Enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson es un trastorno degenerativo idiopático, de progresión lenta y del sistema nervioso central, caracterizado por hipocinesia, rigidez muscular, temblor en reposo e inestabilidad postural.

El diagnóstico se basa en datos clínicos. El tratamiento consiste en levodopa más carbidopa, otros fármacos y, en casos refractarios, cirugía.

La enfermedad de Parkinson afecta aproximadamente al 0,4 % de la población mayor de 40 años y al 1 % de la población mayor de 65 años. La edad promedio de inicio es de unos 57 años. En raras ocasiones, la enfermedad de Parkinson comienza en la infancia o la pubertad (parkinsonismo juvenil).

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Causas de la enfermedad de Parkinson

En la enfermedad de Parkinson, el número de neuronas pigmentadas en la sustancia negra, el locus ceruleus y otros núcleos catecolaminérgicos del tronco encefálico disminuye por una razón desconocida. La pérdida de neuronas en la sustancia negra, asociadas con el núcleo caudado y el putamen, también reduce la cantidad de dopamina en estas estructuras.

El parkinsonismo secundario resulta de la pérdida o supresión de la acción de la dopamina en los ganglios basales debido a otras enfermedades degenerativas, fármacos o toxinas exógenas. La causa más común es la fenotiazina, el tioxanteno, la butirofenona, otros neurolépticos bloqueadores del receptor de dopamina o la reserpina. Las causas menos comunes incluyen la intoxicación por monóxido de carbono, la intoxicación por manganeso, la hidrocefalia, el daño cerebral orgánico (p. ej., tumores e infartos que afectan al mesencéfalo o a los ganglios basales), el hematoma subdural, la degeneración hepatolenticular y la enfermedad degenerativa idiopática (p. ej., degeneración estriatonigral, atrofia multisistémica). El NMPTP (p-metil-1,2,3,4-tetracloropiridina) es un fármaco experimental sintetizado durante intentos fallidos de obtener meperidina. Cuando se administra por vía parenteral, puede causar parkinsonismo irreversible grave. El parkinsonismo es causado por el daño a los ganglios basales en la encefalitis.

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Síntomas de la enfermedad de Parkinson

En la mayoría de los casos, los síntomas de la enfermedad de Parkinson comienzan gradualmente, con un temblor en reposo (similar al de una pastilla) en una mano. El temblor es lento y áspero, más pronunciado en reposo, disminuye con el movimiento y desaparece durante el sueño, y aumenta con el estrés emocional y la fatiga. La intensidad del temblor disminuye en el orden de las manos, los hombros y las piernas. Los músculos masticadores, la lengua, la frente y los párpados pueden verse afectados, pero la voz no. A medida que la enfermedad progresa, el temblor puede volverse menos perceptible.

La rigidez sin temblor es frecuente. A medida que la rigidez progresa, los movimientos se vuelven cada vez más lentos (bradicinesia), se vuelven más raros (hipocinesia) y son cada vez más difíciles de iniciar (acinesia). La rigidez y la hipocinesia contribuyen a la aparición de dolor muscular y sensación de debilidad. El rostro se vuelve como una máscara, la boca está abierta y el parpadeo es poco frecuente. Al principio, los pacientes parecen deprimidos debido a la expresión facial ausente, el empobrecimiento y la lentitud de las expresiones faciales. El habla se vuelve hipofónica con una disartria monótona característica. La hipocinesia y la alteración del movimiento de los músculos distales provocan micrografía (escritura con letras muy pequeñas) y dificultan el cuidado personal diario. Durante los movimientos pasivos de las extremidades del paciente, el médico percibe temblores rítmicos (rigidez en rueda dentada).

La postura se encorva. Se observa dificultad para empezar a caminar, girar y detenerse; la marcha se vuelve arrastrada, los pasos son cortos, los brazos están flexionados, llevados a la cintura y no se balancean al caminar. Los pasos se aceleran y el paciente casi puede correr, lo que evita una caída (marcha entrecortada). La tendencia a caer hacia adelante (propulsión) o hacia atrás (retropulsión) se asocia con un desplazamiento del centro de gravedad debido a la pérdida de los reflejos posturales.

La demencia y la depresión son comunes. Puede presentarse hipotensión ortostática, estreñimiento o problemas urinarios. Es común la dificultad para tragar, lo que puede provocar aspiración.

Los pacientes no pueden alternar rápidamente entre diferentes movimientos. La sensibilidad y la fuerza suelen estar conservadas. Los reflejos son normales, pero pueden ser difíciles de obtener debido al temblor y la rigidez intensos. La dermatitis seborreica es frecuente. El parkinsonismo postencefálico puede acompañarse de desviación persistente de la cabeza y los ojos (crisis oculógiras), distonía, inestabilidad autonómica y cambios de personalidad.

Demencia en la enfermedad de Parkinson

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Código CIE-10

F02.3. Demencia en la enfermedad de Parkinson (G20).

Suele presentarse en el 15-25% de los pacientes con enfermedad de Parkinson grave (enfermedad degenerativa-atrófica del sistema extrapiramidal cerebral; temblor, rigidez muscular, hipocinesia). Se detectan signos de déficit cognitivo evidente en el 14-53% de estos pacientes. 

El cuadro clínico de la demencia no es muy específico. Además de los síntomas neurológicos característicos de la enfermedad de Parkinson, también se consideran los cambios de personalidad, determinados principalmente por alteraciones en el ámbito emocional y motivacional, disminución de la motivación y la actividad, empobrecimiento emocional, aislamiento y tendencia a reacciones depresivas e hipocondríacas. En el diagnóstico diferencial, debe tenerse en cuenta que pueden presentarse manifestaciones clínicas similares en la demencia vascular (multiinfarto) y en las neoplasias cerebrales.

El tratamiento de la demencia en la enfermedad de Parkinson es específico.

El principal tratamiento antiparkinsoniano se realiza con fármacos L-DOPA, que reducen la deficiencia de dopamina. A estos se añaden fármacos con acción anticolinérgica (amantadina 200-400 mg/día durante 2-4 meses) y bloqueadores de la monoaminooxidasa (MAO)-B (selegilina 10 mg/día durante un periodo prolongado). Los fármacos antiparkinsonianos con acción colinolítica están contraindicados en casos de demencia en pacientes con enfermedad de Parkinson causada por la adición de enfermedad de Alzheimer. Es necesario evitar el uso de fármacos que provoquen fácilmente el desarrollo de parkinsonismo neuroléptico. Es importante recordar la alta probabilidad de desarrollar efectos secundarios psicóticos durante el tratamiento con fármacos antiparkinsonianos: confusión, agitación psicomotora con miedo y trastornos alucinatorios.

Resultados esperados del tratamiento:

• reducción de los trastornos del movimiento;
• Mejorar la calidad de vida del paciente y de las personas que lo cuidan.

Las medidas de rehabilitación para la demencia leve y moderada incluyen terapia ocupacional, psicoterapia y entrenamiento cognitivo. Al igual que con otras formas de demencia, es especialmente importante trabajar con los familiares y brindar apoyo psicológico a quienes cuidan al paciente.

La evolución está determinada principalmente por la gravedad de los trastornos neurológicos. El pronóstico empeora significativamente en presencia de demencia.

Diagnóstico de la enfermedad de Parkinson

El diagnóstico se basa en datos clínicos. El temblor característico en reposo, la bradicinesia o la rigidez plantean la posibilidad de enfermedad de Parkinson. La bradicinesia en el parkinsonismo debe diferenciarse de la lentitud de movimientos y la espasticidad en casos de daño a los tractos corticoespinales. En este último caso, se desarrolla paresia (debilidad o parálisis), principalmente en los músculos distales, y se presentan reflejos plantares extensores (síntoma de Babinski). La espasticidad en casos de daño a los tractos corticoespinales se combina con un aumento del tono muscular y de los reflejos tendinosos profundos; con el estiramiento pasivo del músculo, el tono aumenta proporcionalmente al grado de tensión y luego disminuye bruscamente (fenómeno de la navaja).

El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson se confirma mediante otros síntomas característicos (p. ej., parpadeo infrecuente, hipomimia, alteración de los reflejos posturales, alteraciones características de la marcha). El temblor aislado sin otros síntomas característicos sugiere una etapa temprana de la enfermedad u otro diagnóstico. En personas mayores, la disminución de los movimientos espontáneos o una marcha con pasos cortos (reumática) puede deberse a depresión o demencia; estos casos pueden ser difíciles de distinguir de la enfermedad de Parkinson.

La causa del parkinsonismo se determina con base en el historial médico del paciente y las imágenes cerebrales. Son importantes los traumatismos craneoencefálicos, los accidentes cerebrovasculares, la hidrocefalia, la exposición a fármacos y toxinas, y los antecedentes de otras enfermedades neurológicas degenerativas.

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Tratamiento de la enfermedad de Parkinson

Medicamentos para la enfermedad de Parkinson

Tradicionalmente, el primer fármaco es la levodopa, pero muchos creen que su uso precoz acelera el desarrollo de efectos secundarios y reduce la sensibilidad al fármaco; prefieren, si es posible, no prescribir levodopa inicialmente, sino utilizar fármacos anticolinérgicos, amantadina o agonistas dopaminérgicos.

La levodopa, precursora de la dopamina, atraviesa la barrera hematoencefálica y penetra en los ganglios basales, donde se descarboxila en dopamina. La administración concomitante de carbidopa, un inhibidor de la descarboxilasa, previene el catabolismo de la levodopa, lo que permite reducir su dosis y minimizar los efectos secundarios.

La levodopa es más eficaz contra la bradicinesia y la rigidez, aunque también reduce significativamente el temblor. En casos leves, la levodopa puede devolver al paciente a un estado prácticamente normal y transferir a un paciente postrado a un régimen ambulatorio.

Los principales efectos secundarios centrales de la levodopa incluyen pesadillas, hipotensión ortostática, somnolencia, discinesias y alucinaciones o delirio, especialmente en personas mayores con demencia. Los efectos secundarios periféricos incluyen náuseas, vómitos, hiperhidrosis, espasmos abdominales y taquicardia. La dosis con la que se desarrollan discinesias disminuye a medida que continúa el tratamiento. En ocasiones, la dosis mínima que produce una reducción de los síntomas de parkinsonismo también causa discinesias.

La carbidopa/levodopa en diversas proporciones está disponible en comprimidos de 10/100, 25/100, 25/250, 25/100, 25/250 y de liberación prolongada de 50/200 mg. El tratamiento se inicia con un comprimido de 25/100 mg 3 veces al día. La dosis se aumenta cada 4-7 días hasta alcanzar el máximo efecto beneficioso o hasta que se produzcan efectos secundarios. Los efectos secundarios se minimizan aumentando gradualmente la dosis y administrando el fármaco durante o después de las comidas (las comidas ricas en proteínas pueden afectar la absorción de la levodopa). Si predominan los efectos secundarios periféricos, se debe aumentar la dosis de carbidopa. Por lo general, se requieren de 400 a 1000 mg/día de levodopa en dosis divididas cada 2-5 horas. En ocasiones es necesario aumentar la dosis diaria a 2000 mg².

En ocasiones, se debe usar levodopa para apoyar las funciones motoras a pesar de las alucinaciones o el delirio que causa. La psicosis a veces puede tratarse con quetiapina o clozapina por vía oral. Apenas empeoran los síntomas del parkinsonismo, o lo hacen en menor medida que otros neurolépticos (p. ej., risperidona, olanzapina). No debe prescribirse haloperidol. La dosis inicial de quetiapina es de 25 mg 1-2 veces al día, que se incrementa en 25 mg cada 1-3 días, si se tolera, hasta 800 mg/día. La dosis inicial de clozapina es de 12,5-50 mg 1 vez al día, que se incrementa a 12,5-25 mg 2 veces al día bajo monitoreo semanal de análisis de sangre clínicos durante 6 meses, y luego el análisis se realiza una vez cada 2 semanas.

1. También se utiliza una combinación de levodopa con el inhibidor de la descarboxilasa benserazida e inhibidores de la catecol metiltransferasa (KOMT).
2. Se utiliza una táctica similar cuando se utiliza el fármaco combinado benserazida/levodopa.

Tras 2-5 años de tratamiento con levodopa, en la mayoría de los casos se presentan fluctuaciones motoras (fenómeno "on-off"), que pueden ser consecuencia del tratamiento con levodopa o de la enfermedad subyacente. Como resultado, el periodo de mejoría tras cada dosis se acorta, pudiendo distinguirse fases que van desde la acinesia grave hasta la hiperactividad incontrolada. Tradicionalmente, cuando aparecen estas fluctuaciones, se prescribe levodopa en dosis mínimamente eficaces, reduciendo los intervalos entre dosis a 1-2 horas. Como alternativa, se añaden agonistas dopaminérgicos, como levodopa/carbidopa (200/50 mg) y selegilina.

Para la monoterapia en las etapas iniciales del parkinsonismo, la amantadina 100 mg por vía oral, 1-3 veces al día, es eficaz en el 50% de los casos; puede utilizarse además para potenciar el efecto de la levodopa. Este fármaco aumenta la actividad dopaminérgica y los efectos anticolinérgicos. Tras varios meses de monoterapia, la amantadina suele perder su eficacia. La amantadina alivia la evolución de la enfermedad de Parkinson cuando se utilizan neurolépticos. Los efectos secundarios de la amantadina incluyen edema en las piernas, livedo sintomático y confusión.

Los agonistas de la dopamina activan directamente los receptores de dopamina en los ganglios basales. Se administran bromocriptina oral 1,25-50 mg dos veces al día, pergolida 0,05 mg 1 vez/día a 1,5 mg 3 veces/día, ropinirol 0,25-8 mg 3 veces/día y pramipexol 0,125-1,5 mg 3 veces/día. Cuando se administran solos, rara vez son efectivos durante más de unos pocos años, pero pueden ser efectivos en todas las etapas de la enfermedad. La administración temprana de estos fármacos en combinación con dosis bajas de levodopa retrasa la aparición de discinesias y el fenómeno on-off, posiblemente porque los agonistas de la dopamina estimulan los receptores de dopamina durante más tiempo que la levodopa. Este tipo de estimulación es más fisiológica y preserva mejor los receptores. Los agonistas de la dopamina son útiles en etapas tardías cuando la respuesta a la levodopa está disminuida o se produce un fenómeno on-off. Los efectos secundarios (p. ej., sedación, náuseas, hipotensión ortostática, alteración de la consciencia, delirio, psicosis) limitan el uso de agonistas dopaminérgicos. Reducir la dosis de levodopa reduce los efectos secundarios de los agonistas dopaminérgicos. En raras ocasiones, la pergolida provoca fibrosis (en las válvulas pleural, retroperitoneal o cardíaca).

La selegilina, un inhibidor selectivo de la monoaminooxidasa tipo B (MAOB), inhibe una de las dos enzimas principales que descomponen la dopamina en el cerebro. A veces, en casos de fenómeno leve de encendido-apagado, la selegilina ayuda a prolongar el efecto de la levodopa. Cuando se administra tempranamente como monoterapia, la selegilina puede retrasar la necesidad de levodopa en aproximadamente 1 año. Al activar la dopamina residual al principio de la enfermedad o al reducir el metabolismo oxidativo de la dopamina, la selegilina ralentiza la progresión de la enfermedad. Una dosis de 5 mg por vía oral dos veces al día no causa una crisis hipertensiva después de comer quesos que contienen tiramina, a diferencia de los inhibidores de la MAO no selectivos que bloquean las isoenzimas A y B. Aunque la selegilina en sí misma prácticamente no tiene efectos secundarios, potencia los efectos secundarios de la levodopa (p. ej., discinesias, efectos psicóticos, náuseas), lo que dicta una reducción de su dosis.

La rasagilina, un nuevo inhibidor de la MAOB que no se metaboliza a anfetamina, parece ser eficaz y bien tolerada en cualquier etapa de la enfermedad. Aún no está claro si la rasagilina tiene solo un efecto sintomático o neuroprotector.

Los fármacos anticolinérgicos pueden utilizarse como monoterapia en la fase inicial de la enfermedad y posteriormente para reforzar la acción de la levodopa. Entre ellos se encuentran la benztropina oral, de 0,5 mg por la noche a 2 mg 3 veces al día, y el trihexifenidilo, de 2 a 5 mg por vía oral, 3 veces al día. Los antihistamínicos con efecto anticolinérgico son eficaces para el tratamiento del temblor (p. ej., difenhidramina, de 25 a 50 mg por vía oral, de 2 a 4 veces al día; orfenadrina, de 50 mg por vía oral, de 1 a 4 veces al día). Los fármacos anticolinérgicos (p. ej., la benztropina) pueden aliviar las molestias del parkinsonismo debidas al uso de neurolépticos. Los antidepresivos tricíclicos con efecto anticolinérgico (p. ej., amitriptilina, de 10 a 150 mg por vía oral antes de acostarse) son eficaces cuando se combinan con levodopa. La dosis de los fármacos anticolinérgicos se aumenta muy lentamente. Los efectos secundarios de los fármacos anticolinérgicos, especialmente desagradables en la vejez, incluyen: sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento, alteraciones visuales, confusión, delirio y alteración de la termorregulación debido a la disminución de la sudoración.

Los inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) (p. ej., entacapona, tolcapona) inhiben la degradación de la dopamina y, por lo tanto, son eficaces en combinación con levodopa. Es posible combinar levodopa, carbidopa y entacapona. Por cada dosis de levodopa, se prescriben 200 mg de entacapona una vez al día, pero no más de 1600 mg/día (por ejemplo, si se usa levodopa 5 veces al día, se prescribe 1 g de entacapona una vez al día). El tolcapona se usa con poca frecuencia debido a su efecto tóxico hepático.

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Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Parkinson

Si la enfermedad progresa a pesar de las terapias modernas, se plantea la posibilidad de tratamiento quirúrgico. El método de elección es la estimulación eléctrica de alta frecuencia del cuerpo subtalámico. En caso de discinesia inducida por levodopa, se realiza la destrucción estereotáctica del segmento posteroventral del globo pálido (palidotomía). Si la bradicinesia, el fenómeno "on-off" y la discinesia inducida por levodopa no tienen más de 4 años de evolución, la cirugía reduce significativamente las molestias correspondientes. En caso de temblor pronunciado, la estimulación del núcleo ventral medial del tálamo puede ser eficaz. Se está experimentando con un tratamiento que potencialmente aumenta el contenido de dopamina en el cerebro: el trasplante de neuronas dopaminérgicas embrionarias.

Tratamientos físicos para la enfermedad de Parkinson

El objetivo es aumentar al máximo las actividades diarias de los pacientes con enfermedad de Parkinson. Un programa regular de ejercicio o fisioterapia puede ayudar a mejorar la condición física de los pacientes y enseñarles estrategias de afrontamiento. El estreñimiento es común debido a la enfermedad, los medicamentos antiparkinsonianos y la disminución de la actividad, por lo que se recomienda seguir una dieta rica en fibra. Los suplementos dietéticos (p. ej., psyllium) y los laxantes suaves (p. ej., bisacodilo 10-20 mg por vía oral una vez al día) pueden ser útiles.