Alteraciones cutáneas en la lepra

La lepra (lepra, enfermedad de Hansen) es una enfermedad infecciosa crónica causada por Mycobacterium leprae. El agente causal es Mycobacterium leprae. No todas las personas son igualmente susceptibles a ella. No es casualidad que, antes del descubrimiento del agente causal, la principal hipótesis para el desarrollo de la enfermedad fuera hereditaria. Los hombres se enferman con mayor frecuencia. Las personas de raza negra son más propensas a la lepra, pero la enfermedad es más leve en ellas. La enfermedad es más común en India, Nápoles y países africanos. La lepra se contrae con mayor frecuencia entre los 10 y los 20 años.

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Causas y patogenia de la lepra

El agente causal de la enfermedad es el bacilo de la lepra, Mycobacterium leprae. Es recto o ligeramente curvado, resistente al ácido, de 5 µm de largo y 0,5 µm de grosor. No crece en medios nutritivos ni en cultivos celulares. El principal reservorio es el ser humano; además, puede encontrarse en algunos animales salvajes: armadillos, algunos monos y chimpancés.

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Histogénesis de la lepra

En el desarrollo de la enfermedad, se concede gran importancia a la alteración de la inmunidad celular y a los factores de defensa inespecíficos, en un contexto de hipersensibilidad pronunciada a las micobacterias de la lepra, detectada mediante la prueba de lepromina. La presencia de predisposición genética a la susceptibilidad (resistencia) a la enfermedad se evidencia por datos como una concordancia significativamente mayor entre gemelos monocigóticos y dicigóticos, diferencias interraciales en las manifestaciones de la lepra y diferente susceptibilidad de familiares de pacientes con una probabilidad similar de contraer la enfermedad. Se ha observado una asociación de la enfermedad con ciertos antígenos de compatibilidad tisular (principalmente HLA-B8, DR2, HLA-BW21), lo que puede afectar la naturaleza de la respuesta inmunitaria y, en consecuencia, las características del cuadro clínico. Se ha identificado un defecto en los macrófagos en pacientes con lepra, lo que resulta en su incapacidad para convertir los antígenos micobacterianos en inmunogénicos; un desequilibrio de las células inmunorreguladoras, que varía según la forma de la enfermedad. En la lepra lepromatosa, predomina una subpoblación de linfocitos con función citotóxica supresora; puede existir un defecto en los linfocitos T cooperadores, y la hipersensibilidad retardada mediada por células prácticamente no se observa (la prueba de lepromina es negativa). Se detecta hiperactividad de linfocitos B y un alto nivel de anticuerpos, pero sin un papel protector en relación con la micobacteria de la lepra. AA Yarilin (1999) llama la atención sobre la dependencia del desarrollo de una forma particular de lepra en la vía por la cual se producirá la formación de inmunidad: humoral dependiente de Th2 (en lepromatosis) o dependiente de Th1 (en tuberculoide). En pacientes con lepra tuberculoide, se detecta predominantemente una subpoblación de linfocitos T cooperadores, la prueba de lepromina es positiva y no se detectan antígenos de la micobacteria de la lepra. En los mecanismos de daño al sistema nervioso periférico se da importancia a las reacciones autoinmunes causadas por la comunidad antigénica de la micobacteria de la lepra y el tejido nervioso.

Síntomas de la lepra

Solo los humanos pueden contraer lepra. En la mayoría de los casos, la lepra se contrae de una persona con lepra. La infección se produce a través de gotitas en el aire, a través de la mucosa de las vías respiratorias superiores, lesiones cutáneas y, posiblemente, por el consumo de alimentos y agua contaminados. El período de incubación es de varios años. Los factores de riesgo incluyen:

• vivir en una zona endémica;
• presencia de familiares enfermos;
• Contacto con armadillos infectados. Los armadillos se utilizan para cultivar el patógeno: desarrollan granulomas leprosos (lepromas).

El desarrollo de la enfermedad depende del estado de la inmunidad celular específica. Los patógenos de la lepra se multiplican en los nervios periféricos. Además, se encuentran en muchos órganos, donde permanecen durante mucho tiempo en las células endoteliales y los fagocitos. Solo el 20% de las personas infectadas enferman, lo que se explica por la debilidad de la inmunidad celular.

Actualmente, se distinguen varios tipos clínicos de lepra: lepromatosa, tuberculoide, indeterminada y dimórfica. El tipo lepromatoso es el más grave y contagioso, debido a la gran cantidad de patógenos presentes en las lesiones.

La enfermedad se caracteriza por daños en la piel, las membranas mucosas, los ojos, los ganglios linfáticos, los troncos nerviosos periféricos, así como en el sistema endocrino y algunos órganos internos, donde se forman granulomas e infiltrados lepromatosos con un alto contenido de micobacterias lepra.

Las manifestaciones cutáneas se localizan en la piel de la cara, las aurículas, las superficies extensoras de las extremidades y los glúteos, donde aparecen manchas eritematosas, eritematopigmentadas de diversas formas y tamaños, sin contornos definidos. Con el tiempo, las manchas se infiltran, sobresalen de la superficie cutánea y aumentan de tamaño. También aparecen tubérculos y nódulos (lepromas) en la piel, tanto en la zona de infiltración como fuera de ella, con un tamaño que varía desde unos pocos milímetros hasta 2 cm, de consistencia elástica densa, de color marrón azulado o rojizo-oxidado. La infiltración difusa y los lepromas, ubicados en la cara (arcos supraorbitarios, mejillas, nariz, mentón), desfiguran al paciente, dándole a su rostro la apariencia de un hocico de león (facies leonina).

El vello de las cejas se cae, comenzando desde la parte externa. En las zonas afectadas, la piel se tensa, su patrón se suaviza y el vello se cae. Posteriormente, se observa daño bilateral y simétrico específico en los nervios periféricos, lo que conlleva la desaparición de la temperatura, el dolor y la sensibilidad táctil. Los nervios cubital, mediano, peroneo, auricular mayor y la rama superior del nervio facial suelen verse afectados. En este caso, los troncos nerviosos se engrosan, se vuelven densos y lisos. Gradualmente, se desarrollan trastornos tróficos y motores (lagoftalmos, paresia de los músculos masticatorios y faciales, amiotrofia, contracturas, úlceras tróficas).

Se observa ulceración leprosa. Las úlceras suelen tener bordes infiltrados, a veces socavados, que pueden fusionarse formando extensos defectos ulcerativos y cicatrizar lentamente con una cicatriz irregular. Simultáneamente con los cambios en la piel, se observa daño en las membranas mucosas de la nariz, la laringe y la cavidad oral. Con frecuencia, los primeros signos de lepra son dificultad para respirar por la nariz y hemorragia nasal. La mucosa nasal está hiperémica y edematosa, con múltiples erosiones pequeñas en la superficie (rinitis lepromatosa).

Con el tiempo, se desarrolla atrofia de la mucosa y aparecen lepromas e infiltraciones individuales, principalmente en la parte cartilaginosa del tabique nasal. Los lepromas, de diversas formas y tamaños, son de color rosa pálido y a menudo se ulceran, lo que provoca la deformación del tabique nasal y dificulta la respiración nasal (nariz plana y deprimida, en forma de tronco, de lornet, de bulldog).

En casos graves se ven afectadas las mucosas de los labios, el paladar blando y duro, la laringe, la parte posterior de la lengua, etc.

Tipo tuberculoide

El tipo tuberculoide se caracteriza por lesiones en la piel y los nervios periféricos, y presenta un curso benigno. En las lesiones, los patógenos son difíciles de detectar o, con mayor frecuencia, están ausentes. Este tipo se caracteriza por la aparición de algunas manchas eritematosas de forma y tamaño variables en la piel, así como elementos papulares, que constituyen la principal manifestación de la enfermedad. Suelen localizarse en la cara, el cuello, las superficies flexoras de las extremidades, la espalda y los glúteos. Los nódulos suelen ser pequeños, planos, de color rojizo-azulado, poligonales, y tienden a fusionarse en placas con un borde elevado, redondeado o policíclico, bien definido, en forma de cresta, y a crecer periféricamente. Con el tiempo, se observa atrofia, hipopigmentación y descamación en la parte central de las placas.Se conserva un borde eritematoso de unos pocos milímetros a 2-3 cm o más de ancho en el borde: un tuberculoide figurado. Los elementos dejan hipopigmentación o atrofia. En este tipo, el daño a los troncos nerviosos periféricos se detecta muy tempranamente, a veces antes de las manifestaciones cutáneas.

Los nervios cubital, radial y peroneo son los más frecuentemente afectados, lo que se manifiesta por un engrosamiento difuso o en forma de gota y dolor. Esto conduce gradualmente al desarrollo de paresia, parálisis, contracturas en los dedos, atrofia de músculos pequeños, piel y uñas, y mutilación de manos y pies (pata de foca, mano caída, pata de mono, pie caído, etc.). Se observa alteración de la temperatura, el dolor y la sensibilidad táctil. Los reflejos tendinosos están reducidos. En las zonas afectadas, la producción de sebo y la sudoración están alteradas y el vello desaparece.

Patomorfología

Los granulomas tuberculoides típicos en la dermis son característicos, aislados o fusionados, formando un infiltrado tuberculoide localizado principalmente en la parte superior de la dermis, directamente debajo de la epidermis, a veces con su participación en el proceso. Los granulomas consisten en células epitelioides rodeadas por un pequeño número de elementos linfoides, entre los que se pueden observar células gigantes de Pirogov-Langhans. Red elástica con fenómenos destructivos. En este tipo de lepra, se produce la destrucción de troncos nerviosos pequeños y grandes, que discurren a lo largo de los vasos infiltrados por elementos epitelioides y linfoides. Es característica la hipertrofia significativa de los nervios cutáneos, generalmente rodeados de linfocitos. Las micobacterias son muy escasas o inexistentes en este tipo de lepra, pero la prueba de lepromina es positiva. Los apéndices cutáneos están casi completamente destruidos o sufren atrofia con posterior reemplazo por tejido fibroso.

Tipo indefinido

El tipo indefinido se manifiesta por la aparición de erupciones cutáneas solo puntuales (hipocrómicas, eritematosas, mixtas, con contornos geográficos). Inicialmente, no hay daño a los nervios periféricos, y posteriormente se desarrolla gradualmente una polineuritis específica que provoca trastornos de la sensibilidad en las partes distales de las extremidades, amiotrofia de músculos pequeños, contracturas en los dedos, úlceras tróficas, etc.

Tipo dimórfico

En el tipo dimórfico hay erupciones en la piel y en las mucosas, características del tipo lepromatoso, y una alteración de la sensibilidad, como en el tipo tuberculoide de la lepra.

En el desarrollo de todos los tipos de lepra, se distinguen las etapas progresiva, estacionaria, regresiva y residual. En la práctica clínica, se observa la transición de un tipo de lepra a otro, por ejemplo, del tipo tuberculoide al lepromatoso, con la formación de formas limítrofes.

En todos los tipos de lepra, pero con mayor frecuencia en la lepra lepromatosa, se afectan órganos internos (hígado, bazo, glándulas suprarrenales, testículos), se observan trastornos metabólicos (amiloidosis visceral) y úlceras tróficas. Algunos pacientes presentan daño esquelético (lepromas óseos, periostitis osificante de la tibia, el codo y otros huesos, reabsorción de las falanges distales de los dedos de las manos y de los pies).

En la lepra se observan daños en los órganos de la visión (epiescleritis, queratitis, iritis, fotofobia, lagrimeo).

La prueba de lepromina (prueba de Mitsuda) tiene valor diagnóstico, pronóstico y epidemiológico. En el tipo lepromatoso, esta prueba es negativa, en el tipo tuberculoide (como en individuos sanos) es positiva, y en la lepra dimórfica o indiferenciada puede ser positiva o negativa.

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Tipo indiferenciado de lepra

El tipo indiferenciado de lepra se caracteriza por la presencia de varias lesiones hipocrómicas o eritematosas con sensibilidad disminuida en diversas zonas de la piel, además de grandes pliegues.

Patomorfología. La infiltración linfoide de la capa reticular de la dermis se observa en la dermis, principalmente perivascular, perifolicular y a lo largo de los troncos nerviosos, con fenómenos de proliferación intensiva de neurolemmocitos. Además de linfocitos, el infiltrado contiene histiocitos, pdasmocitos y granulocitos eosinófilos. Los infiltrados, gradualmente reemplazados por tejido fibroso, comprimen y destruyen parcialmente los anejos cutáneos, las terminaciones nerviosas y los troncos nerviosos.

Estos cambios, a medida que se desarrollan, pueden evolucionar hacia una lepra lepromatosa o tuberculoide.

Tipo lepromatoso de lepra

El tipo lepromatoso de lepra se caracteriza por polimorfismo clínico: manchas eritematosas, lesiones infiltrativas en placa y lepromas. Las manchas son asintomáticas, múltiples y se localizan simétricamente, principalmente en la cara, las superficies extensoras de las extremidades y los glúteos. Pueden fusionarse, ocupando casi toda la piel (la llamada lepra manchada confluente). Las manchas persisten durante un tiempo prolongado y luego desaparecen o se desarrollan infiltraciones o lepromas en su zona. Las lesiones infiltrativas pueden tener la apariencia de placas limitadas o lesiones difusas con límites difusos, de un color marrón azulado característico. Con cambios difusos en la cara, aparece una imagen similar al hocico de un león (facies leonina). Se presentan cambios similares a la esclerodérmica, la erisipela, cambios pelagroides, erupciones similares a la psoriasiforme, seborreides, a veces erupciones ampollosas como el pénfigo y dermatitis herpetiforme. Los lepromas (tubérculo leproso, nódulo) pueden ser cutáneos y subcutáneos. Son hemisféricos, con distintos grados de elevación sobre el nivel de la piel. Con el curso natural de la enfermedad, son posibles dos resultados: reabsorción o ulceración superficial con la formación de focos hiperpigmentados atróficos o cicatrices, respectivamente. El tipo lepromatoso de lepra se caracteriza por daño a la membrana mucosa de la cavidad oral, nariz y laringe, y el desarrollo de neuritis leprosa. Durante los períodos de exacerbación de la enfermedad (fases reactivas), se pueden observar erupciones polimórficas. La más característica de ellas es el eritema nodoso (puede ulcerarse). Las variantes especiales del tipo lepromatoso de lepra incluyen la lepra de Lucio y la lepra histioide. En la lepra de Lucio, toda la piel está difusamente alterada e hiperémica. Se observan múltiples telangiectasias y puede haber una ligera hiperpigmentación. Debido al edema y la infiltración, la piel adquiere un aspecto esclerodérmico y brillante. Puede presentar ulceraciones extensas. El diagnóstico de lepra histoide se basa en el examen histológico (presencia de histiocitos fusiformes que contienen una gran cantidad de micobacterias leprosas) y en los signos clínicos: placas bien definidas con bordes pronunciados, descamación y depresiones puntiagudas en la superficie central.

Patomorfología

El cuadro histológico de la lepra lepromatosa es bastante característico. Los granulomas se forman a partir de histiocitos en diversas etapas de desarrollo, con la formación de las clásicas células de Virchow espumosas de la lepra, cuyo citoplasma contiene una gran cantidad de micobacterias y lípidos, revelados mediante tinción de Sudán III. Entre estas células se encuentran células exudativas: linfocitos y células plasmáticas. Dependiendo de la naturaleza de la lesión cutánea, los granulomas ocupan diferentes volúmenes de la dermis, localizándose en islotes o hebras estrechas en lesiones superficiales y de forma difusa en infiltrados más profundos y lepromas. En ocasiones, se encuentran células gigantes de Touton, que incluyen fosfolípidos, entre las células infiltradas. Los cuerpos de Russell, formados como resultado de la destrucción de núcleos, pueden detectarse en las células leprosas. Las micobacterias se localizan dentro de las células leprosas en forma de haces y glóbulos, así como alrededor de pequeños vasos y en la secreción de las glándulas sebáceas y sudoríparas. La epidermis suele estar aplanada y atrófica, y las excrecencias epidérmicas se alisan como resultado de la presión del infiltrado. A menudo se observa una franja de colágeno inalterado bajo la epidermis, separándola del infiltrado granulomatoso.

Los vasos y nervios de la piel participan en el proceso. Las paredes vasculares se infiltran con macrófagos, los endoteliocitos se inflaman, proliferan y, en ocasiones, se transforman en células leprosas. Suelen contener numerosas micobacterias leprosas, a veces en forma de glóbulos. Los nervios se angulosan debido a la estratificación del perineuro y contienen una cantidad significativa de micobacterias en todas sus estructuras.

En la lepra lepromatosa difusa (fenómeno de Lucio), además del cuadro descrito anteriormente, se observan cambios necrobióticos en la epidermis, neoformación de vasos en la dermis e infiltración significativa de la grasa subcutánea con elementos inflamatorios, especialmente alrededor de grandes vasos.

Posteriormente, puede desarrollarse necrosis capilar con necrosis cutánea secundaria y ulceración. Mycobacterium leprae invade las paredes de los vasos sanguíneos e incluso penetra en su luz.

Además, el eritema nodoso lepromatoso se distingue como una forma reactiva, clínicamente similar al eritema nodoso común, que se origina en la paniculitis leprosa. Es característica la infiltración inflamatoria aguda, no solo de la dermis, sino también del tejido subcutáneo con células leprosas, con una mezcla de linfocitos, granulocitos neutrófilos y células plasmáticas. La vasculitis leucoclástica neutrofílica con eosinofilia, cambios fibrinoides en las paredes vasculares y posterior hialinosis son característicos de este tipo de lepromatosis. Se encuentran pequeños granulomas leprosos que contienen micobacterias de la lepra en la dermis y el tejido subcutáneo.

Tipo límite

El grupo limítrofe de lepra se caracteriza por signos de tipos polares con predominio de elementos eruptivos de lepra tuberculoide o lepromatosa. La característica clínica de la lepra limítrofe ("dimórfica") propiamente dicha es la presencia de manchas y placas en forma de punzón o estampado, focos limítrofes que surgen como resultado de la regresión desigual del proceso en diferentes áreas de los elementos eruptivos. La neuritis asimétrica múltiple es frecuente.

Patomorfología

Junto con focos de estructura tuberculoide, se observan cúmulos de un número significativo de histiocitos con signos pronunciados de células leprosas, ubicados difusamente en la parte superior de la dermis, pero sin penetrar la epidermis. En la capa reticular, el infiltrado se localiza principalmente cerca de los apéndices cutáneos; se observa destrucción e infiltración de los músculos que levantan el cabello, como en la lepra lepromatosa. Los nervios cutáneos se destruyen en menor medida, pero su número se reduce, y los haces expuestos se engrosan e infiltran. Por lo general, se ven afectados los grandes troncos nerviosos, en los que se encuentran células infiltradas, principalmente linfocitos, así como micobacterias leprosas en forma de haces o glóbulos.

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Diagnóstico diferencial de la lepra

El diagnóstico diferencial se realiza con sífilis, vitíligo, toxicodermia, lupus tuberculoso, etc.

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Tratamiento de la lepra

El tratamiento es complejo y se lleva a cabo en leproserías. Se recomienda una terapia general específica de fortalecimiento. Se utilizan vitaminas A, C y vitaminas del complejo B, fármacos pirogénicos, antioxidantes, metiluracilo, etc. como tónicos generales. Los fármacos antileprosos incluyen dapsona (en comprimidos o polvos, 50-200 mg al día o una suspensión oleosa por vía intramuscular 1-2 veces por semana), solución al 50% de solusulfona sulfetrón (por vía intramuscular 2 veces por semana, comenzando con 0,5 ml y aumentando gradualmente la dosis única a 3,5 ml), siba-1906 (comprimidos de 0,5 a 2 g al día o como suspensión oleosa por vía intramuscular de 2 a 6 ml una vez por semana), protionamida (0,25 g 1-3 veces al día), lampren - 100 mg (1 cápsula) al día, rifampicina (300-600 mg o 2-4 cápsulas). También se prescriben diucifón y dimocifón.