, metilfenidato y anfetamina) se explica aumento de la liberación de noradrenalina y dopamina en áreas del cerebro que están implicadas en el mantenimiento del proceso de vigilia - los llamados "centros de despertar". El riesgo de desarrollar farmacodependencia puede estar relacionado con un aumento de la actividad dopaminérgica. En estudios preclínicos, se demostró que el modafinil activa los "centros de activación" sin tener un efecto significativo sobre los sistemas de neurotransmisores catecolaminérgicos. Quizás esto explica el bajo riesgo de dependencia a las drogas. El principal mecanismo de acción de modafinil sigue siendo desconocido.

Movimientos periódicos de las extremidades en un sueño. La prevalencia de movimientos periódicos de las extremidades en un sueño aumenta significativamente con la edad y es mayor en los ancianos. Esta condición a menudo se combina con el síndrome de piernas inquietas.

Los movimientos periódicos de las extremidades pueden llevar a la fragmentación del sueño, que generalmente se expresa en las quejas de los pacientes de insomnio, sueño inquieto y somnolencia diurna.

Para reducir los movimientos periódicos de las extremidades en un sueño con éxito diferente, se utilizan varios medios. Muy a menudo usan benzodiazepinas de acción prolongada, por ejemplo, clonazepam. Los estudios clínicos de la efectividad de las benzodiazepinas con movimientos periódicos de las extremidades en el sueño han producido resultados mixtos. Al mismo tiempo, se demuestra que clonazepam reduce el número de despertares, mejora la calidad del sueño (por sensaciones subjetivas), reduce la somnolencia diurna. Como las benzodiazepinas pueden inducir somnolencia diurna, cuando se aplica, es importante asegurarse de que el efecto secundario no supere los posibles beneficios del tratamiento.

Otra dirección en el tratamiento farmacológico de los movimientos periódicos de las extremidades es el uso de fármacos dopaminérgicos, como L-Dopa o agonistas del receptor de la dopamina (bromocriptina, pramipexol, ropinirol). Varios estudios han demostrado que estos medicamentos reducen los movimientos periódicos de las extremidades en un sueño y facilitan la manifestación del síndrome de piernas inquietas. Sin embargo, cuando se usan, es posible desarrollar síntomas de rebote el día después de tomar el medicamento en forma de ansiedad, agitación e insomnio. Ocasionalmente, en presencia de L-Dopa, los pacientes desarrollan síntomas psicóticos.

Para tratar los movimientos periódicos de las extremidades en un sueño, también se usan opiáceos. Se ha informado que los opioides reducen los movimientos periódicos de las extremidades en el sueño y las manifestaciones del síndrome de piernas inquietas. Pero, dado que su uso está cargado con el riesgo de abuso y el desarrollo de la dependencia a las drogas, deben usarse con precaución, solo si las benzodiazepinas son ineficaces, se usan preparados de L-Dopa o agonistas del receptor de la dopamina.

Trastornos del comportamiento en el sueño

Varios cambios vegetativos o de comportamiento pueden ocurrir esporádicamente o aumentar durante el sueño. Para referirse a los fenómenos psicomotores específicamente asociados con las diferentes fases del sueño, se usa el término "parasomnias". Las parasomnias que surgen en la fase de sueño lento incluyen sonambulismo (sonambulismo) y terrores nocturnos. El trastorno del comportamiento en un sueño con BDG, como su nombre lo indica, presupone ciertas acciones, a veces violentas y agresivas, que surgen durante el sueño con BDG y a menudo reflejan el contenido de los sueños. Estas condiciones deben diferenciarse con convulsiones epilépticas nocturnas. El diagnóstico diferencial a menudo es imposible sin PSG, que en pacientes con convulsiones puede revelar actividad epiléptica.

Al igual que con otros trastornos del sueño, el tratamiento de los trastornos del comportamiento en el sueño es más efectivo si se conocen sus causas. En pacientes con convulsiones epilépticas nocturnas, se debe elegir un régimen de tratamiento que sea más eficaz en la forma establecida de epilepsia. En el trastorno del comportamiento en el sueño con BDG, el clonazepam es efectivo. En estos pacientes, se debe realizar un examen adicional para excluir las lesiones focales del mesencéfalo u otras partes del tronco. Si se establece su causa, entonces es necesario el tratamiento de la enfermedad subyacente. Con parasomnias, la efectividad de la terapia farmacológica es limitada. El mayor efecto en estos casos es el asesoramiento psicológico y las técnicas de modificación del comportamiento.

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Trastornos del sueño asociados con trastornos del ritmo circadiano

Este grupo de trastornos del sueño incluyen trastornos endógenos de ritmo circadiano, por ejemplo, síndromes de fase prematura de sueño y de la fase de sueño retrasada, ciclo de sueño irregular (s, diferente de las 24 horas de duración) y trastornos del sueño debido al trabajo por turnos o jet lag.

El tratamiento de estos trastornos, en primer lugar, implica el asesoramiento psicológico y la corrección de los estereotipos conductuales, destinados a adaptarse a un ritmo circadiano modificado. En los trastornos del sueño asociados con las alteraciones del ritmo circadiano, también se utiliza la fototerapia. La exposición a la luz se realiza en ciertos períodos del ciclo de 24 horas para cambiarlo en la dirección deseada. Por ejemplo, el efecto de luz en la noche le permite mover el ritmo endógeno de tal manera que el sueño se produce en un momento posterior, y la exposición a la luz temprano en la mañana le permite cambiar el ritmo de tal manera que el sueño llega antes. Aparentemente, el efecto de la luz sobre el ritmo circadiano endógeno está mediado por un cambio en la secreción de melatonina.

Desde el punto de vista farmacológico, el uso de la melatonina es una nueva dirección prometedora en la terapia de los trastornos del sueño asociados con las alteraciones del ritmo circadiano, sin embargo, se necesitan más estudios para evaluar su eficacia. La capacidad de la melatonina para causar un cambio de fase en el ciclo de sueño y vigilia se muestra tanto en estudios experimentales como clínicos. Se han publicado varios informes preliminares sobre el efecto beneficioso de la melatonina en los trastornos del sueño causados por el trabajo por turnos o el cambio de zonas horarias. Se observa que la melatonina causa un cambio de fase y tiene un efecto hipnótico directo. Cómo optimizar el equilibrio entre la influencia de la melatonina en el ritmo circadiano y las pastillas para dormir es una cuestión que debe abordarse. Actualmente, entre los análogos químicos de la melatonina, se está realizando una búsqueda de dicho compuesto que sería superior a la melatonina por selectividad, eficacia y seguridad.

Otros métodos para tratar el insomnio

Aproximadamente la mitad de los pacientes con insomnio no puede establecer la causa incluso después de un examen cuidadoso. El tratamiento en tales casos, considerado como insomnio idiopático, tiene una naturaleza predominantemente sintomática y está dirigido a prevenir una nueva espiral en el desarrollo posterior de un trastorno del sueño. La mayoría de los expertos creen que los fármacos hipnóticos en la mayoría de los pacientes con insomnio deben usarse con extrema precaución. Recientemente, se han propuesto una serie de métodos que pueden servir como una alternativa o complemento al tratamiento médico del insomnio. Algunos de ellos se describen a continuación.

1. Las reglas de la higiene del sueño. La discusión con el paciente de varios aspectos de la higiene del sueño a menudo contribuye a cambiar sus estereotipos conductuales, lo que afecta favorablemente la calidad del sueño. Para calcular las medidas más efectivas, se recomienda al paciente que dedique algún tiempo a un "diario del sueño" detallado, habiendo analizado cuál es posible revelar importantes regularidades.
2. Control de incentivos. Este es uno de los métodos de modificación del comportamiento, que reduce la probabilidad de insomnio y ayuda al paciente a lidiar con el estrés que conlleva el insomnio. Por ejemplo, el control de los estímulos sugiere que el paciente debe ir a dormir solo cuando siente una marcada somnolencia. Si no puede conciliar el sueño dentro de un tiempo razonable, entonces se lo invita a no esperar a que comience a dormir, sino a levantarse e ir a otra habitación. También es importante no dormir durante el día.
3. Métodos de relajación Varias técnicas de relajación, que incluyen retroalimentación biológica, meditación, técnicas de relajación muscular profunda, permiten alcanzar la relajación, lo que es especialmente importante en situaciones de mayor estrés. Es importante enseñarle al paciente los métodos de relajación con los que puede conciliar el sueño más rápidamente.
4. Terapia cognitiva Aunque inicialmente el método de terapia cognitiva se desarrolló para el tratamiento de la depresión, puede ser útil en pacientes con trastornos del sueño. Muchos pacientes con trastornos del sueño tienen una tendencia a la percepción catastrófica de los síntomas, lo que puede contribuir al insomnio crónico. La identificación de ideas negativas asociadas con la enfermedad y el desarrollo de una actitud más racional hacia ella pueden mejorar significativamente la condición de los pacientes.
5. Restricción de la terapia del sueño Un método recientemente desarrollado que limita el tiempo que pasa en la cama por la noche (por ejemplo, de 1.00 a 6.00). Al levantarse de la cama a las 6.00, el paciente en todos los sentidos evita dormir durante el día, sin importar cuánto pudo dormir la noche anterior, y se acuesta antes de la 1.00. Por lo tanto, acumula gradualmente una deficiencia de sueño, debido a lo cual con el tiempo el paciente se duerme más rápidamente, y su sueño se vuelve más fuerte. Después de lograr una mejora sostenible, la duración de la estadía en la cama aumenta gradualmente. Este método, que es bastante rígido en relación con los pacientes, a menudo da buenos resultados.
6. Psicoterapia Muchas personas tienen insomnio debido a problemas psicosociales o personales graves. En estos casos, el paciente debe ser referido a un especialista para psicoterapia. Si la incapacidad para identificar y resolver eficazmente sus problemas psicológicos, una persona está condenada a la recaída de los trastornos del sueño.

Es importante que un médico tenga una idea de los diversos métodos de tratamiento no farmacológico del insomnio. Se han publicado varios libros populares sobre estos métodos. En algunos casos, es recomendable remitir a los pacientes a psicoterapeutas o somnólogos que estén bien versados en métodos no farmacológicos para tratar los trastornos del sueño.