Tromboflebitis de los miembros inferiores

Cuando el endotelio que recubre las paredes de los vasos sanguíneos se daña, se altera el proceso de formación y destrucción de trombos que este promueve, así como la hemodinámica general, lo que constituye una de las principales condiciones para el desarrollo de la tromboflebitis. Las venas son las más afectadas, ya que más del 60% de la sangre se concentra en ellas. Cualquier daño en los tejidos internos de las venas provoca una reacción inflamatoria con adhesión inmediata de plaquetas en el lugar de la lesión. Esta enfermedad se localiza con mayor frecuencia en los vasos de las piernas y se denomina tromboflebitis de las extremidades inferiores. Se trata de una enfermedad del sistema circulatorio, cuyo código según la CIE 10 es I80.0-I80.3, I82.1 (clase IX).

Causas de tromboflebitis de las extremidades inferiores

La patogenia de los trastornos inflamatorios-trombóticos está asociada al hecho de que un coágulo de sangre se adhiere al revestimiento interno de la vena (íntima), lo que conduce a la aparición de un proceso inflamatorio en el endotelio.

La tromboflebitis superficial de las extremidades inferiores puede ocurrir espontáneamente o como una complicación de una intervención médica (por ejemplo, con infusión intravenosa).

Aunque la verdadera etiología a menudo no está clara, la tromboflebitis de las extremidades inferiores que afecta a las venas superficiales suele estar asociada a uno de los componentes de la llamada tríada de Virchow, a saber: daño a la íntima (que puede ser causado por traumatismo e infección); una disminución de la velocidad del flujo sanguíneo venoso o estancamiento de la sangre; cambios en la composición de la sangre con un aumento de sus factores procoagulantes que aumentan la coagulabilidad (trombospondina, endotelina, fibronectina, activador del plasminógeno, etc.), o una disminución de los factores anticoagulantes (prostaciclina, trombomodulina, etc.).

Las causas de la tromboflebitis de las extremidades inferiores en cualquier caso tienen su origen en cambios patológicos en el endotelio venoso, ya que las proteínas y los receptores proteicos sintetizados por las células endoteliales o ubicados en sus células aseguran el equilibrio dinámico de todo el sistema de hemostasia.

Al enumerar las posibles causas de la tromboflebitis de las extremidades inferiores, incluidas las venas profundas, los expertos incluyen los siguientes factores de riesgo para la aparición de esta patología:

• dilatación de venas con varices (el 55-60% de los pacientes con varices eventualmente desarrollan tromboflebitis);
• aumento de los niveles de estrógeno (durante el embarazo, terapia hormonal, uso prolongado de anticonceptivos orales);
• trastorno de la coagulación sanguínea de origen genético (deficiencia del factor S de la proteína del complejo de protrombina que circula en la sangre);
• trombofilia congénita (deficiencia en el plasma sanguíneo de la proteína anticoagulante C sintetizada por el hígado);
• deficiencia de antitrombina III;
• hipercoagulabilidad hereditaria (factor V Leiden);
• síndrome antifosfolípido autoinmune (síndrome de anticuerpos antifosfolípidos APS o APLS);
• desequilibrio del factor de crecimiento derivado de plaquetas sintetizado por las células de la médula ósea;
• síntesis insuficiente de heparina por el hígado (trombocitopenia asociada a heparina);
• vasculitis, incluida la enfermedad de Behçet;
• poliarteritis, periarteritis, enfermedad de Buerger;
• lupus eritematoso sistémico;
• policitemia (hiperplasia de los elementos celulares de la médula ósea);
• daño a las paredes de los vasos sanguíneos debido a niveles elevados de homocisteína en la sangre (homocisteinemia);
• trastorno hereditario del metabolismo de la metionina (homocistinuria);
• aumento de los niveles de lípidos en sangre (hiperlipidemia); infecciones bacterianas y fúngicas;
• de fumar;
• obesidad;
• accidente cerebrovascular o ataque cardíaco;
• cáncer de páncreas, estómago o pulmón (tromboflebitis migratoria);
• vejez;
• inmovilización prolongada de las extremidades (por ejemplo, durante el reposo en cama);
• factores iatrogénicos (uso del antihelmíntico levamisol, fenotiazinas, citostáticos, etc.).

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Síntomas de tromboflebitis de las extremidades inferiores

Los primeros signos de cualquier tromboflebitis de las extremidades inferiores se manifiestan como pesadez e hinchazón en las piernas. A esto se suman enrojecimiento y dolor en la piel sobre el vaso afectado.

Los síntomas de la tromboflebitis aguda de las extremidades inferiores se manifiestan con dolor de intensidad variable. En casos de tromboflebitis aguda de venas profundas, se presenta dolor intenso en la zona del vaso afectado, la piel se vuelve cianótica y dolorosa, y se desarrolla edema de los tejidos blandos subyacentes; la temperatura corporal puede alcanzar los 39 °C. En estas situaciones, se requiere atención médica urgente, ante lo cual la persona debe estar en reposo y no se debe hacer nada sin consultar a un médico para evitar el desprendimiento del coágulo sanguíneo de la pared del vaso.

En la tromboflebitis superficial aguda de las piernas, las venas subcutáneas mayores de la parte posterior de la espinilla y el muslo son las más frecuentemente afectadas, cuya piel se enrojece primero y luego se torna azul. A la palpación, la vena es densa y dolorosa, la pierna se hincha y se registra un aumento de la temperatura corporal.

En la flebología clínica se observan los siguientes síntomas típicos de tromboflebitis de las extremidades inferiores:

• dolor que aumenta con el movimiento; en este caso, el dolor en la tromboflebitis de las extremidades inferiores puede ser sordo, punzante, ardiente; puede sentirse solo a lo largo del vaso afectado o afectar toda la pierna;

• hinchazón unilateral de los tejidos blandos de la extremidad;
• a lo largo de la vena externa afectada hay hiperemia y hinchazón marcadas, la piel está caliente;
• hipersensibilidad de la piel de las piernas o parestesia (expresada por entumecimiento y “piel de gallina”);
• Las venas superficiales están llenas de sangre;
• la vena puede estirarse proximalmente al sitio de unión del trombo al endotelio;
• cambio en el aspecto de la piel de la pierna afectada: al principio es pálida, luego roja o azulada-violeta;
• presencia del síntoma de Pratt (aspecto brillante de la piel).

Las complicaciones más comunes se presentan con tromboflebitis superficial de la vena safena interna o daño a las venas profundas. En primer lugar, se produce una rotura de las válvulas venosas, lo que resulta en insuficiencia venosa crónica (a menudo denominada síndrome posflebítico o postrombótico). Esto se manifiesta con dolor en las piernas, hinchazón y parestesias.

Debido a la alteración del trofismo (nutrición tisular), primero pueden formarse complicaciones en forma de lesiones eccematosas en la superficie de la piel y luego, en su lugar, aparecen úlceras tróficas con tromboflebitis de las extremidades inferiores (en el 10-15% de los casos).

Las consecuencias más peligrosas de esta enfermedad pueden presentarse cuando un coágulo sanguíneo se desprende de la pared venosa y entra en el torrente sanguíneo. En este caso, el riesgo de embolia pulmonar (tromboembolia de la arteria pulmonar), con posible desenlace fatal, es absolutamente real. Según las estadísticas clínicas, este riesgo se presenta con mayor frecuencia en casos de tromboflebitis de las venas subcutáneas femorales y profundas. En este caso, se observan síntomas de embolia pulmonar en el 2-13% de los pacientes y, sin tratamiento, la mortalidad alcanza el 3%.

Clasificación de la tromboflebitis de las extremidades inferiores

A pesar de la naturaleza multifactorial de la patogenia de esta enfermedad, la clasificación de la tromboflebitis de las extremidades inferiores tiene en cuenta únicamente la localización de la patología y la forma clínica de la enfermedad.

La tromboflebitis superficial de las extremidades inferiores se presenta en la vena safena mayor o menor, y con menor frecuencia en la vena yugular externa; los flebólogos suelen definirla como tromboflebitis de las venas safenas de las extremidades inferiores (LVS). Según observaciones a largo plazo, la tromboflebitis superficial en ausencia de venas varicosas se desarrolla con relativa poca frecuencia (5-10 % de los casos). Los especialistas señalan que la tromboflebitis de la vena safena mayor (que representa un promedio del 70 % de los casos) puede progresar al sistema venoso profundo.

La tromboflebitis venosa profunda de las extremidades inferiores (TVP) se desarrolla en las venas intermusculares (por ejemplo, en las venas tibial anterior y posterior, peronea y femoral). Este tipo de enfermedad se denomina tromboflebitis interna de las extremidades inferiores.

Ambos tipos de tromboflebitis se diagnostican simultáneamente en un mismo paciente en casi el 57% de los casos. Suelen ser crónicas (la hinchazón y el dolor son leves y aumentan tras el esfuerzo físico), pero se caracterizan por una evolución recurrente (en el 15-20% de los casos). Por lo tanto, se observa una exacerbación periódica de la tromboflebitis de las extremidades inferiores, con un aumento de los síntomas.

Por otra parte, consideramos la tromboflebitis aguda de aparición repentina de las venas de las extremidades inferiores, que puede ser tanto superficial como profunda. El dolor puede aparecer y progresar rápidamente durante varias horas; el proceso patológico puede afectar solo un segmento aislado de la vena o todo el vaso. Según los investigadores, esta forma clínica de la enfermedad se asocia con mayor frecuencia a la hipercoagulabilidad patológica.

Si el coágulo sanguíneo y los tejidos de la pared de la vena subcutánea se inflaman y sufren necrosis, su disolución purulenta causa tromboflebitis purulenta de las extremidades inferiores (con mayor frecuencia, la tromboflebitis superficial aguda se transforma en tromboflebitis purulenta). La tromboflebitis purulenta séptica puede diagnosticarse en pacientes con bacteriemia asintomática persistente (presencia de bacterias en el torrente sanguíneo) o con inflamación perivascular.

Se considera tromboflebitis traumática (química) de las extremidades inferiores aquella que se desarrolla después de la escleroterapia utilizada para tratar las venas varicosas.

La tromboflebitis postraumática de las extremidades inferiores es consecuencia de fracturas óseas o daño de tejidos blandos, por ejemplo, su hipercompresión durante hematomas. En enfermedades malignas que afectan al páncreas o al estómago, puede desarrollarse tromboflebitis migratoria de las piernas (síndrome de Trousseau), con la aparición característica de pequeños coágulos sanguíneos en diferentes puntos de las venas superficiales.

Los cirujanos también dividen la tromboflebitis de las extremidades inferiores dependiendo de la ausencia o presencia de venas varicosas.

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Diagnóstico de la tromboflebitis de las extremidades inferiores

La apariencia de las venas durante su simple inspección visual y palpación no es un método 100% confiable para determinar el estado del sistema venoso periférico, ya que signos clínicos como eritema, hinchazón y dolor son comunes a muchas otras enfermedades de las extremidades inferiores.

El diagnóstico moderno de la tromboflebitis de las extremidades inferiores incluye análisis de sangre, incluido un coagulograma sanguíneo (estudio de la coagulabilidad y determinación de los niveles séricos de plaquetas, fibrinógeno, antitrombina, etc.). También se realiza un análisis de sangre para detectar anticuerpos contra los fosfolípidos.

Se realiza un diagnóstico instrumental completo mediante:

• angiografía de contraste,
• Ecografía de tromboflebitis de las extremidades inferiores: ecografía Doppler y angioscaneo dúplex (simultáneamente en dos modos de ultrasonido) de las venas de ambas piernas. La ecografía dúplex revela la presencia, la localización y el grado de trombosis venosa, y también permite determinar la presencia de otras patologías que puedan ser la causa de las molestias del paciente.

También se prescribe una ecografía del tórax para comprobar la presencia de un coágulo de sangre en la arteria pulmonar: según algunos datos, la embolia pulmonar asintomática se detecta en el 24% de los pacientes.

En la tromboflebitis, es necesario realizar un diagnóstico diferencial para distinguirla de patologías como la linfangitis, la neuritis, la rotura de la cabeza medial del músculo gastrocnemio, la tendinitis, la lipodermatoesclerosis, el linfedema, etc.

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Tratamiento de la tromboflebitis de las extremidades inferiores

En la gran mayoría de los pacientes con localización superficial de la enfermedad (TSL), el tratamiento de la tromboflebitis de las extremidades inferiores es sintomático y consiste en tomar antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno para reducir el dolor y aliviar la inflamación; tomar anticoagulantes (warfarina o heparina) para prevenir la formación de nuevos coágulos sanguíneos; inyecciones intravenosas del agente trombolítico estreptoquinasa (Altipasa) para disolver un coágulo existente; sujetar las venas con medias de compresión o vendar las piernas con una venda elástica para reducir las molestias. Si hay indicios de infección, se puede recetar un tratamiento corto con antibióticos.

También se recomienda realizar compresas tibias con sulfato de magnesio, aplicar ungüento de heparina sobre la piel y no mantener las piernas en posición baja.

En cada caso, se deben considerar los factores de riesgo individuales del paciente, incluidos los trastornos de la coagulación o las enfermedades malignas, lo que permite la individualización del plan de tratamiento.

En algunas situaciones, un flebólogo puede recomendar el tratamiento quirúrgico de la tromboflebitis de las extremidades inferiores, incluida la extirpación de la sección dañada de la vena.

La prevención recomendada por los médicos busca minimizar los efectos de los factores que contribuyen a la formación de coágulos sanguíneos en las venas. Para ello, es necesario caminar más y moverse más, perder peso, no usar ropa ajustada y no permanecer sentado ni de pie durante largos periodos. ¿Qué más podemos hacer? Consulte la sección "Causas de la tromboflebitis de las extremidades inferiores" y quizás su lista de medidas preventivas se amplíe.

Y si tratamos la tromboflebitis de las extremidades inferiores según todas las reglas, entonces su pronóstico puede ser bastante aceptable, si no prestamos atención a las complicaciones o, mejor dicho, tratamos de evitarlas.