Violación y ETS (infecciones de transmisión sexual)

De todos los crímenes de naturaleza sexual, la violación fue utilizada por las feministas como un ejemplo de dominación y dictadura de los hombres sobre las mujeres. Aquí se llega al punto de vista extremo, según el cual la violación no es un delito sexual, sino una forma de subordinar a las mujeres a una sociedad dirigida por hombres. Un ejemplo de tal pensamiento es la declaración "cualquier hombre puede violar". Hasta cierto punto, este punto de vista se confirma con el uso de la violación en tiempos de guerra. A favor de esta afirmación también está el hecho de que, por lo general, los violadores sexuales tienen menos condenas previas por delitos de naturaleza sexual, pero altas tasas por delitos que involucran violencia. Los estudios de las actitudes hacia la violación entre los hombres apuntan a una amplia variedad de mitos sobre la violación. Las clasificaciones de abusadores sexuales no han podido dar una descripción satisfactoria de al menos la mayoría de los abusadores sexuales. Lo más probable es que esto se deba al hecho de que los violadores difieren entre sí significativamente más que, por ejemplo, los pedófilos o las personas que cometieron incesto. Con posiciones simplificadas depredadores sexuales pueden dividirse a grandes rasgos en aquellos para los que el acto de violación es parte de las fantasías sexuales, y que con el tiempo se dan cuenta, y aquellos para quienes el acto de violación es un acto de violencia contra las mujeres, y las relaciones sexuales es en una forma de humillación de una mujer y su sumisión a ella misma.

Entre 1973 y 1985, el número de violaciones registradas con la policía aumentó en un 30%. De 1986 a 1996, el número de mujeres violadas según los informes fue de 2.288 a 6.337 en 1997. La violación constituye el 2% del número total de delitos violentos registrados por la policía, que a su vez representa el 7% de todos los delitos registrados.

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Descripción del caso

Un hombre de 30 años que se considera perjudicado por su maltrato a las mujeres en su vida personal decidió vengarse de ellas mediante la violación. Él comete una serie de violaciones de mujeres arbitrariamente elegidas por él en la calle. Al mismo tiempo, ocultó su rostro bajo una máscara y amenazó a las víctimas con un cuchillo. Después de cometer ocho violaciones, fue arrestado y condenado. Fue sentenciado a cadena perpetua. Durante su encarcelamiento, completó con éxito un programa para el tratamiento de un delincuente sexual dentro del sistema penitenciario.

Un joven de 25 años tenía la fantasía de secuestrar a una mujer desconocida de la calle, unirla y luego violarla. Anteriormente, ya tenía llamadas telefónicas de contenido indecente. En el contexto de estas fantasías, se masturbaba y con frecuencia viajaba en su automóvil, cubriéndose la cara con una máscara y llevando una cuerda y un cuchillo. Un día vio a una mujer solitaria de pie en una parada de autobús e intentó secuestrarla, amenazándola con un cuchillo. Su intento fracasó, y fue arrestado y acusado de intento de secuestro. Aunque negó los motivos sexuales de su crimen, el tribunal, teniendo en cuenta su historia pasada y los objetos encontrados con él, se inclinó a favor de motivos sexuales. Fue sentenciado a seis años de prisión. En la cárcel, fue examinado para participar en un programa para el tratamiento de delincuentes sexuales, y en este sentido se realizó la pletismografía del pene. Durante la prueba, se sorprendió por el grado de su propia emoción ante las imágenes de violencia y violación. Como resultado, fue capaz de aceptar conscientemente el verdadero motivo de su crimen y completó con éxito un programa de tratamiento para delincuentes sexuales. Después de su liberación, se le pidió que continuara participando ahora en un programa de tratamiento comunitario, y esta era una condición para obtener los derechos de conducir un automóvil.

Sin embargo, los dos grupos descritos son una minoría de abusadores sexuales. En los últimos años, se ha reconocido cada vez más la llamada "violación en citas" (violación). Un aumento del 30% en las condenas por violación entre 1973 y 1985 se asoció con un aumento en el número de violaciones cometidas por personas conocidas por las víctimas y, a menudo en el hogar de la víctima. Al mismo tiempo, hubo una disminución en el número de "violaciones cometidas por extraños" y violaciones grupales. El número de crímenes contra niños y mujeres mayores se mantuvo sin cambios. Según un estudio de 1989 del Ministerio del Interior, el aparente aumento de la violación por amigos y familiares de víctimas durante este período no se debió tanto al aumento de este delito como a la declaración de casos de violación a la policía. Las razones del aumento en el registro de la violación se asociaron con la mejora en el trabajo de la policía y los tribunales con mujeres denunciando violación. Desde 1989, el número de violaciones se ha incrementado en un 170%, y este hecho aún se atribuye en parte a las declaraciones y al registro de estos crímenes en la policía.

Como lo demuestra el estudio de los presos de abusadores sexuales, entre los condenados anteriormente por delitos sexuales, aumenta la posibilidad de que se cometan infracciones en serie o se cometan crímenes contra extraños. El autor redujo los temas de estos crímenes en cuatro grupos:

1. Los abusadores sexuales que abusan de sustancias psicoactivas son impulsivos y tienen altas tasas de delitos sexuales en el pasado.
2. Los abusadores sexuales que usan activamente la violencia física contra una víctima - estas personas a menudo son delincuentes en serie, usan la violencia sin causa, y entre ellos aumenta el nivel de parafilia.
3. "Misóginos socializados", 20% de los cuales cometieron agresión sexual. Entre los crímenes cometidos por ellos, el sexo anal y el abuso físico de las víctimas son más frecuentes.
4. Los abusadores sexuales no inicializados, que tenían más probabilidades de desarrollar trastornos de conducta y agresión en su infancia. También eran más propensos a estar entre los criminales en serie (segundo grupo). Un tercio de sus violaciones comenzó como robos, y el 42% de las violaciones tuvieron disfunción sexual.

De particular preocupación son los abusadores sexuales: sádicos y, en consecuencia, el papel de las fantasías sexuales sádicas en los crímenes que cometen. Grubin sugirió que en los hombres con fantasías sexuales sádicas, los factores predictivos de los intentos de implementarlos son factores de aislamiento social y emocional. Él hace una discusión convincente: en el corazón de este aislamiento yace la frustración de la empatía. El desorden de la empatía incluye dos componentes: el reconocimiento de los sentimientos de los demás y la respuesta emocional a este reconocimiento. El desorden de uno o ambos componentes puede llevar a la reacción de fantasías sexuales sádicas. La etiología de este trastorno puede ser orgánica y relacionada con el desarrollo.

Las recomendaciones contenidas en este artículo están limitadas solo a la identificación y tratamiento de infecciones de transmisión sexual, así como a las condiciones que se observan comúnmente en el manejo de casos de estas infecciones. La cobertura del registro de los datos obtenidos y la obtención de muestras para el examen forense, el manejo de casos de posibles embarazos, así como los traumas mentales y físicos no están incluidos en las tareas de este manual. En adultos sexualmente activos con una infección existente, la detección de ETS después de la violación suele ser más importante para la atención psicológica y médica a los pacientes que para fines judiciales.

La tricomoniasis, la clamidia, la gonorrea y la vaginosis bacteriana se diagnostican con mayor frecuencia en mujeres después de la violación. Dado que la prevalencia de estas infecciones es alta entre las mujeres sexualmente activas, su identificación después de una violación no siempre significa que sean resultado de una violación. La clamidia y las infecciones gonocócicas requieren atención especial, ya que pueden causar una infección ascendente. Además, existe la posibilidad de infección con hepatitis viral B, que se puede prevenir mediante vacunación después de la violación.

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Examen de infecciones de transmisión sexual

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Examen primario

El examen primario debe incluir los siguientes procedimientos:

• Examen de cultivo en especímenes de N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis recolectados de todos los sitios de penetración o sitios de posible penetración.
• Si las pruebas de cultivo para detectar clamidia no están disponibles, se necesitan pruebas no culturales, especialmente pruebas de amplificación de ADN, que sirven como un sustituto aceptable. Las pruebas de amplificación de ADN tienen ventajas debido a su alta sensibilidad. Si se utilizan pruebas no culturales, el resultado de la prueba positiva debe confirmarse mediante una segunda prueba basada en otro principio de diagnóstico. IFA y UIF no son recomendados, t. Cuando se usan estas pruebas, a menudo se obtienen resultados falsos negativos y a veces falsos positivos.
• Preparación de una preparación húmeda y prueba de cultivo en T. Vaginalis. Si hay flujo vaginal o un olor desagradable, la preparación húmeda también debe examinarse para detectar signos de BV o infección causada por hongos similares a levadura.
• Pruebas séricas inmediatas de VIH, VHS y sífilis (ver Prevención, riesgo de VIH y examen de seguimiento 12 semanas después de la violación).

Examen de seguimiento

Aunque a menudo es muy difícil para una persona que ha sido violada presentar una queja dentro de la primera semana después de la violación, tal examen es esencial (a) para identificar una infección de ETS, cuando o después de la violación; b) para la inmunización contra la hepatitis B, si está indicado; yc) el asesoramiento y tratamiento completo de otras ETS. Por estas razones, se recomienda que las víctimas de violación sean examinadas y seguidas.

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Examen de seguimiento después de una violación

Es necesario repetir el examen de infecciones de transmisión sexual 2 semanas después de la violación. Debido violación atrapado en el cuerpo de agentes infecciosos no puede reproducirse en cantidades suficientes para producir los resultados positivos de las pruebas de laboratorio en el examen inicial, a continuación, después de 2 semanas se deben repetir la investigación cultural, el estudio de la preparación húmeda y otras pruebas, aunque sólo había habido ningún tratamiento preventivo.

Deben realizarse pruebas serológicas para la sífilis y la infección por VIH a las 6.12 y 24 semanas después de la violación, si las pruebas iniciales fueron negativas.

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Prevención

Muchos expertos recomiendan realizar rutinariamente tratamientos preventivos después de la violación. La mayoría de los pacientes probablemente se beneficiarían de esto, ya que un control adicional de los pacientes que han sido violados puede ser difícil, y el tratamiento o la prevención pueden asegurar al paciente contra una posible infección. Las siguientes medidas preventivas están dirigidas contra los microorganismos más comunes:

• La vacunación contra GB, realizada después de la violación (sin el uso de GVIG) debe proporcionar una protección adecuada contra el VHB. La vacunación contra la hepatitis B debe llevarse a cabo a las víctimas de violación durante su primer examen. Las dosis posteriores de la vacuna se deben administrar 1-2 y 4-6 meses después de la primera dosis.
• Terapia antimicrobiana: un esquema empírico para clamidia, gonorrea, tricomoniasis y BV.

Esquemas recomendados

Ceftriaxona 125 mg IM una vez

Más metronidazol 2 g por vía oral una vez

Más Azitromicina 1 g por vía oral en una dosis única

O Doxycycline 100 mg 2 veces al día durante 7 días.

NOTA: Para los pacientes que necesitan regímenes alternativos, consulte las secciones relevantes de este manual para conocer los agentes infecciosos específicos.

La efectividad de estos esquemas para prevenir la gonorrea, la vaginosis bacteriana de la clamidiosis después de la violación no se ha estudiado. El médico puede aconsejar al paciente sobre los posibles beneficios, así como sobre la posible toxicidad de los medicamentos recomendados, ya que son posibles los efectos secundarios del tracto gastrointestinal.

Otras observaciones sobre el manejo del paciente

En el examen inicial y, si se muestra, durante el seguimiento, los pacientes deben ser consultados con respecto a los siguientes problemas:

• Síntomas de ETS y la necesidad de un examen inmediato cuando se detectan, y
• Rechazo de contactos sexuales hasta que el curso del tratamiento preventivo haya terminado.

El riesgo de contraer la infección por el VIH

A pesar del hecho de que la seroconversión de los anticuerpos del VIH se informó en personas para quienes se conocía un único factor de riesgo, la violación, en la mayoría de los casos, el riesgo de contraer el VIH durante la violación es bajo. En promedio, la frecuencia de transmisión del VIH de una persona infectada con VIH con contacto sexual único depende de muchos factores. Estos factores pueden incluir el tipo de contacto sexual (oral, vaginal, anal); presencia o ausencia de traumatismos orales, vaginales o anales, el lugar de la eyaculación y la cantidad de virus en la eyaculación.

La prevención de la zidovudina (HFA) del VIH después de la infección contribuye a reducir el riesgo de infección por VIH, como se muestra en pequeños estudios realizados por trabajadores de la salud que han tenido contacto transdérmico con la sangre de pacientes infectados por el VIH. En un gran estudios prospectivos en mujeres embarazadas tratadas con ZDV, un efecto protector directa de ZDV en el feto y / o bebé en términos de disminución de 2/3 veces la frecuencia de la transmisión perinatal del VIH, independientemente de si un efecto terapéutico del fármaco tiene sobre la cosecha de virus (IT cantidad) en la sangre de la madre. Todavía no se sabe si estos hallazgos pueden usarse para otras situaciones de transmisión del VIH, incluida la violación.

En muchos casos de violación, es imposible determinar el estado de VIH de una persona que ha cometido una violación de manera oportuna. La decisión de realizar un PEP puede depender de la naturaleza de la violación, la información disponible sobre el riesgo de VIH en el comportamiento del perpetrador (uso de drogas inyectables o crack, comportamiento sexual de riesgo) y datos locales de epidemiología del VIH / SIDA.

Si se sabe que una persona ha cometido la violación, la infección por el VIH, se supone que en tal violación existe un considerable riesgo de transmisión del VIH (por ejemplo, el coito vaginal o anal sin condón), y si se le pide al paciente en busca de ayuda 24-36 horas después de la violación , se le debe ofrecer profilaxis antirretroviral, así como información sobre la eficacia desconocida y la toxicidad conocida de los medicamentos antirretrovirales utilizados en esta situación. En otros casos, el médico debe analizar con el paciente las características de esta situación y desarrollar una solución individual. En todos los casos, la discusión debe incluir información:

• sobre la necesidad de medicamentos frecuentes,
• conducir estudios de control,
• monitoreo cuidadoso de posibles complicaciones, y
• acerca de la necesidad de comenzar el tratamiento de inmediato.

Se debe preparar un régimen preventivo de acuerdo con las pautas para la producción de membranas mucosas.

Acoso sexual de niños y violación

Las recomendaciones contenidas en esta guía se limitan a identificar y tratar las ETS. Las cuestiones de asistencia psicológica y los aspectos legales de la violación o abuso contra los niños son muy importantes, pero no son el propósito de esta guía.

La identificación de los agentes causantes de ETS en niños después del período de recién nacidos indica abuso sexual. Sin embargo, hay excepciones; por ejemplo, la infección por clamidia rectal o genital en niños pequeños puede deberse a la infección perinatal de C. Trachomatis, que puede persistir en el cuerpo del niño durante aproximadamente 3 años. Además, se han encontrado verrugas genitales, vaginosis bacteriana y micoplasma genital en niños tanto violados como no violados. Hay varias formas de infección con hepatitis B viral en niños, el más común es el contacto doméstico con una persona que tiene hepatitis B crónica. Se debe considerar la posibilidad de violencia sexual si no se identifica un factor de riesgo obvio para la infección. Si la única evidencia de violación es el aislamiento de microorganismos o la presencia de anticuerpos contra los agentes causantes de las ETS, los resultados de los estudios necesitan confirmación e interpretación cuidadosa. Para determinar si ha habido coerción sexual de niños que tienen una infección que puede transmitirse sexualmente, es necesario realizar un examen conjunto del niño con un médico con experiencia en la realización de un examen de niños violados.

Examen de infecciones de transmisión sexual

El examen de los niños que han sido víctimas de violación o acoso sexual debe realizarse de tal manera que se minimice el trauma al niño. La decisión sobre el examen de un niño para ETS se realiza en cada caso individualmente. A las situaciones acompañadas de un alto riesgo de infección por patógenos de ETS e indicaciones obligatorias para las pruebas se incluyen las siguientes:

• Se sabe que la presunta persona que comete una violación, tiene una ETS o tiene un alto riesgo de contraer ETS (muchos socios, un historial de ETS)
• El niño tiene síntomas o signos de ETS
• Alta incidencia de ETS en la comunidad.

Otros indicadores recomendados por expertos incluyen: a) signos de penetración genital u oral o eyaculación, b) la presencia de ETS en los hermanos o hermanas del niño afectado u otros niños o adultos en el hogar. Si un niño tiene síntomas, signos o evidencia de una infección que puede ser transmitida sexualmente, se lo debe examinar para detectar otras ETS comunes. La obtención de las muestras necesarias requiere que el trabajador médico tenga ciertas habilidades y debe llevarse a cabo para no causarle al niño traumas psicológicos y físicos. Las manifestaciones clínicas de algunas ETS en niños difieren de las de los adultos. La encuesta y la recolección de muestras deben ser llevadas a cabo por un profesional médico que tenga capacitación especial y experiencia en la realización de estudios similares en niños violados.

El objetivo principal de la encuesta es obtener evidencia de la presencia de una infección en el niño, a la que podría haber tenido transmisión sexual. Sin embargo, debido a las consecuencias legales y psicológicas de obtener resultados falsos positivos, es necesario usar pruebas con alta especificidad. En tales situaciones, está justificado utilizar pruebas más costosas y que requieren mucho tiempo.

El esquema de encuesta depende del historial de violación o acoso sexual. Si esto sucedió recientemente, la concentración de agentes infecciosos puede ser insuficiente para obtener resultados positivos. En la visita posterior en 2 semanas, es necesario volver a examinar al niño y obtener muestras adicionales. Se necesita otra visita, durante la cual se toman muestras de suero, aproximadamente, después de 12 semanas; este tiempo es suficiente para la formación de anticuerpos. Una encuesta puede ser limitada si el niño ha sido sometido a violencia durante un período prolongado o si el último episodio, sospechoso de violencia, ocurrió algún tiempo antes del examen médico.

Las siguientes son recomendaciones generales para la encuesta. El tiempo y el método de mayor contacto con el paciente se determinan individualmente, teniendo en cuenta las condiciones psicológicas y sociales. El seguimiento puede llevarse a cabo de manera más profesional si participan en él representantes de la judicatura y de los servicios de protección infantil.

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Examen inicial y examen después de 2 semanas

El examen inicial y, si es necesario, el examen después de 2 semanas se deben llevar a cabo de la siguiente manera:

Inspección, áreas perianales y orales para la presencia de verrugas genitales y lesiones ulcerativas. 

Examen de cultivo en muestras de N. Gonorrhoeae obtenidas de la faringe y el ano (en niños y niñas), flujo vaginal en niñas, uretra en niños. No se recomienda obtener muestras del cuello uterino en niñas a la edad prepuberal. En los niños en presencia de secreciones de la uretra, en lugar de una muestra obtenida con un tampón intrauretral, se pueden utilizar muestras de muestra. Para aislar N. Gonorrhoeae, solo se deben usar medios de cultivo estándar. Todos los aislamientos de N. Gonorrhoeae obtenidos deben identificarse mediante al menos dos métodos basados en diferentes principios (por ejemplo, detección bioquímica, serológica o de patógenos). Los aislamientos deben conservarse, ya que pueden requerirse pruebas adicionales o repetidas. 

Examen de cultivo en especímenes de C. Trachomatis obtenidos del ano (en niños y niñas) y flujo vaginal en niñas. Existe información limitada de que la probabilidad de aislamiento de la clamidia de la uretra en los niños prepúberes es demasiado baja, por lo que se debe obtener una muestra de la uretra si hay secreciones. La obtención de muestras de la faringe para el estudio en C. Trachomatis no se recomienda ni en niños ni en niñas, ya que la clamidia rara vez se encuentra en esta área. Existe una probabilidad de persistencia en los niños de la infección adquirida en el período perinatal, y los sistemas de cultivo que se utilizan en algunos laboratorios no permiten distinguir C. Trachomatis de C. Pneumoniae. 

Para aislar C. Trachomatis es necesario usar solo sistemas estándar para el cultivo. Todos los aislamientos de C. Trachomatis obtenidos deben confirmarse mediante identificación microscópica de las inclusiones, utilizando anticuerpos monoclonales para C. Trachomatis. Los aislamientos deben ser preservados. Las pruebas no culturales de clamidia no son lo suficientemente específicas como para usarse en el diagnóstico en situaciones de posible violación o abuso de niños. No hay datos suficientes para evaluar las posibilidades de las pruebas de amplificación de ADN para el diagnóstico en niños que pueden haber sido violados, pero estas pruebas pueden ser una alternativa en situaciones donde no es posible realizar un diagnóstico de clamidia en el cultivo.

Estudio de cultivo y estudio de una preparación húmeda obtenida con un tampón vaginal en T. Vaginalis. La presencia de células clave en la preparación húmeda confirma la presencia de vaginosis bacteriana en niños con flujo vaginal. La importancia clínica de la detección de células clave u otros signos indicativos de vaginosis bacteriana en ausencia de secreciones tampoco está clara. 

Las muestras de suero resultantes deben examinarse de inmediato y almacenarse para realizar un análisis comparativo adicional, que puede ser necesario, | si los resultados de las pruebas serológicas posteriores son positivos. Si han pasado más de 8 semanas desde el último episodio de violencia sexual, el suero debe examinarse inmediatamente para detectar anticuerpos contra agentes de transmisión sexual (T. Pallidum, HIV, HbsAg). Los exámenes serológicos deben realizarse teniendo en cuenta la situación en cada caso específico (ver Encuesta 12 semanas después de la violación). Hay informes de detección de anticuerpos contra el VIH en niños cuyo abuso sexual fue el único factor de riesgo de infección. Las reacciones serológicas al VIH en niños violados deberían llevarse a cabo según la probabilidad de infección de la (s) persona (s) que cometieron la violencia. No hay datos sobre la eficacia o la seguridad de la prevención en niños después de la violación. Se debe recomendar la inmunización contra la hepatitis B si la historia o los hallazgos serológicos sugieren que no se realizó de manera oportuna (ver Hepatitis B).

Examen 12 semanas después de la violación

Se recomienda el examen unas 12 semanas después del último episodio sospechoso de violación para la detección de anticuerpos contra patógenos, ya que este tiempo es suficiente para su formación. Se recomienda realizar pruebas serológicas para identificar T. Pallidum, VIH, HBsAg.

La prevalencia de estas infecciones varía considerablemente en las diferentes comunidades y el grado de riesgo de esta infección en el abusador depende de esto. Además, los resultados en HBsAg deben interpretarse con precaución, ya que el virus de la hepatitis B puede transmitirse tanto sexualmente como no sexualmente. La elección de la prueba debe llevarse a cabo dependiendo de cada caso específico.

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Tratamiento preventivo

Existen pocos datos para determinar el riesgo de infección de ETS en niños como resultado de una violación. Se cree que en la mayoría de los casos el riesgo no es demasiado alto, aunque la evidencia documental de esta disposición no es adecuada.

No se recomienda que el tratamiento preventivo para niños violados se implemente ampliamente, ya que el riesgo de desarrollar una infección ascendente en niñas es menor que en adolescentes o mujeres adultas, y por lo general la observación regular suele ser suficiente. Sin embargo, algunos niños o sus padres y cuidadores pueden estar más preocupados por las ETS, incluso si, en opinión del trabajador de la salud, el riesgo es mínimo. Dada esta circunstancia, en algunas instituciones médicas se considera posible realizar un tratamiento preventivo en estos casos luego de recolectar el material para el estudio.

Notificación

En todos los estados, en el Distrito de Columbia, en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes y en Samoa, existe una ley que exige que se notifiquen todos los casos de violación. En cada estado, los requisitos de registro pueden ser ligeramente diferentes, sin embargo, como regla general, si hay sospechas suficientemente fuertes de violación, es necesario notificar a los servicios pertinentes. Los trabajadores médicos deben mantener un contacto cercano con las autoridades locales de protección de la infancia y conocer las reglas para registrar los casos de violación.