Viruela: epidemiología, patogénesis, formas

La viruela (del latín variola, variola major) es una infección viral antroponótica, particularmente peligrosa, con un mecanismo de transmisión del patógeno por aerosol, que se caracteriza por intoxicación grave, fiebre en dos olas y exantema y enantema vesículo-pustuloso.

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Epidemiología de la viruela

La fuente y reservorio del patógeno es el paciente desde los últimos días del período de incubación hasta su recuperación completa (el mayor peligro lo representan los pacientes entre el tercer y octavo día de la enfermedad).

El mecanismo de infección de la viruela es aerosol. El patógeno se transmite por gotitas o polvo en el aire. Factores de transmisión: aire, polvo, ropa interior y ropa de cama infectadas con el virus. La infección es posible a través de la conjuntiva, piel dañada; en mujeres embarazadas, infección transplacentaria del feto. Los cadáveres de quienes murieron de viruela también representan un peligro epidémico. La susceptibilidad natural de las personas alcanza el 95%. Después de la enfermedad, por regla general, se desarrolla inmunidad persistente, pero también es posible una segunda enfermedad (en el 0,1-1% de los que la han tenido). La viruela es una enfermedad altamente contagiosa. Se registró un alto nivel de morbilidad con naturaleza epidémica y aumentos cíclicos cada 6-8 años en países de África, Sudamérica y Asia. Los niños de 1 a 5 años fueron los más infectados. En los países endémicos, se observó un aumento de la morbilidad en el período invierno-primavera.

El último caso de viruela se notificó el 26 de octubre de 1977. En 1980, la OMS certificó la erradicación mundial de la viruela. En 1990, el Comité de la OMS sobre Infecciones por Ortopoxvirus recomendó, como excepción, la vacunación de los investigadores que trabajan con ortopoxvirus patógenos (incluido el virus de la viruela) en laboratorios especializados y en brotes de viruela símica.

Cuando se identifican pacientes con viruela o se sospecha la enfermedad, se establecen medidas restrictivas (cuarentena) completas. Las personas de contacto permanecen aisladas en un departamento de observación especializado durante 14 días. Para la prevención de emergencia de la viruela, se utilizan metisazona y ribavirina (virazol) en dosis terapéuticas junto con la vacuna antivariólica.

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¿Qué causa la viruela?

La viruela es causada por un virus de gran tamaño con ADN, el Orthopoxvirus variola, de la familia Poxviridae, del género Orthopoxvirus. Los viriones, con forma de ladrillo, miden entre 250 y 300 x 200 x 250 nm. El virión tiene una estructura compleja. En su exterior, se forma una membrana al salir de la célula. La membrana lipoproteica externa, que incluye glucoproteínas, se ensambla en el citoplasma alrededor del núcleo. El complejo nucleoproteico, encerrado en la membrana interna, está compuesto por proteínas y una molécula de ADN lineal bicatenario con extremos cerrados covalentemente.

El virus de la viruela tiene cuatro antígenos principales: el antígeno ES temprano, que se forma antes de la síntesis del ADN viral; el antígeno LS específico del género, que es un polipéptido no estructural; el antígeno nucleoproteína NP específico del grupo (que produce anticuerpos neutralizantes del virus), que consiste en varios polipéptidos estructurales; y la hemaglutinina específica de la especie, una glicoproteína que se localiza en la membrana lipoproteica del virión.

Las principales propiedades biológicas que son importantes en el diagnóstico de laboratorio de la viruela:

• Durante la reproducción en el citoplasma de las células epiteliales, se forman inclusiones citoplasmáticas específicas: inclusiones B (virosomas) o cuerpos de Guarnieri;
• En la membrana corioalantoidea de los embriones de pollo, el virus se multiplica formando unas marcas blancas, claramente definidas, monomorfas y en forma de cúpula;
• tiene actividad hemaglutinante moderada;
• provoca una acción citopática y el fenómeno de hemadsorción en las células de la línea trasplantada de riñones de embriones de cerdo.

El agente causal de la viruela es altamente resistente a los factores ambientales. En las costras de viruela a temperatura ambiente, el virus sobrevive hasta 17 meses; a -20 °C, 26 años (periodo de observación); en un ambiente seco a 100 °C, se inactiva tras 10-15 minutos, y a 60 °C, tras 1 hora. Muere bajo la influencia de una solución de cloramina al 1-2 % tras 30 minutos y de una solución de fenol al 3 % tras 2 horas.

Patogenia de la viruela

Con el mecanismo de infección por aerosol, las células de la membrana mucosa de la nasofaringe, la tráquea, los bronquios y los alvéolos se ven afectadas. En 2-3 días, el virus se acumula en los pulmones y penetra en los ganglios linfáticos regionales, donde se replica activamente. A través del torrente linfático y sanguíneo (viremia primaria), entra en el bazo, el hígado y los macrófagos libres del sistema linfático, donde se multiplica. Después de 10 días, se desarrolla una viremia secundaria. Las células de la piel, los riñones, el sistema nervioso central y otros órganos internos se infectan y aparecen los primeros signos de la enfermedad. El tropismo del virus por las células de la piel y las membranas mucosas conduce al desarrollo de elementos típicos de la viruela. Se desarrollan cambios distróficos en los órganos parenquimatosos. En la viruela hemorrágica, los vasos se ven afectados con el desarrollo de CID.

Síntomas de la viruela

El período de incubación de la viruela dura en promedio de 10 a 14 días (de 5 a 24 días). Con la viruela varioloide, de 15 a 17 días, y con la viruela alastrim, de 16 a 20 días.

El curso de la viruela se divide en cuatro períodos: prodrómico (2-4 días), período de erupción (4-5 días), período de supuración (7-10 días) y convalecencia (30-40 días). Durante el período prodrómico, la temperatura sube repentinamente a 39-40 C con escalofríos, ocurren los siguientes síntomas de viruela: dolor de cabeza intenso, mialgia, dolor en la región lumbar y abdomen, náuseas y, a veces, vómitos. En algunos pacientes, en el segundo o tercer día, aparecen los síntomas típicos de la viruela en el área del triángulo femoral de Simon y los triángulos torácicos: erupción prodrómica similar al sarampión o a la escarlatina (cremallera). A partir del tercer o cuarto día de la enfermedad, en el contexto de una disminución de la temperatura, aparece una verdadera erupción, que indica el comienzo del período de erupción. La erupción se extiende centrífugamente: cara → torso → extremidades. Los elementos del exantema presentan una evolución característica: mácula (mancha rosada) → pápula → vesícula (vesículas multicamerales con una depresión umbilicada en el centro, rodeada de una zona hiperémica) → pústula → costras. En una zona, el exantema siempre es monomorfo. Se observan más elementos exantemáticos en la cara y las extremidades, incluyendo las superficies palmar y plantar. El enantema se caracteriza por la rápida transformación de las vesículas en erosiones y úlceras, acompañada de dolor al masticar, tragar y orinar. Del séptimo al noveno día, durante el período de supuración, las vesículas se transforman en pústulas. La fiebre aumenta bruscamente y los síntomas de intoxicación se intensifican.

Entre el décimo y el decimocuarto día, las pústulas comienzan a secarse y se transforman en costras de color marrón amarillento, y luego negras, lo que se acompaña de una picazón insoportable. Entre el trigésimo y el cuadragésimo día de la enfermedad, durante el período de convalecencia, se produce descamación, a veces lamelar, y las costras se desprenden formando cicatrices radiantes de color rosa, que posteriormente se vuelven pálidas, dando a la piel un aspecto áspero.

Clasificación de la viruela

Existen varias clasificaciones clínicas de la viruela. La más utilizada es la clasificación de Rao (1972), reconocida por los comités de la OMS, y la clasificación según la gravedad de las formas clínicas.

Clasificación de los tipos clínicos de viruela (variola major) con las principales características del curso según Rao (1972)

Tipo (forma)	Subtipos (variante)	Características clínicas	Mortalidad, %
			En personas no vacunadas	En personas vacunadas
Normal	Drenar	Erupción confluente en la cara y superficies extensoras de las extremidades, discreta - en otras partes del cuerpo	62.0	26.3
	Semidrenaje	Erupción confluente en la cara y erupción discreta en el cuerpo y las extremidades.	37.0	84
	Discreto	Las marcas de viruela están esparcidas por todo el cuerpo. Entre ellas hay piel intacta.	9.3	0.7
Modificado (varioloide)	Drenar Semidrenaje Discreto	Se caracteriza por un curso acelerado y la ausencia de síntomas de intoxicación.	0	0
Viruela sin erupción		En el contexto de fiebre y síntomas prodrómicos, no se observa exantema virulento. El diagnóstico se confirma serológicamente.	0	0
Departamento	Drenar Semidrenaje Discreto	Elementos de erupción plana	96.5	66.7
Hemorrágico	Temprano	Hemorragias en la piel y mucosas ya en fase prodrómica.	100,0	100,0
	Tarde	Hemorragias en la piel y mucosas tras la aparición de una erupción.	96.8	89.8

Clasificación de la gravedad de las formas clínicas de la viruela con las principales características del curso.

Forma	Gravedad	Características clínicas
"Gran viruela" (Variola major)
Hemorrágica (Variola haemorrhagica s. nigra)	Pesado	1 Las hemorragias por púrpura varicela (púrpura variolosa) se observan ya en el período prodrómico. Es posible un desenlace fatal antes de que aparezca la erupción. 2 Erupción pustulosa hemorrágica "viruela negra" (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) Los fenómenos de diátesis hemorrágica ocurren durante el período de supuración de las pústulas.
Ciruela (Variola confluens)	Pesado	Los elementos de la erupción se fusionan para formar ampollas continuas llenas de pus.
Variola vera	Medio-pesado	Corriente Clásica
Varioloide - viruela en personas vacunadas (Variolosis)	Fácil	En el período prodrómico, los síntomas son leves. La fiebre subfebril dura de 3 a 5 días. El período de erupciones se presenta entre el segundo y el cuarto día de la enfermedad: las máculas se transforman en pápulas y vesículas sin formación de pústulas.
Viruela sin exantema (Variola sine exanthemate)	Luz	La intoxicación general, la cefalea, la mialgia y el dolor sacro son leves. La temperatura corporal es subfebril. El diagnóstico se confirma serológicamente.
Viruela sin fiebre (Variola afebnlis)	Fácil	No hay síntomas de intoxicación. Progresión acelerada.
"Viruela" (Variola minor)
Alastrim - viruela blanca (Alastrim)	Fácil	En el período prodrómico, se manifiestan todos los síntomas, pero al tercer día del inicio de la enfermedad, la temperatura se normaliza y aparece una erupción vesicular, que da a la piel la apariencia de estar cubierta con salpicaduras de solución de cal. No se forman pústulas. La segunda ola febril está ausente.

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Complicaciones de la viruela

• Primario: shock tóxico infeccioso, encefalitis, meningoencefalitis, panoftalmitis.
• Secundarias (asociadas a la adición de una infección bacteriana): iritis, queratitis, sepsis, bronconeumonía, pleuresía, endocarditis, flemón, abscesos, etc.

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Mortalidad

La tasa de mortalidad por viruela clásica (ordinaria) y por alastrim entre los no vacunados fue en promedio del 28% y el 2,5%, respectivamente. En el caso de la viruela hemorrágica y plana, fallecieron entre el 90% y el 100% de los pacientes; en el caso de la viruela confluente, entre el 40% y el 60%; y en el caso de la viruela moderadamente grave, el 9,5%. No se registraron desenlaces mortales en el caso de la viruela varioloide, la viruela sin exantema y la viruela sin fiebre.

Diagnóstico de la viruela

El diagnóstico de la viruela consiste en el examen virológico de raspados de pápulas, contenido de exantema, frotis bucal y frotis nasofaríngeo utilizando embriones de pollo o cultivos celulares sensibles, con identificación obligatoria en RN. La prueba ELISA se utiliza para identificar antígenos virales en el material examinado y para detectar anticuerpos específicos en suero sanguíneo obtenido durante la hospitalización y entre 10 y 14 días después.

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Diagnóstico diferencial de la viruela

El diagnóstico diferencial de la viruela se realiza con la varicela, la viruela del mono, la rickettsiosis vesicular (caracterizada por afectación primaria y linfadenitis regional) y el pénfigo de etiología desconocida (caracterizado por el síntoma de Nikolsky y la presencia de células acantolíticas en los frotis). En el período prodrómico y con la púrpura virulenta, se realiza con enfermedades febriles acompañadas de exantema moteado o petequial (meningococemia, sarampión, escarlatina, fiebre hemorrágica).

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Tratamiento de la viruela

Régimen y dieta

Los pacientes permanecen hospitalizados durante 40 días desde el inicio de la enfermedad. Reposo en cama (hasta que se desprendan las costras). Se recomiendan baños de aire para reducir el picor. La dieta es suave tanto mecánica como químicamente (tabla n.° 4).

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Tratamiento farmacológico de la viruela

Tratamiento etiotrópico de la viruela:

• Metisazona 0,6 g (niños - 10 mg por 1 kg de peso corporal) 2 veces al día durante 4-6 días:
• ribavirina (virazol) - 100-200 mg/kg una vez al día durante 5 días;
• inmunoglobulina antiviruela - 3-6 ml por vía intramuscular;
• Prevención de infecciones bacterianas secundarias: penicilinas semisintéticas, macrólidos, cefalosporinas.

Tratamiento patogénico de la viruela:

• medicamentos cardiovasculares;
• terapia vitamínica;
• agentes desensibilizadores;
• soluciones de sales de glucosa y poliiónicas;
• glucocorticoides.

Tratamiento sintomático de la viruela:

• analgésicos;
• píldoras para dormir;
• Tratamiento local: cavidad oral con solución de bicarbonato de sodio al 1% 5-6 veces al día, y antes de las comidas: 0,1-0,2 g de benzocaína (anestésico); ojos: solución de sulfacil sódico al 15-20% 3-4 veces al día; párpados: solución de ácido bórico al 1% 4-5 veces al día; elementos de la erupción: solución de permanganato de potasio al 3-5%. Durante la formación de costras, se utiliza ungüento de mentol al 1% para reducir el picor.

Observación ambulatoria

No regulado.

¿Cuál es el pronóstico de la viruela?

La viruela tiene un pronóstico diferente, que depende de la forma clínica de la viruela.