Virilizando tumores de los ovarios

Los tumores virilizantes (Latin virilis - masculino) son neoplasmas hormonales activos que secretan hormonas sexuales masculinas, los andrógenos (T, A, DHEA). Los tumores virilizantes de los ovarios son una forma rara de patología. N. S. Torgushin durante 25 años reveló androblastomía en el 0,09% de 2309 tumores de ovario.

Epidemiología

Los tumores virilizantes de los ovarios se pueden observar en cualquier grupo de edad, pero el mayor número de casos se encontró en pacientes de 20 años.

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Causas de tumores virilizantes de los ovarios

Se desconocen la causa y la patogénesis de los tumores ováricos hormonal-activos o virilizantes (VOJ), así como los tumores en general. En general, se cree que todos están formados por los restos de la parte masculina de la gónada en el ovario. De acuerdo con las ideas modernas, la patogenia de los tumores ováricos virilizantes también se asocia con el estado del sistema hipotalámico-pituitario. De los datos de AD Dobracheva se deduce que el nivel de hormonas gonadotrópicas en pacientes con tales tumores puede ser diferente: bajo, alto y normal, y su secreción no tiene características. Al mismo tiempo, los pacientes mostraron violaciones de la regulación gonadotrópica en el nivel de interacción de LH con el receptor, y GG no son necesarios para mantener la secreción de andrógenos por el tumor.

El papel de los trastornos genéticos no está establecido.

Patanatomy. Los tumores virilizantes de los ovarios son tumores del estroma del tracto genital, que combinan tumores productores de hormonas y dependientes de hormonas de génesis compleja. Según la clasificación de la OMS (1977), pertenecen al grupo de células lipídicas o leucocíticas. Un tumor de células de la granulosa, un tecoma y un androblastoma de diferentes grados de diferenciación pueden determinar el desarrollo del síndrome viril en las mujeres.

Los tumores granulocíticos son más comunes en mujeres mayores de 40 años; generalmente son unilaterales y, a menudo, malignas. Macroscópicamente representan un nódulo encapsulado de hasta 10 cm de diámetro en una incisión sólida, quística sólida o quística. Estas características determinan su consistencia. Las cavidades quísticas son de una o varias cámaras, llenas de contenido transparente y / o hemorrágico, seroso o mucoso. Microscópicamente, el tumor tiene una estructura diversa: discompleja, folicular, trabecular, alveolar, adenomatosa, sarcomatoidea, etc. Las células tumorales son pequeñas. Los núcleos son relativamente grandes, densos, raramente burbujeantes con surcos, lo que les da la apariencia de granos de café. En las variantes malignas hay núcleos feos gigantes, figuras de mitosis, a veces atípicas. Las células tumorales pueden formar pequeñas estructuras tales como rosetas con masas basófilas no estructuradas en el centro, los llamados corpúsculos callos-Exner.

En su citoplasma, las inclusiones de lípidos a menudo están presentes. Virilizantes tumores de la granulosa realizaciones contienen expresan en diversos grados componente tekalny formada cualquiera de las células tekalnymi típicos que forman estructuras sólidas o pequeños grupos de células similares a fibroblastos. En ambos tipos tekalnyh células revelaron una alta actividad de enzimas esteroidogénicas: oksisteroiddegidrogenazy-3beta, glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, NAD y NADP-tetrazolio reductasa, y también una cantidad significativa de lípidos: colesterol, sus ésteres y fosfolípidos. Se caracterizan por características ultraestructurales peculiares a las células productoras de esteroides. En las células de la granulosa, también identificado enzimas esteroidogénicas de componentes excepto oksisteroiddegidrogenazy-3beta, pero su actividad es incomparablemente menor que en células tekalnogo componente.

Por lo tanto, la principal fuente de andrógenos en los tumores de células granulosas virilizantes es, obviamente, su componente tectal.

Tecoma es el tumor virilizante más común del ovario. Las variantes malignas son raras, en promedio en 4-5% de los casos. Tekoma, por regla general, unilateral, sin cápsulas visibles. El diámetro de los tumores varía de 1 a 5 cm, raramente - hasta 20-25 cm. De acuerdo con su consistencia son densamente elásticos, su superficie es lisa o finamente picada, y en el corte es de color amarillo ocre, a menudo manchado. Los procesos distróficos, especialmente en tumores grandes, conducen a la aparición de cavidades de pared lisa con contenido seroso o gelatinoso, a veces con una mezcla de sangre. En el ovario, donde se localiza el Tecoma, la sustancia cortical se conserva, pero en un estado de atrofia pronunciada, especialmente su tejido intersticial. El ovario opuesto es hipoplásico, a veces con hiperplasia focal del estroma y / o tecomatosis.

Las virulentas tecomes pertenecen a una variedad de células luteinizadas formadas por células epitelioides, similares a las células de theca interna folliculi. Las células tumorales forman campos, hebras y nidos; citoplasma abundante, oxifílico, de grano fino, contiene luteína y una variedad de lípidos. Los núcleos son relativamente grandes, con nucleolos distintos. En las células tumorales, se detecta una alta actividad de las enzimas, que aseguran los procesos de biosíntesis de los esteroides sexuales, lo que refleja su alta actividad funcional. Existe una relación definida entre la actividad de las enzimas de esteroidogénesis y el contenido de lípidos en la célula: mientras más lípidos, especialmente el colesterol esterificado, menor es la actividad de la enzima, y viceversa. Una pequeña parte de la corriente con los fenómenos del atipismo nuclear; en ellos, raramente hay un aumento en la actividad mitótica. Para las enfermedades malignas, los fenómenos de polimorfismo y atipismo nuclear y celular, la presencia de figuras atípicas de mitosis y el fenómeno del crecimiento destructivo son característicos. Las recaídas y metástasis ocurren con poca frecuencia.

Androblastoma (arrenoblastoma, adenoma tubular, tumor de sustentotsitov y glandulotsitov, maskulinomy et al.) - ocasionalmente observó tumor de ovario, el desarrollo causa virilnogo síndrome. Se presenta a cualquier edad, pero más a menudo en la edad de 20 a 30 años. Esto por lo general unilaterales tumores benignos con un diámetro de 1 a 10 cm y más. Distinguidos variantes microscópicamente altamente diferenciadas, intermedio y bajo grado.

Entre los primeros son 4 formas, dos de los que se componen de células de Sertoli: adenoma tubular (adenoma pico) y androblastomu con la acumulación de lípidos, células de Sertoli y de Leydig tumorales, y de Leydig. Todas estas formas pueden causar síndrome viril, pero más a menudo se desarrolla en los últimos 3 tipos. El adenoma tubular está formado por estructuras tubulares monomórficas o pseudotubulares estrechamente localizadas de células tipo Sertolium. Las estructuras pseudotubulares, o los llamados túbulos sólidos, son alargados y se asemejan a los túbulos seminíferos de los testículos prepuberales. En algunos casos, también hay partes de la estructura trabecular, difusa o cribiforme, a menudo con cuerpos de collaxner típicos.

La mayor parte de las células tumorales es rica en lípidos citoplásmicos. Este es un androblastoma tubular con acumulación de lípidos, o el llamado folículo de lípidos. Pero a nivel microscópico se demuestra que en todos estos casos se forman sus células de Sertoli. El síndrome viral a menudo ocurre en mujeres con tumores de estructura mixta, de las células de Sertoli y Leydig. La proporción de estructuras tubulares y células de Leydig varía de un tumor a otro, al igual que el grado de diferenciación del componente glandular. Los tumores solo de las células de Leydig aparecen, obviamente, a partir de los precursores de las células estromales hiliares o de los ovarios. En el primer caso, se localizan como un nodo en el mesovario, y en el segundo, en la capa cerebral del ovario.

La mayoría de los tumores son benignos, aunque la literatura describe casos de metástasis de dichos tumores, que fueron la causa de la muerte de los pacientes. La principal fuente de testosterona en los tumores son las células de Leydig y, en menor medida, las células de Sertoli.

El androblastoma de tipo intermedio difiere del altamente diferenciado por el potente desarrollo del estroma mesenquimal. Los androblastomas poco diferenciados se caracterizan por un predominio del componente estromal similar al sarcoma sobre el epitelial, representado por estructuras pseudotubulares de células de Sertoli atípicas. En el ovario contralateral, se observa hiperplasia estromal severa.

Los tumores de células lipídicas de los ovarios son un concepto colectivo que une neoplasmas de histogénesis poco clara o cuestionable. Estos incluyen tumores de la distopías corteza adrenal, células de Leydig (de sus homólogos de ovario - células hilyusnyh), así como lyuteomy lyuteomy estromal o si una mujer está embarazada, lyuteomy embarazo. Todos estos tumores se agrupan sobre la base de que están compuestos de células con células de la típica morfología steroidprodutsiruyuschih y que contienen altas cantidades de lipohromnogo pigmento y lípidos relacionadas con el proceso de la esteroidogénesis (colesterol y sus ésteres).

Sin embargo, estos tumores carecen de las características topográficas y microscópicas que son necesarias para su identificación. Los tumores de lipidectomía son en su mayoría benignos. Las variantes malignas se encuentran entre los tumores de la distocia de la corteza suprarrenal. Diferenciar las neoplasias de células lipídicas con las glándulas suprarrenales de la corteza suprarrenal, los ovarios, otros tumores virilizantes y la tecomatosis del ovario estromal, acompañada de síndrome viril. Lo decisivo para establecer el diagnóstico es el estudio patohistológico del tumor extirpado, teniendo en cuenta su localización.

Las neoplasias de la distopia del tejido suprarrenal son raras. Se encuentran a cualquier edad. En su mayoría, unilateral, puede alcanzar tamaños grandes, tienen la forma de un nodo bien definido de color amarillo ocre. Las células tumorales forman cuerdas y columnas abundantemente vascularizadas, su citoplasma es rico en lípidos (colesterol libre y unido). En las preparaciones histológicas, parece espumosa o "vacía". Una buena prueba del origen del tumor del tejido suprarrenal ectópico es su secreción de cortisol. Estos tumores a menudo son malignos.

Los neoplasmas de las células hylus (Leidig), atribuidos a este grupo, se caracterizan por su tamaño pequeño, amarillo en el corte, abundancia de lípidos citoplásmicos y, a veces, cristales de Reinke.

Luteomas estromales son un tumor de ovario raro. Ocurre más a menudo en mujeres en la menopausia. Situado en el espesor de la capa cortical; consiste en células luteinizadas del tejido intersticial de la capa cortical. Estos tumores suelen ser múltiples, a menudo bilaterales, a menudo acompañados por la tecomatosis del ovario estromal.

Si el tumor virulento luteinizante del ovario no puede atribuirse a ninguno de los tipos enumerados, debe incluirse en la categoría de tumores de células lipídicas no específicas. En el ovario con tumor virilizante, se observan cambios atróficos con la muerte de parte del aparato folicular y el fenómeno de la compresión. El segundo ovario es hipotrófico o no está alterado microscópicamente. Microscópicamente, se puede observar una característica patológica de la tecomatosis estromal.

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Síntomas de tumores virilizantes de los ovarios

Los síntomas de los tumores ováricos virilizantes están determinados por el nivel y la actividad biológica del andrógeno secretado por el tumor y no depende de la estructura morfológica del tumor. Se sabe que con la misma histología, los tumores pueden producir andrógenos y producir estrógenos y causar un cuadro clínico correspondiente.

Uno de los primeros síntomas de los tumores virilizantes de los ovarios es un cese repentino de la menstruación:  amenorrea, con menos frecuencia precedida de un corto período de menstruación escasa irregular, oligoopmentenorei. En el caso de la producción mixta por un tumor de andrógenos, es posible que se produzca metrorragia (sangrado uterino acíclico), más a menudo en forma de manchas de secreción sanguinolenta.

Simultáneamente con la violación de la función menstrual, hay hirsutismo progresivo  , luego la llamada alopecia androgénica, es decir, calvicie de patrón masculino. El engrosamiento de la voz se agrega bastante rápido. Hay una notable desaparición: la desaparición de las características sexuales femeninas secundarias. Disminuido de tamaño y convertirse en glándulas mamarias "flácidas", desaparecen los depósitos de grasa en las caderas, el físico se acerca al macho. El examen ginecológico llama la atención sobre la hipertrofia y la virilización del clítoris. Las membranas mucosas se vuelven atróficas, con un tono cianótico. Las dimensiones del útero se reducen, a veces es posible palpar un ovario agrandado.

Cuando el estudio colpocytological mostró una disminución de CI a O, el predominio de células parabasales y basales del epitelio. Síntoma "alumno" es negativo.

Todos estos signos son pronunciados, aparecen de repente (los pacientes pueden indicar con precisión a partir de qué mes se enfermaron) y están progresando rápidamente. En el caso de la secreción mixta de andrógenos y estrógenos, estos síntomas pueden no ser tan pronunciados.

Con tumores virilizantes de los ovarios, la excreción de estrógenos puede disminuir, normal o elevada. El nivel de excreción de 17-KS muy diferente, de acuerdo con nuestros datos, de 22.53 a 206.63 pmol / s, un promedio de - (53,73 ± 3,81) pmol / s, n = 38, lo que reduce significativamente el diagnóstico el valor de este indicador Androsterona - (9.36 ± ± 1.04) μmol / s a n = 7 y 11-oxidado 17-CS - (7.62 ± 0.93) μmol / s para n = 6. La excreción 17 = SCA no difirió de la norma - (12,9 ± 1,15) μmol / s en n = 37.

Un indicador más confiable de la función androgénica de los ovarios es el nivel de T en el plasma. Su nivel en todos los pacientes con VOJ excede significativamente la norma - (15.58 ± 0.92) nmol / l en una norma (1.47 ± 0.41) nmol / l. El grado de su crecimiento y determina la severidad del síndrome viril en general. La correlación entre el nivel T y el tamaño del tumor no fue revelada.

El contenido de HG (LH y FSH) con tumores virilizantes de los ovarios, por lo general, no se altera. Según nuestros datos, el nivel de LH promedió (11.53 ± 2.5) ED / L en n = 8; FSH - (8.1 ± 2.7) ED / L para n = 7. En 4 pacientes, el nivel de prolactina pareció ser normal (588 ± 177) MED / L, mientras que en los pacientes restantes el nivel de prolactina fue significativamente elevado (3249 ± 1011) MED / l. Galactorrea en estos pacientes no se observó.

En todos los pacientes menores de 18 años, en las radiografías de tórax, la edad ósea correspondía a los sexualmente maduros, las zonas de crecimiento estaban cerradas, lo que probablemente se deba al efecto anabólico de los andrógenos. No se han revelado violaciones de metabolismo de proteínas, carbohidratos y minerales en pacientes con tumores virilizantes de los ovarios. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes tenían obesidad.

Entre las características del flujo se debe notar una rápida progresión de todos los síntomas de la enfermedad. No se excluye el desarrollo de tumores virilizantes de los ovarios durante el embarazo. En algunos pacientes hay pruebas de trastornos hipotálamo-pituitaria, como la obesidad II (15%) y III (10%) grados de marcas de color rosa de estiramiento en las caderas (5%), la endokranioza presencia en la radiografía de cráneo (32%), presión arterial alta, neurológica microsintomáticos (10%), cambios característicos en el EEG (3%). La presencia de estos síntomas a veces hace que el diagnóstico sea mucho más difícil.

Los datos sobre el estado de las glándulas suprarrenales con tumores ováricos virilizantes son de interés.

Diagnostico de tumores virilizantes de los ovarios

Diagnóstico y diagnóstico diferencial de tumores ováricos virilizantes. No es difícil sospechar un tumor virilizante con un cuadro clínico pronunciado, pero a menudo es difícil identificar la fuente del hiperandrogenismo. El diagnóstico se basa en estas manifestaciones clínicas, un aumento significativo en el nivel de T en el plasma y no presenta dificultades con el tamaño tumoral suficiente, lo que le permite palpar libremente. Sin embargo, los tumores virilizantes de los ovarios raramente son grandes, con frecuencia su diámetro es de 1-2 cm, lo que no permite detectar una neoplasia incluso con neumopeligrina o laparoscopia.

Además, la presencia de tumores virilizantes bilaterales de los ovarios, que también dificulta el diagnóstico. Al mismo tiempo, la introducción de la laparoscopia y la ecografía en la práctica aumentó en gran medida las capacidades de diagnóstico. Sin embargo, con un tamaño de tumor muy pequeño y con cambios en la glándula suprarrenal, el diagnóstico tópico también es difícil. En tales casos, el método de cateterismo separado del ovario y las glándulas suprarrenales con muestras de sangre es de gran valor para estudiar el nivel de andrógenos. Se pueden usar linfo y flebografía.

No se observa prueba funcional con DM y hCG en virilizante tumores de ovario uninformative ya que la reducción significativa o aumento en el nivel de la sangre T, pero la presencia de tumor en el cuerpo muestra una alta T. Nivel inicial

No se olvide de la posibilidad de metástasis al determinar tumores virilizantes de los ovarios. Obligatorio es el examen radiográfico de los pacientes.

La diferenciación de los tumores virilizantes de los ovarios sigue con los androsteromas, los glucoandrosteromas, con la tecomatosis del ovario estromal, con la disfunción de la corteza suprarrenal pospuberal.

Con androsteremia, el cuadro clínico es el mismo que con los tumores ováricos virilizantes, la diferencia radica solo en la fuente del hiperandrogenismo. Además, con estos tumores, la excreción en la orina de 17-CS, por regla general, y en el caso de la glucoandrosteremia, y 17-ACS suele aumentar. La introducción de DM no reduce sus niveles elevados.

Los métodos de diagnóstico tópico (retropneumoperitoneo, ultrasonido, tomografía computarizada) ayudan a identificar el tumor suprarrenal, mientras que métodos similares de investigación ovárica determinan su hipoplasia.

En la forma pospuberal, la disfunción de la corteza suprarrenal con síntomas de virilización y alteración de la función menstrual muestra una mayor excreción urinaria de 17-CS y un alto nivel de T en la sangre, DM bien suprimida. Simultáneamente, la hiperplasia bilateral revelada de la corteza suprarrenal y la hipoplasia ovárica finalmente resuelven el problema del diagnóstico.

En marcado estroma ovárico tekomatoze observa con frecuencia síntomas de la virilidad, hasta que la alopecia, la virilización del clítoris, engrosamiento de la voz, t. E. La clínica es muy similar al aullido de la clínica. Sin embargo, cuando la tekomatoze de ovario del estroma por lo general tienen síntomas de los trastornos hipotálamo-pituitaria, porciones hiperpigmentación de la piel pueden ser alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, una enfermedad generalmente progresa de nivel lentamente T es menor que cuando el aullido. Bajo la influencia de la DM, el nivel de T se reduce de manera confiable, y la estimulación de HG causa su aumento significativo. El aumento en el tamaño de los ovarios es bilateral.

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Tratamiento de tumores virilizantes de los ovarios

El tratamiento de los tumores virilizantes de los ovarios solo es operativo. Teniendo en cuenta los datos disponibles en la literatura sobre los trastornos neuroendocrinos después de la eliminación del ovario, aunque una y la corta edad de los pacientes, muchos autores, se adhieren a suaves, tácticas ahorradores - extirpación del tumor con la máxima preservación de tejido ovárico sano y una segunda biopsia obligatoria del ovario.

El útero se conserva en todos los casos. Como ha señalado SS Selitskaya (1973), la preservación de un ovario sano - es la prevención de enfermedades endocrinas, que son la base para el desarrollo de tumores y recidivas. Solo en pacientes en menopausia, es posible la extirpación de ambos ovarios y la amputación supravaginal del cuerpo del útero. Es obligatorio examinar toda la pelvis pequeña y el epiplón para excluir metástasis. RT Dtsamyan recomienda un más activos tácticas quirúrgicas: extirpación o amputación uterino supravaginal cuerpo con apéndices, pero señala que los resultados del tratamiento de los pacientes con tumores de ovario virilizante son más dependientes del tipo histológico que a las diferencias en los métodos de tratamiento.

Según la investigación, en todos los pacientes en edad reproductiva, la recuperación de la función menstrual, la desaparición de los signos de la defecación, el hirsutismo y la alopecia, se observó el ablandamiento de la voz. Una parte de las mujeres bajo diferentes términos después de la operación tuvo un embarazo, que terminó con trabajo de parto urgente o aborto artificial.

Recaídas de la enfermedad o metástasis tardías que no hemos revelado en ningún caso.

Después de la operación, ocurre una disminución rápida y constante en el nivel T de los valores normales. En nuestra opinión, el nivel de T después de la cirugía puede usarse como un indicador de recurrencia tumoral. La quimioterapia en el período postoperatorio se realiza solo en el caso de metástasis a distancia. Los pacientes deben estar bajo la supervisión del dispensario con el control obligatorio de la función ovárica de acuerdo con TFD. En caso de violación de la ovulación aplicamos la terapia para estimularlo, para el que todo el arsenal de agentes hormonales (SEGP, progestinas puros clomifeno et al.) Puede ser utilizado. La restauración de la ovulación como un indicador de la función completa de los ovarios se considera una condición necesaria para la prevención de la recaída.

Pronóstico

El pronóstico de los tumores ováricos virilizantes en ausencia de metástasis es favorable.

La capacidad de trabajo no se viola.

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