Lesiones oculares en niños: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Las lesiones oculares graves en niños de los países desarrollados ocurren a una tasa de 12 casos por cada 100.000 habitantes al año.

Generalmente, la lesión es unilateral, pero en raras ocasiones, con un intervalo de tiempo, es posible que se produzca una lesión o enfermedad del otro ojo. La lesión ocular puede causar un defecto estético pronunciado y limitar la elección de profesionales en el futuro. El daño traumático al órgano de la visión suele ocurrir a una edad temprana, especialmente en niños, así como en grupos socialmente desfavorecidos con poca supervisión parental y falta de educación.

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Traumatismo palpebral

Es posible que se presenten junto con un traumatismo facial, pero también de forma aislada. Las mordeduras de perro y otros animales suelen causar daño concomitante a los canales lagrimales.

La lesión de los canales lagrimales requiere el sellado de la herida con suturas y el drenaje del canal con un drenaje tubular. En caso de lesión no complicada de los canales lagrimales, se realiza una disección microquirúrgica seguida de la intubación del sistema nasolagrimal a través de los canales lagrimales superior e inferior.

Hemorragias subconjuntivales

Es importante recordar que las hemorragias subconjuntivales pueden enmascarar un daño penetrante subyacente o un traumatismo en la cápsula escleral del globo ocular. Las hemorragias en sí mismas no son peligrosas y se resuelven rápidamente sin necesidad de tratamiento.

Lesiones corneales

Las abrasiones corneales se producen cuando la córnea se daña con objetos afilados, como un cuchillo, una varilla, etc. Se utilizan gotas de fluoresceína para determinar la extensión del daño. Si hay cuerpos extraños, se extraen. Se aplica un ungüento antibiótico en la cavidad conjuntival y se instilan analgésicos. La cicloplejía ayuda a prevenir una reacción del cuerpo ciliar.

Rupturas de la cápsula ocular

Por lo general, se localizan en la región corneoescleral o en la parte anterior de la cápsula escleral del globo ocular. Estas lesiones se acompañan necesariamente de daño intraocular, salvo en casos de perforación ocular por objetos muy pequeños, como una aguja.

Investigación

1. Se realiza un examen del ojo contrario, incluida una oftalmoscopia con pupila dilatada.
2. Para evaluar la extensión del daño, ya que algunas partes pueden estar cubiertas por hemorragias, se requiere un examen con lámpara de hendidura.
3. Si es posible, mida la presión intraocular. En caso de herida penetrante en el globo ocular, se reducirá la presión.
4. Para evaluar la afectación del segmento posterior en el proceso y descartar la presencia de un cuerpo extraño intraocular, se recomienda una ecografía, especialmente en caso de hemorragias en el segmento anterior del ojo y cataratas. La tomografía computarizada (TC) ayuda a descartar la presencia de cuerpos extraños intraoculares en la órbita y fracturas de sus paredes, así como hemorragias retrobulbares. Si se sospecha la presencia de un cuerpo extraño metálico, se realiza una resonancia magnética (RM).

Tácticas de gestión

Casi todos los niños pequeños requieren analgésicos, especialmente si la lesión penetra el globo ocular. Se deben evitar los relajantes musculares despolarizantes. La herida se sella con material de sutura absorbible o no absorbible adecuado. Las suturas corneales no absorbibles en niños se retiran lo antes posible, especialmente cuando están sueltas o se deshacen. El hifema se extirpa quirúrgicamente simultáneamente con las siguientes intervenciones quirúrgicas:

1. La lesión se acompaña de daño al cristalino con su opacidad inicial. Se realiza una lensectomía y, si la cápsula posterior del cristalino está intacta, la intervención quirúrgica se complementa con la implantación primaria o secundaria de una lente intraocular.
2. La lesión se acompaña de hemorragias en el cuerpo vítreo y otros daños en el segmento posterior del globo ocular. La intervención quirúrgica se complementa con vitrectomía o cirugía de retina.

Lesiones penetrantes y no penetrantes del globo ocular

El manejo de estos pacientes no difiere del de otras lesiones oculares, excepto en los casos complicados por la presencia de un cuerpo extraño intraocular o retroocular. El abordaje depende de la naturaleza del cuerpo extraño. La mayoría de los cuerpos extraños se extraen con pinzas intraoculares microquirúrgicas. Los cuerpos extraños metálicos se extraen con un imán grande, pero con la introducción de técnicas microquirúrgicas, este método se ha vuelto menos común. Los cuerpos extraños orbitarios no tóxicos no siempre requieren extracción, y aunque las guías actuales recomiendan la extracción de cualquier cuerpo extraño, se pueden dejar pequeños fragmentos de vidrio.

Traumatismo cerrado en el ojo

Un traumatismo cerrado puede provocar una serie de trastornos intraoculares.

1. Hifema.
2. Luxación del cristalino y catarata.

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Hifema en la infancia

Razones

• Lesión.
• Tumores:
  • xantogranuloma juvenil;
  • leucemia;
  • Histiocitosis de Langerhans;
  • meduloepitelioma;
  • retinoblastoma.
• Rubeosis:
  • displasia de retina;
  • hiperplasia persistente del cuerpo vítreo primario (PHV);
  • retinopatía del prematuro (ROP);
  • anemia de células falciformes.
• Malformaciones de los vasos del iris.
• Iridosquisis.
• Iritis y rubeosis iridis.
• Trastornos de la coagulación sanguínea, escorbuto, púrpura.
• Título original: PGPS.
• Melanoma del iris.

Tácticas de gestión

1. Inmediatamente después de la aparición del síntoma se establecen trastornos intraoculares concomitantes.
2. Posteriormente se realiza un examen tan exhaustivo como lo permita la edad del niño.
3. Monitorizar la presión intraocular.
4. Evite recetar aspirina o medicamentos antiinflamatorios no esteroides.
5. El hifema se elimina de la cámara anterior si no hay tendencia a la reabsorción en 3 días o si hay un aumento significativo de la presión intraocular.

Tácticas de gestión a largo plazo

Se detecta posible recesión del ángulo de la cámara anterior, luxación del cristalino y daño en el segmento posterior. En presencia de recesión angular, es necesaria la observación a largo plazo (a veces de por vida) debido a la posibilidad de desarrollar glaucoma.

1. Daño del iris y recesión del ángulo de la cámara anterior.
2. Desprendimiento de retina.
3. contusión retiniana:
   • brillo plateado de la retina debido a su hinchazón;
   • cuando la región macular está involucrada en el proceso, la visión se reduce;
   • En general el pronóstico es bueno;
   • A veces se produce pérdida de visión a largo plazo;
   • Puede haber una ruptura en las capas o en todo el espesor de la retina.
4. Rotura de la coroides (ver más abajo)
5. Enfermedad de Purtscher:
   • El trauma se combina con un aumento de la presión en la vena central de la retina;
   • Las manifestaciones se asemejan a una embolia aérea o grasa de la retina;
   • isquemia y hemorragia retiniana generalizada;
   • El pronóstico visual no está claro.
6. Hemorragias retinianas:
   • Puede localizarse en cualquier capa, con localización epirretiniana predominante;
   • combinado con otras lesiones intraoculares;
   • se combinan con desgarros de retina.
7. Desprendimiento de retina: posible en combinación con desgarros de retina.

Herida penetrante de la capa externa del globo ocular

Las lesiones penetrantes se producen cuando la esclerótica se deslamina debido a un traumatismo no penetrante. Estas lesiones suelen localizarse alrededor del disco óptico. Los agentes traumáticos que provocan roturas esclerales pueden ser diversos objetos: pelotas, palos e incluso un puño.

• Con cualquier traumatismo cerrado existe riesgo de rotura.
• La presión intraocular disminuye.
• El examen ecográfico revela hemorragias en el cuerpo vítreo y, a veces, deformación de la cápsula escleral en el segmento posterior.
• Una ruptura de la esclerótica puede ir acompañada de una fractura por estallido (o como también se le llama, fractura por estallido).

En caso de roturas esclerales en el segmento anterior, así como otras heridas penetrantes de la cápsula ocular, está indicada la intervención quirúrgica. Técnicamente, el tratamiento quirúrgico de las roturas esclerales en el segmento posterior es extremadamente difícil.

Prevención del traumatismo ocular

• Mayor supervisión por parte de los padres, las escuelas y las instituciones de cuidado infantil.
• Conversaciones entre padres e hijos sobre los peligros del traumatismo ocular y las circunstancias que lo acompañan.
• Uso de gafas protectoras, especialmente para personas con un solo ojo, en situaciones donde exista riesgo de lesiones oculares: durante juegos deportivos
  que involucran pelotas pequeñas y cuando se trabaja con metal o piedra.

Traumatismo orbitario

Un traumatismo cerrado en las paredes orbitarias causa fracturas con o sin desplazamiento de fragmentos óseos. Las fracturas desplazadas suelen requerir reducción, mientras que las no desplazadas no requieren tratamiento.

Complicaciones

• Síndrome de Brown.
• Los defectos óseos graves en la órbita posterior pueden causar enoftalmos.

Fractura explosiva

Rara vez se observa en la infancia;

Una fractura por estallido se caracteriza por

1. fractura de la pared inferior o medial con compromiso del contenido orbitario;
2. enoftalmos;
3. desviación de la posición primaria;
4. trastorno de los movimientos verticales del globo ocular, especialmente hacia arriba;
5. daño intraocular asociado;

Tratamiento:

• En las fracturas por estallido leves, no se requiere tratamiento, excepto en casos de enoftalmos grave y limitación significativa de la movilidad del globo ocular;
• En caso de daño en el suelo orbitario es aconsejable utilizar implantes sintéticos.

Lesiones de los nervios craneales

La lesión de los pares craneales III, IV y VI es frecuente en los traumatismos craneales. Generalmente, la mejoría se produce sin necesidad de tratamiento especial. En ocasiones, especialmente en casos de parálisis y paresia del VI par craneal, la toxina botulínica se utiliza con éxito en la fase aguda de la enfermedad. En caso de visión doble, se recomiendan oclusiones y gafas prismáticas, que se mantienen durante al menos 6 meses tras la estabilización del estrabismo, antes de cualquier intervención quirúrgica. Se realiza la oclusión del ojo sano, intentando preservar la movilidad ocular en presencia de paresia y, así, evitar la contractura posterior de los músculos rectos.

Neuropatía óptica traumática

Puede deberse a la avulsión del nervio óptico del globo ocular, a una lesión del nervio óptico debida a fracturas orbitarias, a una lesión isquémica por un trastorno vascular o a una hemorragia en la vaina del nervio óptico. El diagnóstico se basa en ecografías o imágenes de exámenes neurológicos, síntomas pupilares y examen del fondo de ojo. La terapia con esteroides en dosis altas y la descompresión del conducto óptico pueden ser eficaces.

Lesiones domésticas que involucran violencia

• Se está volviendo cada vez más común.
• Se observa con mayor frecuencia en niños muy pequeños.
• Se produce debido a diversas razones, a menudo por conmociones cerebrales.
• Malos antecedentes psicológicos - padres jóvenes - situación social o laboral estresante - abuso infantil, por ejemplo por parte de los cónyuges, violencia, etc.

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Hemorragias retinianas

Las hemorragias retinianas no son un síntoma patognomónico de violencia doméstica, pero en cuanto a la extensión y gravedad de su evolución clínica, suelen superar a las hemorragias que se producen por lesiones comunes. Existen dos mecanismos de formación de hemorragias:

1. aumento de la presión intravenosa e intraocular;
2. Sacudida intensa seguida de frenado.

Se presentan hemorragias de cualquier tipo:

• hemorragias vítreas con localización prerretiniana;
• hemorragias epirretinianas;
• hemorragias de duración variable;
• pliegues perimaculares con hemorragias retinianas, que aparecen como pliegues elevados de la retina y la coroides en forma de arco (síntoma característico de un traumatismo con violencia);
• hemorragias en cualquier capa de la retina.

Otras lesiones del globo ocular

• Hematoma periocular.
• Catarata.
• Luxación del cristalino.
• Midriasis traumática.
• Quemaduras de cigarrillo en las mejillas o los párpados (generalmente múltiples).
• Desprendimiento de retina.
• Retinosquisis en las capas de la retina.