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Regurgitación aórtica
Médico experto del artículo.
Último revisado: 04.07.2025
La insuficiencia aórtica es la falla del cierre de la válvula aórtica, lo que provoca un flujo desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo durante la diástole. Entre sus causas se incluyen la degeneración valvular idiopática, la fiebre reumática aguda, la endocarditis, la degeneración mixomatosa, la válvula aórtica bicúspide congénita, la aortitis sifilítica y las enfermedades del tejido conectivo o reumatológicas.
Los síntomas incluyen disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, palpitaciones y dolor torácico. La exploración física puede revelar una onda de pulso difusa y un soplo holodiastólico. El diagnóstico se realiza mediante exploración física y ecocardiografía. El tratamiento consiste en la sustitución valvular aórtica y, en algunos casos, la administración de vasodilatadores.
Causas regurgitación aórtica
La insuficiencia aórtica (IA) puede ser aguda o crónica. Las principales causas de la insuficiencia aórtica aguda son la endocarditis infecciosa y la disección de la aorta ascendente.
La insuficiencia aórtica crónica moderada en adultos es causada con mayor frecuencia por una válvula aórtica bicúspide o fenestrada (2% de los hombres y 1% de las mujeres), especialmente si hay hipertensión diastólica grave (PA > 110 mmHg).
La insuficiencia aórtica crónica moderada a grave en adultos suele estar causada por degeneración idiopática de las válvulas aórticas o la raíz aórtica, fiebre reumática, endocarditis infecciosa, degeneración mixomatosa o traumatismo.
En niños, la causa más frecuente es la comunicación interventricular con prolapso de la válvula aórtica. En ocasiones, la insuficiencia aórtica se debe a espondiloartropatía seronegativa (espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoriásica), artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso sistémico (LES), artritis asociada a colitis ulcerosa, aortitis sifilítica, osteogénesis imperfecta, aneurisma de la aorta torácica, disección aórtica, estenosis aórtica supravalvular, arteritis de Takayasu, rotura del seno de Valsalva, acromegalia y arteritis temporal (de células gigantes). La insuficiencia aórtica debida a degeneración mixomatosa puede desarrollarse en pacientes con síndrome de Marfan o síndrome de Ehlers-Danlos.
En la insuficiencia aórtica crónica, el volumen ventricular izquierdo y el volumen sistólico ventricular izquierdo aumentan gradualmente debido a que el ventrículo izquierdo recibe sangre de la insuficiencia aórtica durante la diástole, además de sangre de las venas pulmonares y la aurícula izquierda. La hipertrofia ventricular izquierda compensa el aumento de volumen durante varios años, pero finalmente se produce una descompensación. Estos cambios pueden provocar arritmias, insuficiencia cardíaca (IC) o shock cardiogénico.
Síntomas regurgitación aórtica
La insuficiencia aórtica aguda causa síntomas de insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico. La insuficiencia aórtica crónica suele ser asintomática durante muchos años; la disnea progresiva de esfuerzo, la ortopnea, la disnea paroxística nocturna y las palpitaciones se desarrollan de forma insidiosa. Los síntomas de insuficiencia cardíaca se correlacionan poco con las medidas objetivas de la función ventricular izquierda. El dolor torácico (angina) se presenta en aproximadamente el 5% de los pacientes sin enfermedad coronaria subyacente, con mayor frecuencia durante la noche. Pueden aparecer signos de endocarditis (p. ej., fiebre, anemia, pérdida de peso, embolia en diversas localizaciones) debido a la propensión de la válvula aórtica a infecciones bacterianas.
Los síntomas varían según la gravedad de la insuficiencia aórtica. A medida que la enfermedad crónica progresa, la presión arterial sistólica aumenta al disminuir la presión arterial diastólica, lo que resulta en un aumento de la presión del pulso. Con el tiempo, el impulso ventricular izquierdo puede intensificarse, ensancharse, aumentar su amplitud y desplazarse hacia abajo y hacia los lados, con depresión sistólica de la región paraesternal izquierda anterior, lo que crea un movimiento de balanceo en la mitad izquierda del tórax.
En etapas posteriores de la regurgitación aórtica, se puede palpar un frémito sistólico sobre el ápice y las arterias carótidas; esto es causado por un gran volumen sistólico y una presión diastólica aórtica baja.
Los hallazgos auscultatorios incluyen un ruido cardíaco normal y un segundo ruido cardíaco no dividido, fuerte, puntiagudo o de chasquido debido al aumento de la resistencia de la aorta elástica. El soplo de la insuficiencia aórtica es brillante, de tono alto, diastólico, desvaneciéndose y comienza poco después del componente aórtico de S1. Es más fuerte en el tercer o cuarto espacio intercostal a la izquierda del esternón. El soplo se escucha mejor con un estetoscopio con el diafragma cuando el paciente se inclina hacia adelante y contiene la respiración en la espiración. Aumenta con maniobras que aumentan la poscarga (p. ej., sentadillas, agarre manual isométrico). Si la insuficiencia aórtica es leve, el soplo puede ocurrir solo en la diástole temprana. Si la presión diastólica ventricular izquierda es muy alta, el soplo se acorta porque la presión aórtica y la presión diastólica ventricular izquierda se igualan en la diástole temprana.
Otros hallazgos auscultatorios anormales incluyen un soplo de eyección y un soplo de flujo regurgitante, un clic de eyección poco después de S y un soplo de flujo de eyección aórtico. Un soplo diastólico audible en la axila o en el hemitórax medio izquierdo (soplo de Cole-Cecil) es causado por la fusión del soplo aórtico con el tercer ruido cardíaco (S 3 ), que ocurre debido al llenado simultáneo del ventrículo izquierdo desde la aurícula izquierda y la aorta. Un soplo diastólico medio a tardío audible en el ápex (soplo de Austin-Flint) puede resultar del flujo regurgitante rápido hacia el ventrículo izquierdo que causa la vibración de la valva de la válvula mitral en el pico del flujo auricular; este soplo es similar al soplo diastólico de la estenosis mitral.
Otros síntomas son raros y tienen baja (o desconocida) sensibilidad y especificidad. Los signos visibles incluyen sacudidas de cabeza (signo de Musset) y pulsación de los capilares ungueales (signo de Quincke, mejor sentido con presión suave) o úvula (signo de Müller). La palpación puede revelar un pulso tenso con un rápido ascenso y descenso (pulso latido, golpe de ariete o colapso) y pulsación de las arterias carótidas (signo de Corrigen), arterias retinianas (signo de Becker), hígado (signo de Rosenbach) o bazo (signo de Gerhard). Los cambios de presión arterial incluyen aumento de la presión sistólica en las piernas (debajo de la rodilla) de > 60 mmHg en comparación con la presión en el brazo (signo de Hill) y una caída en la presión diastólica de > 15 mmHg al levantar el brazo (signo de Maine). Los síntomas auscultatorios incluyen un soplo áspero que se escucha en el área del pulso femoral (sonido de disparo o signo de Traube) y un tono sistólico femoral y un soplo diastólico proximal a la arteria compresiva (soplo de Duroziez).
Diagnostico regurgitación aórtica
El diagnóstico presuntivo se basa en la historia clínica, el examen físico y se confirma mediante ecocardiografía. La ecocardiografía Doppler es la técnica de imagen de elección para detectar y cuantificar la magnitud del flujo regurgitante. La ecocardiografía bidimensional puede ayudar a determinar el tamaño de la raíz aórtica y la anatomía y función del ventrículo izquierdo. Un volumen telesistólico ventricular izquierdo > 60 ml/m² , un diámetro telesistólico ventricular izquierdo > 50 mm y una FEVI < 50 % indican descompensación. La ecocardiografía también puede evaluar la gravedad de la hipertensión pulmonar secundaria a insuficiencia ventricular izquierda, detectar vegetaciones o derrame pericárdico (p. ej., en disección aórtica) y evaluar el pronóstico.
La gammagrafía con radionúclidos se puede utilizar para determinar la FEVI si los hallazgos ecocardiográficos son anormales o la ecocardiografía es técnicamente difícil de realizar.
Se realizan un ECG y una radiografía de tórax. El ECG puede mostrar anomalías de la repolarización con o sin cambios en el complejo QRS característicos de la hipertrofia del VI, dilatación auricular izquierda e inversión de la onda T con depresión del segmento ST en las derivaciones precordiales. La radiografía de tórax puede revelar cardiomegalia y agrandamiento de la raíz aórtica en pacientes con insuficiencia aórtica progresiva crónica. En la insuficiencia aórtica grave, pueden presentarse síntomas de edema pulmonar e insuficiencia cardíaca. La prueba de esfuerzo ayuda a evaluar la reserva funcional y las manifestaciones clínicas de la patología en pacientes con insuficiencia aórtica diagnosticada y manifestaciones dudosas.
La angiografía coronaria generalmente no es necesaria para el diagnóstico, pero se realiza antes de la cirugía, incluso en ausencia de angina, ya que aproximadamente el 20% de los pacientes con RA grave tienen enfermedad coronaria grave, lo que puede ser una indicación para el tratamiento quirúrgico concomitante (CABG).
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Tratamiento regurgitación aórtica
El tratamiento de la insuficiencia aórtica aguda consiste en el reemplazo valvular aórtico. El tratamiento de la insuficiencia aórtica crónica depende de las manifestaciones clínicas y del grado de disfunción ventricular izquierda (VI). Los pacientes con síntomas que se presentan durante las actividades cotidianas normales o durante una prueba de esfuerzo requieren un reemplazo valvular aórtico. A los pacientes que no desean someterse a una cirugía se les pueden administrar vasodilatadores (p. ej., nifedipino de acción prolongada, 30 a 90 mg una vez al día, o inhibidores de la ECA). También se pueden administrar diuréticos o nitratos para reducir la precarga en la insuficiencia aórtica grave. Los pacientes asintomáticos con una FEVI < 55 %, un diámetro telesistólico > 55 mm (regla del 55) o un diámetro telediastólico > 75 mm también requieren cirugía; los fármacos son la segunda opción para este grupo de pacientes. Los criterios quirúrgicos adicionales incluyen FE <25-29%, relación entre el radio telediastólico y el espesor de la pared miocárdica >4,0 e índice cardíaco <2,2-2,5 L/min por m2.
Los pacientes que no cumplen estos criterios deben someterse a un examen físico completo, una ecocardiografía y posiblemente una angiografía con radionúclidos en reposo y con ejercicio para determinar la contractilidad del VI cada 6 a 12 meses.
La profilaxis de la endocarditis con antibióticos está indicada antes de procedimientos que puedan producir bacteriemia.
Pronóstico
Con tratamiento, la tasa de supervivencia a 10 años en pacientes con insuficiencia aórtica leve a moderada es del 80 al 95 %. Con un reemplazo valvular oportuno (antes de que se desarrolle la insuficiencia cardíaca y teniendo en cuenta los criterios descritos a continuación), el pronóstico a largo plazo en pacientes con insuficiencia aórtica moderada a grave es favorable. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia aórtica grave e insuficiencia cardíaca, el pronóstico es significativamente peor.
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