Ecografía del sistema venoso portal

Anatomía ecográfica

La vena porta se forma por la confluencia de la vena mesentérica superior y la vena esplénica. Esta última se origina en el hilio esplénico y discurre por el margen posterior del páncreas, acompañando a la arteria homónima. El patrón de ramificación intrahepática y de las venas hepáticas está determinado por la estructura segmentaria del hígado. El diagrama anatómico muestra la vista frontal del hígado. La angiografía coronal por resonancia magnética es un método alternativo para visualizar el sistema de la vena porta.

Metodología de la investigación

Los segmentos extrahepáticos se visualizan en la imagen intercostal extendida. Si esta técnica falla debido a la presencia de gas colónico o un ángulo Doppler inadecuado, las ramas porta extrahepáticas pueden explorarse desde el abordaje intercostal anterior derecho con el brazo derecho elevado para ampliar los espacios intercostales. A menudo, el tronco periportal principal solo se visualiza en este plano, ya que la ventana acústica que proporciona el hígado es la mejor. El recorrido de las ramas intrahepáticas permite visualizarlas mejor en la exploración oblicua subcostal. Tras la exploración en modo B y color, se registran los espectros Doppler para cuantificar el flujo sanguíneo de la vena porta periportal.

Imagen normal

La ecografía Doppler de la vena porta muestra un flujo sanguíneo constante al hígado, generando un espectro Doppler monofásico en forma de tira. Al modificar la posición corporal y el modo respiratorio, es posible controlar el flujo sanguíneo. La velocidad del flujo sanguíneo en la vena porta, por ejemplo, disminuye significativamente en posición sentada y durante la inspiración completa.

Ecografía Doppler en el diagnóstico de alteraciones patológicas de la vena porta en diversas enfermedades

Hipertensión portal

El modo de color en la hipertensión portal demuestra una disminución del flujo sanguíneo o incluso cambios significativos, como el flujo desde el hígado a través de la vena porta o la vena esplénica, y ayuda a visualizar las colaterales.

La trombosis de la vena porta produce un aumento de la resistencia en la circulación venosa portal. Puede deberse a cirrosis, invasión tumoral, aumento de la coagulabilidad sanguínea o inflamación. El flujo sanguíneo en la arteria hepática principal aumenta para compensar la deficiencia de oxígeno causada por la perfusión deficiente de la vena porta. Puede producirse una transformación cavernosa a lo largo de la vena porta trombosada, lo que resulta en un flujo sanguíneo hepatópeto.

Signos indirectos de hipertensión portal mediante ecografía Doppler

• Disminución de la velocidad del flujo sanguíneo a menos de 10 cm/s
• Trombosis
• Transformación cavernosa de la vena porta

Signos directos de hipertensión portal mediante ecografía Doppler

• Anastomosis portocava
• Flujo sanguíneo desde el hígado

Derivación portosistémica intrahepática transyugular

La colocación de una derivación portosistémica intrahepática transyugular se ha convertido en el método principal para descomprimir el sistema venoso porta. Se inserta un catéter a través de la vena yugular interna hasta la vena hepática derecha y, posteriormente, a través del tejido hepático, hasta el segmento periportal de la vena porta. Esta comunicación se mantiene abierta mediante un stent metálico. Uno de los resultados de este procedimiento es un aumento compensatorio del flujo sanguíneo en la arteria hepática común. La estenosis u oclusión recurrente del stent son complicaciones frecuentes y requieren intervenciones repetidas.

La ecografía Doppler, especialmente en modo de potencia, juega un papel importante en el seguimiento después de un procedimiento intervencionista.

Tumores intrahepáticos

La ecografía Doppler facilita el diagnóstico diferencial de lesiones hepáticas vasculares y sólidas indefinidas. Los adenomas, la hiperplasia nodular focal y los hemangiomas se distinguen de los tumores malignos por sus características. La ausencia de flujo sanguíneo en una formación hiperecoica homogénea permite sospechar un hemangioma. Este diagnóstico puede aclararse determinando características adicionales del flujo sanguíneo con medios de contraste.

Uso de agentes de contraste

En los últimos años, el uso de los modos Doppler y Doppler de potencia ha mejorado el diagnóstico diferencial de las lesiones intrahepáticas en comparación con el modo B tradicional, pero incluso los especialistas experimentados aún pueden encontrar problemas.

En primer lugar, algunas lesiones hepáticas profundas, así como las lesiones en personas con obesidad severa, solo pueden visualizarse con un ángulo Doppler inaceptable, lo que limita la precisión del examen. En segundo lugar, el flujo sanguíneo muy lento que se observa a menudo, especialmente en tumores pequeños, produce cambios de frecuencia inadecuados. En tercer lugar, en algunas zonas del hígado es muy difícil evitar los artefactos de movimiento debido a la transmisión de las contracciones cardíacas al parénquima hepático.

Los agentes de contraste ecográficos, en combinación con técnicas de escaneo modificadas, pueden ayudar a resolver estos problemas. Mejoran significativamente la señal intravascular, mejorando la detección incluso del flujo sanguíneo lento en vasos tumorales pequeños.

Cuando se administran medios de contraste en bolo, se distinguen varias fases en el patrón de realce. Estas pueden variar en cierta medida según las características individuales de la circulación sanguínea del paciente.

Fases de realce tras la administración intravenosa de agente de contraste

• Arterial temprana: 15-25 segundos después de la administración
• Arterial: 20-30 segundos después de la administración
• Portal: 40-100 segundos después de la inserción
• Venosa tardía: 110-180 segundos después de la administración

Lesiones hepáticas benignas: hiperplasia nodular focal y adenoma

Los tumores hepáticos benignos, a diferencia de los malignos, no presentan derivaciones patológicas. Por ello, se mantienen realzados incluso en la fase venosa tardía. Esto es típico de la hiperplasia nodular focal y el hemangioma. La hiperplasia nodular focal afecta con mayor frecuencia a mujeres que utilizan anticonceptivos orales de forma continua. Los adenomas hepáticos presentan una imagen casi idéntica en modo B, y su diferenciación suele requerir una evaluación histológica. Al utilizar los modos Doppler color y de potencia para la hiperplasia nodular focal, se determina un patrón de flujo sanguíneo típico, lo que permite el diagnóstico diferencial.

En la hiperplasia nodular focal, el plexo coroideo diverge de la arteria central, mostrando un flujo sanguíneo centrífugo con la formación del signo de los "radios de la rueda". La hiperplasia nodular focal y el adenoma pueden presentar síntomas similares debido al agrandamiento por crecimiento o hemorragia. En la TC, la hiperplasia nodular focal y los adenomas se definen con mayor claridad en la fase arterial temprana del realce. En la fase parenquimatosa, son hiperecogénicos o isoecogénicos en relación con el tejido hepático circundante.

Hemangiomas del hígado

A diferencia de la hiperplasia nodular focal, los hemangiomas se irrigan desde la periferia hacia el centro. En la fase arterial, las áreas externas de la lesión se realzan, mientras que el centro permanece hipoecoico. La porción central se vuelve significativamente más ecogénica en la fase portal posterior, y toda la lesión se vuelve hiperecoica en la fase venosa tardía. Este patrón de realce desde la periferia hacia el centro, también llamado signo del "diafragma del iris", es típico de los hemangiomas hepáticos. También se observa en la TC.

Carcinoma hepatocelular

La detección de señales Doppler arteriales intra y peritumorales, roturas vasculares, invasión vascular, configuraciones espirales y un aumento del número de cortocircuitos arteriovenosos mediante ecografía Doppler se consideran criterios de malignidad. El carcinoma hepatocelular suele presentar un patrón heterogéneo de realce de señal en la fase arterial tras la administración de un medio de contraste. Permanece hiperecoico en la fase portal y se vuelve isoecoico con respecto al parénquima hepático normal en la fase venosa tardía.

Metástasis hepáticas

Las metástasis hepáticas pueden ser hipovasculares o hipervasculares. Aunque la ubicación exacta del tumor primario no puede determinarse a partir del patrón vascular de una metástasis hepática, se ha encontrado cierto grado de vascularización en algunos tumores primarios. Los tumores neuroendocrinos, como el cáncer de tiroides de células C o el carcinoide, tienden a formar metástasis hipervasculares, mientras que las metástasis de los tumores colorrectales primarios suelen ser hipovasculares.

En la fase arterial, tras la administración de contraste con la gammagrafía estándar, las metástasis se caracterizan por un ligero realce del contraste, dependiendo del grado de vascularización. Suelen permanecer hipoecoicas en relación con el parénquima hepático en la fase venosa tardía o pueden volverse isoecoicas. Esta baja ecogenicidad en la fase venosa tardía tras la administración de contraste es un criterio clave para el diagnóstico diferencial entre metástasis y las lesiones hepáticas benignas descritas anteriormente. ¿Qué se deduce de esto? Una característica distintiva de las metástasis es su tendencia a formar shunts arteriovenosos. Esto podría explicar por qué los agentes de contraste se eliminan más rápidamente de las metástasis hepáticas que del parénquima hepático normal, razón por la cual la imagen de las metástasis es relativamente hipoecoica en la fase tardía de la perfusión de contraste.

Las características típicas de las metástasis hepáticas son un patrón de realce irregular, una configuración vascular en espiral o en sacacorchos y la presencia de numerosos shunts arteriovenosos. Como resultado de esto último, el medio de contraste entra en las venas hepáticas en 20 segundos, en lugar de los 40 segundos habituales. El cuadro clínico también puede ayudar en el diagnóstico diferencial entre carcinoma hepatocelular y metástasis: los pacientes con carcinoma hepatocelular a menudo padecen cirrosis hepática, hepatitis crónica o presentan niveles elevados de alfafetoproteína en sangre. Esta combinación es mucho menos frecuente en pacientes con metástasis hepáticas.

Técnicas especiales de escaneo

Al escanear con un índice mecánico bajo (IM ~ 0,1), a menudo combinado con inversión de fase, las microburbujas se destruyen inmediatamente durante el paso inicial del bolo. Esto prolonga el realce del contraste. Al mismo tiempo, usar un índice mecánico bajo reduce la sensibilidad del estudio. Por ejemplo, al usar un índice mecánico bajo, el realce acústico posterior deja de ser un criterio eficaz para diferenciar quistes de otras formaciones hipoecoicas. En algunos casos, el realce acústico posterior solo reaparece cuando el índice mecánico alcanza valores normales de 1,0 a 2,0.

La transmisión variable de dos pulsos de ultrasonido por segundo en lugar de 15 (imagen armónica variable) permite visualizar incluso los capilares más pequeños, ya que un mayor retardo entre pulsos reduce la destrucción de microburbujas. Como resultado, su mayor concentración intensifica la señal capilar cuando el pulso retardado atraviesa el tejido.

Al utilizar la técnica de transmisión de pulso variable a un índice mecánico bajo, incluso las metástasis hipovasculares se vuelven hiperecoicas en la fase arterial temprana (dentro de los primeros 5-10 segundos del paso del agente de contraste), creando así una diferencia visible entre las fases arterial temprana y arterial del realce del contraste.

Una regla importante para el diagnóstico diferencial de las lesiones hepáticas.

El uso de agentes de contraste permite aplicar la siguiente regla de diagnóstico diferencial: las lesiones con una mayor duración del realce de la señal son probablemente benignas, mientras que las metástasis en el carcinoma hepatocelular suelen ser hipoecoicas en comparación con el parénquima hepático circundante, incluso en la fase venosa tardía.

Enfermedad inflamatoria intestinal

A pesar de las difíciles condiciones para la ecografía del tracto gastrointestinal, algunas patologías pueden detectarse y evaluarse mediante ultrasonido. El modo B permite sospechar un proceso inflamatorio por la presencia de exudado y engrosamiento de las paredes intestinales. La detección de hipervascularización permite presuponer una enfermedad inflamatoria intestinal crónica o aguda. La enterografía fluoroscópica (examen con contraste del intestino delgado mediante la técnica de Sellink) determina el segmento de la luz residual. La enteritis aguda y la enteritis por radiación también se caracterizan por hipervascularización inespecífica, que provoca un aumento de la velocidad del flujo sanguíneo y su volumen en la arteria mesentérica superior. En la apendicitis, también se determina la hipervascularización inespecífica de la pared intestinal engrosada e inflamada.

Evaluación crítica

La ecografía Doppler es una técnica de exploración no invasiva con diversas posibilidades para evaluar los órganos abdominales y el sistema vascular. El hígado es fácilmente accesible para la ecografía, incluso en condiciones clínicas difíciles. Se han definido indicaciones específicas para evaluar cambios focales y difusos en el parénquima hepático y los vasos sanguíneos. La ecografía Doppler se ha convertido en la técnica de elección para el diagnóstico y la evaluación de la hipertensión portal, así como para la planificación y el seguimiento de la colocación de una derivación portosistémica intrahepática transyugular. La ecografía Doppler permite la medición no invasiva de la velocidad y el volumen del flujo sanguíneo, así como la detección de complicaciones como la estenosis y la oclusión.

La ecografía Doppler se utiliza para la monitorización posoperatoria de trasplantes de hígado y para determinar la perfusión orgánica. Sin embargo, no existen criterios estándar para diagnosticar el rechazo del trasplante de hígado.

Las características de las lesiones hepáticas focales se basan en el grado de vascularización. Existen criterios de malignidad que ayudan a diagnosticar con mayor precisión una lesión hepática volumétrica. El uso de medios de contraste ecográficos permite una mejor visualización de la vascularización y la evaluación de los cambios en el patrón de perfusión en diferentes fases de contraste.

En el estudio de los vasos abdominales, la ecografía Doppler se utiliza para la detección y evaluación de aneurismas. Pueden requerirse métodos adicionales como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la angiografía por descompresión digital (ASD) para planificar el tratamiento médico y quirúrgico. La ecografía Doppler también es un método de detección de la isquemia intestinal crónica.

La capacidad de la ecografía Doppler para detectar una mayor vascularidad en enfermedades inflamatorias como la apendicitis y la colecistitis ha ampliado las capacidades del diagnóstico por ultrasonido.

Un ecografista experimentado puede identificar indicaciones especializadas y no estándar para la ecografía Doppler utilizando un transductor de alta resolución espacial. Sin embargo, este método presenta limitaciones. Por ejemplo, realizar un examen completo puede requerir un tiempo considerable. Además, la ecografía Doppler depende en gran medida del operador al examinar la cavidad abdominal. Los avances en el procesamiento electrónico de datos seguirán mejorando los resultados de las exploraciones, haciéndolos más detallados y fáciles de interpretar, por ejemplo, utilizando la técnica panorámica SieScape y las reconstrucciones 3D.

La imagen armónica tisular es una nueva técnica utilizada en casos de diagnóstico complejo, que permite obtener mejores imágenes incluso en condiciones adversas para la exploración abdominal. El uso de diversos medios de contraste ha mejorado significativamente la capacidad del diagnóstico por ultrasonido, especialmente en pacientes con lesiones hepáticas extensas. Por lo tanto, la ecografía Doppler es una técnica diagnóstica no invasiva con un gran potencial de desarrollo, que debe utilizarse mucho más ampliamente en la exploración abdominal.