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Tumores ováricos virilizantes
Médico experto del artículo.
Último revisado: 04.07.2025
Los tumores virilizantes (del latín virilis, masculino) son neoplasias hormonalmente activas que secretan hormonas sexuales masculinas, los andrógenos (T, A, DHEA). Los tumores ováricos virilizantes son una patología poco frecuente. N. S. Torgushina ha identificado androblastomas en el 0,09 % de 2309 tumores ováricos a lo largo de 25 años.
[ Causas tumores ováricos virilizantes
Se desconoce la causa y la patogénesis de los tumores ováricos hormonalmente activos o virilizantes (VOT), así como de los tumores en general. Se acepta generalmente que todos se forman a partir de los restos de la parte masculina de la gónada en el ovario. Según los conceptos modernos, la patogénesis de los tumores ováricos virilizantes también está asociada con el estado del sistema hipotálamo-hipofisario. Según los datos de AD Dobracheva, el nivel de hormonas gonadotrópicas en pacientes con estos tumores puede ser diferente: bajo, alto y normal, y su secreción no presenta rasgos característicos. Al mismo tiempo, se ha encontrado que las pacientes presentan trastornos de la regulación gonadotrópica a nivel de la interacción de la LH con el receptor, y las HG no son necesarias para mantener la secreción de andrógenos por parte del tumor.
No se ha establecido el papel de los trastornos genéticos.
Anatomía patológica. Los tumores ováricos virilizantes son neoplasias del estroma de los cordones sexuales que combinan tumores hormono-productores y hormono-dependientes de génesis compleja. Según la clasificación de la OMS (1977), pertenecen al grupo de células lipídicas o lipoides. El tumor de células de la granulosa, el tecoma y el androblastoma con diversos grados de diferenciación pueden causar el desarrollo del síndrome de virilización en mujeres.
Los tumores de células de la granulosa son más comunes en mujeres mayores de 40 años; suelen ser unilaterales y a menudo malignos. Macroscópicamente, son un nódulo encapsulado de hasta 10 cm de diámetro en una sección de tipo sólido, sólido-quístico o quístico. Estas características determinan su consistencia. Las cavidades quísticas son uni o multicamerales, llenas de contenido transparente y/o hemorrágico, seroso o mucoso. Microscópicamente, el tumor tiene una estructura diversa: discomplejada, folicular, trabecular, alveolar, adenomatosa, sarcomatoide, etc. Las células tumorales son pequeñas. Los núcleos son relativamente grandes, densos, rara vez vesiculares con surcos, lo que les da la apariencia de granos de café. En las variantes malignas, se encuentran núcleos gigantes feos, figuras mitóticas, a veces atípicas. Las células tumorales pueden formar pequeñas estructuras en forma de roseta con masas basófilas sin estructura en el centro, los llamados cuerpos de Koll-Exner.
Su citoplasma a menudo contiene inclusiones lipídicas. Las variantes virilizantes de los tumores de células de la granulosa contienen un componente tecal expresado en diversos grados, formado ya sea por células tecales típicas que forman estructuras sólidas o por grupos de pequeñas células similares a fibroblastos. Las células tecales de ambos tipos muestran una alta actividad de las enzimas de esteroidogénesis: 3beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, NAD- y NADP-tetrazolio reductasa, así como una cantidad significativa de lípidos: colesterol, sus ésteres y fosfolípidos. Se caracterizan por características ultraestructurales inherentes a las células productoras de esteroides. En las células del componente celular de la granulosa, también se detectan enzimas de esteroidogénesis, con la excepción de la 3beta-oxiesteroide deshidrogenasa, pero su actividad es incomparablemente menor que en las células del componente tecal.
Por tanto, la principal fuente de andrógenos en los tumores virilizantes de células de la granulosa es aparentemente su componente tecal.
El tecoma es el tumor virilizante más común del ovario. Las variantes malignas son poco frecuentes, en un promedio del 4-5% de los casos. Los tecomas suelen ser unilaterales, sin cápsula visible. El diámetro de los tumores varía de 1 a 5 cm, y en raras ocasiones, hasta 20-25 cm. Su consistencia es densamente elástica, su superficie es lisa o finamente tuberosa, y al corte transversal presentan un color amarillo ocre, a menudo moteado. Los procesos distróficos, especialmente en tumores grandes, dan lugar a la aparición de cavidades de paredes lisas con contenido seroso o gelatinoso, a veces con presencia de sangre. En el ovario donde se localiza el tecoma, la corteza está preservada, pero con una atrofia pronunciada, especialmente su tejido intersticial. El ovario opuesto es hipoplásico, a veces con hiperplasia focal del estroma y/o tecomatosis.
Los tecomas virilizantes son un tipo de tecomas luteinizados; están formados por células epitelioides similares a las células de los folículos de la teca interna. Las células tumorales forman campos, cordones y nidos; el citoplasma es abundante, oxifílico, de grano fino y contiene luteína y diversos lípidos. Los núcleos son relativamente grandes, con nucléolos claramente diferenciables. Las células tumorales presentan una alta actividad enzimática que asegura los procesos de biosíntesis de esteroides sexuales, lo que refleja su alta actividad funcional. Existe cierta relación entre la actividad de las enzimas de esteroidogénesis y el contenido lipídico de la célula: a mayor cantidad de lípidos, especialmente colesterol esterificado, menor actividad enzimática, y viceversa. Una pequeña proporción de tecomas presenta fenómenos de atipismo nuclear; rara vez se observa en ellos un aumento de la actividad mitótica. Los tecomas malignos se caracterizan por polimorfismo y atipismo nuclear y celular, la presencia de figuras mitóticas atípicas y crecimiento destructivo. Las recaídas y metástasis ocurren con poca frecuencia.
Los androblastomas (arrenoblastoma, adenoma tubular, tumor de sustentocitos y glandulocitos, masculinomas, etc.) son tumores ováricos poco frecuentes que causan el desarrollo del síndrome de virilización. Se presentan a cualquier edad, pero con mayor frecuencia entre los 20 y los 30 años. Suelen ser tumores benignos unilaterales, con un diámetro de 1 a 10 cm o más. Microscópicamente, se distinguen variantes altamente diferenciadas, intermedias y poco diferenciadas.
Entre las primeras, se distinguen cuatro formas, dos de las cuales están formadas por células de Sertoli: el adenoma tubular (adenoma de Pick) y el androblastoma con acumulación de lípidos, el tumor de células de Sertoli y Leydig, y el Leydigoma. Todas estas formas pueden causar síndrome de virilización, pero se desarrolla con mayor frecuencia en los tres últimos tipos. El adenoma tubular está formado por estructuras tubulares o pseudotubulares monomórficas estrechamente espaciadas de células de tipo Sertoli. Las estructuras pseudotubulares, o túbulos sólidos, son alargadas y se asemejan a los túbulos seminíferos de los testículos prepuberales. En algunos casos, también se observan áreas de estructura trabecular, difusa o cribiforme, a menudo con los típicos cuerpos de Kohlexner.
La mayor parte de las células tumorales son ricas en lípidos citoplasmáticos. Se trata del androblastoma tubular con acumulación de lípidos, o el llamado foliculoma lipídico. Sin embargo, la microscopía electrónica ha demostrado que en todos estos casos están formados por células de Sertoli. El síndrome viril se presenta con mayor frecuencia en mujeres con tumores de estructura mixta, provenientes de células de Sertoli y de Leydig. La proporción de estructuras tubulares y células de Leydig varía de un tumor a otro, al igual que el grado de diferenciación del componente glandular. Los tumores provenientes únicamente de células de Leydig aparentemente surgen de los precursores del hilio o de las células del estroma ovárico. En el primer caso, se localizan en forma de nódulo en el mesovario, y en el segundo, en la médula del ovario.
La mayoría de los tumores son benignos, aunque se describen casos de metástasis que causaron la muerte de pacientes en la literatura. La principal fuente de testosterona en los tumores son las células de Leydig y, en menor medida, las células de Sertoli.
Los androblastomas de tipo intermedio se diferencian de los altamente diferenciados por el marcado desarrollo de un estroma de tipo mesenquimal. Los androblastomas poco diferenciados se caracterizan por el predominio del componente estromal, similar al sarcoma, sobre el componente epitelial, representado por estructuras pseudotubulares de células de Sertoli atípicas. En el ovario contralateral se observa una marcada hiperplasia estromal.
Los tumores de células lipídicas ováricas son un término colectivo que abarca neoplasias de histogénesis incierta o cuestionable. Incluyen tumores derivados de distopías de la corteza suprarrenal, células de Leydig (de sus análogos ováricos, las células del hilio), así como luteomas, luteomas estromales o, en caso de embarazo, luteomas del embarazo. Todos estos tumores se agrupan en un solo grupo debido a que están compuestos por células con una morfología típica de las células productoras de esteroides y contienen grandes cantidades de pigmento lipocromo, así como lípidos relacionados con los procesos de esteroidogénesis (colesterol y sus ésteres).
Sin embargo, estos tumores carecen de las características topográficas y microscópicas necesarias para su identificación. Los tumores de células lipídicas son mayoritariamente benignos. Se encuentran variantes malignas entre los tumores de la distopía de la corteza suprarrenal. Las neoplasias de células lipídicas deben diferenciarse de los androblastomas de la corteza suprarrenal, ovarios, otros tumores virilizantes y la tecomatosis estromal ovárica, acompañada de síndrome de virilización. El examen histológico del tumor extirpado, teniendo en cuenta su localización, es decisivo para establecer el diagnóstico.
Las neoplasias derivadas de la distopía del tejido suprarrenal son poco frecuentes. Se presentan a cualquier edad. Suelen ser unilaterales, pueden alcanzar grandes tamaños y presentan la forma de un nódulo claramente definido de color amarillo ocre. Las células tumorales forman cordones y columnas abundantemente vascularizados, y su citoplasma es rico en lípidos (colesterol libre y unido). En las preparaciones histológicas, presenta un aspecto espumoso o "vacío". Una prueba contundente del origen del tumor en tejido suprarrenal ectópico es su secreción de cortisol. Estos tumores suelen ser malignos.
Las neoplasias de células del hilio (de Leydig), que pertenecen a este grupo, se caracterizan por su pequeño tamaño, color amarillo en la sección, abundancia de lípidos citoplasmáticos y, a veces, cristales de Reinke.
Los luteomas estromales son un tumor ovárico poco frecuente. Son más comunes en mujeres posmenopáusicas. Se localizan en el espesor de la corteza y están compuestos por células luteinizadas del tejido intersticial de la corteza. Estos tumores suelen ser múltiples, a menudo bilaterales, y suelen ir acompañados de tecomatosis estromal ovárica.
Si un tumor ovárico virilizante luteinizado no puede clasificarse como uno de los tipos mencionados, debe incluirse en la categoría de tumores de células lipídicas inespecíficos. El ovario con un tumor virilizante presenta cambios atróficos con pérdida de parte del aparato folicular y fenómenos de compresión. El otro ovario es hipotrófico o microscópicamente inalterado. Microscópicamente, puede observarse la patología característica de la tecomatosis estromal.
Síntomas tumores ováricos virilizantes
Los síntomas de los tumores ováricos virilizantes están determinados por el nivel y la actividad biológica de los andrógenos secretados por el tumor y no dependen de su estructura morfológica. Se sabe que, con la misma histología, los tumores pueden ser productores de andrógenos y de estrógenos, causando el cuadro clínico correspondiente.
Uno de los primeros síntomas de los tumores ováricos virilizantes es el cese repentino de la menstruación ( amenorrea), que, con menos frecuencia, va precedida de un breve período de menstruación escasa e irregular (oligoopsomenorrea). En caso de producción mixta de andrógenos por parte del tumor, también es posible la metrorragia (hemorragia uterina acíclica), a menudo en forma de manchado y flujo sanguinolento.
El hirsutismo progresivo aparece simultáneamente con la disfunción menstrual, seguida de la llamada alopecia androgénica, es decir, calvicie de patrón masculino. La voz se vuelve más áspera con bastante rapidez. La desfeminización se hace evidente: la desaparición de los caracteres sexuales femeninos secundarios. Las glándulas mamarias disminuyen de tamaño y se vuelven flácidas, los depósitos de grasa en las caderas desaparecen y la complexión se acerca a la masculina. Durante una revisión ginecológica, llama la atención la hipertrofia y virilización del clítoris. Las membranas mucosas se atrofian, adquiriendo un tono cianótico. El tamaño del útero disminuye y, en ocasiones, es posible palpar un ovario agrandado.
El examen colpocitológico revela una disminución del IC a 0 y un predominio de células epiteliales parabasales y basales. El síntoma pupilar es negativo.
Todos los signos mencionados se manifiestan de forma aguda, aparecen repentinamente (los pacientes pueden indicar con precisión el mes en que se enfermaron) y progresan rápidamente. En caso de secreción mixta de andrógenos y estrógenos, los síntomas indicados pueden no ser tan pronunciados.
En los tumores ováricos virilizantes, la excreción de estrógenos puede estar disminuida, normalizada o aumentada. El nivel de excreción de 17-KS en orina es muy individual; según nuestros datos, varía de 22,53 a 206,63 μmol/s, con un promedio de (53,73 ± 3,81) μmol/s en n=38, lo que reduce significativamente el valor diagnóstico de este indicador. Al determinar las fracciones de 17-KS, se observó un aumento significativo de androsterona (9,36 ± 1,04) μmol/s en n=7 y de 17-KS 11-oxidado (7,62 ± 0,93) μmol/s en n=6. La excreción de 17-OCS no difirió de la norma (12,9 ± 1,15) μmol/s en n=37).
Un indicador más fiable de la función androgénica ovárica es el nivel plasmático de testosterona. En todas las pacientes con ovulación ovárica, su nivel supera significativamente el valor normal: (15,58 ± 0,92) nmol/l, siendo el valor normal (1,47 ± 0,41) nmol/l. El grado de crecimiento determina la gravedad del síndrome de virilización en general. No se encontró correlación entre el nivel de testosterona y el tamaño del tumor.
El contenido de HG (LH y FSH) en tumores ováricos virilizantes no suele estar alterado. Según nuestros datos, el nivel promedio de LH fue de (11,53 ± 2,5) U/l para n = 8; el de FSH, de (8,1 ± 2,7) U/l para n = 7. En 4 pacientes, el nivel de prolactina fue normal (588 ± 177) mU/l), y en el resto, aumentó significativamente (3249 ± 1011) mU/l. No se observó galactorrea en estas pacientes.
En todas las pacientes menores de 18 años, la edad ósea en las radiografías de la mano correspondía a la madurez sexual; las zonas de crecimiento estaban cerradas, probablemente debido al efecto anabólico de los andrógenos. No se detectaron trastornos del metabolismo proteico, de carbohidratos ni mineral en pacientes con tumores ováricos virilizantes. Aproximadamente una cuarta parte de las pacientes presentaba obesidad.
Entre las características del curso, cabe destacar la rápida progresión de todos los síntomas de la enfermedad. No se descarta el desarrollo de tumores ováricos virilizantes durante el embarazo. Algunas pacientes presentan signos de trastornos hipotálamo-hipofisarios, como obesidad de grado II (15%) y III (10%), estrías rosadas en los muslos (5%), endocraneosis en la radiografía de cráneo (32%), hipertensión arterial, microsintomas neurológicos (10%) y cambios característicos en el electroencefalograma (3%). La presencia de estos síntomas, en ocasiones, complica significativamente el diagnóstico.
De interés son los datos sobre el estado de las glándulas suprarrenales en los tumores ováricos virilizantes.
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Diagnostico tumores ováricos virilizantes
Diagnóstico y diagnóstico diferencial de los tumores ováricos virilizantes. No es difícil sospechar un tumor virilizante con un cuadro clínico pronunciado, pero a menudo resulta bastante difícil identificar el origen del hiperandrogenismo. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas indicadas, un aumento significativo de la concentración plasmática de testosterona, y no es difícil si el tumor es lo suficientemente grande como para palparse fácilmente. Sin embargo, los tumores ováricos virilizantes rara vez son grandes; a menudo su diámetro es de 1 a 2 cm, lo que impide su detección incluso mediante neumopelvigrafía o laparoscopia.
Además, es posible la presencia de tumores ováricos virilizantes bilaterales, lo que también complica el diagnóstico. Simultáneamente, la introducción de la laparoscopia y la ecografía ha ampliado significativamente las posibilidades diagnósticas. Sin embargo, con tumores de tamaño muy pequeño y alteraciones en las glándulas suprarrenales, el diagnóstico tópico también resulta difícil. En estos casos, el método de cateterización separada de las venas de los ovarios y las glándulas suprarrenales con toma de muestras de sangre para determinar los niveles de andrógenos resulta de gran utilidad. Se pueden utilizar la linfografía y la flebografía.
Una prueba funcional con DM y hCG en tumores virilizantes de ovario no es informativa, ya que no se observa una disminución o aumento confiable del nivel de T en la sangre, pero la presencia de un tumor en el cuerpo está indicada por un nivel inicial alto de T.
Al identificar tumores ováricos virilizantes, no se debe olvidar la posibilidad de metástasis. Es obligatorio realizar un examen radiográfico a las pacientes.
Los tumores ováricos virilizantes deben diferenciarse de los androsteromas, glucandrosteromas, tecomatosis ovárica del estroma y disfunción de la corteza suprarrenal pospuberal.
En los androsteromas, el cuadro clínico es similar al de los tumores ováricos virilizantes, con la única diferencia del origen del hiperandrogenismo. Además, en estos tumores, por regla general, aumenta la excreción urinaria de 17-KS, y en los glucandrosteromas, también de 17-OCS. La administración de DM no reduce su nivel elevado.
Los métodos de diagnóstico tópico (retropneumoperitoneo, ecografía, tomografía computarizada) ayudan a identificar un tumor de la glándula suprarrenal, mientras que métodos similares de examen de los ovarios determinan su hipoplasia.
En la disfunción de la corteza suprarrenal pospuberal con síntomas de virilización y disfunción menstrual, se detecta un aumento de la excreción urinaria de 17-KS y niveles elevados de testosterona en sangre, que la DM suprime eficazmente. La detección simultánea de hiperplasia bilateral de la corteza suprarrenal e hipoplasia ovárica finalmente confirma el diagnóstico.
En la tecomatosis ovárica estromal grave, se observan a menudo síntomas de virilización, como alopecia, virilización del clítoris y engrosamiento de la voz; es decir, el cuadro clínico es en gran medida similar al del SVO. Sin embargo, en la tecomatosis ovárica estromal, por regla general, se presentan síntomas de trastornos hipotálamo-hipofisarios, áreas de hiperpigmentación cutánea y pueden presentarse trastornos del metabolismo de los carbohidratos. La enfermedad suele progresar lentamente y el nivel de testosterona es menor que en el SVO. Bajo la influencia de la DM, el nivel de testosterona disminuye significativamente y la estimulación con hCG provoca un aumento significativo. El aumento del tamaño de los ovarios es bilateral.
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Tratamiento tumores ováricos virilizantes
El tratamiento de los tumores ováricos virilizantes es exclusivamente quirúrgico. Considerando la información disponible en la literatura sobre trastornos neuroendocrinos tras la extirpación de un ovario, incluso uno solo, y la corta edad de las pacientes, muchos autores se inclinan por una estrategia suave y conservadora del órgano: extirpación del tumor con la máxima preservación del tejido ovárico sano y biopsia obligatoria del segundo ovario.
El útero se preserva en todos los casos. Como enfatiza SS Selitskaya (1973), la preservación de un ovario sano previene los trastornos endocrinos, que son la base del desarrollo y las recaídas de tumores. Solo en pacientes menopáusicas es posible extirpar ambos ovarios y realizar una amputación supravaginal del cuerpo uterino. Es fundamental examinar la pelvis y el epiplón en su totalidad para descartar metástasis. RT Dtsamyan recomienda una táctica quirúrgica más activa: la extirpación o amputación supravaginal del cuerpo uterino con apéndices, pero señala que los resultados del tratamiento de pacientes con tumores ováricos virilizantes dependen más del tipo histológico que de las diferencias en los métodos de tratamiento.
Según datos de la investigación, todas las pacientes en edad reproductiva mostraron recuperación de la función menstrual, desaparición de signos de desfeminización, hirsutismo y alopecia, y suavización de la voz. Algunas mujeres quedaron embarazadas en distintos momentos después de la operación, lo que culminó en un parto urgente o un aborto inducido.
No detectamos recidiva de la enfermedad ni metástasis tardías en ningún caso.
Tras la operación, se observa una disminución rápida y estable de los niveles de testosterona hasta alcanzar valores normales. En nuestra opinión, los niveles de testosterona tras la cirugía pueden utilizarse como indicador de recurrencia tumoral. La quimioterapia postoperatoria solo se administra en caso de metástasis a distancia. Las pacientes deben estar bajo observación en el dispensario, con control obligatorio de la función ovárica mediante TFD. En caso de trastornos de la ovulación, utilizamos terapia dirigida a su estimulación, para lo cual podemos utilizar todo el arsenal hormonal (SEGP, progestágenos puros, clomifeno, etc.). Consideramos que la restauración de la ovulación, como indicador de la función ovárica completa, es una condición necesaria para prevenir la recaída.