Apendicitis gangrenosa: síntomas, consecuencias, cirugía, postoperatorio

El concepto de “apendicitis” es conocido por todos, pero pocas personas conocen un diagnóstico como “apendicitis gangrenosa”.

Cuando se habla de apendicitis gangrenosa, generalmente se hace referencia a una complicación de la inflamación apendicular común, en la que comienzan los procesos de necrosis tisular del apéndice; por lo general, esto ocurre al segundo o tercer día tras el inicio de la apendicitis aguda. Esta afección se considera crítica y representa una amenaza significativa para el paciente.

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Epidemiología

Se registran procesos inflamatorios en el apéndice en cinco de cada mil personas. Las operaciones de apendicitis aguda representan aproximadamente el 70 % de todas las intervenciones quirúrgicas de urgencia.

Según las últimas estadísticas, la apendicitis gangrenosa se presenta en aproximadamente el 9% de los casos de apendicitis aguda. Tanto hombres como mujeres son igualmente susceptibles a esta enfermedad.

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Causas apendicitis gangrenosa

La principal causa del desarrollo de la apendicitis gangrenosa es la insuficiencia de irrigación sanguínea al apéndice. Incluso un trastorno relativamente leve de la microcirculación puede causar deficiencia de oxígeno en los tejidos, trastornos metabólicos, isquemia y necrosis.

La apendicitis gangrenosa puede presentarse en pacientes de cualquier edad. En personas mayores, la patología se presenta simultáneamente con lesiones vasculares ateroscleróticas masivas. En niños y jóvenes, la apendicitis gangrenosa puede ser consecuencia de defectos vasculares congénitos. Además, independientemente de la edad, la patología puede desarrollarse como resultado de un aumento de la formación de trombos en los vasos apendiculares.

La interrupción de los procesos de limpieza del apéndice y la penetración adicional de infecciones microbianas aumentan el riesgo de gangrena apendicular. Además, la apendicitis gangrenosa puede ser consecuencia de una inflamación purulenta aguda no tratada.

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Factores de riesgo

Entre los principales factores de riesgo que se consideran en la apendicitis gangrenosa se distinguen los siguientes:

• edad a partir de 50 años;
• tendencia a la trombosis;
• cambios ateroscleróticos en los vasos sanguíneos;
• herencia desfavorable (si parientes cercanos tuvieron casos de apendicitis gangrenosa).

Casi todos los factores están relacionados con la alteración de la microcirculación en los pacientes. La alteración de la circulación sanguínea en el apéndice provoca un deterioro de la nutrición de los tejidos del apéndice vermiforme. Con la presencia simultánea de infecciones o procesos autoinmunes, el desarrollo de la apendicitis gangrenosa se agrava y acelera.

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Patogenesia

En la apendicitis gangrenosa se producen procesos de necrosis tisular del apéndice.

La necrosis completa es relativamente rara. En la mayoría de los pacientes, la zona necrótica se extiende a una porción limitada del apéndice.

Los procesos de necrosis se aceleran si hay depósitos de heces fosilizadas u objetos extraños en el interior del órgano.

Al examinarla macroscópicamente, la zona necrótica presenta un color verde oscuro y una estructura laxa; estos tejidos se dañan con facilidad. La parte del apéndice no afectada por la necrosis presenta el aspecto de una apendicitis flemonosa normal.

Los tejidos adyacentes al apéndice pueden contener capas fibrinosas. La cavidad abdominal puede contener líquido purulento con un olor fecal característico y una acumulación de microflora intestinal, lo cual se detecta tras la siembra.

Al realizar la microscopía, no se pueden distinguir las capas dañadas del apéndice: presentan todos los signos característicos del tejido necrótico. Otras áreas del apéndice son tejidos afectados por el proceso inflamatorio flemonoso.

Las personas mayores suelen desarrollar una forma primaria de apendicitis gangrenosa asociada a la formación de un trombo aterosclerótico en la arteria apendicular. De hecho, esta patología es un tipo de infarto apendicular, cuya consecuencia es la gangrena. Esta evolución de la enfermedad se presenta sin una fase catarral y flemonosa preliminar.

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Síntomas apendicitis gangrenosa

La apendicitis gangrenosa se produce si la inflamación aguda no se trata en las primeras 24 horas. A partir del segundo día de la apendicitis aguda, la sensibilidad nerviosa se pierde y el dolor puede dejar de ser molesto. Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes creen que su condición se ha normalizado y no necesitan consultar al médico. En tal situación, el riesgo de peritonitis es casi del 100 %.

Los primeros signos de la aparición de una inflamación aguda son vómitos repetidos, sin alivio. La intoxicación general aumenta y la temperatura corporal a menudo se mantiene estable o incluso disminuye.

La primera etapa de la apendicitis gangrenosa se denomina "tijera tóxica": la frecuencia cardíaca del paciente aumenta (aproximadamente cien latidos por minuto), pero la temperatura no aumenta. Al examinar la lengua, se observa una típica capa amarilla.

En la apendicitis gangrenosa primaria senil, el dolor abdominal del lado derecho aparece repentinamente y desaparece con la misma rapidez. A la palpación, el abdomen está denso y doloroso. El paciente se siente grave.

Si el paciente no recibe la atención médica necesaria, el proceso gangrenoso se complica aún más con una perforación (una ruptura en la pared del apéndice). En este punto, el paciente siente un dolor intenso que se extiende por toda la cavidad abdominal. La temperatura sube, el ritmo cardíaco se acelera y la superficie de la lengua se seca, con una capa amarronada. Se observan vómitos intensos.

Apendicitis gangrenosa en niños

En la infancia, la apendicitis gangrenosa suele ser el final de la fase aguda de apendicitis. Con este tipo de enfermedad, se produce necrosis de las paredes del apéndice y existe el riesgo de propagación de la infección al peritoneo.

En los niños, el cuadro clínico de la apendicitis gangrenosa es similar al de los adultos:

• dolor abdominal difuso;
• vómitos, después de los cuales el niño no se siente mejor;
• temperatura normal o incluso baja;
• sed, boca seca.

Cabe destacar que en niños, debido al continuo crecimiento corporal, a menudo se diagnostica una ubicación atípica del apéndice intestinal; este punto debe tenerse en cuenta durante el diagnóstico. Es relativamente común que el apéndice se encuentre elevado, aproximadamente debajo del hígado. En tal situación, la enfermedad puede confundirse con colecistitis. Si el apéndice se encuentra detrás del ciego, es posible que no haya tensión en la pared abdominal anterior y el dolor se localice en la región lumbar.

Formas

• La apendicitis gangrenosa aguda es una inflamación aguda con síntomas atípicos de la apendicitis común. Entre estos síntomas se encuentra un dolor leve y difuso, sin una localización clara, que no se puede palpar. El dolor disminuye a medida que aumentan los procesos destructivos y, en ocasiones, incluso desaparece por completo durante un tiempo. Se presentan vómitos y náuseas.
• La apendicitis gangrenosa-perforativa se produce si no se proporciona asistencia oportuna a un paciente con apendicitis gangrenosa aguda. Esta complicación se caracteriza por la perforación de las paredes y el derrame del contenido del apéndice hacia la cavidad abdominal, tras lo cual se desarrolla inevitablemente una peritonitis purulenta. A su vez, la peritonitis purulenta puede evolucionar hacia un absceso limitado o hacia una peritonitis extensa y generalizada.
• La apendicitis purulenta-gangrenosa es una combinación de un proceso inflamatorio purulento en el apéndice intestinal con procesos necróticos destructivos. Este tipo de apendicitis es el más insidioso y requiere la intervención quirúrgica más urgente.

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Complicaciones y consecuencias

Si un paciente con apendicitis gangrenosa es operado antes de que el órgano se perfore, la probabilidad de efectos adversos se reduce prácticamente a cero. En tal situación, solo puede surgir una complicación postoperatoria, por ejemplo, supuración o infección de la herida.

Si el paciente no se sometió a una cirugía a tiempo, las consecuencias podrían ser mucho más graves:

• perforación del apéndice con posterior liberación de pus y materia fecal hacia la cavidad abdominal;
• autoamputación del apéndice (separación del apéndice necrótico del intestino);
• peritonitis purulenta, peritonitis fecal;
• abscesos múltiples;
• complicaciones sépticas;
• la propagación de una infección purulenta a través del sistema circulatorio.

Todas las complicaciones mencionadas aparecen y aumentan rápidamente. El paciente sufre intoxicación grave y disfunción de órganos vitales, lo que en conjunto puede provocar la muerte.

• La fiebre elevada tras una apendicitis gangrenosa suele persistir durante tres días. Si la afección no se normaliza al cuarto día, es necesario buscar la causa y prescribir un tratamiento. ¿Por qué puede subir la fiebre? En primer lugar, la herida puede infectarse. Puede desarrollarse un proceso inflamatorio traumático postoperatorio. En algunos pacientes, el aumento de la temperatura es una respuesta del cuerpo al estrés; esta afección suele presentarse en personas con un sistema inmunitario debilitado. Para determinar con precisión la causa de esta complicación, el médico suele prescribir pruebas diagnósticas: un análisis de sangre general y una ecografía. Además, será obligatorio el tratamiento con antibióticos.
• La peritonitis purulenta es una apendicitis compleja en la que el peritoneo, la lámina más delgada que recubre los órganos internos, se inflama. La peritonitis purulenta se produce tras una ruptura del apéndice, cuando el pus penetra directamente en la cavidad abdominal. Tras la ruptura, el paciente se siente inmediatamente mucho peor: el dolor pasa de localizado a difuso y se vuelve insoportable. El paciente no puede levantarse; se acuesta de lado, encorvado. La afección puede ir acompañada de vómitos, descenso brusco de la presión arterial, taquicardia y fiebre.

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Diagnostico apendicitis gangrenosa

El diagnóstico de la enfermedad a veces es difícil. Esto se debe a los frecuentes casos de síntomas atenuados y formas atípicas de apendicitis. Sin embargo, los médicos siguen un esquema diagnóstico generalmente aceptado:

1. Recopilación de anamnesis o, más simplemente, interrogar al paciente sobre los signos, la localización, la duración del síndrome doloroso, la presencia de otros síntomas y enfermedades.
2. Examen del paciente: examen externo de la piel, palpación del abdomen, evaluación de los signos de Shchetkin-Blumberg, Rovsing, Sitkovsky.
3. Pruebas: análisis de sangre general (se detecta leucocitosis o leucopenia, VSG acelerado), análisis general de orina (necesario para diferenciar de patología urológica).
4. Diagnóstico instrumental (ecografía, tomografía computarizada, radiografía, laparoscopia, tanto diagnóstica como terapéutica).

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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con las siguientes condiciones patológicas:

• lesiones abdominales cerradas con daño a órganos huecos o parenquimatosos;
• obstrucción intestinal aguda;
• mesadenitis aguda;
• inflamación aguda del páncreas, vesícula biliar;
• peritonitis neumocócica;
• perforación de úlcera gástrica y úlcera duodenal;
• disección de aneurisma aórtico abdominal;
• tromboembolismo mesentérico.

En las mujeres, la apendicitis gangrenosa debe distinguirse del embarazo ectópico (rotura de trompa o aborto tubárico), de la apoplejía ovárica, de la inflamación aguda de los apéndices uterinos, de la peritonitis pélvica y de la necrosis del nódulo miomatoso.

Tratamiento apendicitis gangrenosa

Se considera que la única opción de tratamiento posible para la apendicitis gangrenosa es la intervención quirúrgica: la extirpación del apéndice.

La eliminación de la apendicitis gangrenosa se puede realizar de varias maneras:

• El método estándar de apendicectomía consiste en que el cirujano realiza una incisión oblicua de 10 a 12 cm de longitud. A través de ella, se libera y se extirpa el apéndice, tras lo cual el médico sutura el ciego. La operación siempre se acompaña de una revisión de la cavidad y la instalación de dispositivos de drenaje.
• El método de apendicectomía transluminal implica realizar una punción transvaginal (en la pared vaginal) o transgástrica (en la pared del estómago), después de lo cual el cirujano utiliza instrumentos elásticos especiales.
• La laparoscopia es actualmente el método más popular y consiste en realizar tres punciones en la pared abdominal: cerca del ombligo, entre el pubis y el ombligo, y en la región ilíaca derecha. El acceso laparoscópico permite evaluar el estado de todos los órganos internos, extirpar la apendicitis gangrenosa y eliminar adherencias. Este método es menos traumático para el paciente y la curación se produce en el menor tiempo posible.

El médico decide qué método utilizar para realizar la operación; esto depende, en primer lugar, de la disponibilidad del equipo y los instrumentos necesarios en el hospital.

Recuperación de la apendicitis gangrenosa

Durante el período de recuperación, al paciente se le prescribe terapia farmacológica, fisioterapia, terapia de ejercicios y terapia manual.

Generalmente se recetan los siguientes medicamentos:

• Antibióticos:
  • serie de cefalosporinas (ceftriaxona, cefixima);
  • serie de fluoroquinolonas (levofloxacino, ofloxacino).
• Analgésicos:
  • analgésicos narcóticos (Promedol);
  • analgésicos no narcóticos (Baralgin, ibuprofeno).
• Soluciones de infusión:
  • solución de glucosa;
  • solución isotónica de cloruro de sodio;
  • resorbilato.
• Medicamentos que previenen la formación de trombos (heparina).

Nutrición después de una apendicitis gangrenosa

La apendicitis gangrenosa casi siempre provoca un trastorno de la función motora intestinal. Si surgen complicaciones, como la peritonitis, las dificultades con el peristaltismo solo empeoran. Como resultado, la digestión de los alimentos y la excreción de las heces se ralentizan.

La dieta después de la cirugía de apendicitis gangrenosa es la siguiente:

• El primer día después de la cirugía es, de hecho, el día de mayor hambre. Con frecuencia, los pacientes postoperatorios no tienen apetito. Sin embargo, se permite beber un poco de agua pura sin gas, té dulce ligeramente preparado, compota y kéfir bajo en grasa. En algunos casos, el médico puede permitirle tomar un par de cucharadas de caldo de pollo ligero.
• Si no hay complicaciones, el segundo día después de la cirugía, puede incorporar puré de papas, requesón colado, papillas líquidas y sopas a su dieta. Si la peristalsis es débil y la herida no cicatriza bien, el médico podría recomendar restricciones dietéticas, como el primer día.
• Al tercer día, la mayoría de los pacientes postoperatorios recuperan la función intestinal. Si el paciente ha defecado, se le puede recomendar la tabla de tratamiento dietético n.º 5, cuyo principio básico es la exclusión de platos grasos, fritos, ahumados y encurtidos, así como comidas fraccionadas y frecuentes. El paciente debe mantener este principio dietético durante el mayor tiempo posible, semanas o meses después de la operación, según la gravedad de la afección.

Período postoperatorio

El período posterior al tratamiento quirúrgico de la apendicitis gangrenosa presenta diferencias significativas respecto del tratamiento de la inflamación común del apéndice.

• Después de la cirugía, es obligatoria la terapia con antibióticos con medicamentos antimicrobianos potentes.
• El postoperatorio puede cursar con dolor intenso, por lo que se prescriben analgésicos adecuados, tanto narcóticos como no narcóticos.
• Dado que la apendicitis gangrenosa suele provocar una intoxicación grave, después de la cirugía se prescriben infusiones de soluciones salinas, albúmina, solución de glucosa, xilato, etc.
• Para evitar la formación de coágulos de sangre en los vasos, así como para prevenir enfermedades del sistema digestivo posteriores a la medicación, se prescriben anticoagulantes y medicamentos para regular la actividad secretora del estómago (omeprazol, quamatel, etc.).
• Durante varios días después de la operación se realiza diariamente un análisis de sangre general.
• Diariamente se venda la herida y se lava el sistema de drenaje.
• Una vez que la salud del paciente haya vuelto a la normalidad, se prescriben masajes, ejercicios terapéuticos y ejercicios de respiración.

Prevención

Las medidas preventivas deben estar dirigidas, en primer lugar, a evitar que la infección entre en los sistemas circulatorio y digestivo, así como a prevenir el desarrollo de enfermedades del tracto digestivo.

Es importante establecer movimientos intestinales regulares, ya que el estreñimiento contribuye al estancamiento de las heces en los intestinos, lo que puede desencadenar el desarrollo de apendicitis gangrenosa.

Además, es necesario observar las normas de higiene íntima y personal, comer de forma adecuada y nutritiva:

• respetar el horario de comidas;
• no comas en exceso;
• consumir cantidades suficientes de fibra, que se encuentra en verduras, frutas, frutos secos y cereales;
• Prevenir el desarrollo de disbacteriosis (evitar el uso prolongado y caótico de antibióticos, consumir productos lácteos fermentados).

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Pronóstico

Si un paciente con apendicitis gangrenosa fue operado de forma oportuna y competente, el pronóstico de la enfermedad puede considerarse positivo. La mayoría de los pacientes recuperan su capacidad laboral en un mes.

Si surgen complicaciones (por ejemplo, peritonitis, desarrollo de enfermedades adhesivas y obstrucción intestinal), el tratamiento puede ser más difícil y más prolongado.

Se observa un resultado desfavorable cuando se consulta al médico tarde: en tal situación, la apendicitis gangrenosa puede incluso terminar en muerte.

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