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Cáncer de próstata (cáncer de próstata)
Último revisado: 18.10.2021
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El cáncer de próstata (cáncer de próstata) es un tumor maligno que se origina en el epitelio glandular de las estructuras alveolares tubulares predominantemente en la zona periférica de la próstata y se presenta con mayor frecuencia en hombres mayores. El cáncer de próstata generalmente está representado por adenocarcinoma. Antes de la obstrucción de los uréteres, los síntomas son raros. El diagnóstico se basa en un examen rectal digital o en la determinación de la concentración de PSA y se confirma mediante datos de biopsia.
Epidemiología
En la actualidad, el cáncer de próstata es el oncourological enfermedades más comunes que el objeto de numerosos trabajos de investigación, publicaciones periódicas, libros y monografías. Sin embargo, la incidencia de cáncer de próstata está creciendo en los países industrializados occidentales, el segundo tumor más común en los hombres, después del carcinoma broncogénico de pulmón de Estados Unidos - un país donde el adenocarcinoma de próstata más común (con un predominio significativo de los afroamericanos entre los casos). En estos pacientes, el cáncer de próstata desplaza al carcinoma bronquial desde el primer lugar en la escala de causas de muerte. La tasa de mortalidad por esta enfermedad ha aumentado en un 16% en los últimos 25 años. La incidencia del cáncer de próstata en Rusia es comparable a la de los países asiáticos (15-18 por 100 000 habitantes), pero tenga en cuenta su importante crecimiento, que asciende a lo largo de los últimos 15 años, casi el 50%. El aumento en la tasa de incidencia también se puede atribuir a un aumento en la esperanza de vida de los hombres de 20 años en las últimas siete décadas.
La letalidad debido al tumor en sí es actualmente de alrededor del 30%. En Alemania, el cáncer de próstata es la tercera causa de muerte entre los hombres. En Austria, esta enfermedad es el tumor maligno más frecuente en los hombres y la causa más común de muerte por enfermedades malignas. En Suiza, el cáncer de próstata es superado solo por el cáncer de pulmón: alrededor de 3500 casos nuevos y unas 1500 muertes por cáncer de próstata se registran anualmente.
Causas de cáncer de próstata (cáncer de próstata)
El adenocarcinoma de próstata es el cáncer no dermatológico más común en hombres mayores de 50 años en los Estados Unidos. En los Estados Unidos, aproximadamente 230,100 casos nuevos y aproximadamente 29,900 muertes (en 2004) se cumplen cada año.
La tasa de incidencia aumenta con cada década de vida; Los estudios de autopsia informan una prevalencia de cáncer de próstata en hombres del grupo de 60-90 años de edad de 15-60% y un aumento en su nivel con la edad. La edad promedio en el momento del diagnóstico es de 72 años, y más del 75% de todos los casos de cáncer de próstata se diagnostican en hombres mayores de 65 años. El mayor riesgo para los afroamericanos.
El sarcoma de la próstata rara vez se ve, más a menudo en los niños. El cáncer de próstata indiferenciado, el carcinoma de células escamosas y los cánceres de transición transitorios también se cumplen. Las influencias hormonales contribuyen al desarrollo del adenocarcinoma, pero no a otros tipos de cáncer de próstata.
La neoplasia intraepitelial de próstata (su sigla en inglés es PID) es un cambio histológico precanceroso. Puede ser bajo o altamente diferenciado; la neoplasia de próstata altamente diferenciada se considera el precursor del cáncer invasivo.
Síntomas de cáncer de próstata (cáncer de próstata)
El cáncer de próstata generalmente progresa lentamente y rara vez causa síntomas antes de la diseminación del proceso. En casos graves puede aparecer hematuria y síntomas urinarios obstructivos (por ejemplo, la tensión durante la micción, la incertidumbre, un flujo de orina débil o interrumpido, sensación de vaciado incompleto, publicar la incontinencia micción). El dolor óseo puede desarrollarse como resultado de metástasis óseas osteoblásticas (generalmente pelvis, costillas, cuerpos vertebrales).
¿Donde duele?
Formas
La clasificación más extendida es Glisson (hay cinco graduaciones, dependiendo del grado de pérdida de diferenciación celular). El índice de Glisson se calcula sumando las dos categorías más comunes en la preparación, tiene un importante significado diagnóstico y pronóstico. Estimar la prevalencia del tumor dentro de la próstata y su relación con los órganos circundantes y tejidos (categoría T) participación tumor de nodos regionales (categoría N) y la presencia de metástasis distantes (categoría M). En la determinación del grado de diseminación local del proceso, en primer lugar, debe determinar es la próstata tumor limitado (formas localizadas de cáncer de próstata (T1c-T2c) o va más allá de su cápsula (T3a-T4b). Evaluar los ganglios linfáticos regionales debe ser sólo en aquellos casos en que es afecta directamente las tácticas terapéuticas, generalmente cuando se planifica un tratamiento radical para el cáncer de próstata (cáncer de próstata).
Diagnostico de cáncer de próstata (cáncer de próstata)
En el examen rectal digital (RI), la glándula prostática puede tener una densidad rocosa con nódulos, pero los datos a menudo son normales; Los sellos y los ganglios sugieren cáncer, pero deben diferenciarse de la prostatitis granulomatosa, las piedras de próstata y otras enfermedades de la próstata. La diseminación de las focas a las vesículas seminales y la limitación de la movilidad lateral de la glándula sugieren un cáncer de próstata progresivo localizado. El cáncer de próstata detectado con IR tiene, por regla general, dimensiones considerables y en más del 50% de los casos se disemina más allá de los límites de la cápsula.
Detección de cáncer de próstata
La mayoría de los casos se detectan con examen de detección rectal y determinación de la concentración de PSA, que generalmente se realizan anualmente en hombres mayores de 50 años. Los hallazgos patológicos requieren confirmación histológica, generalmente mediante biopsia de punción con ultrasonido transrectal, que se puede realizar en una clínica sin anestesia general. Las áreas hipoecoicas son más propensas a representar cáncer.
Aunque existe una tendencia hacia una disminución en la tasa de mortalidad por cáncer de próstata y una disminución en la tasa de prevalencia después de la introducción del cribado de rutina, el valor de dicho cribado no ha sido probado. A veces, el cáncer de próstata se diagnostica accidentalmente en un medicamento que se extrae durante la cirugía de BPH.
El uso de la concentración de PSA es algo problemático como una prueba de detección. Se eleva en 25-92% de los pacientes con cáncer de próstata (dependiendo del volumen del tumor), pero también puede ser moderadamente elevado en el 30-50% de los pacientes con BPH (dependiendo del tamaño de la próstata y su estructura), algunos fumadores y durante varias semanas después de la prostatitis. Concentración superior a 4 ng / ml se considera tradicionalmente una indicación para la biopsia en los hombres mayores de 50 años (en pacientes más jóvenes la concentración de más de 2,5 ng / ml es probable que requiera una biopsia debido a BPH - la causa más común de un aumento de PSA - en esta categoría de edad raro). Aunque muy altas concentraciones de diagnóstico importante (sugieren que la propagación extracapsular de tumor o metástasis) y es evidente que la probabilidad de cáncer aumenta con el aumento del contenido de PSA, no hay frontera, por debajo del cual no hay riesgo de cáncer. En pacientes asintomáticos, un valor predictivo positivo para el cáncer es 67% con PSA> 10 ng / ml y 25% con una concentración de PSA de 4-10 ng / ml. Observaciones recientes indican una prevalencia de cáncer en hombres mayores de 55 años en 15% con PSA <4 ng / ml y 10% con PSA de 0.6 a 1.0 ng / ml.
Los tumores en pacientes con concentraciones más bajas de PSA tienden a ser más pequeños (a menudo <1 ml) y menos diferenciados, aunque un cáncer altamente diferenciado (escala de Gleason 710) puede estar presente con cualquier PSA. Es posible que 15% para PSA <4 ng / ml sea un cáncer altamente diferenciado. Hay datos de que el umbral de PSA de 4 ng / ml no revela algunos casos de cáncer, su importancia clínica no está clara. No hay evidencia de que la biopsia realizada en pacientes mayores de 50 años con PSA <4 ng / ml mejore el resultado del diagnóstico y tratamiento en pacientes con concentraciones de PSA que crecen rápidamente (> 2 ng / ml por año). Una biología tumoral heredada puede hacer que estos pacientes sean incurables independientemente del diagnóstico precoz.
Los estudios que determinan la relación de PSA libre a PSA total son más específicos que las mediciones de PSA estándar, y pueden reducir la incidencia de biopsias en pacientes sin cáncer. El cáncer de próstata se asocia con una menor concentración de PSA libre; No se ha establecido un umbral de diagnóstico, pero en general <1520% requieren una biopsia. Otras isoformas de PSA y nuevos marcadores para el cáncer de próstata todavía están en la etapa de estudio.
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Determinación de estadificación y diferenciación
La estratificación de las etapas del cáncer de próstata se basa en determinar la diseminación del tumor. La ecografía transrectal puede proporcionar información para determinar el estadio, especialmente sobre la germinación de la cápsula y la invasión de vesículas seminales. El aumento en el contenido de fosfatasa ácida del plasma sanguíneo, especialmente en el análisis enzimático, se correlaciona bien con la presencia de metástasis, principalmente en los huesos y los ganglios linfáticos. Sin embargo, el contenido de la enzima también puede aumentar en BPH (levemente después de un masaje vigoroso de próstata), mieloma múltiple, enfermedad de Gaucher y anemia hemolítica. La exploración con radionúclidos de los huesos se realiza para determinar metástasis en el hueso (a veces se detecta radiográficamente). Actualmente, como herramienta para determinar el estadio y el pronóstico, estudiamos los diagnósticos utilizando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) basada en transcriptasas inversas para detectar células de cáncer de próstata circulantes.
La evaluación de la diferenciación, basada en una comparación de la estructura del tumor con respecto a la estructura normal de la glándula, ayuda a determinar la agresividad del tumor. La evaluación tiene en cuenta la heterogeneidad histológica del tumor. Puntuación de Gleason se utiliza con mayor frecuencia: dos estructuras más comunes puntuaciones asignadas de 1 a 5 y se añadieron 2 puntos (puntuación total: 2-4 = altamente diferenciada, moderadamente diferenciado = 5-7 y indiferenciada = 8-10); en otro sistema de cobro <6 puntos se consideran altamente diferenciados, 7 puntos son moderados y 8-10 puntos se consideran de bajo grado. Cuanto menor es el puntaje, menos agresivo e invasivo es el tumor y más favorable es el pronóstico. Para los tumores localizados, el puntaje de Gleason ayuda a predecir la probabilidad de invasión de la cápsula, vesículas seminales o proliferación a los ganglios linfáticos. La escala de Gleason, el estadio clínico y el PSA juntos (usando tablas o nomogramas) predicen el estadio y el pronóstico patológicos mejor que cualquiera de ellos individualmente.
La fosfatasa ácida y la concentración de PSA disminuyen después del tratamiento y aumentan con la recaída, pero el PSA es el marcador más sensible de la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
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Tratamiento de cáncer de próstata (cáncer de próstata)
El tratamiento está determinado por la concentración de PSA, la diferenciación y prevalencia del tumor, la edad del paciente, las enfermedades concomitantes y la expectativa de vida esperada.
La mayoría de los pacientes, independientemente de su edad, prefieren un tratamiento radical. Sin embargo, la observación puede ser adecuada para pacientes asintomáticos mayores de 70 años con cáncer de próstata localizado, especialmente si es altamente o moderadamente diferenciado, un volumen pequeño o si hay enfermedades graves concomitantes. En estos pacientes, el riesgo de muerte por otras causas es más alto que el del cáncer de próstata. Este enfoque requiere un examen rectal digital periódico, medición de la concentración de PSA y control de los síntomas. Con la intensificación de los síntomas, el tratamiento es necesario. En hombres mayores, la observación conduce a la misma supervivencia global que la prostatectomía; pero los pacientes después del tratamiento quirúrgico tienen un riesgo significativamente menor de metástasis a distancia y letalidad asociada con la enfermedad.
La prostatectomía radical (extirpación de la próstata con estructuras adventicias y los ganglios linfáticos regionales) es probable que sean mejor para los pacientes de hasta 70 años si el tumor está confinado a la próstata. La prostatectomía es adecuada para algunos pacientes de edad avanzada, teniendo en cuenta la esperanza de vida, las enfermedades concomitantes, la anestesia y el riesgo quirúrgico. Las complicaciones incluyen la incontinencia urinaria (aproximadamente 5-10%), esclerosis cuello de la vejiga, o estenosis uretral (aproximadamente 7-20%), disfunción eréctil (aproximadamente 30-100%, depende en gran medida de la edad y la función actual) y la incontinencia fecal (12% ) Las complicaciones graves se cumplen en más del 25% de los casos, más a menudo en la vejez. La prostatectomía radical con preservación del plexo nervioso reduce la probabilidad de disfunción eréctil, pero no siempre es factible, dependiendo de la etapa del tumor y la ubicación.
La criodestrucción (destrucción de células de cáncer de próstata por congelación con el uso de crioprotectores seguidos de descongelación) está menos estudiada; resultados distantes son desconocidos. Los efectos negativos incluyen obstrucción de la vejiga, incontinencia urinaria, disfunción eréctil y dolor o daño rectal.
Los resultados de la radioterapia y la prostatectomía pueden ser comparables, especialmente para pacientes con una concentración baja de PSA antes del tratamiento. La radioterapia remota estándar generalmente proporciona una dosis de 70 Gy durante 7 semanas. La radioterapia 3D conformal o la radioterapia con intensidad modulada proporciona de forma segura dosis cercanas a los 80 Gy en la glándula prostática. Los datos muestran que la probabilidad de exposición local es mayor, especialmente en pacientes con alto riesgo. Para la mayoría de los pacientes, se produce una ligera disminución de la función eréctil en al menos el 40% de los casos. Otros efectos adversos incluyen proctitis por radiación, cistitis, diarrea, fatiga y posiblemente estenosis uretral, especialmente en pacientes con anamnesis de resección transuretral de próstata en la anamnesis.
¿Puede la braquiterapia (implantación de fuentes radiactivas) conducir a resultados equivalentes, aún se desconoce? Los resultados, aparentemente, son comparables para pacientes con bajo PSA y tumores localizados altamente diferenciados. La braquiterapia también reduce la función eréctil, aunque este efecto puede retrasarse. Además, los pacientes pueden ser más sensibles a los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE5) que después de la resección o daño de los paquetes neurovasculares durante la cirugía. El aumento de la micción, la urgencia y, con menor frecuencia, la retención urinaria son comunes, pero generalmente se debilitan con el tiempo. Otros efectos adversos incluyen aumento del peristaltismo; urgencia de la defecación, hemorragia o ulceración rectal y fístulas prostáticas.
Para tumores grandes y menos diferenciados, especialmente con puntaje de Gleason 8-10 y PSA> 10 ng / ml, se deben estudiar los ganglios linfáticos pélvicos. El estudio generalmente incluye CT o MRI, los ganglios linfáticos sospechosos pueden evaluarse posteriormente con una biopsia por punción. Si se detectan metástasis pélvicas antes de la cirugía, generalmente no se realiza prostatectomía radical.
Por corto plazo efecto paliativo puede emplear uno o más fármacos, incluyendo anti-andrógenos, agentes quimioterapéuticos (por ejemplo, mitoxantrona, estramustina, taxanos), glucocorticoides, y ketoconazol; Docetaxel con prednisolona es una combinación común. La radioterapia local es un procedimiento paliativo ordinario para pacientes con metástasis óseas.
Para pacientes con cáncer localmente avanzado o metastásico castración pueden ser eficaces - o orquiectomía bilateral por agonistas quirúrgicos o farmacológicos rilizingfaktora hormona luteinizante (RFLG), por ejemplo leuprolida, goserelina y buserelina, radioterapia o sin ella.
La reducción de la testosterona en el plasma sanguíneo en el contexto de la admisión de agonistas de RFLH es similar a la de la orquiectomía bilateral. Todos estos tipos de terapia causan la pérdida de la libido y la disfunción eréctil y pueden causar sensaciones paroxísticas de calor. Los agonistas de RFLH pueden conducir a un aumento temporal en la concentración de PSA. Para algunos pacientes, la adición efectiva de antiandrógenos (en particular, flutamida, bicalutamida, nilutamida, ciproterona) para el bloqueo completo de andrógenos. Maximal bloqueo androgénico generalmente llegar agonistas luteinizante combinación rilizinggormona con antiandrógenos, pero su efecto es significativamente mayor que el efecto de recibir agonistas RFLG (o orquiectomía) por separado. Otro enfoque es el bloqueo intermitente de los andrógenos, lo que implica un retraso en las manifestaciones del cáncer de próstata andrógeno-independiente. La privación completa de andrógenos se continúa hasta que la concentración de PSA disminuye (generalmente hasta un valor indetectable), luego se detiene. El tratamiento comienza de nuevo cuando la concentración de PSA aumenta. Los regímenes óptimos de tratamiento y los intervalos entre los cursos de terapia no se han determinado; varían ampliamente en la práctica. La privación de andrógenos puede afectar significativamente la calidad de vida (por ejemplo, la autoestima de los pacientes, la actitud hacia sí mismos, el cáncer y su tratamiento) y causar osteoporosis, anemia y pérdida de masa muscular con una terapia prolongada. Los estrógenos exógenos rara vez se usan porque aumentan el riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares y tromboembólicas. No existe una terapia estándar para el cáncer de próstata resistente a las hormonas.
Citotóxicos y biológicos agentes (tales como la vacuna de ingeniería genética, la terapia antisentido, anticuerpo monoclonal), inhibidores de la angiogénesis (vchastnosti, talidomida, endostatina) e inhibidores de estudio metaloproteinasas de la matriz, pueden proporcionar tratamiento paliativo y prolongar la supervivencia, pero su ventaja sobre los glucocorticoides no era Se demostró.
Para tumores poco diferenciados que se diseminan más allá de la cápsula glandular, existen varios protocolos de tratamiento. La quimioterapia con terapia hormonal o sin ella se usa antes del tratamiento quirúrgico en algunos protocolos, y junto con la radioterapia, en otros. Los regímenes de quimioterapia dependen del centro y el protocolo.
Medicamentos
Pronóstico
El pronóstico para la mayoría de los pacientes con cáncer de próstata, especialmente cuando el proceso está localizado o diseminado, es más favorable. El pronóstico para pacientes ancianos con cáncer de próstata difiere del de pacientes con la edad correspondiente sin cáncer de próstata. Para muchos pacientes, es posible un control local prolongado de la progresión e incluso la curación. La probabilidad de una cura, incluso cuando el cáncer está localizado, depende de la diferenciación del tumor y la etapa. Sin tratamiento temprano, los pacientes con cáncer de bajo grado tienen un pronóstico desfavorable. El cáncer de próstata indiferenciado, las células escamosas y el carcinoma de células transicionales reaccionan poco a las medidas de control convencionales. El cáncer metastásico es incurable; la esperanza de vida promedio es de 1-3 años, aunque algunos pacientes viven muchos años.
Cáncer de próstata: el pronóstico de la enfermedad generalmente es favorable, brinda detección temprana de cáncer de próstata y cirugía oportuna.
Pronóstico del cáncer de próstata en la primera y segunda etapa: una supervivencia de 5 años del paciente después de una cirugía de prostatectomía radical es del 74-85%, y un paciente de 10 años: 55-56%.
Pronóstico para el cáncer de próstata en el uso de radioterapia: una tasa de supervivencia a 5 años del 72-80% de los pacientes, una década de edad, 48%. Desafortunadamente, a menudo se detecta el cáncer de próstata en estadios avanzados (etapa III-IV), haciendo pronóstico desfavorable debido a la ocurrencia de las lesiones metastásicas múltiples en otros órganos del cuerpo (tasas de supervivencia a 5 años para el cáncer de próstata para III etapa - 50% y IV etapa - 20%).
En el pronóstico del cáncer de próstata también se ve afectada por la edad del hombre, la presencia de comorbilidades, el nivel de ploidía de las células de cáncer de próstata PSA en el suero sanguíneo, la adecuación de las medidas correctivas y la calidad de la atención al paciente.