Angiografía del cerebro y la médula espinal

La angiografía es un método para examinar el sistema vascular del cerebro y la médula espinal mediante la inyección de un medio de contraste en las arterias que irrigan el cerebro. Fue propuesta por primera vez por Monitz en 1927, pero su uso generalizado en la práctica clínica no comenzó hasta la década de 1940.

La mejora de los equipos de rayos X, la creación de sistemas de catéteres intravasculares, la aparición de la cirugía de rayos X y nuevos agentes de contraste radiográficos permitieron la transición al contraste aislado de las cuencas, primero de las arterias principales y luego de las intracraneales. Se hizo posible realizar angiografía selectiva, un método en el que, tras la punción y cateterización de una arteria grande (generalmente la femoral), se inserta un catéter bajo control fluoroscópico de rayos X en una cuenca vascular específica del cerebro (angiografía selectiva) o en un vaso separado (angiografía superselectiva), tras lo cual se inyecta intraarterialmente un agente de contraste con filmaciones seriadas del cráneo en la proyección correspondiente. Las instalaciones angiográficas modernas son sistemas de televisión en los que el registro del haz de rayos X se realiza mediante un convertidor electrón-óptico y una cámara de televisión o un sistema de posición-carga. Las señales de vídeo grabadas se digitalizan con alta resolución, y la computadora realiza un procesamiento matemático de toda la serie de imágenes digitales. Este proceso consiste en restar de cada imagen serial la denominada máscara (la primera imagen de la serie, obtenida antes de la introducción del medio de contraste). Tras restar la máscara, solo quedan en las imágenes los contornos de los vasos llenos de contraste a su paso por el sistema vascular. Las estructuras óseas son prácticamente invisibles. Este método se denomina "angiografía por sustracción digital".

Actualmente, la angiografía cerebral se utiliza principalmente cuando se sospecha un aneurisma arterial o arteriovenoso de los vasos cerebrales, como método de diagnóstico preoperatorio y monitorización postoperatoria, así como para determinar trombosis o estenosis de los principales vasos del cuello. Su uso para determinar las fuentes de irrigación sanguínea y las relaciones con las grandes arterias de diversos tumores cerebrales, principalmente los localizados basalmente en la base del cráneo, sigue siendo importante, lo que permite planificar el acceso quirúrgico y el volumen de extirpación (meningiomas, adenomas hipofisarios, etc.). Las indicaciones para la angiografía por sustracción digital incluyen la planificación de la radioterapia para pequeñas malformaciones arteriovenosas.

La introducción de métodos de reconstrucción 3D en la práctica clínica ha abierto nuevas posibilidades en la visualización de la patología vascular del sistema nervioso central. Ha sido posible combinar la angiografía de alta resolución con la construcción de modelos tridimensionales de vasos cerebrales.

El método de angiografía por sustracción digital es la base de los métodos endovasculares intervencionistas para el tratamiento de enfermedades vasculares del cerebro y la médula espinal, que en neurocirugía se consideran mínimamente invasivos. Esta área se ha consolidado como una especialidad independiente: la neurorradiología intervencionista.

La angiografía espinal se utiliza para examinar los vasos que irrigan la médula espinal. La técnica empleada es similar a la angiografía cerebral. A través de un catéter en la arteria femoral, se realiza la cateterización de la arteria en cuya cuenca se sospecha patología vascular (generalmente, se trata de arterias intercostales). La angiografía espinal selectiva es el principal método para diagnosticar malformaciones arteriovenosas de la médula espinal, lo que permite identificar tanto los vasos aferentes como los eferentes de las malformaciones. Con menor frecuencia, se utiliza para determinar el riego sanguíneo de ciertos tipos de tumores de la columna vertebral y la médula espinal, como los hemangiomas y los hemangioblastomas. La cateterización de los vasos que irrigan la médula espinal y la columna vertebral permite no solo identificar patología vascular, sino también realizar simultáneamente la embolización de malformaciones arteriovenosas y grandes vasos involucrados en el riego sanguíneo del tumor.

En la práctica neurorradiológica moderna, aún se conservan los métodos de contraste positivo de los espacios subaracnoideos y el sistema ventricular cerebral. Actualmente, el contraste del líquido cefalorraquídeo en las estructuras cerebrales se utiliza con agentes de radiocontraste a base de yodo. Desde la aparición del primer agente de contraste en 1925, la investigación para reducir la toxicidad de estas sustancias no ha cesado.

La ventriculografía con agentes radiopacos no iónicos es un método diagnóstico invasivo, actualmente de uso muy poco frecuente y para indicaciones clínicas estrictas. Este método consiste en la introducción de un medio de contraste en la cavidad de los ventrículos laterales mediante la punción, generalmente, de una de las astas anteriores. Las indicaciones para este estudio incluyen la determinación de la permeabilidad de las aberturas interventriculares, el estado del acueducto cerebral, el tercer y cuarto ventrículos, principalmente en malformaciones congénitas complejas de los espacios de líquido cefalorraquídeo y del propio cerebro. Como modificación del método, se distingue la cistografía (introducción de medios de contraste en la cavidad de un quiste intracraneal, con menor frecuencia en un quiste de craneofaringioma, para determinar su relación con los espacios de líquido cefalorraquídeo del cerebro). En un hospital neuroquirúrgico moderno equipado con TC, se utiliza con mayor frecuencia la ventriculografía por TC, que combina la punción del ventrículo lateral con la introducción de un medio de contraste y la posibilidad de realizar TC.

La mielografía es un método para examinar el sistema de líquido cefalorraquídeo de la médula espinal. Se realiza punzando el espacio subaracnoideo e introduciendo un medio de contraste hidrosoluble. Este método se clasifica como invasivo y no se utiliza en consultas externas. Se distingue entre la mielografía descendente, en la que la punción de los espacios subaracnoideos se realiza a la altura de la cisterna occipital mayor (actualmente casi nunca se utiliza), y la mielografía ascendente, en la que la punción se realiza a la altura de la región lumbar inferior. Este método se utilizaba ampliamente en el pasado, pero con la llegada de la resonancia magnética, prácticamente se ha eliminado de la práctica clínica habitual. En condiciones modernas, se utiliza principalmente para determinar el grado de compresión de los espacios subaracnoideos de la médula espinal en hernias discales complejas, en el diagnóstico de cambios inflamatorios en las membranas de la médula espinal (aracnoiditis), en el período postoperatorio, para resolver el problema de la permeabilidad de los espacios subaracnoideos en caso de una recaída de una hernia discal o tumor, proceso adhesivo cicatricial postoperatorio. La indicación para la mielografía sigue siendo la sospecha de una malformación de los espacios de líquido cefalorraquídeo de la médula espinal (meningocele). En presencia de TC, la mielografía, por regla general, es solo la etapa primaria para la mielografía por TC posterior o su variante - cisternografía por TC (para la visualización de fístulas de líquido cefalorraquídeo en la cavidad craneal).

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