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Aneurisma de aorta torácica
Médico experto del artículo.
Último revisado: 04.07.2025
Los aneurismas de la aorta torácica representan una cuarta parte de los aneurismas aórticos. Afecta por igual a hombres y mujeres.
Aproximadamente el 40% de los aneurismas aórticos torácicos se desarrollan en la aorta torácica ascendente (entre la válvula aórtica y el tronco braquiocefálico), el 10% en el arco aórtico (incluidos el tronco braquiocefálico, las arterias carótida y subclavia), el 35% en la aorta torácica descendente (distal a la arteria subclavia izquierda) y el 15% en el abdomen superior (como aneurismas toracoabdominales).
Causas de los aneurismas de la aorta torácica
La mayoría de los aneurismas de la aorta torácica se deben a la aterosclerosis. Los factores de riesgo para ambas afecciones incluyenla hipertensión de larga duración, la dislipidemia y el tabaquismo. Otros factores de riesgo para los aneurismas de la aorta torácica incluyen la presencia de aneurismas en otras partes del cuerpo y la edad avanzada (la incidencia máxima se sitúa entre los 65 y los 70 años).
Los trastornos congénitos del tejido conectivo (p. ej., síndrome de Marfan y síndrome de Ehlers-Danlos) causan necrosis quística de la media, un cambio degenerativo que conduce a un aneurisma aórtico torácico, complicado por disección aórtica y dilatación de la aorta proximal y la válvula aórtica, lo que causa insuficiencia aórtica. El síndrome de Marfan representa el 50 % de los casos de dicha dilatación, pero la necrosis quística de la media y sus complicaciones pueden desarrollarse en personas jóvenes incluso sin trastornos congénitos del tejido conectivo.
Los aneurismas aórticos torácicos infectados (micóticos) se producen como resultado de la propagación hematógena del patógeno en infecciones sistémicas o locales (p. ej., sepsis, neumonía), penetración linfática (p. ej., tuberculosis) y propagación directa desde un foco cercano (p. ej., osteomielitis o pericarditis). La endocarditis infecciosa y la sífilis terciaria son causas poco frecuentes. Los aneurismas aórticos torácicos se desarrollan en algunas enfermedades del tejido conectivo (p. ej., arteritis de células gigantes, arteritis de Takayasu, granulomatosis de Wegener).
El traumatismo torácico cerrado provoca pseudoaneurismas (hematomas extramurales que se forman como resultado de la ruptura de la pared aórtica).
Los aneurismas de la aorta torácica pueden diseccionarse, colapsar, destruir estructuras adyacentes, provocar tromboembolia o ruptura.
Síntomas de los aneurismas de la aorta torácica
La mayoría de los aneurismas de la aorta torácica permanecen asintomáticos hasta que se presentan complicaciones (p. ej., insuficiencia aórtica, disección). La compresión de las estructuras adyacentes puede causar dolor torácico o lumbar, tos, sibilancias, disfagia, ronquera (debido a la compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo o vago), dolor torácico (debido a la compresión de la arteria coronaria) y síndrome de la vena cava superior. La rotura erosiva del aneurisma hacia los pulmones causa hemoptisis o neumonía. La tromboembolia puede causar accidente cerebrovascular, dolor abdominal (debido a embolia mesentérica) o dolor en las extremidades. La rotura de un aneurisma de la aorta torácica, si no es inmediatamente mortal, causa dolor torácico o lumbar intenso, hipotensión o shock. El sangrado generalmente ocurre en el espacio pleural o pericárdico. Si hay una fístula aortoesofágica antes de la rotura, es posible que se produzcan vómitos masivos de sangre.
Otros signos incluyen el síndrome de Horner debido a la compresión de los ganglios simpáticos, tensión traqueal palpable con cada latido (sacudida traqueal) y desviación traqueal. Las pulsaciones visibles o palpables de la pared torácica, a veces más prominentes que el latido del ápice ventricular izquierdo, son poco frecuentes, pero posibles.
Los aneurismas sifilíticos de la raíz aórtica suelen provocar insuficiencia aórtica y estenosis inflamatoria de los orificios de las arterias coronarias, que puede manifestarse con dolor torácico debido a isquemia miocárdica. Los aneurismas sifilíticos no se disecan.
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Diagnóstico de los aneurismas de la aorta torácica
Un aneurisma de la aorta torácica suele sospecharse cuando la radiografía de tórax revela un ensanchamiento del mediastino o de la sombra aórtica. Estos hallazgos o manifestaciones clínicas que hacen sospechar un aneurisma se confirman mediante estudios de imagen tridimensionales. La angio-TC puede determinar el tamaño del aneurisma, su extensión proximal y distal, detectar fugas sanguíneas e identificar otras patologías. La angio-RM proporciona datos similares. La ecocardiografía transesofágica (ETE) puede determinar el tamaño y la extensión, y detectar fugas sanguíneas en la aorta ascendente (pero no en la descendente).
La ETE es especialmente importante para la detección de disección aórtica. La angiografía con contraste proporciona una mejor visualización de la luz arterial, pero no proporciona información sobre las estructuras extraluminales, es invasiva y conlleva un riesgo significativo de embolia renal por placa ateromatosa, embolia en las extremidades inferiores y nefropatía inducida por contraste. La elección del estudio de imagen se basa en la disponibilidad y la experiencia del médico, pero si se sospecha una rotura, se indica una ETE o una angiografía por contraste inmediata (según la disponibilidad).
La dilatación de la raíz aórtica o los aneurismas de la aorta ascendente de causa desconocida son indicaciones para la realización de pruebas serológicas para la sífilis. Si se sospecha un aneurisma micótico, se obtienen hemocultivos para bacterias y hongos.
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Tratamiento de los aneurismas de la aorta torácica
El tratamiento incluye reemplazo quirúrgico y control de la hipertensión, si está presente.
Los aneurismas aórticos torácicos rotos siempre son fatales si no se tratan. Requieren intervención quirúrgica inmediata, al igual que los aneurismas con fugas y aquellos en disección aguda o insuficiencia valvular aguda. La cirugía implica una esternotomía media (para aneurismas ascendentes y del arco aórtico) o una toracotomía izquierda (para aneurismas descendentes y toracoabdominales), seguida de la escisión del aneurisma y la colocación de un injerto sintético. La colocación de un stent endovascular con catéter (colocación de un endoprótesis) en la aorta descendente se está estudiando como una alternativa menos invasiva a la cirugía abierta. Con el tratamiento quirúrgico de emergencia, la tasa de mortalidad a 1 mes es de aproximadamente el 40-50%. Los pacientes que sobreviven tienen una alta incidencia de complicaciones graves (p. ej., insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, patología grave del sistema nervioso).
El tratamiento quirúrgico es preferible para aneurismas grandes (diámetro > 5-6 cm en la porción ascendente, > 6-7 cm en la porción descendente de la aorta, y para pacientes con síndrome de Marfan > 5 cm en cualquier localización) y de rápido crecimiento (> 1 cm/año). También se prescribe tratamiento quirúrgico para aneurismas con síntomas clínicos, postraumáticos o sifilíticos. Para los aneurismas sifilíticos, se prescribe bencilpenicilina intramuscular después de la cirugía a 2,4 millones de unidades por semana durante 3 semanas. Si el paciente es alérgico a la penicilina, se utiliza tetraciclina o eritromicina a 500 mg 4 veces al día durante 30 días.
Aunque el tratamiento quirúrgico de los aneurismas aórticos torácicos intactos ofrece buenos resultados, la mortalidad puede superar el 5-10 % en 30 días y el 40-50 % en los 10 años siguientes. El riesgo de muerte aumenta considerablemente en aneurismas complicados (p. ej., localizados en el arco aórtico o la región toracoabdominal) y en pacientes con enfermedad coronaria, edad avanzada, aneurismas sintomáticos o insuficiencia renal. Las complicaciones perioperatorias (p. ej., accidente cerebrovascular, lesión medular, insuficiencia renal) se presentan en aproximadamente el 10-20 % de los casos.
En aneurismas asintomáticos y sin indicación de tratamiento quirúrgico, se monitoriza al paciente, se controla cuidadosamente la presión arterial y se prescriben betabloqueantes y otros antihipertensivos según sea necesario. Se requieren tomografías computarizadas cada 6-12 meses y exámenes médicos frecuentes para detectar síntomas. Es obligatorio dejar de fumar.
Más información del tratamiento
Medicamentos
Pronóstico del aneurisma de la aorta torácica
Los aneurismas de la aorta torácica aumentan de tamaño un promedio de 5 mm al año. Los factores de riesgo para un rápido crecimiento incluyen un gran tamaño del aneurisma, su ubicación en la aorta descendente y la presencia de trombos en órganos. En promedio, cuando un aneurisma se rompe, su diámetro es de 6 cm para los aneurismas ascendentes y de 7 cm para los descendentes; sin embargo, en pacientes con síndrome de Marfan, la rotura puede ocurrir en tamaños menores. La tasa de supervivencia sin tratamiento para pacientes con aneurismas grandes de la aorta torácica es del 65 % al año y del 20 % a los 5 años.