Asma bronquial - Información general

El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que afecta a células (mastocitos, eosinófilos, linfocitos T), mediadoras de la alergia y de la inflamación, que se acompaña en individuos predispuestos de hiperreactividad y obstrucción variable de los bronquios, que se manifiesta por un ataque de asfixia, aparición de sibilancias, tos o dificultad para respirar, especialmente de noche y/o temprano en la mañana.

Los síntomas del asma incluyen dificultad para respirar, opresión en el pecho y sibilancias. El diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración física y las pruebas de función pulmonar. El tratamiento del asma consiste en el control de los desencadenantes y la farmacoterapia, generalmente con betaagonistas y glucocorticoides inhalados. El pronóstico es favorable con tratamiento.

Esta definición es coherente con las principales disposiciones del informe conjunto del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (EE. UU.) y la OMS “Asma bronquial. Estrategia mundial” (1993).

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Epidemiología del asma bronquial

Desde la década de 1970, la prevalencia del asma ha aumentado de forma constante y actualmente afecta aproximadamente al 4% al 7% de la población mundial. El asma afecta aproximadamente al 12% a 17 millones de personas en los Estados Unidos; entre 1982 y 1992, la prevalencia del asma aumentó de 34,7 a 49,4 por cada 1.000 personas. La tasa es más alta entre las personas menores de 18 años (6,1%) que entre las de 18 a 64 años (4,1%), y es más alta en los varones prepúberes y las mujeres pospúberes. El asma también es más común entre los residentes urbanos y entre los negros y algunos hispanos. La mortalidad por asma también ha aumentado, con aproximadamente 5.000 muertes por asma que ocurren en los Estados Unidos cada año. La tasa de mortalidad es cinco veces más alta entre los negros que entre los caucásicos. El asma es la principal causa de hospitalización en niños y la enfermedad crónica más común que provoca ausentismo en la escuela primaria. En 2002, el costo total del tratamiento del asma fue de 14 mil millones de dólares.

En todo el mundo se observa un aumento constante del número de personas que padecen asma bronquial, lo que es especialmente característico de los países económicamente desarrollados.

Más de 100 millones de personas en todo el mundo padecen asma bronquial. Su prevalencia oscila entre el 3 y el 8 %. La incidencia es especialmente alta en Nueva Zelanda y Australia. En los países de Europa Occidental, la prevalencia es del 5 %.

Alrededor del 30% de los pacientes con asma bronquial rara vez recurren al uso de medicamentos antiasmáticos, otro 30% los usa regularmente, el 20-25% sufre una forma grave de la enfermedad y se ve obligado a recurrir a tomar varios medicamentos antiasmáticos, el 8-10% sufre una forma incapacitante de la enfermedad.

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Causas del asma bronquial

El asma bronquial es una enfermedad multifactorial, su desarrollo depende de interacciones entre múltiples factores genéticos y ambientales.

Los factores genéticos responsables de la predisposición al desarrollo del asma bronquial incluyen los genes de las células T auxiliares tipo 2 (TH) y sus citocinas (IL-4, -5, -9 y -13) y el recientemente descubierto gen ADAM33, que puede estimular la proliferación del músculo liso de las vías respiratorias y de los fibroblastos o regular la producción de citocinas.

Se ha demostrado la importancia de los factores domésticos (ácaros del polvo, cucarachas, mascotas) y otros alérgenos ambientales (polen) en el desarrollo de la enfermedad en niños mayores y adultos. El contacto con endotoxinas bacterianas en la primera infancia puede provocar la formación de tolerancia y mecanismos de protección. La contaminación atmosférica no está directamente asociada con el desarrollo de la enfermedad, aunque este factor puede causar exacerbaciones de la enfermedad. Una dieta baja en vitaminas C y E y ácidos grasos omega-3 se asocia con asma bronquial, al igual que la obesidad. El asma también se asocia con factores perinatales, como la edad materna temprana, la mala nutrición materna, el parto prematuro, el bajo peso al nacer y la alimentación artificial. El papel de la exposición al humo del cigarrillo en la infancia es controvertido, con algunos estudios que demuestran un papel provocador y otros un efecto protector.

La exposición en interiores al óxido nítrico y a compuestos orgánicos volátiles está implicada en el desarrollo del síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias (SRVA), un síndrome de obstrucción persistente y reversible de las vías respiratorias en personas sin antecedentes de asma. Si el SRVA es un síndrome independiente del asma o una forma de asma ocupacional es controvertido, pero ambas afecciones presentan muchas similitudes (p. ej., sibilancias, disnea, tos) y responden a los glucocorticoides.

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Patogenia del asma bronquial

Los factores genéticos y ambientales pueden interactuar para determinar el equilibrio entre las células T cooperadoras de tipo 1 (TH1) y 2 (TH2). Los expertos creen que los niños nacen con una predisposición a las respuestas inmunitarias proalérgicas y proinflamatorias de las TH, que se caracterizan por el crecimiento y la activación de los eosinófilos y la producción de IgE, pero la exposición a infecciones bacterianas y virales y a endotoxinas a una edad temprana desplaza el sistema inmunitario hacia las respuestas de las TH, lo que suprime las células TH e induce tolerancia. Los países desarrollados tienden a tener familias más pequeñas, menos hijos por familia, hogares casi perfectamente limpios y vacunación temprana y tratamiento antibiótico de los niños. Todo esto evita que los niños se expongan a factores ambientales que suprimen las respuestas inmunitarias de las TH e inducen tolerancia, lo que puede explicar en parte el aumento continuo de la prevalencia del asma bronquial en los países desarrollados (la hipótesis de la higiene).

En pacientes con asma, estas células TH y otros tipos celulares, especialmente eosinófilos y mastocitos, pero también otros subtipos de células CD4+ y neutrófilos, forman extensos infiltrados inflamatorios en el epitelio de las vías respiratorias y el músculo liso bronquial, lo que provoca descamación, fibrosis subepitelial e hipertrofia del músculo liso. La hipertrofia del músculo liso estrecha las vías respiratorias y aumenta la reactividad a alérgenos, infecciones, irritantes, estimulación parasimpática (que provoca la liberación de neuropéptidos proinflamatorios como la sustancia P, la neuroquinina A y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina) y otros desencadenantes de broncoconstricción. Una contribución adicional al aumento de la reactividad de las vías respiratorias se debe a la pérdida de inhibidores del broncoespasmo (factor relajante derivado del epitelio, prostaglandina E) y otras sustancias que metabolizan broncoconstrictores endógenos (endopeptidasas) debido al desprendimiento epitelial y al edema mucoso. La formación de moco y la eosinofilia en sangre periférica son signos clásicos adicionales del asma que pueden ser manifestaciones secundarias de la inflamación de las vías respiratorias.

Los desencadenantes comunes de los ataques de asma incluyen alérgenos ocupacionales y ambientales; infecciones (virus respiratorio sincitial y virus parainfluenza en niños pequeños, infecciones respiratorias agudas y neumonía en niños mayores y adultos); ejercicio, especialmente en ambientes fríos y secos; irritantes inhalados (contaminación del aire); y ansiedad, ira y agitación. La aspirina es un desencadenante en el 30% de los asmáticos mayores o más graves, generalmente asociado con poliposis nasal y congestión sinusal. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) ha sido reconocida recientemente como un desencadenante común del asma, posiblemente debido al broncoespasmo causado por reflujo o microaspiración de contenido gástrico ácido. La rinitis alérgica se asocia frecuentemente con asma; no está claro si estas dos enfermedades son manifestaciones diferentes del mismo proceso alérgico o si la rinitis es un desencadenante separado del asma bronquial.

En presencia de desencadenantes, los cambios fisiopatológicos característicos del asma causan obstrucción reversible de las vías respiratorias y ventilación pulmonar irregular. La perfusión relativa excede la ventilación relativa en las zonas obstruidas, lo que resulta en una disminución de la presión alveolar de O₂ y un aumento de la tensión alveolar de CO₂. La mayoría de los pacientes pueden compensar esta condición mediante hiperventilación, manteniendo así la Pa₂CO₂ por debajo de los niveles normales. Sin embargo, en las exacerbaciones graves, el broncoespasmo difuso causa una alteración grave del intercambio gaseoso, y los músculos respiratorios son incapaces de generar esfuerzo respiratorio y proporcionar un mayor trabajo respiratorio. Al mismo tiempo, aumentan la hipoxemia y la tensión muscular, y la Pa₂CO₂ aumenta. El resultado puede ser acidosis respiratoria y metabólica, que, si no se trata, puede provocar un paro cardíaco y respiratorio.

Dependiendo de los síntomas, el asma bronquial se clasifica en cuatro categorías (según la gravedad): intermitente leve, persistente leve, persistente moderada y persistente grave.

El proceso inflamatorio en los bronquios conduce a cuatro formas de obstrucción bronquial:

• espasmo agudo de los músculos lisos de los bronquios;
• edema subagudo de la mucosa bronquial;
• formación crónica de secreciones bronquiales viscosas;
• Proceso esclerótico irreversible en los bronquios.

En el IV Congreso Nacional Ruso sobre Enfermedades Respiratorias (Moscú, 1994), se adoptó la siguiente definición de asma bronquial.

El asma bronquial es una enfermedad independiente basada en la inflamación crónica del tracto respiratorio, acompañada de cambios en la sensibilidad y reactividad de los bronquios y que se manifiesta por un ataque de asfixia, estado asmático o, en ausencia de éste, síntomas de malestar respiratorio (tos paroxística, sibilancias a distancia y dificultad para respirar), obstrucción bronquial reversible en el contexto de una predisposición hereditaria a enfermedades alérgicas fuera de los pulmones, signos de alergia, eosinofilia en sangre y/o eosinofilia en esputo.

Síntomas del asma bronquial

Entre las exacerbaciones, los pacientes con asma intermitente leve o persistente leve suelen ser asintomáticos. Los pacientes con asma más grave o exacerbaciones experimentan dificultad para respirar, opresión en el pecho, sibilancias audibles y tos; la tos puede ser el único síntoma en algunos pacientes (asma con variante tusígena). Los síntomas pueden seguir un ritmo circadiano y empeorar durante el sueño, a menudo alrededor de las 4 a. m. Muchos pacientes con asma más grave se despiertan por la noche (asma nocturna).

Los síntomas del asma incluyen sibilancias, pulso paradójico (descenso de la presión arterial sistólica > 10 mmHg durante la inspiración), taquipnea, taquicardia y esfuerzo inspiratorio visible (uso de los músculos cervicales y supraesternales [accesorios], posición sentada erguida, labios retraídos, incapacidad para hablar). La fase espiratoria de la respiración es prolongada, con una relación inspiración/espiración de al menos 1:3. El estridor puede presentarse en ambas fases o solo en la espiración. Un paciente con broncoespasmo grave puede no presentar sibilancias audibles debido a la marcada restricción del flujo aéreo.

Un paciente con exacerbación grave e insuficiencia respiratoria inminente suele presentar una combinación de alteración de la consciencia, cianosis, pulso paradójico superior a 15 mmHg, saturación de O₂ inferior al 90 %, PaCO₂ > 45 mmHg (a nivel del mar) e hiperinsuflación pulmonar. En raras ocasiones, la radiografía de tórax puede revelar neumotórax o neumomediastino.

Los síntomas del asma desaparecen entre las crisis asmáticas agudas, aunque en algunos pacientes asintomáticos se puede percibir un estridor leve durante la espiración forzada, después del ejercicio y en reposo. El aumento de la aireación pulmonar puede alterar la pared torácica en pacientes con asma crónica no controlada, causando un tórax en tonel.

Todos los síntomas del asma bronquial son inespecíficos, reversibles con un tratamiento oportuno y generalmente se desarrollan al exponerse a uno o más desencadenantes.

Para la correcta elección de las medidas de tratamiento del asma bronquial son de gran importancia la clasificación etiológica de la enfermedad y el grado de obstrucción bronquial (gravedad de la enfermedad).

La clasificación etiológica moderna del asma bronquial prevé la identificación de formas exógenas, endógenas y mixtas.

El asma bronquial exógena (atópica) es una forma de la enfermedad causada por factores etiológicos exógenos (externos) conocidos (alérgenos no infecciosos). Dichos factores pueden ser:

• alérgenos domésticos (ácaros del polvo doméstico, alérgenos de animales domésticos, cucarachas, roedores: ratones, ratas, hongos de moho y levaduras);
• alérgenos del polen (malas hierbas: fleo, festuca; árboles: abedul, aliso, avellano, etc.; malas hierbas: ajenjo, quinua, ambrosía, etc.);
• alérgenos de medicamentos (antibióticos, enzimas, inmunoglobulinas, sueros, vacunas);
• alérgenos alimentarios y aditivos alimentarios;
• Alérgenos profesionales (polvo de harina de trigo, escamas del cuerpo y las alas de las mariposas en la industria de la seda, polvo de granos de café, sales de platino en la industria metalúrgica, alérgenos epidérmicos en la cría de animales).

El principal mecanismo de desarrollo de este asma es una reacción inmunológica inmediata mediada por IgE específica. Esta reacción se desarrolla como resultado de la interacción de un alérgeno (antígeno) con anticuerpos específicos de la clase IgE, fijados principalmente en los mastocitos submucosos del tracto respiratorio y los basófilos circulantes en la sangre. La interacción del antígeno con la IgE en la superficie de estas células provoca su degranulación con la liberación de mediadores biológicamente activos que causan broncoespasmo, edema de la mucosa bronquial, hipersecreción de moco e inflamación (histamina, leucotrienos, prostaglandinas proinflamatorias, factor activador de plaquetas, etc.).

La identificación de un factor etiológico externo en pacientes con asma bronquial exógena permite un tratamiento dirigido y exitoso: eliminación del alérgeno o desensibilización específica.

El asma bronquial endógena (no atópica) es una forma de la enfermedad que no se basa en la sensibilización alérgica ni se asocia con el impacto de un alérgeno exógeno conocido. Los siguientes factores pueden actuar como etiológicos del asma bronquial:

• trastornos del metabolismo del ácido araquidónico (asma "aspirina");
• trastornos endocrinos;
• trastornos neuropsiquiátricos;
• alteraciones del equilibrio de los receptores y de la homeostasis electrolítica del tracto respiratorio;
• actividad física.

El asma bronquial mixta es una forma de la enfermedad que combina los signos de las formas exógena (atópica) y endógena (no atópica).

Diagnóstico del asma bronquial

El diagnóstico de asma se basa en la historia clínica y la exploración física del paciente, y se confirma mediante pruebas de función pulmonar. También es importante identificar la causa subyacente y descartar afecciones que también provoquen sibilancias.

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Pruebas de función pulmonar

Los pacientes con sospecha de asma deben someterse a pruebas de función pulmonar para confirmar y cuantificar la gravedad y la reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo. Las pruebas de función pulmonar dependen del esfuerzo y requieren una cuidadosa educación del paciente antes de realizarlas. Si es posible, se deben suspender los broncodilatadores antes de la prueba: 6 horas para beta-agonistas de acción corta, como el salbutamol; 8 horas para el bromuro de ipratropio; de 12 a 36 horas para la teofilina; 24 horas para beta-agonistas de acción prolongada, como el salmeterol y el formoterol; y 48 horas para el tiotropio.

Se debe realizar una espirometría antes y después de la inhalación de un broncodilatador de acción corta. Las manifestaciones de obstrucción del flujo aéreo antes de la inhalación de broncodilatador incluyen un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) reducido y una relación reducida del VEF1 a la capacidad vital forzada (VEF1/CVF). La CVF también puede estar reducida. Las mediciones de los volúmenes pulmonares pueden mostrar un aumento del volumen residual o de la capacidad residual funcional debido al atrapamiento de aire. Un aumento del VEF1 de más del 12 % o de más de 0,2 L en respuesta a un broncodilatador confirma una obstrucción reversible del flujo aéreo, aunque el tratamiento con broncodilatador no debe suspenderse si este efecto está ausente. Se debe realizar una espirometría al menos una vez al año para monitorear la evolución de la enfermedad en pacientes con diagnóstico de asma.

También se deben examinar los bucles de flujo-volumen para diagnosticar o excluir la disfunción de las cuerdas vocales, que es una causa común de obstrucción de las vías respiratorias superiores similar al asma.

La prueba de provocación con cloruro de metacolina inhalado (o con estímulos alternativos como histamina inhalada, adenosina, bradicinina o ejercicio) para inducir broncoespasmo está indicada cuando se sospecha asma con espirometría y estudios de flujo-volumen normales, se sospecha asma con variante tusígena y no existen contraindicaciones. Las contraindicaciones incluyen un FEV1 <1 L o <50 %, infarto agudo de miocardio (IAM) o ictus reciente, e hipertensión grave (PA sistólica >200 mmHg; PA diastólica >100 mmHg). Una disminución del FEV1 >20 % confirma el diagnóstico de asma. Sin embargo, el FEV1 también puede disminuir en respuesta a estos fármacos en otras enfermedades como la EPOC.

Otras pruebas

En algunas situaciones, pueden ser útiles otras pruebas.

Una prueba de capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLC0) puede ayudar a diferenciar el asma de la EPOC. Los volúmenes son normales o están aumentados en el asma y suelen estar disminuidos en la EPOC, especialmente con el desarrollo de enfisema.

La radiografía de tórax puede ayudar a descartar causas subyacentes del asma o diagnósticos alternativos como insuficiencia cardíaca o neumonía. En el asma, la radiografía de tórax suele ser normal, pero puede mostrar aumento de la aireación o atelectasia segmentaria, lo que sugiere obstrucción mucosa bronquial. Los infiltrados, en particular los intermitentes y asociados con bronquiectasias centrales, sugieren aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Las pruebas de alergia están indicadas para todos los niños con antecedentes sugestivos de desencadenantes alérgicos (ya que todos los niños potencialmente responden a la inmunoterapia). Estas pruebas también deben considerarse para adultos con antecedentes de alivio de los síntomas con la suspensión del alérgeno y para aquellos en quienes se esté considerando la terapia con anticuerpos anti-IgE. Las pruebas cutáneas y la medición de la IgE específica del alérgeno mediante pruebas de radioalergoabsorción (PACT) pueden identificar desencadenantes alérgicos específicos. Un nivel elevado de eosinófilos en sangre (>400 células/μL) e IgE inespecífica (>150 UI) es indicativo, pero no diagnóstico, de asma alérgica, ya que puede estar elevado en diversas afecciones.

La prueba de eosinófilos en el esputo no se realiza de forma rutinaria; la presencia de grandes cantidades de eosinófilos es indicativa de asma, pero la prueba no es sensible ni específica.

Se recomienda medir la tasa de flujo espiratorio máximo (PEF) con medidores de flujo máximo portátiles económicos para monitorear en el hogar la gravedad de la enfermedad y el tratamiento en curso.

Evaluación de las exacerbaciones

Los pacientes con asma exacerbada diagnosticada deben someterse a una oximetría de pulso y a una medición del FEM o del VEF. Las tres medidas cuantifican la gravedad de la exacerbación y documentan la respuesta al tratamiento. Los valores del FEM se interpretan según el mejor resultado individual del paciente, que puede variar considerablemente entre pacientes con un control similar. Una disminución del 15 % al 20 % con respecto a este valor basal indica una exacerbación significativa. Cuando se desconocen los valores basales, los valores medios previstos pueden indicar la limitación del flujo aéreo, pero no el grado de deterioro del estado del paciente.

La radiografía de tórax no es necesaria en la mayoría de las exacerbaciones, pero debe realizarse en pacientes con síntomas sugestivos de neumonía o neumotórax.

Se deben obtener gases en sangre arterial en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria grave o signos y síntomas de insuficiencia respiratoria inminente.

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Tratamiento del asma bronquial

El tratamiento del asma, tanto crónica como aguda, incluye el control de los desencadenantes, la farmacoterapia adecuada a la gravedad de la enfermedad, la monitorización de la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad, y la educación del paciente para mejorar su autogestión. Los objetivos del tratamiento son prevenir las exacerbaciones y los síntomas crónicos, incluidos los despertares nocturnos; minimizar la necesidad de ingresos en la unidad de cuidados intensivos; mantener la función pulmonar basal y la actividad del paciente; y prevenir los efectos adversos del tratamiento.

Controlar los factores desencadenantes

En algunos pacientes, los factores desencadenantes pueden controlarse mediante el uso de almohadas de fibra sintética y fundas de colchón impermeables, así como lavando frecuentemente la ropa de cama y las sábanas con agua caliente. Se deben retirar los muebles tapizados, los peluches, las alfombras y las mascotas (ácaros del polvo, caspa de mascotas), y se deben utilizar deshumidificadores en sótanos y otras áreas húmedas y mal ventiladas (moho). La limpieza en húmedo de las casas reduce los alérgenos de los ácaros del polvo. El hecho de que estos factores desencadenantes sean difíciles de controlar en entornos urbanos no disminuye la importancia de estas medidas; la eliminación de los excrementos de cucarachas mediante la limpieza y el exterminio de la casa es especialmente importante. Las aspiradoras y los filtros de aire de partículas de alta eficiencia (HEPA) pueden reducir los síntomas, pero sus efectos sobre la función pulmonar y la necesidad de medicación no están comprobados. Los pacientes sensibles a los sulfitos deben evitar el vino tinto. También se deben evitar o controlar, si es posible, los desencadenantes no alergénicos, como el humo del cigarrillo, las fragancias fuertes, los vapores irritantes, las bajas temperaturas, la humedad alta y el ejercicio. Los pacientes con asma inducida por aspirina pueden usar paracetamol, trisalicilato de colina o inhibidores de la ciclooxigenasa (COX-2) en lugar de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El asma es una contraindicación relativa para el uso de betabloqueantes no selectivos, incluidas las preparaciones tópicas, pero es poco probable que los agentes cardioselectivos (p. ej., metoprolol, atenolol) presenten efectos adversos.

De gran importancia en el tratamiento del asma bronquial es la eliminación de los factores desencadenantes que exacerban la enfermedad. Estos incluyen:

• exposición prolongada a factores causales (alérgenos o factores ocupacionales) a los cuales el tracto respiratorio del paciente ya está sensibilizado;
• actividad física;
• estrés emocional excesivo;
• la influencia del aire frío y los cambios climáticos;
• contaminación del aire (humo de tabaco, humo de madera, aerosoles, contaminantes del aire, etc.);
• infección respiratoria;
• Algunas sustancias medicinales.

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Tratamiento farmacológico del asma bronquial

Las principales clases de fármacos comúnmente utilizadas en el tratamiento del asma estable y sus exacerbaciones incluyen broncodilatadores (agonistas beta2, anticolinérgicos), glucocorticoides, estabilizadores de mastocitos, modificadores de leucotrienos y metilxantinas. Los fármacos de estas clases se inhalan o se toman por vía oral; los fármacos inhalados vienen en presentaciones de aerosol y polvo. El uso de formas de aerosol con un espaciador o cámara de retención facilita la administración del fármaco a las vías respiratorias en lugar de a la boca o la faringe; se debe indicar a los pacientes que laven y sequen la cámara de retención después de cada uso para prevenir la contaminación bacteriana. Además, el uso de formas de aerosol requiere coordinación entre la inhalación y el accionamiento del inhalador (dispositivo de medicación) y la inhalación; las formas de polvo reducen la necesidad de coordinación porque el fármaco se administra solo cuando el paciente inhala. Además, las formas de polvo reducen la liberación de propelentes de fluorocarbono al medio ambiente.

Los betaagonistas (agentes betaadrenérgicos) relajan la musculatura lisa bronquial, inhiben la degranulación de los mastocitos y la liberación de histamina, reducen la permeabilidad capilar y mejoran la capacidad de limpieza del epitelio ciliado; los betaagonistas son de acción corta y de acción prolongada. Los betaagonistas de acción corta (p. ej., salbutamol) se inhalan de 2 a 8 veces según sea necesario y son el fármaco de elección para aliviar el broncoespasmo agudo y prevenir el broncoespasmo inducido por el ejercicio. Su efecto se produce en cuestión de minutos y dura hasta 6-8 horas, dependiendo del fármaco específico. Los fármacos de acción prolongada, que se inhalan antes de acostarse o 2 veces al día y cuya actividad dura 12 horas, se utilizan para el asma de moderada a grave, así como para el asma leve que causa despertares nocturnos. Los betaagonistas de acción prolongada también actúan sinérgicamente con los glucocorticoides inhalados y permiten el uso de dosis más bajas de glucocorticoides. Los betaagonistas orales presentan más efectos secundarios sistémicos y, por lo general, deben evitarse. La taquicardia y el temblor son los efectos adversos agudos más comunes de los betaagonistas inhalados y están relacionados con la dosis. La hipopotasemia es poco frecuente y leve. La seguridad del uso regular a largo plazo de betaagonistas es controvertida; el uso crónico, posiblemente excesivo, se ha asociado con un aumento de la mortalidad, pero no está claro si se trata de un efecto adverso de los fármacos o si el uso regular refleja un control inadecuado de la enfermedad con otros fármacos. Tomar uno o más paquetes al mes sugiere un control inadecuado de la enfermedad y la necesidad de iniciar o intensificar otro tratamiento.

Los anticolinérgicos relajan el músculo liso bronquial mediante la inhibición competitiva de los receptores colinérgicos muscarínicos (M3). El bromuro de ipratropio tiene un efecto mínimo cuando se usa solo en el asma, pero puede tener efectos aditivos al combinarse con beta-agonistas de acción corta. Los efectos adversos incluyen dilatación pupilar, alteraciones visuales y xerostomía. El tiotropio es un medicamento inhalado de 24 horas que no se ha estudiado en profundidad en el asma.

Los glucocorticoides inhiben la inflamación de las vías respiratorias, revierten la supresión de los receptores beta, bloquean la síntesis de leucotrienos e inhiben la producción de citocinas y la activación de las adhesinas proteicas. Bloquean la respuesta tardía (pero no la temprana) a los alérgenos inhalados. Los glucocorticoides se administran por vía oral, intravenosa y por inhalación. En el asma aguda, el uso temprano de glucocorticoides sistémicos a menudo aborta la exacerbación, reduce la necesidad de hospitalización, previene las recaídas y acelera la recuperación. Las vías oral e intravenosa son igualmente efectivas. Los glucocorticoides inhalados no tienen ningún papel en las exacerbaciones agudas, pero están indicados para la supresión, el control y la supresión a largo plazo de la inflamación y los síntomas. Reducen significativamente la necesidad de glucocorticoides orales y se consideran agentes modificadores de la enfermedad porque retardan o detienen el deterioro de la función pulmonar. Los efectos locales indeseables de los glucocorticoides inhalados incluyen disfonía y candidiasis oral, que pueden prevenirse o minimizarse si el paciente utiliza una cámara espaciadora o se enjuaga con agua tras la inhalación. Todos los efectos sistémicos dependen de la dosis, pueden presentarse con las presentaciones orales o inhaladas, y se presentan principalmente con dosis inhaladas superiores a 800 mcg/día. Los efectos indeseables de los glucocorticoides incluyen supresión del eje hipófisis-suprarrenal, osteoporosis, cataratas, atrofia cutánea, hiperfagia y leve aumento de peso. No se sabe con certeza si los glucocorticoides inhalados inhiben el crecimiento en niños: la mayoría alcanza la estatura adulta prevista. La tuberculosis (TB) asintomática puede reactivarse con el uso sistémico de glucocorticoides.

Los estabilizadores de mastocitos inhiben la liberación de histamina por los mastocitos, reducen la hiperreactividad de las vías respiratorias y bloquean las reacciones tempranas y tardías a los alérgenos. Se administran como inhalaciones profilácticas a pacientes con asma alérgica y asma inducida por el ejercicio; sin embargo, son ineficaces una vez que se presentan los síntomas. Los estabilizadores de mastocitos son los fármacos antiasmáticos más seguros, pero los menos eficaces.

Los modificadores de leucotrienos se administran por vía oral y pueden utilizarse para el control y la prevención a largo plazo de los síntomas en pacientes con asma persistente de leve a grave. El principal efecto adverso es un aumento de las enzimas hepáticas; en muy raras ocasiones, los pacientes desarrollan un síndrome clínico similar al síndrome de Churg-Strauss.

Las metilxantinas relajan el músculo liso bronquial (probablemente por inhibición no selectiva de la fosfodiesterasa) y pueden mejorar la contractilidad miocárdica y diafragmática a través de mecanismos desconocidos. Las metilxantinas probablemente inhiben la liberación intracelular de Ca2+, reducen la permeabilidad capilar en la mucosa de las vías respiratorias e inhiben la respuesta tardía a los alérgenos. Reducen la infiltración de eosinófilos en la mucosa bronquial y la infiltración de linfocitos T en el epitelio. Las metilxantinas se utilizan para el control a largo plazo como complemento de los beta-agonistas; la teofilina de liberación sostenida es útil en el tratamiento del asma nocturna. Estos fármacos están cayendo en desuso debido a una mayor incidencia de efectos adversos e interacciones en comparación con otros fármacos. Los efectos adversos incluyen cefalea, vómitos, arritmias cardíacas y convulsiones. Las metilxantinas tienen un margen terapéutico estrecho; Muchos fármacos (cualquier fármaco metabolizado a través de la vía del citocromo P450, p. ej., antibióticos macrólidos) y afecciones (p. ej., fiebre, hepatopatía, insuficiencia cardíaca) alteran el metabolismo y la eliminación de la metilxantina. Los niveles séricos de teofilina deben monitorizarse periódicamente y mantenerse entre 5 y 15 μg/ml (28 y 83 μmol/l).

Otros fármacos se utilizan raramente en ciertas circunstancias. La inmunoterapia puede estar indicada cuando los síntomas son causados por una alergia, según lo sugerido por la historia y confirmado por pruebas de alergia. La inmunoterapia es más efectiva en niños que en adultos. Si los síntomas no se alivian significativamente dentro de los 24 meses, se suspende el tratamiento. Si los síntomas se alivian, el tratamiento debe continuarse durante 3 años o más, aunque se desconoce la duración óptima. Los agentes glucocorticoides limitantes de dosis se utilizan a veces para reducir la dependencia de los glucocorticoides orales en dosis altas. Todos tienen una toxicidad significativa. El metotrexato en dosis bajas (5 a 15 mg semanales) puede producir un pequeño aumento en el FEV1 y una disminución modesta (3,3 mg/día) en la dosis diaria de glucocorticoides orales. El oro y la ciclosporina también son moderadamente efectivos, pero la toxicidad y la necesidad de monitoreo limitan su uso. El omalizumab es un anticuerpo anti-IgE diseñado para su uso en pacientes con asma alérgica grave con niveles elevados de IgE. Reduce la necesidad de glucocorticoides orales y mejora los síntomas. La dosis se determina según el peso corporal y los niveles de IgE según una pauta específica; el fármaco se administra por vía subcutánea cada dos semanas. Otros fármacos para el control del asma crónica incluyen lidocaína inhalada, heparina inhalada, colchicina e inmunoglobulina intravenosa en dosis altas. El uso de estos fármacos está respaldado por datos limitados y su eficacia no ha sido demostrada; por lo tanto, ninguno de ellos puede recomendarse aún para uso clínico.

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Seguimiento de la respuesta al tratamiento del asma bronquial

El flujo espiratorio máximo (FEM), una medición del flujo aéreo y su obstrucción, ayuda a definir la gravedad de las exacerbaciones del asma documentando la respuesta al tratamiento y monitorizando las tendencias de la gravedad de la enfermedad en situaciones reales mediante los diarios del paciente. La monitorización del FEM en casa es especialmente útil para monitorizar la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento en pacientes con asma persistente de moderada a grave. Cuando el asma es asintomático, una sola medición del FEM por la mañana es suficiente. Si el FEM del paciente desciende por debajo del 80 % de su mejor marca personal, se realiza una monitorización dos veces al día para evaluar los cambios circadianos. Los cambios circadianos superiores al 20 % indican inestabilidad de la vía aérea y la necesidad de un cambio en el régimen terapéutico.

Educación del paciente

La importancia de la educación del paciente no puede ser sobreestimada. Los pacientes se recuperan mejor si conocen más sobre el asma: qué desencadena un ataque, qué medicamentos usar y cuándo, la técnica de inhalación adecuada, cómo usar una cámara espaciadora con un MDI y la importancia del uso temprano de glucocorticoides durante las exacerbaciones. Cada paciente debe tener un plan de acción escrito para el tratamiento diario, especialmente para ataques agudos, basado en el mejor PEF personal del paciente en lugar de los niveles promedio. Dicho plan resulta en el mejor control posible del asma, aumentando considerablemente la adherencia al tratamiento. Manejo de la exacerbación. El objetivo del manejo de la exacerbación del asma es reducir los síntomas y restaurar al paciente a su mejor PEF personal. Se debe enseñar a los pacientes a autoadministrarse salbutamol inhalado o un agonista beta de acción corta similar durante una exacerbación y a medir el PEF si es necesario. Los pacientes que se sientan mejor después de 2 a 4 inhalaciones del inhalador de infusión intravenosa (IDI) deben usar el inhalador hasta 3 veces cada 20 minutos en inhalaciones divididas. Quienes presenten un FEM superior al 80 % del valor previsto pueden tratar la exacerbación en casa. Los pacientes que no respondan al fármaco, presenten síntomas graves o un FEM inferior al 80 % deben seguir el algoritmo de tratamiento indicado por el médico o acudir a urgencias para recibir un tratamiento intensivo.

Los broncodilatadores inhalados (beta-agonistas y anticolinérgicos) son la base del tratamiento del asma en urgencias. En adultos y niños mayores, el salbutamol administrado mediante inhalador dosificador con cámara espaciadora es tan eficaz como el administrado mediante nebulizador. En niños pequeños, se prefiere la terapia nebulizadora debido a las dificultades para coordinar el inhalador dosificador con la cámara espaciadora; estudios recientes sugieren que la respuesta a los broncodilatadores mejora cuando el nebulizador se suministra con helio-oxígeno (heliox) en lugar de oxígeno solo. La adrenalina subcutánea 1:1000 o la terbutalina son alternativas en niños. La terbutalina puede ser preferible a la adrenalina debido a sus efectos cardiovasculares menos pronunciados y su mayor duración de acción, pero ya no se produce en grandes cantidades y es cara.

La administración subcutánea de beta-agonistas es teóricamente problemática en adultos debido a sus efectos estimulantes cardíacos no deseados. Sin embargo, los efectos adversos clínicamente evidentes son escasos, y la administración subcutánea puede ser útil en pacientes refractarios a la terapia de inhalación máxima o que no responden eficazmente a la terapia nebulizada (p. ej., con tos intensa, ventilación deficiente o incapacidad para comunicarse). El bromuro de ipratropio nebulizado puede usarse con salbutamol inhalado en pacientes que no responden óptimamente al salbutamol solo; algunos estudios respaldan el uso conjunto de beta-agonistas a dosis altas y bromuro de ipratropio como tratamiento de primera línea, pero no existen datos sobre la superioridad del beta-agonista inhalado continuo sobre el intermitente. El papel de la teofilina en el tratamiento es menor.

Los glucocorticoides sistémicos (prednisolona, metilprednisolona) deben administrarse en todas las exacerbaciones, salvo en las leves, ya que no son necesarios en pacientes cuyo FEM se normaliza tras una o dos dosis de un broncodilatador. Las vías intravenosa y oral son igualmente eficaces. Se puede administrar metilprednisolona intravenosa si se dispone de un catéter intravenoso, y posteriormente se puede cambiar al paciente a terapia oral según sea necesario o conveniente. La reducción de la dosis suele comenzar después de 7 a 10 días y debe continuarse durante 2 a 3 semanas.

Los antibióticos se prescriben sólo cuando la historia, el examen o la radiografía de tórax sugieren una infección bacteriana; la mayoría de las infecciones subyacentes a las exacerbaciones del asma son de origen viral, pero recientemente se han identificado micoplasmas e ichlamydia en poblaciones de pacientes.

La oxigenoterapia está indicada cuando los pacientes con exacerbación del asma tienen una SaO2 < 90% medida por oximetría de pulso o prueba de gases en sangre arterial; la oxigenoterapia se administra a través de una cánula nasal o una máscara a un caudal o concentración suficiente para corregir la hipoxemia.

Si la causa de la exacerbación del asma bronquial es la ansiedad, lo principal es tranquilizar al paciente e infundirle confianza. Existen contraindicaciones relativas para el uso de tranquilizantes y morfina, ya que se asocian con un aumento de la mortalidad y la necesidad de ventilación artificial.

Generalmente se requiere hospitalización si el estado del paciente no mejora en 4 horas. Los criterios de hospitalización pueden variar, pero las indicaciones absolutas incluyen la ausencia de mejoría, el aumento de la debilidad, la recaída tras el tratamiento repetido con beta-agonistas y una disminución significativa de la PaO2 (< 50 mmHg) o un aumento de la PaCO2 (> 40 mmHg), lo que indica progresión de la insuficiencia respiratoria.

Los pacientes que continúan deteriorándose a pesar de la terapia intensiva son candidatos a ventilación con presión positiva no invasiva o, en pacientes graves y que no responden a este enfoque, a intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Los pacientes que requieren intubación responden bien a la sedación, pero se deben evitar los relajantes musculares debido a las posibles interacciones con los glucocorticoides, que pueden causar debilidad neuromuscular prolongada.

La ventilación cíclica por volumen en modo de control asistido se utiliza habitualmente, ya que proporciona una ventilación alveolar constante ante una resistencia alta y variable de la vía aérea. El respirador debe ajustarse a una frecuencia de 8-14 respiraciones/min con un flujo inspiratorio alto (> 60 L/min - 80 L/min) para prolongar la espiración y minimizar la autoPEEP (presión positiva al final de la espiración).

Los volúmenes corrientes iniciales pueden establecerse en el rango de 10 a 12 ml/kg. Las presiones pico altas en las vías respiratorias generalmente pueden ignorarse porque se deben a una alta resistencia de las vías respiratorias y al flujo inspiratorio, y no reflejan el grado de distensión pulmonar producido por la presión alveolar. Sin embargo, si la presión meseta excede los 30 a 35 cm H2O, los volúmenes corrientes deben reducirse a 5 a 7 ml/kg para limitar el riesgo de neumotórax. Una excepción es cuando la disminución de la respuesta de la pared torácica (p. ej., obesidad) o abdominal (p. ej., ascitis) puede contribuir significativamente a la presión elevada. Cuando son necesarios volúmenes corrientes reducidos, se tolera un grado moderado de hipercapnia, pero si el pH arterial cae por debajo de 7,10, se administra bicarbonato de sodio lentamente para mantener el pH entre 7,20 y 7,25. Una vez que se reduce la obstrucción del flujo aéreo y se normalizan la PaCO3 arterial y el pH, los pacientes pueden ser destetados rápidamente de la ventilación.

Se ha reportado la eficacia de otros tratamientos en las exacerbaciones del asma, pero no se han estudiado a fondo. El heliox se utiliza para reducir el trabajo respiratorio y mejorar la ventilación al reducir el flujo turbulento característico del helio, un gas menos denso que el O₂. A pesar de los efectos teóricos del heliox, los estudios han arrojado resultados contradictorios respecto a su eficacia; la falta de una preparación lista para usar también limita su uso práctico.

El sulfato de magnesio relaja el músculo liso, pero los datos sobre su eficacia en el control del asma aguda en la unidad de cuidados intensivos son contradictorios. La anestesia general en pacientes con estado asmático produce broncodilatación por un mecanismo poco claro, posiblemente mediante un efecto relajante muscular directo sobre el músculo liso de las vías respiratorias o una disminución del tono colinérgico.

Tratamiento del asma bronquial crónica

Con el uso adecuado de medicamentos, la mayoría de los pacientes con asma crónica pueden recibir tratamiento fuera de los servicios de urgencias y los hospitales. Existen numerosos medicamentos disponibles, y su elección y secuencia de administración se basan en la gravedad de la enfermedad. La terapia de titulación (reduciendo la dosis del fármaco al mínimo necesario para controlar los síntomas) está indicada para el asma de cualquier gravedad.

Los pacientes con asma intermitente leve no requieren medicación diaria. Los agonistas beta2 de acción corta (p. ej., dos inhalaciones de rescate de salbutamol) son suficientes para aliviar los síntomas agudos; su uso más de dos veces por semana, el uso de más de dos paquetes de medicamento al año o la disminución de la respuesta a la medicación pueden indicar la necesidad de terapia de mantenimiento a largo plazo. Independientemente de la gravedad del asma, la necesidad frecuente de un rescate con un agonista beta indica un control deficiente del asma.

Los pacientes con asma persistente leve (adultos y niños) deben recibir terapia antiinflamatoria. Los glucocorticoides inhalados a dosis bajas son el tratamiento de elección, pero algunos pacientes pueden controlar el asma con estabilizadores de mastocitos, modificadores de leucotrienos o teofilina de liberación prolongada. Los agonistas agudos de acción corta (p. ej., salbutamol, 2-4 inhalaciones) se utilizan para detener las crisis. Los pacientes que requieren terapia de rescate diaria deben recibir glucocorticoides inhalados a dosis intermedias o terapia combinada.

Los pacientes con asma persistente moderada deben ser tratados con glucocorticoides inhalados a una dosis que controle el asma, en combinación con beta-agonistas inhalados de acción prolongada (formetrol, 2 inhalaciones diarias). Los beta-agonistas inhalados de acción prolongada por sí solos son un tratamiento insuficiente, pero en combinación con glucocorticoides inhalados permiten reducir la dosis de glucocorticoides inhalados y son más efectivos en los síntomas nocturnos. Las alternativas a este enfoque son la monoterapia con glucocorticoides inhalados de dosis media o la sustitución de beta-agonistas de acción prolongada con antagonistas de los receptores de leucotrienos o teofilina de liberación prolongada en combinación con dosis bajas o medias de glucocorticoides inhalados. En pacientes con ERGE y asma moderada, el tratamiento antirreflujo puede reducir la frecuencia y la dosis de los medicamentos necesarios para controlar los síntomas. En pacientes con rinitis alérgica y asma persistente moderada, los glucocorticoides nasales pueden reducir la frecuencia de las exacerbaciones del asma que requieren hospitalización.

Los pacientes con asma persistente grave son una minoría y requieren dosis altas de múltiples fármacos. Las opciones incluyen glucocorticoides inhalados a dosis altas en combinación con un agonista beta de acción prolongada (formeterol) o una combinación de un glucocorticoide inhalado, un agonista beta de acción prolongada y un modificador de leucotrienos. Los agonistas beta inhalados de acción corta se utilizan en ambos contextos para el alivio agudo de los síntomas durante una crisis. Los glucocorticoides sistémicos se utilizan en pacientes que no responden adecuadamente a estos regímenes; la dosificación en días alternos ayuda a minimizar los efectos adversos asociados con la administración diaria de fármacos.

Asma inducida por el ejercicio

La inhalación de un betaagonista de acción corta o un estabilizador de mastocitos antes del ejercicio suele ser suficiente para prevenir los ataques de asma inducidos por el ejercicio. Si los betaagonistas son ineficaces o si el asma inducido por el ejercicio es grave, el paciente suele presentar asma más grave de lo diagnosticado y requiere tratamiento a largo plazo para controlar la enfermedad.

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Asma bronquial por aspirina

El principal tratamiento para el asma inducido por aspirina consiste en evitar los AINE. Los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) no parecen ser desencadenantes. Los modificadores de leucotrienos pueden bloquear la respuesta a los AINE. Se ha demostrado la eficacia de la desensibilización en pacientes hospitalizados en un pequeño grupo de pacientes.

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Las drogas del futuro

Se está desarrollando un gran número de fármacos dirigidos a enlaces específicos de la cascada inflamatoria. Se está estudiando la posibilidad de utilizar fármacos dirigidos a IL-4 e IL-13.

Asma bronquial en grupos especiales de personas

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Bebés, niños y adolescentes

El asma es difícil de diagnosticar en lactantes, y el infradiagnóstico y el infratratamiento son frecuentes. La administración empírica de broncodilatadores inhalados y antiinflamatorios puede contribuir a lograr ambos objetivos. Los fármacos pueden administrarse mediante nebulizador o unidad de administración intravenosa (UDI) con cámara de retención, con o sin mascarilla; los lactantes y niños menores de 5 años que requieran tratamiento más de dos veces por semana deben recibir terapia antiinflamatoria diaria con glucocorticoides inhalados (preferiblemente), antagonistas de los receptores de leucotrienos o ácido cromoglícico.

Niños mayores de 5 años y adolescentes

Los niños mayores de 5 años y los adolescentes con asma pueden recibir el mismo tratamiento que los adultos, pero deben esforzarse por mantener la actividad física, el ejercicio y el deporte. Los valores adecuados para las pruebas de función pulmonar en adolescentes se acercan más a los estándares pediátricos. Los adolescentes y los niños mayores deben participar en el desarrollo de sus planes personales de control de la enfermedad y en la formulación de los objetivos del tratamiento; esto mejora significativamente el cumplimiento. El plan de acción debe ser conocido por los profesores y el personal de enfermería escolar; esto garantiza que se brinde la atención médica adecuada con prontitud. El ácido cromoglícico y el nedocromilo se estudian con frecuencia en este grupo de pacientes, pero no son tan eficaces como los glucocorticoides inhalados; los preparados de acción prolongada eliminan la necesidad de llevar medicamentos a la escuela.

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Embarazo y asma bronquial

Aproximadamente un tercio de las mujeres con asma experimentan una reducción de los síntomas al quedar embarazadas; un tercio experimenta un empeoramiento del asma (a veces de forma grave); y un tercio no observa cambios. La ERGE puede ser un factor importante en el desarrollo de los síntomas durante el embarazo. El control del asma durante el embarazo debe ser absoluto, ya que un control deficiente de la enfermedad en la madre puede provocar un aumento de la mortalidad prenatal, parto prematuro y bajo peso al nacer. No se ha demostrado que los fármacos antiasmáticos tengan efectos adversos en el feto, pero no se han realizado estudios amplios y bien controlados que demuestren su verdadera seguridad para el feto en desarrollo.

¿Cuál es el pronóstico del asma bronquial?

El asma se resuelve en la mayoría de los niños, pero aproximadamente 1 de cada 4 niños presenta sibilancias persistentes en la edad adulta o recaída a una edad más avanzada. El sexo femenino, el tabaquismo, la edad de inicio temprana, la sensibilización a los ácaros del polvo doméstico y la hiperreactividad de las vías respiratorias son factores de riesgo de persistencia y recaída.

El asma causa aproximadamente 5000 muertes al año en Estados Unidos, la mayoría de las cuales se pueden prevenir con el tratamiento adecuado. Por lo tanto, el pronóstico es bueno cuando se dispone de los medicamentos apropiados y el tratamiento es adecuado. Los factores de riesgo de muerte incluyen el aumento de los requerimientos de glucocorticoides orales antes de la hospitalización, las hospitalizaciones previas por exacerbaciones y los flujos máximos más bajos en la presentación. Varios estudios sugieren que el uso de glucocorticoides inhalados reduce las tasas de hospitalización y la mortalidad.

Con el tiempo, las vías respiratorias de algunos pacientes con asma sufren cambios estructurales permanentes (remodelación) que impiden que el pulmón recupere su función normal. El uso temprano y agresivo de antiinflamatorios puede ayudar a prevenir esta remodelación.